Aula 2 prontuário e exames

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

*
*
*
	O prontuário representa o conjunto de documentos padronizados que se destinam ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos serviços de saúde públicos ou privados. 
	
*
*
*
	Conjunto de documentos relativos à história de vida do paciente e de sua doença, escrita de modo claro, conciso e acurada, sob o ponto de vista médico-social,buscando-se garantir a necessária uniformidade estatística.
*
*
*
	O prontuário segue um padrão para a organização da informação, aceito universalmente e independente do sistema. 
	
*
*
*
O prontuário é a ferramenta multidisciplinar de comunicação interprofissional e multidisciplinar.
*
*
*
Na evolução multiprofissional devem ser registrados impressões, exame físico, resultados laboratoriais relevantes, condutas, alterações no plano terapêutico e outros registros de ordem técnica. 
Registros pessoais ou administrativos devem ser realizados em livro de ocorrência ou outro instrumento apropriado; 
*
*
*
Todas as especialidades envolvidas no atendimento devem registrar na evolução suas observações; Para dar suporte às decisões e permitir a continuidade do tratamento, devem constar na evolução dados que possibilitem a identificação dos problemas do paciente e os resultados dos principais exames subsidiários; 
*
*
*
Todos os procedimentos realizados e eventuais intercorrências devem constar na evolução; 
As decisões e as discussões entre as equipes que participam do atendimento devem estar documentadas no prontuário; 
*
*
*
A previsão de alta deve estar destacada para facilitar as ações da equipe multidisciplinar no preparo dos cuidadores, principalmente para aqueles pacientes que irão para casa com cuidados especiais; 
Os profissionais da equipe multiprofissional, incluindo enfermeiros, fisioterapeutas, farmacêuticos, fonoaudiólogos, nutricionistas, odontólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais, também farão suas anotações neste impresso, seguindo a ordem cronológica da avaliação 
*
*
*
Boa caligrafia faz parte das boas normas e hábitos profissionais 
A linguagem deve ser clara, concisa, sem códigos pessoais, sem excesso de siglas e sem abreviaturas desconhecidas. 
*
*
*
Prontuário eletrônico
*
*
*
Prontuário eletrônico
*
*
*
Letra legível facilitará os profissionais assistentes a conhecer mais o paciente e sua doença. 
Pressa, negligência, desconhecimento sobre como preencher e outras circunstâncias concorrem para a má utilização do prontuário. 
*
*
*
O prontuário é essencialmente do paciente, não do médico. 
É fundamental que todos os profissionais que lidam com o enfermo façam ali suas anotações.
É imprescindível a formação do hábito de escrever metodicamente no prontuário.
*
*
*
Exemplos 
*
*
*
Exemplos 
*
*
*
Exemplos 
*
*
*
Exemplos
*
*
*
CONTATO INICIAL
CONVERSA COM O PACIENTE PARA ESTABELECER ADEQUADA CONFIANÇA DO ASSISTIDO
CONHECER SEUS HÁBITOS ALIMENTARES
REALIZAR AS ANOTAÇÕES
RELACIONAMENTO NUTRICIONISTA-PACIENTE
*
*
*
O hospital arquiva tal documento e os profissionais anotam e inserem as informações referentes àquele atendimento. Portanto, o paciente e seus familiares podem ter acesso às informações nele contidas sempre que solicitarem 
(AQUINO; PHILIPPI, 2009). 
Recomenda-se guardar o prontuário por um período mínimo de cinco anos.
*
*
*
Assistência
Pesquisa e ensino
Administração 
Legal
Indicadores epidemiológicos e
Saúde coletiva
Apoio diagnóstico
*
*
*
Destaca-se que as anotações devem ser legíveis, em terceira pessoa, concisas e concretas, sem nenhuma expressão de opinião ou julgamento acerca do comportamento do paciente. 
Registro nutricional:
Avaliação e diagnóstico nutricional;
Planejamento dietoterápico;
Aceitação ou rejeição dos alimentos oferecidos;
Evolução do tratamento dietético e nutricional. 
*
*
*
O registro da prescrição dietética deve constar no prontuário do cliente, com:
■ data;
■ valor energético total (VET);
■ consistência da alimentação;
■ composição de macro e micronutrientes mais importantes para o caso clínico;
■ fracionamento;
■ assinatura seguida de carimbo, número e região da inscrição no Conselho Regional de Nutrição
(CRN) do profissional responsável pela prescrição.
*
*
*
Segundo o CFN, Resolução nº 304/2003, compete ao nutricionista a prescrição
dietética como parte da assistência hospitalar, ambulatorial, em consultório de nutrição e dietética e a domicílio. 
*
*
*
A prescrição dietética deve ser elaborada com base nas diretrizes estabelecidas na avaliação e no diagnóstico de nutrição.
*
*
*
