Atividades Estruturadas - Vivência prática em nutrição clínica

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Universidade Estácio de Sá- Curso de Nutrição
Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
Atividade Estruturada 
Vivência prática em nutrição clínica
Aluna: 
 Matrícula: 
2017.2
Atividade 1:
Área de nutrição clínica:
 Compete ao Nutricionista, no exercício de suas atribuições em Nutrição Clínica, prestar assistência dietética e promover educação nutricional a indivíduos, sadios ou enfermos, em nível hospitalar, ambulatorial, domiciliar e em consultórios de nutrição e dietética, visando à promoção, manutenção e recuperação da saúde.
 
1. HOSPITAIS, CLÍNICAS EM GERAL, CLÍNICAS EM HEMODIÁLISES, INSTITUIÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS E SPA
 
1.1. Para realizar as atribuições definidas no item II, no âmbito de hospitais e de clínicas, o nutricionista deverá desenvolver as seguintes atividades obrigatórias:
 1.1.1. Definir, planejar, organizar, supervisionar e avaliar as atividades de assistência nutricional aos clientes/pacientes, segundo níveis de atendimento em Nutrição;
 1.1.2. Elaborar o diagnóstico nutricional, com base nos dados clínicos, bioquímicos, antropométricos e dietéticos;
 1.1.3. Elaborar a prescrição dietética, com base nas diretrizes do diagnóstico nutricional;
 1.1.4. Registrar, em prontuário do cliente/paciente, a prescrição dietética e a evolução nutricional, de acordo com protocolos pré-estabelecidos pelo Serviço e aprovado pela Instituição;
 1.1.5. Determinar e dar a alta nutricional;
 1.1.6. Promover educação alimentar e nutricional para clientes/pacientes, familiares ou responsáveis;
 1.1.7. Estabelecer e coordenar a elaboração e a execução de protocolos técnicos do serviço, de acordo com as legislações vigentes;
 1.1.8. Orientar e supervisionar a distribuição e administração de dietas;
 1.1.9. Interagir com a equipe multiprofissional, definindo com esta, sempre que pertinente, os procedimentos complementares à prescrição dietética;
 1.1.10. Elaborar o plano de trabalho anual, contemplando os procedimentos adotados para o desenvolvimento das atribuições;
 1.1.11. Efetuar controle periódico dos trabalhos executados;
 1.1.12. Colaborar com as autoridades de fiscalização profissional e/ou sanitária;
 1.1.13. Encaminhar aos profissionais habilitados os clientes/pacientes sob sua responsabilidade profissional, quando identificar que as atividades demandadas para a respectiva assistência fujam às suas atribuições técnicas;
 1.1.14. Integrar a EMTN (Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional), conforme legislação em vigor.
 1.2. Ficam definidas como atividades complementares do nutricionista na Área de Nutrição Clínica, no âmbito de Hospitais, Clínicas de Hemodiálise, Clínicas em Geral, Instituições de Longa Permanência para Idosos e Spa.
 1.2.1. Solicitar exames laboratoriais necessários à avaliação nutricional, à prescrição dietética e à evolução nutricional do cliente/paciente;
 1.2.2. Prescrever suplementos nutricionais bem como alimentos para fins especiais, em conformidade com a legislação vigente, quando necessários à complementação da dieta;
 1.2.3. Realizar e divulgar estudos e pesquisas relacionados à sua área de atuação, promovendo o intercâmbio técnico-científico;
1.2.4. Participar do planejamento e execução de programas de treinamento e educação continuada para profissionais de saúde, desde que sejam preservadas as atribuições privativas do nutricionista; 
1.2.5. Prestar serviços de auditoria, consultoria e assessoria na área;
 1.2.6. Participar do planejamento e execução de programas de treinamento, estágios para alunos de nutrição e educação continuada para profissionais de saúde, desde que sejam preservadas as atribuições privativas do nutricionista; 
1.2.7. Planejar, implantar e coordenar a UAN de acordo com as atribuições estabelecidas para a área de alimentação coletiva.
 
2. AMBULATÓRIOS/CONSULTÓRIOS
 
2.1. Para realizar as atribuições definidas no item II, no âmbito de ambulatórios e consultórios, o nutricionista deverá desenvolver as seguintes atividades obrigatórias:
 2.1.1. Elaborar o diagnóstico nutricional, com base nos dados clínicos, bioquímicos, antropométricos e dietéticos;
 2.1.2. Elaborar a prescrição dietética, com base nas diretrizes do diagnóstico nutricional;
 2.1.3. Registrar, em prontuário do cliente/paciente, a prescrição dietética e a evolução nutricional, de acordo com protocolos preestabelecidos pelo serviço e aprovado pela Instituição;
 2.1.4. Promover educação alimentar e nutricional para clientes/pacientes, familiares ou responsáveis;
 2.1.5. Estabelecer receituário individualizado de prescrição dietética, para distribuição ao cliente/paciente;
 2.1.6. Encaminhar aos profissionais habilitados os clientes/paciente sob sua responsabilidade profissional, quando identificar que as atividades demandadas para a respectiva assistência fujam às suas atribuições técnicas;
 2.1.7. Elaborar o plano de trabalho anual, contemplando os procedimentos adotados para o desenvolvimento das atribuições;
