Aula 4 DESNUTRIÇÃO

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DESNUTRIÇÃO 	
Introduzir sobre Desnutrição Protéico Calórica (DPC) e seus aspectos epidemiológicos no Brasil 
 Apontar os fatores determinantes das manifestações clínicas 
 Identificar a etiologia da Desnutrição, assim como suas causas e consequências no ambiente hospitalar 
 Compreender a fisiopatologia e as consequências fisiológicas da Desnutrição 
 Identificar as manifestações clínicas da DPC 
 Saber as recomendações nutricionais para DPC e estabelecer conduta Nutricional para seu tratamento clínico 
 Compreender e caracterizar “Síndrome da Realimentação” 
 Identificar e tratar nutricionalmente úlceras de decúbito 
	
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	O ESTADO NUTRICIONAL EXPRESSA o grau no qual as necessidades fisiológicas por nutrientes estão sendo alcançadas , para manter a composição e funções adequadas do organismo , resultando do equilíbrio entre ingestão e necessidade de nutrientes.
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	A insegurança alimentar pode provocar tanto carências nutricionais (desnutrição) quanto o excesso de peso. 
	O estado nutricional do indivíduo é influenciado por diversos fatores além do acesso ao alimento, como os hábitos alimentares, conhecimento nutricional e doenças infecciosas conseqüentes da falta de acesso à água e ao saneamento básico, entre outros. 
	O ESTADO DA SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL NO BRASIL -Um retrato
	multidimensional RELATÓRIO 2014 - https://www.fao.org.br/download/SOFI_p.pdf
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Transição Nutricional - Tendência secular da desnutrição em crianças 
Fonte:Monteiro,2005; PNDS, 2006
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Necessidades relativamente maiores, tanto de energia como de proteínas, em relação aos demais membros da família
Baixo conteúdo energético e freqüência insuficiente dos alimentos complementares administrados; 
Disponibilidade inadequada de alimentos ( pobreza, desigualdade social, falta de terra para cultivar e problemas de distribuição intra-familiar);
Infecções repetidas, que podem produzir anorexia e reduzir a ingestão de nutrientes, sua absorção e utilização, ou produzir a sua perda;
 Práticas inadequadas de cuidado infantil tais como administração de alimentos muito diluídos e/ou não higienicamente preparados.
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Desafios do Brasil
Um dos grandes desafios do Brasil é acabar ou, pelo menos, reduzir drasticamente os casos de Crianças indígenas Desnutridas. Esta parcela da população, que hoje esta estimada em cerca de 900 mil pessoas, é a que mais sofre com o problema.
De acordo com o Ministério da Saúde, 55% das mortes de crianças desnutridas são registradas em índios.
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A desnutrição é um distúrbio resultante de combinações e graus variados de deficiência protéico-calórica, normalmente acompanhados de lesão ambiental, lesão fisiológica e estresse. 
Pode se agravar devido a problemas infecciosos e são acompanhados de deficiências nutricionais como a anemia por falta de ferro. 
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A denominação "desnutrição protéico-calórica" comporta quadros clínicos bastante diversos que, no entanto, possuem uma mesma etiologia básica: a carência de proteínas e calorias. 
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Encontrada em todo o mundo e em pessoas de todas as idades, porém é mais comum em países em desenvolvimento e em crianças e idosos. 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 300 milhões de crianças no mundo apresentam retardo de crescimento resultante de alguma forma de desnutrição. 
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Aguda: 
Prejuízo no peso
Crônica passada:
Prejuízo na estatura 
Crônica em atividade: 
Prejuízo no peso e na estatura
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Desnutrição crônica 
Níveis de albumina normais ou levemente reduzidos Redução da imunidade (Torún & Chew, 1994). 
Poucas alterações laboratoriais 
Estoques corpóreos de gordura e de massa magra depletados
Desnutrição aguda
Redução de algumas proteínas plasmáticas 
Redução da imunidade 
Estoques corpóreos normais de gordura e de massa magra 
Sendo assim, os exames bioquímicos são mais sensíveis na desnutrição aguda.  
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Causas
Causas primárias
A pessoa come pouco ou “mal”. A alimentação quantitativa ou qualitativamente insuficiente em calorias e nutrientes. 