Realizar a anamnese dos pacientes internados em até 24 horas após internação, contendo os seguintes dados: diagnóstico, antecedentes médicos, uso de suplementos nutricionais, apetite, dificuldade de mastigação, dificuldade de deglutição, alergias e/ou intolerâncias e/ou aversões alimentares, hábito intestinal. 
Assinar e carimbar e datar.
*
*
*
	No caso de crianças menores de 2 anos verificar aleitamento, introdução de frutas e de papa salgada. 
*
*
*
� Ficha para a coletar informações importantes, relativas ao paciente que está sendo avaliado.
 �Geralmente é composta dos seguintes itens: 
• Dados pessoais 
• Condições socioeconômicas 
• História clínica 
• Avaliação dietética 
•Avaliação antropométrica 
• Exame físico/clínico 
• Avaliação bioquímica 
• Conduta nutricional 
*
*
*
Hábito alimentar
*
*
*
PACIENTE: ___________________________________________________________________________ 
DATA:____/ ____/ _____ PESO ATUAL: ________ ALTURA: ________ IMC: ______________ 
EST.NUTRICIONAL: _____________________ PESO USUAL: _____________ IDADE: ________ 
DATA DE NASCIMENTO: _________________ SEXO: ( )M ( )F 
____________________________________________________________________ 
QUEM PREPARA AS REFEIÇÕES EM CASA ? _______________________________________________ 
APETITE ATUAL: ( ) EXECELENTE ( )BOM ( ) REGULAR ( ) RUIM MUDANÇAS RECENTES NO 
APETITE ? ( ) SIM ( ) NÃO SE SIM, QUAL ? ________________________________________________________________________ DESDE 
QUANDO? ___________________________ CAUSA: _________________________________ EM 
CASO DE PERDA DE PESO NOS ÚLTIMOS 6 MESES, QUAL FOI A CAUSA ? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PROBLEMA DE MASTIGAÇÃO/DEGLUTIÇÃO ? ( ) SIM ( )NÃO PORQUE ? __________________________________________________________________________________
ORIENTAÇÃO PRÉVIA DE DIETA ESPECIAL ? ( ) SIM ( )NÃO QUAL ? ___________________________________________________ 
*
*
*
PROTOLOCO DE ATENDIMENTO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA AMBULATORIAL 
Nome: __________________________________________________ Data de Nasc.: ______________ 
HISTÓRIA CLINICA NUTRICIONAL 
Aversão / Intolerância Alimentar: _________________________________________________________ Alergia alimentar: _____________________________________________________________________ Horários de melhor disposição alimentar: __________________________________________________ 
Uso de álcool? _________ Freqüência: ____________________________ 
Tabagismo? ___________ Freqüência: _____
Medicações em uso: _____________________________________________________________ TGI: _______________________________________________________________________________ ANAMNESE ALIMENTAR: ____________________________________________________________________________________ _____________________________________ 
*
*
*
*
*
*
Pacientes considerados com risco nutricional: realizar avaliação antropométrica em até 72h após triagem nutricional. 
A reavaliação deve ser realizada a cada 10 dias.
Registrar o resultado da avaliação nutricional na evolução multidisciplinar
e no formulário específico, considerando os padrões de classificação, segundo referências bibliográficas encontradas nas diretrizes do serviço. 
*
*
*
Índice de Adiposidade Corporal (IAC) 
	Souza et al(2013) correlacionaram o IAC com o IMC e verificaram que houve uma correlação positiva e significativa entre o IAC e o IMC em atletas profissionais de futebol, concluindo que o IAC pode ser uma ferramenta favorável, na determinação da adiposidade corporal. 
Índice de Adiposidade Corporal (IAC) 
	Souza et al(2013) correlacionaram o IAC com o IMC e verificaram que houve uma correlação positiva e significativa entre o IAC e o IMC em atletas profissionais de futebol, concluindo que o IAC pode ser uma ferramenta favorável, na determinação da adiposidade corporal. 
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
As medições devem ser efetuadas do lado direito 
Destacar a pele e o tecido subcutâneo adjacente 
Para destacar a dobra, os 2 dedos devem estar a 8 cm (usar como referência o tamanho do indicador) 
Polegar e indicador a 1cm do local da medição 
*
*
*
Aguardar 3 segundos antes de fazer a leitura no adipômetro 
 Efetuar 3 medições em cada local e regitrar a mediana 
Se a diferença entre 2 medições > 5%  efetuar novas medições 
Medições alternadas (rotacional) é melhor para permitir recuperação da espessura e textura da pele 
*
*
*
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA :
Peso atual :_______ kg Peso usual: _______Kg Altura ______ m 	
IMC = 
IAC =
Circunferência muscular do braço: _______cm	CMB=CB –(DCTx0,314)
	 