 2.1.8. Efetuar controle periódico dos trabalhos executados;
2.1.9. Colaborar com as autoridades de fiscalização profissional e/ou sanitária.
 2.2. Ficam definidas como atividades complementares do nutricionista na Área de Nutrição Clínica - no âmbito de Ambulatórios e Consultórios:
 2.2.1. Solicitar exames laboratoriais necessários à avaliação nutricional, à prescrição dietética e à evolução nutricional do cliente/paciente;
 2.2.2. Prescrever suplementos nutricionais, bem como alimentos para fins especiais, em conformidade com a legislação vigente, quando necessários à complementação da dieta;
 2.2.3. Interagir com a equipe multiprofissional, definindo com estes, sempre que pertinente, os procedimentos complementares à prescrição dietética;
 2.2.4. Participar do planejamento e execução de programas de treinamento, estágios para alunos de nutrição e educação continuada para profissionais de saúde, desde que sejam preservadas as atribuições privativas do nutricionista;
 2.2.5. Realizar e divulgar estudos e pesquisas relacionadas à sua área de atuação, promovendo o intercâmbio técnico-científico;
 2.2.6. Participar do planejamento e execução de programas de treinamento, estágios para alunos de nutrição e educação continuada para profissionais de saúde, desde que sejam preservadas as atribuições privativas do nutricionista;
 2.2.7. Prestar serviços de auditoria, consultoria e assessoria na área.
 
3. BANCO DE LEITE HUMANO - BLH
 
3.1. Para realizar as atribuições definidas no item II, no âmbito de Banco de Leite Humano, o nutricionista deverá desenvolver as seguintes atividades obrigatórias:
 3.1.1. Incentivar o aleitamento materno;
 3.1.2. Participar da promoção de campanhas de incentivo à doação de leite humano, destacando a importância da amamentação e divulgando as atividades do Banco de Leite Humano;
 3.1.3. Elaborar e implantar o Manual de Boas Práticas do Serviço, supervisionando sua execução;
 3.1.4. Orientar as usuárias do Banco de Leite Humano, quanto à ordenha, manipulação, armazenamento e conservação do leite humano;
 3.1.5. Supervisionar as etapas de processamento, pasteurização, controle microbiológico e outras que envolvam a manipulação, garantindo a qualidade higiênico-sanitária do leite humano, desde a coleta até a distribuição;
 3.1.6. Supervisionar o controle quantitativo do leite humano coletado e distribuído;
 3.1.7. Supervisionar o levantamento de dados estatísticos gerados no BLH e enviá-los periodicamente ao Centro de Referência da região;
3.1.8. Prestar atendimento nutricional às mães de recém-nascidos internados e que estejam necessitando de leite humano;
 3.1.9. Orientar quanto à manutenção e estímulo da lactação, as mães afastadas dos filhos por internação destes ou da mãe, bem como àquelas que apresentem dificuldade na amamentação;
 3.1.10. Planejar e/ou executar programas de treinamento e educação continuada para colaboradores;
 3.1.11. Elaborar o plano de trabalho anual, contemplandoos procedimentos adotados para o desenvolvimento das atribuições;
 3.1.12. Efetuar controle periódico dos trabalhos executados;
 3.1.13. Colaborar com as autoridades de fiscalização profissional e/ou sanitária.
3.2. Ficam definidas como atividades complementares do nutricionista na Área de Nutrição Clínica - no âmbito de Banco de Leite Humano:
 3.2.1. Realizar e divulgar estudos e pesquisas relacionados à sua área de atuação, promovendo o intercâmbio técnico-científico;
 3.2.2. Interagir com a equipe multiprofissional responsável pela atenção prestada ao binômio mãe/neonato;
 3.2.3. Participar do planejamento e execução de programas de treinamento, estágios para alunos de nutrição e educação continuada para profissionais de saúde, desde que sejam preservadas as atribuições privativas do nutricionista;