Causas secundárias
 A ingestão de alimentos não é suficiente porque as necessidades energéticas aumentaram ou por qualquer outro fator não relacionado diretamente ao alimento. Exemplos: presença de verminoses, câncer, anorexia, alergia ou intolerância alimentares, digestão e absorção deficiente de nutrientes.
Déficit de ingestão
Déficit de aproveitamento
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Se o jejum ocorrer em conjunto com trauma cirúrgico ou outro estado hipermetabólico (queimadura, infecção, trauma), a depleção dos estoques poderá ocorrer duas a três vezes mais rapidamente (15-25 dias), pois com a situação hipermetabólica de estresse o organismo não consegue alcançar uma fase adaptativa à inanição (a proteólise muscular está mais exacerbada) (Waitzberg, 2000). 
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Energia no organismo
LIPÍDIOS 141.000 cal
PROTEÍNAS 24.000 cal
GLICOGÊNIO MUSCULAR 600 cal
GLICOGÊNIO HEPÁTICO 300 cal
GLICOSE PLASMÁTICA 120 cal
TRIGLICÉRIDES PLASMÁTICOS 30 cal
ÁCIDOS GRAXOS PLASMÁTICOS 3 cal
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ESGOTAMENTO DA GLICOSE
 GLICOGÊNIO  MUSCULAR E HEPÁTICO 
(SUA DEPLEÇÃO IRÁ CAUSAR APATIA PROSTRAÇÃO)
GORDURA (TRIACILGLICEROL) 
	ACIDO-GRAXO 
(BETA OXIDAÇÃO --- CORPOS CETONICOS) 		GLICEROL 
							(FÍGADO --- GLICOSE)
PROTEÍNAS MUSCULARES E HEPÁTICAS 
FONTE DE ENERGIA
(GLICONEOGÊNESE)
 
FASES DA ADAPTAÇÃO AO JEJUM 
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FASES DA ADAPTAÇÃO AO JEJUM 
FASE I: UTILIZAÇÃO DE COMBUSTÍVEIS CIRCULANTES
* FASE II: UTILIZAÇÃO DOS DEPÓSITOS DE GLICOGÊNIO
# glicogenólise.......glicose
* FASE III: UTILIZAÇÃO DA GLICOSE FORMADA A PARTIR DE PROTEINAS E GORDURAS
# gliconeogênese.....glicose
* FASE IV: UTILIZAÇÃO DE CORPOS CETÔNICOS COM POUPANÇA DE PROTEÍNAS
# lipólise...................corpos cetônicos
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Baixa ingestão calórica 
Diminuição da 
atividade física
Estagnação 
do 
crescimento 
(peso e altura) 
Depleção 
protéica
Lipólise
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Processo Adaptativo
Anormalidades bioquímicas Manifestações clínicas 
	Marasmo Kwashiorkor
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■ Emagrecimento: peso inferior a 60% ou mais do peso ideal (adultos) ou do peso normal (crianças). 
■ Desaceleração, interrupção ou até mesmo involução do crescimento. 
■ Alterações psíquicas e psicológicas: a pessoa fica retraída, apática, estática, triste. 
■ Alterações de cabelo e de pele: o cabelo perde a cor (fica mais claro), a pele descasca e fica enrugada. 
■ Alterações sangüíneas, provocando, dentre elas, a anemia. 
■ Alterações ósseas, como a má formação. 
■ Alterações no sistema nervoso: estímulos nervosos prejudicados, número de neurônios diminuídos, depressão, apatia. 
■ Alterações nos demais órgãos e sistemas respiratório, imunológico, renal, cardíaco, hepático, intestinal etc. 
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Forma crônica de semi-inanição, na qual a criança tem uma redução na velocidade de crescimento. 
Em fases mais avançadas é caracterizada por debilidade muscular e ausência de gordura subcutânea. 
Freqüentemente, este tipo de desnutrição é conseqüência de amamentação inadequada e utilização de fórmulas diluídas, ocorrendo em crianças de todas as idades.
Marasmo
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- Anemia, hipocalemia, hiponatremia, e diarréia podem estar presentes.
Criança apresenta baixa atividade, atrofia muscular e subcutânea, baixa estatura, desaparecimento da bola de Bichat e emaciação glútea.
