adesão ao tratamento

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Adesão ao tratamento farmacológico
Maria de Lourdes Oshiro
A farmacoterapia representa o principal recurso terapêutico de cura e controle de doenças. 
Entre os fatores determinantes da extensão do uso de medicamentos pela população estão os desenvolvimentos constantes de novos fármacos, o uso dos medicamentos aliado às recomendações de diretrizes clínicas e a demanda por consumo da própria população.
Somado a isso, as mudanças de perfil epidemiológico e o predomínio das doenças crônicas aumentam a necessidade de múltiplos tratamentos, fenômeno conhecido por polifarmácia.
O resultado para os pacientes é a existência de terapias de maior complexidade.
Uma variedade de definições de complexidade da
	farmacoterapia pode ser encontrada na literatura. 
Algumas simples, envolvendo apenas o número de medicações e/ou o número de doses por dia, outras mais abrangentes. 
De modo geral, aceita-se que a complexidade da farmacoterapia consiste de múltiplas características do regime prescrito, incluindo, pelo menos, o número de diferentes medicações no esquema, o número de doses por dia, o número de unidades de dosagem por dose, o número total de doses por dia e as relações da dose com a alimentação.
Estudos realizados nos últimos anos têm avaliado a
	complexidade da farmacoterapia em grande diversidade de donças, como epilepsia, esquizofrenia, hipertensão, diabete do tipo 2, vírus da imunodeficiência humana/síndrome da imunodeficiência adquirida (HIV/AIDS) e grupos específicos da população, como idosos, polimedicados e pacientes submetidos a transplante renal.
Alguns desses estudos demonstram que os pontos críticos da complexidade da farmacoterapia podem variar, dependendo das características dos pacientes: em pacientes idosos, por exemplo, o uso de muitas doses de medicações por dia, e em pacientes HIV positivos, as restrições alimentares impostas pela administração dos medicamentos.
O uso de medicamentos pelos pacientes vai além dos efeitos farmacoterapêuticos, passando por aspectos socioculturais do indivíduo, do grupo social e da sociedade em que está inserido. 
Nesse enfoque, a adesão ao tratamento passa a constituir um tema complexo, mas tem como ponto comum a grande dificuldade que é tomar uma série de medicamentos. 
O termo ‘adesão’ possui variações, como ‘aderência’, ‘concordância’, ‘cooperação’ , ‘cumprimento’ , ‘falha com a terapia’ e ‘observância’. 
A proliferação de termos reflete a ambigüidade do tópico e a gama de seus impactos sobre o paciente, o médico, o farmacêutico, o enfermeiro e outros cuidadores de saúde .
Conceito
O conceito de adesão e não-adesão à terapêutica remonta a Hipócrates, na Grécia antiga, em que os pacientes eram vigiados por freqüentemente mentirem sobre o regime terapêutico prescrito, havendo relatos sobre doentes que não seguiam as orientações dietárias, de estilo de vida e de tratamento medicamentoso (RAMALHINHO, 1994). 
Adesão à terapêutica: é o grau de concordância entre as recomendações do médico e outros profissionais de saúde e o comportamento do paciente perante o regime terapêutico ( WHO, 2003).
A adesão ao tratamento farmacológico prescrito em patologias crônicas e assintomáticas, é fundamental para o controle e a prevenção de complicações, bem como para a diminuição da mortalidade. 
Alguns autores consideram como pacientes aderentes ao tratamento farmacológico os que tomam 80% ou mais dos medicamentos prescritos. Estima-se que o grau de adesão mundial nos tratamentos crônicos seja de 50% a 75%. 
Para se obter um bom resultado terapêutico, considera-se aceitável um grau superior a 80%; no caso de anti-retrovirais, é necessário um grau de adesão igual ou superior a 95% (MARTINEZ, 2004, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). 
A adesão ao tratamento de doenças de longa duração em países desenvolvidos é em média de 50%, mas em países em desenvolvimento as taxas são bem menores, devido à insuficiência dos recursos de saúde e à iniqüidade no acesso à atenção à saúde.
Em países desenvolvidos, como os Estados Unidos, somente 51% dos pacientes aderem à prescrição medicamentosa em geral e, no caso de medicamentos antidepressivos, 40% a 70% são aderentes.
 