 3.2.4. Prestar serviços de auditoria, consultoria e assessoria na área.
 
4. LACTÁRIOS/CENTRAIS DE TERAPIA NUTRICIONAL
 
4.1. Para realizar as atribuições definidas no item II, no âmbito de Lactários e Centrais de Terapia Nutricional, o nutricionista deverá desenvolver as seguintes atividades obrigatórias:
 4.1.1. Definir, padronizar, atualizar, organizar e supervisionar a execução das diretrizes técnicas e procedimentos operacionais do setor, atendendo;
 4.1.2. Planejar, implantar, coordenar e supervisionar as atividades de preparo, acondicionamento, esterilização, armazenamento, rotulagem, transporte e distribuição de fórmulas;
 
4.1.3. Garantir a qualidade higiênico-sanitária, microbiológica e bromatológica das preparações;
 4.1.4. Elaborar a prescrição dietética, com base nas diretrizes do diagnóstico nutricional;
 4.1.5. Elaborar o diagnóstico nutricional com base nos dados clínicos, bioquímicos, antropométricos e dietéticos;
 4.1.6. Registrar, em prontuário do cliente/paciente, a prescrição dietética, a evolução nutricional, de acordo com protocolos pré-estabelecidos;
 4.1.7. Interagir com os demais nutricionistas que compõem o Quadro Técnico da instituição, definindo os procedimentos complementares na assistência ao cliente/paciente;
 4.1.8. Realizar a orientação alimentar e nutricional para clientes/pacientes ou familiares/responsáveis, no momento da alta nutricional;
4.1.9. Estabelecer e padronizar fórmulas dietéticas assegurando a exatidão e clareza da rotulagem das fórmulas/preparações;
4.1.10. Estabelecer as especificações para a aquisição de insumos (fórmulas, equipamentos, utensílios, material de consumo e de embalagem) e qualificar fornecedores, assegurando a qualidade dos produtos;
 4.1.11. Promover e participar de treinamento operacional e educação continuada de colaboradores;
4.1.12. Elaborar o plano de trabalho anual, contemplando os procedimentos adotados para o desenvolvimento das atribuições;
4.1.13. Colaborar com as autoridades de fiscalização profissional e/ou sanitária;
 4.1.14. Efetuar controle periódico dos trabalhos executados.
 4.2. Ficam definidas como atividades complementares do nutricionista na Área de Nutrição Clínica - Lactários e Centrais de Terapia Nutricional:
 4.2.1. Interagir com a equipe multiprofissional, quando pertinente, definindo os procedimentos complementares na assistência ao cliente/paciente;
 4.2.2. Realizar e divulgar estudos e pesquisas relacionadas à sua área de atuação, promovendo o intercâmbio técnico científico;
 4.2.3. Participar do planejamento e execução de programas de treinamento, estágios para alunos de nutrição e educação continuada para profissionais de saúde, desde que sejam preservadas as atribuições privativas do nutricionista;
 4.2.4. Prestar serviços de auditoria, consultoria e assessoria na área.
 
5. ATENDIMENTO DOMICILIAR
 
5.1. Para realizar as atribuições definidas no item II, em atendimento domiciliar, o nutricionista deverá desenvolver as seguintes atividades obrigatórias:
 5.1.1. Sistematizar o atendimento em nutrição, definindo protocolos de procedimentos relativos ao tratamento dietético;
 5.1.2. Elaborar a prescrição dietética, com base nas diretrizes do diagnóstico nutricional;
 5.1.3. Elaborar o diagnóstico nutricional com base nos dados clínicos, bioquímicos, antropométricos e dietéticos;
 5.1.4. Manter registros da prescrição dietética e da evolução nutricional, até a alta em nutrição, conforme protocolos pré-estabelecidos;
 5.1.5. Planejar, desenvolver e avaliar programa de educação nutricional para o cliente/pacientes e familiares/responsáveis, promovendo a adesão ao tratamento;
5.1.6. Orientar e monitorar os procedimentos de preparo, manipulação, armazenamento, conservação e administração da dieta, considerando os hábitos e condições sociais da família, de modo a garantir a qualidade higiênico-sanitária e o aporte nutricional da dieta;
 5.1.7. Colaborar com as autoridades de fiscalização profissional e/ou sanitária;
 5.1.8. Elaborar o plano de trabalho anual, contemplando os procedimentos adotados para o desenvolvimento das atribuições.
 5.1.9. Dar alta em nutrição, avaliando se os objetivos da assistência nutricional foram alcançados.
 5.2. Ficam definidas como atividades complementares do nutricionista na Área de Nutrição Clínica - em atendimento domiciliar:
 5.2.1. Interagir com a equipe multiprofissional, quando pertinente, definindo os procedimentos complementares na assistência ao cliente/paciente;
 5.2.2. Realizar e divulgar estudos e pesquisas relacionados à sua área de atuação;
 5.2.3. Participar do planejamento e execução de programas de treinamento, estágios para alunos de nutrição e educação continuada para profissionais de saúde, desde que sejam preservadas as atribuições privativas do nutricionista;
 5.2.4. Prestar serviços de auditoria, consultoria e assessoria na área.
Atividade 2:
	
	IBRANUTRI
	ELAN
	Público Alvo
	Paciente desnutrido 
	Paciente desnutrido 
	Objetivo Geral
	Avaliar o estado nutricional
	Avaliar o estado nutricional
	Metodologia
	Avaliação Subjetiva Global
	Avaliação Subjetiva Global
	Conclusão
	O estudo teve como objetivo verificar a prevalência de desnutrição nos pacientes internados, e a implantação de iniciativa educacional a fim de esclarecer para as equipes de saúde e a população sobre a importância do diagnóstico e o tratamento da desnutrição hospitalar.