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Kwarshiorkor
Aparece no período posterior à amamentação, durante o desmame, e na fase de 1 a 4 anos. Está associada à baixa ingestão de proteínas, o que leva à hipoalbuminemia (baixa concentração de albumina no organismo), edema e aumento da gordura hepática. A gordura subcutânea usualmente é preservada, porém há uma debilidade muscular, freqüentemente ocultada pelo
edema. 
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Kwarshiorkor-marásmico
Combinação dos sintomas dos dois estágios de carência acima, porém neste caso a perda de gordura subcutânea é evidente no início do tratamento da Kwarshiorkor, quando ocorre a redução de edema. Está associado à grande oferta de carboidratos e ao baixo consumo de proteínas, sempre de baixa qualidade nutricional.
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O percentil 50 é considerado como 100% do peso para a idade. 
- É utilizada para crianças de até 2 anos.
Gomez
A criança é considerada normal, quando seu peso para a idade for superior a 91% desse padrão adotado.
Desnutridos: 
 . Grau 1- 76 a 90% do padrão (leve)
 . Grau 2- 61 a 75% (moderado)
 . Grau 3- inferior a 60% (grave)
Proposta em 1973, considera as relações E/I e P/E aplicando-se às crianças maiores de 2 anos de idade.
A classificação de Waterlow modificada por Batista.
Eutrófico: E/I superior a 95% e P/E superior a 90% do p50 do padrão de referência.
- Utiliza as curvas do NCHS.
Waterlow
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Waterlow
Desnutrido atual ou agudo: E/I superior a 95% e P/E inferior ou igual a 90% do p50 do padrão de referência.
 Desnutrido crônico: E/I inferior ou igual a 95% e P/E inferior ou igual a 90% do p50 do padrão de referência.
Desnutrido pregresso: E/I inferior ou igual a 95% e P/E superior a 90% do p50 do padrão de referência
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Waterlow
P/I= PESO ENCONTRADO ___ X 100
 PESO IDEAL PARA IDADE (p 50)
E/I = ESTATURA ENCONTRADA __ X 100
ESTATURA IDEAL
P/E = 		 PESO ENCONTRADO ____ X 100
 PESO IDEAL PARA ESTATURA ENCONTRADA
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CLASSIFICAÇÃO DE WATERLOW
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Exemplo de Caso/ Paciente:
ID: RCA, 3 anos, procedente e natural de Palmital, MG.
 Q.P.: Febre há 2 semanas
- HDA: Avó relatou que a paciente tornou- se agitada, chorosa e inquieta, sendo esse quadro associado à falta de apetite e febre há 2 semanas. Há 6 dias a paciente foi levada pela mãe ao posto de saúde, onde recebeu atendimento (avó não soube relatar a evolução do atendimento). A febre não regrediu. 
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 A paciente, então, foi encaminhada ao Hospital nesse mesmo dia, onde foi medicada e internada. No período da internação a paciente chorava durante o ato miccional. Nega diarréia, hematúria, convulsões, vômitos, tosse e espirros.
Data da entrevista: 15/02/05
Dados do nascimento: 
 . Data: 02/02/02
 . Peso: 2875g
 . IG no parto: 42 sem
 . Estatura: 50 cm
 
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 P/E = 10.4 X 100 = 74.28% 
 14
 
 E/I = 93.5 X 100 = 99.46%
 94 
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O IBRANUTRI* revelou que quase metade (48,1%) dos pacientes internados na rede pública de nosso País apresentam algum grau de desnutrição. Entre estes pacientes desnutridos, 12,6% eram pacientes desnutridos graves e 35,5% eram desnutridos moderados. 
* INQUÉRITO BRASILEIRO DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL HOSPITALAR (IBRANUTRI) 
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	A medida que aumenta o tempo de internação de um paciente, aumentam também os riscos de desnutrição, tendo este fato sido bem documentado pelo IBRANUTRI
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Conjunto de condições encontradas dentro do hospital que contribuem para a piora do estado nutricional
· Alta rotatividade dos funcionários da equipe de saúde 
· Peso e altura não aferidos, desnutrição não identificada 
· Não observação da ingesta alimentar por parte dos pacientes 
· Intervenção cirúrgica em pacientes desnutridos sem reposição nutricional 
· Uso prolongado de soros por via venosa ao lado de dieta Zero 
· Ausência de terapia nutricional em estados hipermetabólicos 
· Retardo no início da terapia nutricional
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FATORES QUE INTERFEREM NO ESTADO NUTRICIONAL
* ESTADO NUTRICIONAL PRÉVIO.