*
*
*
Dobras cutâneas
*
*
*
Massa Magra :
Massa Gorda:
*
*
*
Triciptal em percentil
Não considera idade
*
*
*
*
*
*
Homens
Segundo Guedes,1994
Homens : Tríceps, suprai-líaca e abdome
*
*
*
Homens 
segundo Guedes,1994
TI+SI+AB
*
*
*
Mulheres 
Segundo Guedes,1994
Mulheres: Subescapular, supra-ilíaca e coxa
*
*
*
 
*
*
*
Mulheres 
segundo Guedes,1994
*
*
*
Lohman,1992
*
*
*
	De acordo com a Resolução do CFN nº 304/2003, Art. 5º,103 o registro da evolução nutricional deve constar no prontuário do cliente-paciente, de acordo com os protocolos preestabelecidos
*
*
*
Lei Federal 8.234/91, artigo 4º, inciso VIII, Resolução CFN nº 306/03, 
Resolução CFN nº 380/05 e Resolução CFN nº 417/08. 
Exames que geralmente nutricionistas solicitam:
	Hemograma, Uréia, Creatinina, Ácido úrico, Glicemia de jejum, Insulina, Perfil lipídico, Transaminases, Gama-GT, Proteínas totais e frações, Dosagem sérica ou urinária de vitaminas, minerais, marcadores inflamatórios que tenham correlação com nutrientes como a homocisteína. 
*
*
*
*
*
*
Possibilitam averiguar a individualidade bioquímica 
EM CONJUNTO COM OS SINAIS CLÍNICOS E A AVALIAÇÃO DIETÉTICA 
*
*
*
Resolução 306, 25 de Fevereiro de 2003
 
Art. 1º: Compete ao nutricionista a solicitação de exames laboratoriais necessários à avaliação, prescrição e a evolução nutricional do paciente; 
Art único II: considerar diagnósticos, laudos e pareceres dos demais membros da equipe multidisciplinar, definindo com estes, sempre que pertinente, outros exames laboratoriais 
Art V: solicitar exames laboratoriais cujos métodos o técnicas tenham sido aprovados cientificamente; 
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*