É um Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar
	Desenvolve programa de educação preventiva e forma equipes multidisciplinares de terapia nutricional. 
É um estudo Latino-Americano de Nutrição.
Atividade 3:
Indicadores Antropométricos (Adultos e Idosos):
Altura:
A estatura (cm) é calculada com base nas fórmulas: 
	Mulheres
	(1,35 x semienvergadura (cm)) + 60,1
	Homens
	(1,40 x semienvergadura (cm)) + 57,8
Peso corporal:
- Peso Usual:
O peso informado pelo paciente, o mais recente, no período anterior à doença, quando o indivíduo estava sadio.
Fórmula:
% Peso Usual = Peso Atual x 100 
 Peso Usual
Classificação: 
		% Peso usual 
	Grau de desnutrição 
	85 – 95 
	Leve 
	75 – 84 
	Moderada 
	0 - 74 
	Grave 
- Porcentagem e mudança ponderal recente:
Fórmula:
% Mudança Ponderal recente = Peso Usual – Peso Atual x 100
 Peso Usual
Classificação:
Perda ponderal importante (Blackburn et al, 1977; Bernard, 1986):
≥ 1 – 2% em uma semana
≥ 5% em um mês
≥ 7,5% em três meses
	≥ 10% em seis meses ou mais
Interpretação das alterações involuntárias do peso:
	Intervalo 
	Perda ponderal significativa 
	Perda ponderal grave 
	1 semana 
	1 a 2% 
	> 2% 
	1 mês 
	5% 
	> 5% 
	3 meses 
	7,5% 
	> 7,5% 
	6 meses 
	10% 
	> 10% 
- Peso Teórico:
PT = IMC (média) x (altura)2
Adultos = Média: 21,7 Kg/m²
IMC ideal: 18,5 – 24,9 Kg/m² (OMS)
Idosos = 24,5 Kg/m²
IMC ideal: 22 – 27 Kg/m²
Peso Ideal:
Fórmula:
PI = IMC desejado x estatura (m2)
	IMC:
 Índice de massa corporal 
 IMC = Kg/(altura²)Classificação IMC (Idoso):
	IMC
	Classificação do estado nutricional 
	< 22 kg/m²
	Desnutrição
	22 – 27 kg/m²
	Eutrofia
	> 27 kg/m²
	Obesidade
Dobra Cutânea e Circunferências:
- Dobra cutânea tricipital ou PCT:
Adequação da PCT (%) = PCT obtida (mm) x 100
 PCT percentil 50
- Circunferência do Braço (CB):
Adequação da CB (%) = CB obtida (cm) x 100
 CB percentil 50
- Circunferência Muscular do Braço (CMB):
CMB = CB (cm) – (PCT mm x 0,314)
Indicadores Bioquímicos:
Proteínas totais: Indicador de desnutrição devido a falta de carboidrato fazendo com que tenha quebra de proteínas e lipídeos.
 Proteínas viscerais 
Albumina: Processo crônico da desnutrição. É uma proteína transportadora que leva até 20 dias para se renovar.
Albumina: 
	Níveis (g/dL)
	Grau de depleção
	3,5 – 5,0
	Normal
	≥ 3,5
	Baixo risco
	2,8 a 3,4
	Médio risco
	< 2,8
	Alto risco
Transferrina: Transportadora de ferro no plasma, de 7 à 8 dias. Limitação: baixa de DHC, anemia, sobrecarga de ferro.
	Transferrina = (0,8 x CTLF) – 43
	Níveis (mg/dL)
	Grau de depleção
	250 - 300
	Normal
	150 –200
	Leve
	100 –150
	Moderado
	< 100
	Severo
 PCR: Proteína produzida no fígado cuja concentração sanguínea se eleva radicalmente quando há um processo inflamatório. 
Pré-albumina: Transportadora de hormônio da tireoide, de 2 à 3 dias. Limitação: baixa de DHC, presença de inflamação e aumento na insuficiência renal.