 * JEJUM.
 * ESTRESSE CIRÚRGICO.
 * PERDAS TECIDUAIS.
 * OUTRAS PERDAS.
 * PROCESSOS HIPERCATABÓLICOS. 
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Correia, 2001
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Alterações do Sistema Endócrino
	Ocorre a diminuição dos níveis de Insulina e dos hormônios da tireóide, e aumento do hormônio do crescimento, glucagon, observamos uma curva glicêmica com características diabéticas.
Ocorre o aumento da glicólise e lipólise, diminuição do armazenamento de glicogênio, gorduras e proteínas.
•Reduz-se a síntese protéica no músculo e pele
Alterações e Aspectos Clínicos da Desnutrição
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Alterações Hematológicas e no transporte de O2
Ocorre diminuição das concentrações de hemoglobina e de hemácias.
A diminuição da massa magra e peso levam a uma menor demanda de O2.
Pode ocorre anemia funcional e hipóxia tissular
Alterações das proteínas sanguíneas (Albumina, pré-albumina, ferritna) 
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Alterações das Funções Cardiovascular e Renal
Perda de massa no coração e rins
Levando a diminuição do débito cardíaco, e da pressão arterial
Alterações da Função Respiratória
Ocorre atrofia da musculatura e do diafragma, comprometendo a troca gasosa e a dos músculos respiratórios
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Alterações do Sistema Imune 
Os tecidos linfáticos atrofiam 
Diminuição do número de linfócitos, levando a infecções por organismos oportunistas(bactérias e fungos)
Alterações do Sistema Digestivo
Atrofia do trato gastro-intestinal e pâncreas. 
Diminuição de secreções gástricas, pancreáticas e biliares.
Ocorre hipocloridria, hipomotilidade intestinal e deficiência imunológica
Alterações intestinais como:diminuição de enzimas na borda de escova, resultando em má absorção de lipídios e dissacarídeos e na intolerância a lactose, levando a diarréia.
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NA CICATRIZAÇÃO E REGENERAÇÃO TECIDUAL:
. diminuição da atividade fibroblástica
. retardo e ineficiência na cicatrização
. diminuição da resistência das suturas
. retardo e ineficiência na consolidação das anastomoses
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. úlceras de decúbito
. diminuição da capacidade vital respiratória
. diminuição da contratilidade miocárdica
. diminuição da atividade peristáltica intestinal 
REDUÇÃO DA MASSA MUSCULAR
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45,1%
23,3%
 p < 0,01
794 PACIENTES AVALIADOS – 19,9% COM CÂNCER
	Waitzberg DL et al, Nutrition 2001; 17: 573-80
Gráf1
		23.3		45.5		33.6
Desn Grave
Desn Mod
Nutrido
Sheet1
		
		Desn Grave		2330.00%
		Desn Mod		4550.00%
		Nutrido		33.6
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Teunissen SC, et al. J Pain Symptom Manage 2007; 34:94–104.
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Laviano A & Meguid MM 1996. Nutrition 12: 358-371
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A desnutrição em Câncer apresenta uma incidência entre 30 e 50% dos casos com manifestações clínicas: anorexia, perda tecidual, atrofia da musculatura esquelética, miopatia, perda rápida de tecido gorduroso, atrofia de órgãos viscerais e anergia.
Apontam-se como doentes de maior risco nutricional os que apresentam tumores da cabeça e pescoço, pulmão, esôfago, cólon, reto, fígado e pâncreas. Já os doentes com câncer de mama, leucemia, sarcoma e linfoma têm um risco inferior (CORONHA; CAMILO; RAVASCO, 2011).
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A perda de peso e a desnutrição são os distúrbios nutricionais mais freqüentemente observados em pacientes com câncer (40,0% a 80,0% dos casos), sendo que até 30,0% dos pacientes adultos apresentam perda superior a 10,0% do peso (RAVASCO et al., 2005) 
O grau e a prevalência da desnutrição dependem também do tipo e do estádio do tumor, dos órgãos envolvidos, dos tipos de terapia anticâncer utilizadas (quimioterapia, radioterapia, cirurgia e transplante de medula óssea), da resposta do paciente e da localização do tumor, que, quando atinge o trato gastrointestinal (TGI), provoca desnutrição bastante evidenciada (BOSAEUS; DANERYD; LUNDHOLM, 2002). 