Na Austrália, somente 43% dos pacientes com asma tomam seus medicamentos tal como prescritos e somente 28% usam medicamentos para asma preventivamente. 
No tratamento de HIV e AIDS, a adesão aos anti-retrovirais varia de 37% a 83%, dependendo do medicamento e das características da população (WHO, 2003). 
Estudos isolados situam a falta de controle da hipertensão em torno de 30% a 40%, podendo o abandono do tratamento alcançar 56% dos casos.
Tais constatações apontam o grande desafio a ser enfrentado ao se lidar com a saúde da população, âmbito em que o êxito é determinado principalmente pela adesão dos tratamentos de longa duração .
Fatores que interferem na adesão ao tratamento 
A adesão é um fenômeno multidimensional determinado pela interação de cinco fatores, descritos a seguir (WHO, 2003): 
A. Fatores econômicos e sociais
B. Equipe de atenção à saúde e fatores relacionados ao sistema de saúde
C. Fatores relacionados às características da doença
 D. Fatores relacionados à terapêutica 
E. Fatores relacionados ao paciente
Quadro 1. Fatores que interferem na adesão ao tratamento anti-hipertensivo (NOBRE, 2001). 
Paciente
Sexo
Idade
Etnia
Estado civil
Escolaridade
Nível socioeconômico
Doença
Cronicidade
Ausência de sintomas
Conseqüências tardias
Crenças, hábitos de vida e culturais
Percepção da seriedade do problema
Desconhecimento
Experiência com a doença
Contexto familiar
Conceito saúde-doença
Auto-estima
Tratamento
Custo
Efeitos indesejáveis
Esquemas complexos
Qualidade de vida
Instituição
Política de saúde
Acesso ao serviço de saúde
Distância
Tempo de espera
Tempo de atendimento
Relacionamento com equipe de saúde
Envolvimento
Relacionamento inadequado
Na doença hipertensão arterial, destacam-se a cronicidade, a ausência de sintomatologia específica e complicações a longo prazo. As características dos pacientes devem ser consideradas, pois os do sexo masculino, os mais jovens e aqueles com baixa escolaridade tendem a ser menos aderentes ao tratamento (PIERIN, 2001). 
Outro aspecto a ser considerado é a relação entre o paciente e a equipe de saúde, aspecto esse que influencia na adesão ao tratamento por envolver a sensibilidade do médico, o tempo dispensado ao atendimento e o cuidado psicossocial aos pacientes.
 Quanto ao tratamento farmacológico, ressaltam-se os problemas do custo, dos efeitos indesejáveis, dos esquemas terapêuticos complexos e da qualidade de vida .
A população idosa já representa 6,4% da população mundial e está aumentando em cerca de 800 000 pessoas a cada mês. 
A transição demográfica tem levado ao aumento da prevalência de doenças crônicas, particularmente comuns em idosos. 
A adesão ao tratamento é essencial ao bem-estar dos pacientes idosos, sendo portanto um componente decisivo do cuidado. 
A boa adesão melhora a efetividade das intervenções que visam promover um estilo de vida saudável, tais como modificação da dieta, aumento da atividade física e abstenção do tabagismo, sem estratégias farmacológicas. 
Quadro 2 – Métodos de medida da adesão ao tratamento medicamentoso.
Métodos
Vantagens
Desvantagens
Métodos diretos
Terapia observada diretamente
Geralmente exato.
Pacientes podem esconder os comprimidos na boca e depois descartá-los; impraticável para uso rotineiro.
Medida da concentração de medicamentos ou metabólitos sangüíneos
Objetivo.
Variação no metabolismo e “adesão ao avental branco” podem dar uma falsa impressão de adesão; custo alto.
Medida do marcador biológico no sangue
Objetivo. Em ensaios clínicos, pode ser também usado para medir o efeito placebo.
Requer exames quantitativos caros e coleta de fluidos corporais.
Métodos indiretos
Métodos
Vantagens
Desvantagens
Questionários para pacientes, auto-relatos de pacientes
Simples, de baixo custo, é um método muito
útil na clínica.
Suscetível a erros com aumento de tempo entre visitas; resultados são facilmente distorcidos pelo paciente.
Contagem de comprimidos
Objetivo, quantificável e fácil de operacionalizar.
Dados facilmente alterados pelo paciente (p. ex., descarte do comprimido).
Avaliação da resposta clínica do paciente
Simples. Geralmente fácil de utilizar.
Outros fatores além da adesão ao tratamento podem afetar a resposta clínica.
Taxa de suprimento da prescrição
Objetivo. Fácil obtenção de dados.
Reabastecimento da prescrição não é equivalente à ingestão da medicação. Requer um sistema de dispensação fechado.
Quando o paciente é uma criança, questionário para o cuidador ou professor
Simples, objetivo.
Suscetível a distorção.
Métodos indiretos (continuação)
Métodos
Vantagens
Desvantagens
Monitor de medicação eletrônico.
Preciso. Os resultados podem ser facilmente quantificados. Mostra o padrão de conduta de utilização do medicamento.
Caro. Requer visitas de retorno e informes que comprovem o descarregamento dos frascos de medicamentos.
Medida de marcador fisiológico (p. ex., freqüência cardíaca em pacientes que tomam beta-bloqueadores)
Geralmente fácil de utilizar.
Marcador pode estar alterado por outras razões (p. ex., metabolismo aumentado, baixa absorção, falha na resposta).
Diários do paciente
Contribui para verificar a maneira como o paciente segue as orientações médicas e como utiliza os medicamentos.
Facilmente alterado pelo paciente.
Fonte: Osterberg e Blaschke (2005).
Razões da não adesão ao Plano Terapêutico
• Não compreender ou interpretar erradamente as instruções
• Esquecer de tomar o remédio
• Sofrer reações adversas (o tratamento pode ser considerado pior que a doença)
• Negar a enfermidade (rejeitando o diagnóstico ou seu significado)
• Não acreditar que o medicamento pode ajudar
• Acreditar, equivocadamente, que já recebeu tratamento suficiente; 
• Temer conseqüências adversas ou tornar-se dependente do medicamento;
• Preocupar-se com as despesas;
• Ser indiferente a seu estado de saúde (apatia);
• Ser intimidado por obstáculos (por exemplo, ter dificuldade em engolir comprimidos ou cápsulas, ter problemas com a abertura de frascos, achar o plano terapêutico inconveniente)
CONSEQUÊNCIAS DA NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO
Baixa resolução dos problemas de saúde;
Consumo inadequado de medicamentos;
Aumento das complicações médicas e psicossociais;
Resistência aos medicamentos; 
Aumento dos gastos em serviços de saúde;
Desmotivação da equipe de saúde;
Aumento do custo social;
Diminuição da qualidade de vida.
Melhoria da adesão
Acesso e disponibilidade dos medicamentos;
Atividade multiprofissional;
Monitorização do tratamento;
Orientação farmacêutica;
Conhecimento da população atendida;
Educação em saúde voltada ao estímulo de vida saudável.
 
Obrigada!!
oshiroml@gmail.com