	Níveis (mg/dL)
	Grau de depleção
	20 
	Normal 
	10 –15 
	Leve 
	5 – 10 
	Moderado 
	< 5 
	grave 
Indicadores subjetivos:
- Semiologia nutricional;
Fáceis (agudo e crônico):
- Fáceis Agudo:
Exausto, cansado, não consegue manter olhos abertos por muito tempo. Músculos orbiculares palpebrais são os primeiros que se cansam.
- Fáceis Crônico:
Paciente parece deprimido, triste, pouco diálogo. Estado de humor comprometido. 
Muitas vezes o que esta motivando um paciente a se comportar como deprimido é a desnutrição (avaliação psicológica e nutricional).
Anemia: Coloração da pele (corado ou descorado); Região palmoplantares, conjutival e labial. Palidez -> anemia.
História alimentar e registros:
AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG)
Conceito: é um método de avaliação clínica capaz de identificar pacientes com risco nutricional moderado ou alto. A ASG consta de um questionário com questões simples e relevantes sobre a história clínica e exame físico do indivíduo Utilização: é muito utilizado em pacientes hospitalizados para relacionar o seu estado nutricional anterior a patologia atual. É um método simples, de baixo custo, com boa reprodutibilidade e confiabilidade.
Questões importantes a ser em avaliadas na ASG:
 a) Alteração de peso 
b) Alteração da ingestão alimentar
 c) Presença de sintomas gastrointestinais significativos
 d) Capacidade funcional do paciente 
e) Exame físico 
 MÉTODOS QUANTITATIVOS 
Baseados na quantidade e tipo de alimentos ingeridos pelo indivíduo em determinado período de tempo: 
- Recordatório de 24 horas (R24h): proposto por Betha Burke (1930); usado para avaliar a ingestão de alimentos e nutrientes de indivíduo s e grupos populacionais; não pode ser usado em dia seguintes a finais de semana e feriados.
 - Registro ou Diário Alimentar(DA): proposto por Burke e Stuart (década de 30); avaliar ingestão alimentar em um período de 3 dias; uso de formulários próprios; alternar períodos – semana e fim de semana.
 MÉTODOS QUALI-QUANTITATIVOS:
 - História alimentar ou dietética (HA): proposto por Burke (1947 ); avaliar o consumo alimentar habitual; informações sobre hábitos passados e presentes: n° refeições, apetite, preferências, uso suplementos, R24h e outras informações adicionais. 
- Questionário de freqüência de consumo alimentar (QFCA): proposto por Burke (1947) e adaptado por Willet (final da década de 60); obter informação qualitativa, semi -quantitativa ou quantitativa sobre o padrão alimentar e ingestão de alimentos ou nutrientes específicos; prevê medir a exposição.
Método Alternativo:
-Altura do joelho:
 É feita com o paciente em posição supina, formando um ângulo de 90° com o joelho e tornozelo.
O resultado da aferição deve ser aplicado à fórmula a seguir:
	Mulheres 
	[84,88 - (0,24 x I)] + (1,83 x AJ) 
	Homens 
	[63,19 - (0,04 x I)] + (2,02 x AJ) 
Avalia-se a altura do joelho como medida alternativa confiável na avaliação nutricional de idosos atendidos em um ambulatório de geriatria.
- Circunferência do pescoço:
A circunferência do pescoço foi medida na base do pescoço, na altura da cartilagem cricotireoidea. Em homens com proeminência, a CP foi aferida abaixo da proeminência.
 Quanto à classificação da circunferência do pescoço, utilizaram-se os valores <37 cm e >37 cm para homens ou <34 cm e >34 cm para mulheres, conforme estudo de Ben-Noun et al.21.
Atividade 4:
 Estudo de caso – Balanço Nitrogenado
 1) Com base nos dados da dieta da questão anterior, leia as informações descritas abaixo e responda: 
a) Calcule a oferta calórica, protéica, de carboidrato e lipídio a ser ofertado ao paciente após o preparo de 1 envelope.
R:
1,33 kcal/ml
1,33 x 300 ml = 399 kcal
PTN = 17% ----- X = 67,83 Kcal (16,96g)
 100% --- 399 Kcal 
CHO = 58% ----- X = 231,42 Kcal (57,85g) 
 100% ----- 399 Kcal
LIP = 25% ---- X = 99,75 Kcal (11,08g)
 100% --- 399 Kcal
b) Um paciente adulto foi hospitalizado em estado comatoso por tempo indeterminado, necessitando de suporte nutricional enteral por sonda naso enteral. A dieta utilizada foi a Nutri fiber (Nutrimed). A conduta nutricional ofertou 1800ml durante às 24h. Para monitorar a conduta nutricional foi solicitado a urina de 24h. A análise encontrou 29,5g de uréia/24h. Calcule o Balanço Nitrogenado deste paciente e Interprete o resultado. 