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Correia e Waitzberg. Clin Nutr 2003;22:235–9; Amaral et al. J Hum Nutr Diet.2008;21,575–583.
TRIAGEM
RISCO NUTRICIONAL
ADEQUAR EN
INTERVIR NO PACIENTE DESNUTRIDO
PRÁTICA OBRIGATÓRIA 
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL TORNA-SE MANDATÓRIA
EVITAR A DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR CAPACITADA 
TERAPIA NUTRICIONAL ESPECIALIZADA
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Modificação na morfologia hepática: provoca edema e atrofia dos hepatócitos, esteatose hepática, degeneração mitocondrial e dos microssomos, e compromete as funções hepáticas, restringindo a capacidade de depuração de fármacos e a síntese de albumina e peptídeos. 
Afeta as funções gastrointestinais, o que possibilita síndrome de má absorção, translocação intestinal de microorganismos, hipocloridria, por diminuição das enzimas intestinais, perda de gordura e atrofia das mucosas gástrica e intestinal, diminuição das microvilosidades
MOREIRA; WAITZBERG, 2004
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Fase da dialítica 
A prevalência da Desnutrição Energético Protéica nestes pacientes é bastante elevada variando de 23 a 76% nos pacientes em hemodiálise.
Calcula-se que aproximadamente 33% dos pacientes em hemodiálise HD apresentem desnutrição leve a moderada e, 6 a 8% deles, grave.
Kopple JD, 1994
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Os parâmetros nutricionais empregados para avaliar o estado nutricional de pacientes em HD, a ASG que é um método simples, de baixo custo e de alta aplicabilidade na prática clínica, foi o que detectou o maior número de pacientes com DEP 
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A transferrina tem-se mostrado como o indicador mais sensível e precoce da desnutrição.
Uma concentração sérica de transferrina inferior a 200 mg/dl sugere que o paciente esteja desnutrido. 
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Uma concentração sérica de albumina reduzida já é o suficiente para considerar o diagnóstico de deficiência de proteínas viscerais e desnutrição protéico-calórica. 
Devido a meia-vida relativamente longa (aproximadamente 20 dias) e a grande capacidade do fígado sintetizar esta substância, a desnutrição pode estar presente por vários meses sem que aconteça uma redução dos níveis séricos da albumina; 
Inúmeros problemas coexistentes nos Hemodialisados podem alterar os valores da albumina e que, portanto, devemos excluí-los antes de fazer o diagnóstico de desnutrição com base apenas neste parâmetro 
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A pré-albumina é o marcador nutricional que melhor se correlaciona com os outros parâmetros característicos da desnutrição (no caso, peso corporal, circunferência muscular do meio do braço, transferrina, albumina e creatinina sérica) 
pré-albumina menor que 30 mg/dl reflete um estado nutricional inadequado 
a pré-albumina pode estar aumentada nos pacientes desnutridos em HD*, porque sua metabolização e/ou excreção primária é feita pelos rins. 
 Portanto, a concentração sérica da pré-albumina depende do grau de função renal existente. 
*hemodialisados
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Balanço Nitrogenado (BN)
A excreção urinária de nitrogênio é medida para avaliar a adequação da reposição protéica em indivíduos catabólicos. A relação em entre o nitrogênio urinário e ingerido.
Ingestão protéica 24 horas(g)/6,25 – Nitrogênio uréico urinário
(24 horas) (g) + 4 G
•Balanço Positivo : quando a ingesta esta maior que a excreção,ou seja o anabolismo de proteínas é maior que o catabolismo 
•Balanço Negativo: quando a excreção de nitrogênio é maior que o consumo, ou seja o catabolismo é maior que o anabolismo protéico . 
•Balanço Neutro ;quando o nitrogênio total excretado na urina é igual ao ingerido . No caso de lesões, feridas e desnutrição prolongada, podemos observar um balanço negativo.
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A terapia nutricional adequada objetivando recuperar a saúde do paciente 
Oferta de uma dieta rica em nutrientes para garantir o aporte nutricional, poderá reverter o quadro da desnutrição e a redução das taxas de mortalidade nestes pacientes. 
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A integração do nutricionista em uma equipe multidisciplinar se torna de total importância para prevenção e tratamento de possíveis quadros de desnutrição em pacientes hospitalizados. 
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O tratamento é dividido em 3 fases:
1ª fase: estabilização
2ª fase: reabilitação
3ª fase: acompanhamento
INFANTIL
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1ª fase: estabilização 
Tratar os problemas que ocasionem risco de morte
Corrigir as deficiências nutricionais específicas
Reverter anormalidades metabólicas
Iniciar a alimentação
2ª fase: reabilitação
Dar alimentação intensiva visando recuperar grande parte do peso perdido
Estimulação emocional e física
Orientar a mãe ou pessoa que cuida da criança
Preparação da alta
3ª fase: acompanhamento
Após alta, acompanhamento ambulatorial para prevenir recaída
INFANTIL
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Composição, volume e freqüência
O volume total de líquidos, incluindo alimentação, SRO e soro venoso não deve ultrapassar 120-140ml/kg/dia
Taxa calórica máxima: 100kcal/kg/dia (mínimo 80)
Taxa de proteínas: 1-1,5g/kg/dia
Baixa osmolaridade e baixo teor de lactose
Freqüência e volume das alimentações: 
11ml/kg/refeição de 2/2h (dias 1 e 2). 
16ml/kg/refeição de 3/3h (dias 3,4,5)
22ml/kg/refeição 4/4h (dias 6,7)
Composição para 1000ml de água: 35g de leite em pó, 100g de açúcar, 20g de óleo e 20ml de solução eletrolítica
Este preparado possui 75kcal/100ml e 0,9g de proteína/100ml de solução.
INFANTIL
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Composição, volume e freqüência
1000ml de água; 110g de leite em pó, 50g de açúcar, 30g de óleo e 20ml de solução eletrolítica
100kcal/100ml e 2,9g de proteínas/100ml
22ml/kg/refeição dias 8 e 9
Aumentar 10ml em cada refeição até que a criança deixe sobras
Volume final: 200ml/kg/dia – 4/4h
Taxa calórica: 150-220kcal/kg/dia
Taxa de proteínas: 4-5g/kg/dia
Baixo teor de lactose
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Os nutrientes denominados de imunonutrientes ou imunomoduladores podem melhorar a resposta imunológica e também podem ajudar a preservar a integridade e a imunidade da mucosa intestinal 
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Estabilização hemodinâmica do paciente 
trato gastrointestinal (TGI)? +
nutrição enteral
 (usar sonda em posição gástrica, se o risco de aspiração for baixo; caso contrário, usar sonda em posição jejunal) 
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Pacientes com obstrução orofaríngea ou esofagiana , portadores de seqüela neurológica, indica-se a alimentação nasogástrica ou nasojejunal.
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Se TGI não estiver funcionante (íleo paralítico, obstrução intestinal, hemorragia gastrointestinal), iniciar nutrição parenteral via cateter central 
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É uma manifestação clínica complexa, abragendo alterações hidroletroliticas, associadas á anormalidades metabólicas, que podem ocorrer em consequência do suporte nutricional em pacientes severamente desnutridos (VIANA, LA). 
Caracteriza-se por alterações respiratórias, arritmias e falência cardíacas, pouco dias após sua alimentação.
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O aporte energético e de proteína e a restauração do volume circulatório devem ser instituídos lentamente, e os eletrólitos, sobretudo o fósforo, o potássio e o magnésio, devem ser monitorados à procura de anormalidades, particularmente durante a primeira semana (VIANAet al., 2012) 
 a) paciente sem nutrição há sete dias com índice de massa corporal 
(IMC) >18 kg/m²; 
b) paciente sem nutrição há mais de três dias, se IMC 18 kg/m²; 
c) estimativa da duração da doença, que impossibilita a ingestão, via oral, de alimentos, acima de 10 dias; 
d) pacientes com perda ponderal, aguda, maior que 10%; 
e) pacientes de alto risco – com infecção grave, queimado, com traumatismo grave. 