R:
1800ml x 1,33 kcal/ml = 2394 Kcal em 24h (100%)
17% (Ptn) ---- X = 406,98 Kcal (101,74g) PTN
100% ------- 2394 Kcal
BN = g proteína ingerida – [(g de uréia urinária de 24h) + 4g]
 6,25 2,146
BN = 101,74 – [(29,5) ] + 4 
 6,25 2,146
BN= 16,28 – [13,75 + 4]
BN = 16,28 - 17,75 = -1,47 
BN < 0 catabolismo. Balanço Nitrogenado negativo, indicando catabolismo do paciente, a quantidade de nitrogênio ingerido é menor que a excretado. 
2) a) Avalie balanço nitrogenado e a adequação protéica de um paciente adulto, politraumatizado, em estado grave na UTI recebendo suporte nutricional enteral por sonda nasoenteral. A dieta utilizada foi a Peptamen Prebio (Nestlé). A conduta nutricional prescrita, considerou uma oferta diária de 2000ml desta dieta, considerando a análise de urina de 24h com 39,2 g de uréia/24h. 
R:
1000 ml = 1010 Kcal 
1010 x 2 = 2020 Kcal (2000 ml)
40g ----1000ml = 80g (320Kcal) PTN 
X ----- 2000ml
2020 Kcal ---- 100% = 15,84%
320 Kcal ------ X
BN = g proteína ingerida – [(g de uréia urinária de 24h) + 4g]
 6,25 2, 146
BN = 80g – [(39,2) + 4g]
 6,25 2,146
BN= 12,8 – [18,27 + 4g]
BN= 12,8 - 22,27 = -9,47
BN < 0 catabolismo. Balanço Nitrogenado negativo, em estado grave de catabolismo.
Atividade 6:
Estudos de casos – Distúrbios Gástricos
1) Um paciente procurou um médico por apresentar importante e crônico desconforto na região superior do estômago, associado à sensação de plenitude (“estômago sempre cheio”) e azia freqüente, independente dos alimentos que consumir, relatando apenas piora após consumo de café, alimentos condimentados e bebida alcoólica. O médico solicitouendoscopia digestiva com teste de urease e seu laudo indicava: gastrite crônica fúndica, corpo e antral de grau acentuado com teste de urease positivo.
Considerando o laudo da endoscopia, qual a causa da gastrite manifestada neste paciente? 
R: A causa da gastrite neste paciente é por infecção da bactéria H.pylori, o teste de urease com resultado positivo, é um indicativo de infecção desta bactéria. 
b) Qual(is) repercussão(ões) nutricionais que este paciente pode desencadear em função da gastrite crônica?
R: Em função da gastrite crônica, o paciente desencadeará deficiências em B12, ferro, cálcio, zinco, e, se não tratado, pode levar à desnutrição.
c) Descreva sobre as interações entre os medicamentos utilizados no tratamento da gastrite (anti-ácidos) e nutrientes. 
R: Uso crônico de medicamentos antiácidos utilizados no tratamento da gastrite, leva a diminuição da absorção de B12, cálcio, ferro, entre outros nutrientes, vitaminas e minerais. 
d) Descreva sobre a terapia nutricional coadjuvante ao tratamento medicamento específico para gastrite.
R: Na gastrite crônica a dieta terá fracionamento normal com volume normal e de consistência pastoso/branda, evitando alimentos flatulentos a fim de evitar o desconforto gástrico. Dieta normoglicídica, evitando CHO simples e fermentável, normo a hiperproteica evitando caldos concentrados de purina, e normo a hipolipídica.
 Evitar alimentos que estimulem a secreção ácida (ex: café, pimenta).
2) A úlcera péptica era, até recentemente, considerada uma doença de etiologia desconhecida, de evolução em geral crônica, com surtos de ativação e períodos de acalmia, resultantes de perda circunscrita de tecido em regiões do trato digestivo capazes de entrar em contato com a secreção cloridropéptica do estômago. A identificação e isolamento do Helicobacter pylori (HP) proporcionou um enorme desenvolvimento em nossos conhecimentos acerca da úlcera péptica. A infecção gástrica pelo HP é hoje responsável por mais de 95% dos casos de úlcera duodenal e 80% dos portadores de úlcera gástrica. O uso de antiinflamatórios constitui a segunda causa, especialmente na população mais idosa. 
Descreva sobre os cuidados nutricionais no tratamento clínico de pacientes com úlcera péptica.
R: Dieta com fracionamento aumentado na fase aguda e com volume diminuído para diminuir o desconforto abdominal. Carboidratos e lipídios ajustado às necessidades do paciente, evitando CHO simples e fermentável, e hiperproteica.
Evitar alimentos ricos em enxofre, ricos em dissacarídeos, alimentos fermentáveis, carminativos (diminui a PEEI), bebidas à base de cola e alcoólicas, fumo e pimenta.
b) Um paciente apresentando úlceras pépticas é um paciente em risco de desnutrição? Justifique sua resposta..
R: Sim, pois no tratamento das úlceras pépticas são utilizados medicamentos antiácidos, o que causa diminuição da absorção de ferro, cálcio e vitamina B12, entre outras vitaminas e minerais, podendo assim causar um risco de desnutrição ao paciente.
3) Um paciente, bombeiro de profissão, sofreu trauma térmico por contato direto com fogo no exercício de sua profissão com “queimaduras de segundo e terceiro graus em 65% da superfície corporal (%SCQ)” está em estado grave em uma unidade de terapia intensiva (UTI). Sua condição clínica atual, impõe elevado risco de estresse metabólico, o qual favorece ao desenvolvimento de úlcera de estresse, já nessa circunstância é bem comum favorecer alterações na barreira mucosa gástrica. Qual estratégia nutricional deve ser estabelecida para se prevenir a úlcera de estresse neste paciente? 
R: Aumentar a ingestão de proteínas (dieta hiperproteica) alimentos ricos em antioxidantes, como os ricos em vitamina C, vitamina A, aumentar o fracionamento e diminuir o volume das refeições, evitar alimentos ricos em enxofre, ricos em dissacarídeos, alimentos fermentáveis.
4) Um paciente apresentando o diagnóstico de úlcera péptica combinada, gástrica e duodenal, foi hospitalizado por hemorragia digestiva sinalizada por melena. Quais os cuidados necessários da terapia nutricional que você estabeleceria para este paciente após controle erradicação da hemorragia digestiva e liberação da nutrição por via oral durante a sua internação?
R: Dieta com fracionamento aumentado e volume diminuído a fim de evitar o esvaziamento gástrico e evitando assim a maior produção de HCl.
Dieta hiperproteica, normoglicídica e normolipídica. 
Evitar alimentos ricos em enxofre, ricos em dissacarídeos, alimentos fermentáveis, condimentos.
Atividade 10 
 Alimentação e saúde oral
 A saúde oral está relacionada com a alimentação de várias formas, nomeadamente através do efeito direto dos alimentos sobre os dentes no desenvolvimento de cárie dentária e na erosão do esmalte dentário. Desta forma, uma alimentação saudável é fundamental não só para o bom funcionamento do organismo e prevenção de várias doenças como a obesidade, as doenças cardiovasculares, a hipertensão arterial, a diabetes tipo 2, mas também para a prevenção das doenças orais.
 Os primeiros sinais de uma má nutrição geralmente aparecem em sua saúde bucal, já que a boca tem o primeiro contato com os nutrientes que consumimos. Existem vários nutrientes nos alimentos que são capazes de manter e conservar os dentes fortes e saudáveis, ajudando no bem estar geral da saúde bucal. 
 Os alimentos considerados importantes para manutenção da saúde bucal, entre eles, o cálcio que mantém o PH da boca adequado reduzindo a exposição dos dentes ao ácido, que é encontrado no leite, brócolis, folhas de beterraba, peixes. Além dele, a vitamina A que atua na ativação da ceratina-dentina, responsável pelo esmalte dos nossos dentes, é encontrada na couve e espinafre, e também a vitamina B e ferro que são importantes para a saúde das gengivas, presentes no feijão, lentilha e ervilha. Somando-se ainda a vitamina C que cria uma proteção para as gengivas contra lesões e ajuda na cicatrização, por exemplo, ferimentos ocasionados por fio dental, são encontrados em frutas como goiaba, acerola e, sobretudo laranja, e a vitamina D que atua na fixação do cálcio.
 Há alimentos considerados “detergentes” cuja função é eliminar resíduos de outros alimentos que ficaram aderidos a superfície dental. São eles: pêra, maçã, cenoura, laranja, entre outros.
 O açúcar é considerado o dissacarídeo mais cariogênico que existe, ele está presente em doces, balas, chicletes, refrigerantes, sucos industrializados e sorvetes. Estes alimentos provocam a queda do Ph que por sua vez causa a desmineralização da superfície dentária, sendo assim, o risco de carie aumentará.
 Os alimentos gordurosos ajudam a prevenir cáries, pois formam uma película oleosa nos dentes protegendo-os. Vale ressaltar, que deve-se preferir gorduras de boa qualidade, como azeite extra virgem, castanhas e abacate, sempre com moderação pelo seu alto valor calórico.
 É importante ter uma alimentação variada, que forneça vitaminas, minerais e fibras, não esquecendo da água que ajuda a equilibrar o pH da boca e manter o constante fluxo de saliva. 
 Uma alimentação saudável contribui para o bem estar geral, inclusive para saúde oral.