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No início da realimentação ocorre deslocamento do metabolismo lipídico ao glicídico com consequente aumento da secreção insulínica, o que estimula a migração de glicose, fosfato, potássio, magnésio, água e síntese proteica para o meio intracelular, podendo resultar em distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos (PUCCI et al., 2008). 
Geralmente ocorre em até quatro dias após o início da realimentação 
Hipofosfatemia severa como fator predominante da síndrome de realimentação 
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Distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos
Falta de
carboidratos
Reservas de gordura e proteína catabolizadas 
Perda intracelular de eletrólitos (fosfato)
Volta alimentação 
Súbito desvio do metabolismo de gorduras para carboidratos 
	Aumento da secreção de insulina
 	Estimula a captação celular de fosfato, potássio e magnésio 
 Concentrações plasmáticas podem cair drasticamente
*Os íons devem ser suplementados 
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Pacientes com maior risco
ALCOOLISMO CRÔNICO
PACIENTES ONCOLÓGICOS EM QUIMIOTERAPIA 
USUÁRIOS CRÔNICOS DE DIURÉTICOS
USUÁRIOS CRÔNICOS DE ANTIÁCIDOS
AQUELES COM DESNUTRIÇÃO CRÔNICA (PACIENTES IDOSOS OU COM ANOREXIA NERVOSA) 
PACIENTES EM JEJUM DURANTE 7 A 10 DIAS, COM EVIDÊNCIAS DE ESTRESSE 
(CARVALHO et al., 2010).
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Diretrizes práticas para evitar a síndrome de realimentação
Pacientes nos quais se identifique a necessidade de suporte nutricional devem iniciar a alimentação tão logo possível; entretanto, os transtornos eletrolíticos devem ser corrigidos antes de iniciar o suporte nutricional. 
Os níveis de eletrólitos devem ser monitorizado diariamente na primeira semana de realimentação e duas vezes por semana após esse período. 
O aporte e o débito de alimentos e líquidos devem ser monitorizados. 
A alimentação deve ser iniciada lentamente (p. ex., 20 kcal/kg nas primeiras 24h). 
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úlceras de decúbito, também conhecidas como úlceras de pressão ou popularmente escaras.
As úlceras por pressão são feridas que ocorrem em função da falta de oxigenação na superfície da pele, gerada por compressão prolongada em pacientes internados ou acamados por longos períodos. 
Estágios
Iniciando apenas com um eritema em pele íntegra no estágio I, evoluindo até o comprometimento total da pele, atingindo ossos, músculos e tendões no estágio IV 
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O local acometido geralmente apresenta uma temperatura elevada, coloração avermelhada e sensibilidade ao toque. 
Locais mais afetados 
Parte final da coluna 
Início do cóccix
Calcanhar 
Parte superior do fêmur
Pernas, pés, glúteos, costas e cotovelos
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Afeta tanto pacientes hospitalizados como os domiciliares, de todas as idades, classes sociais e raças, causando dor, piora da qualidade de vida, maior tempo de internação, elevado risco de infecção e aumento dos custos. 
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Os pacientes desnutridos apresentam maior risco para o aparecimento da úlcera por pressão 
Cuidar adequadamente da ferida, controlar as doenças associadas e, principalmente, fornecer os nutrientes nas quantidades recomendadas com o objetivo de recuperar o estado nutricional e auxiliar a cicatrização da pele.  
Tratamento
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Cicatrização 
Nutrientes : proteínas, arginina, vitaminas A, C, E, zinco, cobre e selênio. 
Da mesma forma, as calorias ingeridas devem atender à recomendação diária, uma vez que o sistema de recuperação dos tecidos precisa de energia. 
Uso de suplementos para o auxílio da cicatrização 
Nutricionista orienta a quantidade de suplemento e respectivos nutrientes, de acordo com a gravidade das úlceras. 
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Fases do Tratamento
A fase inicial - inflamatória 
Caracteriza-se pela homeostase, coagulação, ativação da resposta imune local, fagocitose e a migração celular .
A Vitamina K, proteínas e aminoácidos são fundamentais neste momento.
 A fase de proliferação - intenso desenvolvimento das células epiteliais e fibroblastos, produção do colágeno. 
Proteínas, aminoácidos, Vitamina C, Ferro, Zinco .
 A fase de remodelação - maturação e estabilização da síntese e degradação de colágeno
 
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