Atividade 11
ESTUDOS DE CASOS – Distúrbios Orais e Esofageanos
1.Um paciente foi submetido a exame de imagem via endoscópio, através do qual foi descrito o laudo de “Esôfago de Barret”. Na amanese nutricional relata consumo de 3 refeições volumosas diariamente, fumante de 20 unidades ao dia, etilista social (sexta, sábado e domingo), elevado consumo de alimentos e preparações gordurosas. Descreva sobre as correções nutricionais necessárias e os cuidados nutricionais complementares necessários a este paciente.
R: Aumentar o número de refeições e diminuir o volume para não favorecer ainda mais o refluxo. A gordura estimula CCK, diminuindo a pressão do esfíncter. Diminuir alimentos gordurosos, aumentando a gastrina que é estimulada pelaproteína evitando que o quimo do estômago ácido vá para o esôfago.Evitar o uso de tabaco e bebida alcoólica.Caso o paciente tiver um abdome globoso, sugerir atividade física. Evitar deitar após as refeições e uso de roupas apertadas. Se o paciente estiver hospitalizado, o mesmo deverá reclinar a cama à 45º evitando a posição horizontal.
2.Um paciente, sexo feminino, 67anos, pesando 38kg e medindo 160cm, procurou um serviço de saúde devido a sua grande dificuldade para se alimentar já a alguns meses. Essa paciente foi submetida a um exame de imagem que observou uma estenose esofagena, porém sem favorecer muito para um diagnóstico preciso. Sendo novamente submetido a um novo exame de manometria esofageana para investigar melhor a funcionalidade do esôfago. Após análise dos exames realizados foi diagnosticado “Acalasia”. 
a.Do ponto de vista nutricional, descreva sobre as implicações para o estado nutricional que este distúrbio pode acarretar e sobre os cuidados nutricionais necessários na condição atual.
R: Déficit de nutrientes trabalhando com alimentos escorregadios ( gordurosos), fazer o uso de TCM e azeite, alterando consistência para líquida ou pastosa. 
b.Caso não seja possível corrigir cirurgicamente a condição clínica, qual a conduta nutricional apropriada a ser adotada (via de alimentação)?
R: Enteral, fazendo com que o alimento vá para o estômago sem passar pelo esôfago.
3.Um paciente com diagnóstico de “Hérnia de Hiato” foi encaminhado ao ambulatório de nutrição para receber orientações nutricionais pertinentes ao tratamento. Quais cuidados nutricionais básicos são pertinentes para este paciente?
R: Fracionar as refeições, diminuindo o volume. Trabalhar com alimentos carminativos. Ter o IMC eutrófico. Evitar deitar após as refeições.
4.Um paciente do sexo masculino, pesando 93,7kg, medindo 1,83m, com idade de 33 anos, foi diagnosticado com ESOFAGITE por REFLUXO GASTROESOFAGEANO sendo encaminhado à você, nutricionista, por indicação de seu gastroenterologista para auxiliar seu tratamento clínico. Este paciente já está sendo tratado medicamentosamente com inibidor de próton, omeprazol 40mg 2x/dia. Sob estes dados, descreva sobre os cuidados nutricionais para este paciente, considerando tanto seu estado nutricional, sua condição clínica atual e a medicação utilizada no seu tratamento.
R: Fracionar as refeições, diminuindo o volume. Evitar alimentos que relaxem o esfíncter. Dieta hipocalórica, hiperproteica, hipolipídica e normoglicídica. Omeprazol diminui a acidez do estômago, diminuindo absorção de vitamina B12. O ferro precisa da acidez do estômago passando de férrico para ferroso. Suplementação básica: Ferro, B12, Zinco também podendo complementar com Magnésio.
Referências: 
http://www.cfn.org.br/wp-content/uploads/resolucoes/Res_380_2005.htm
http://www.editorarealize.com.br/revistas/cieh/trabalhos/TRABALHO_EV040_MD4_SA6_ID2646_25082015125237.pdf
Beyer PL. Terapia Clínica Nutricional para os Distúrbios do Trato Gastrointestinal Alto. In: Mahan LK, Escott-Stump S. Krause alimentos, nutrição & dietoterapia. São Paulo; Roca, 2002; pag; 627-42/ 
Conteúdos dados em sala de aula (slides);
https://www.sobracil.org.br/revista/numero6/artigo07.htm
http://www.rbconline.org.br/artigo/circunferencia-do-pescoco-fatores-de-risco-para-doencas-cardiovasculares-e-consumo-alimentar/
http://www.nutricaoemfoco.com.br/NetManager/documentos/apostila.av.nutricional.pdf
https://www.unidospelanutricaoclinica.com.br/pt-br/prevalencia-da-desnutricao-0
http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/nupes/Apresentacao_6.pdf