Estudo Módulo II Oncologia

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Guilherme Viza Durães – 4º Período 
 
1 – Carcinogênese: 
PROLIFERAÇÃO CELULAR: 
• Proliferação e diferenciação celular são processos essenciais para os seres vivos. 
- A proliferação celular, responsável pela formação do conjunto de células que compõem os indivíduos, é 
indispensável durante o desenvolvimento e necessário para repor células que morrem. 
- A diferenciação refere-se à especialização morfológica e funcional das células que permite o desenvolvimento do 
organismo como um todo integrado. 
 
CICLO CELULAR: No seu ciclo celular as células encontram-se em 2 etapas: 
1 – Mitose: quando as células dividem o material nuclear e fazem a citocinese (separação das 2 células após a 
formação completa dos dois novos núcleos). 
2 – Interfase: 
• Período entre 2 divisões celulares. 
• É a fase em que a célula não está se dividindo. 
• É divida em 3 fases: 
G1: É a fase em que a célula está executando as suas funções vitais, sintetizando proteínas, aumentando de 
tamanho, aumentando a quantidade de RNA para fazer outras proteínas. 
S: É o período em que a célula começa a se dividir, duplicando a quantidade de cromatina e de DNA. 
G2: Período em que todo o material genético já se encontra duplicado. A célula possui cromossomos duplos. 
• Algumas células ciclam continuamente como os epitélios de revestimento, outras, após a fase M, deixam o ciclo, 
vão para o compartimento G0 e quando estimuladas retornam ao ciclo na fase G1 (hepatócitos). Há também células 
que, uma vez formadas, abandonam o ciclo celular e passam a não fazer parte do ciclo não replicativo, como os 
neurônios. 
 
CONTROLE DO CICLO CELULAR: 
• A regulação do ciclo celular é feita por: 
1 – Sinais externos, chamados fatores de crescimento; 
2 – Moléculas da própria célula, capazes de: 
- Perceber ameaças para a estabilidade do genoma (p53) ou 
- promover o início e a progressão da divisão celular (ciclinas e CDKs). 
• O ciclo celular é uma série de eventos regulados que culminam em duplicação do DNA e em divisão da célula. 
• No entanto, uma vez iniciado, esse ciclo não progride automaticamente, mas para em pontos de checagem ou de 
restrição, nos quais há uma interrupção, podendo haver continuidade ou bloqueio do ciclo. 
• Quando deve se ter o bloqueio do ciclo, como nos casos de lesão no DNA, o organismo reconhece essa lesão 
através de proteínas especializadas que inibem o ciclo celular em diferentes fases, estimulando a síntese de outra 
proteína, a p53, que estimula genes que codificam proteínas que param o ciclo em G1, S ou G2, promovem o reparo 
do DNA ou, quando não é possível, provocam apoptose. 
• Defeitos nesse sistema de checagem são a principal causa de instabilidade genômica em células cancerosas. 
• O principal momento de regulação está na fase G1, no chamado primeiro ponto de restrição (G1/S). 
• Outro ponto de restrição está em G2 (G2/M): as células duplicam o DNA e ficam à espera do sinal para realizar a 
mitose. 
• Assim, a fase só ocorre se a anterior estiver completa ou se as condições forem adequadas. 
• Esses pontos de checagem são importantes passos no controle da integridade do genoma. 
• A regulação da progressão do ciclo celular é feita, sobretudo, por 2 classes de proteínas as CDK e as ciclinas. 
• As ciclinas ativam as CDK, que ativam genes cujos produtos iniciam e fazem progredir o ciclo celular. 
• Cada complexo ciclina/CDK regula determinada fase do ciclo e essas proteínas possuem inibidores (CDKI) que 
atuam impedindo o avanço de fase: 
- Os complexos ciclinas-D/CDK (2,4,6) iniciam e fazem progredir a fase G1. 
- O complexo ciclina-ECDK2 ativa a síntese de DNA (fase S). 
- O complexo ciclina A/CDK2 atua na terminação da fase S e início da G2. 
- O complexo ciclina-B/CDK1 termina G2 e induz o início da mitose (reorganização dos cromossomos, do 
citoesqueleto, etc). 
• Os principais pontos de restrição estão no início de G1, na transição G1/S e na transição G2/M. 
 
Fatores de crescimento: 
• Em organismos multicelulares, após completada a diferenciação e o crescimento, os órgãos e tecidos mantêm 
constante o seu tamanho, conservando o número de suas células. 
• A população celular global de um indivíduo adulto é mantida por meio da ação de fatores que controlam tanto a 
multiplicação, quanto a de sobrevivência das células, resultando do balanço entre o número de células originadas 
por mitose e o de perdas celulares, geralmente por apoptose. 
• Esses 2 fenômenos dependem de sinais específicos que determinam quando as células devem dividir-se ou quando 
devem morrer, a fim de manter a população em níveis homeostáticos. 
• A proliferação celular resulta da ação de agentes estimuladores e inibidores da divisão celular. 
• Os + importantes são os fatores de crescimento (produzidos por diferentes células e têm a capacidade de estimular 
ou de inibir a multiplicação celular). 
• Para atuarem, os FC se ligam a receptores específicos na membrana citoplasmática, citoplasma ou núcleo, atuando 
por mecanismo autócrino, parácrino, ou endócrino. 
• FCs mais importantes: 
- PDGF – fator de crescimento derivado de plaquetas: produzido por plaquetas, macrófagos, endotélio, células 
musculares e algumas células tumorais, estimula a proliferação de cel. Musc. Lisas, fibroblastos e células gliais. Além 
disso exerce quimiotaxia para monócitos e fibroblastos e estimula a cicatrização de feridas. 
- EGF – fator de crescimento epidérmico. 
- FGF – fator de crescimento de fibroblastos: estimula a proliferação de fibroblastos e de células endoteliais, sendo 
muito importante na angiogênese e na cicatrização. 
- TGF-alfa e TGF-beta – fatores de crescimento transformantes: TGF-alfa: estimula a proliferação de fibroblastos e 
células epiteliais. TGF-beta: tem efeito inibitório em muitas células epiteliais e estimulatório em, cél. Musculares lisas 
e em fibroblastos, tendo papel relevante na cicatrização e na fibrose em inflamações crônicas. 
- CSF – fatores estimuladores da formação de colônias: estimulam o crescimento e diferenciação de células 
hematopoiéticas (macrófagos e granulócitos). 
- IL-2: produzida por LTCD4, estimula a proliferação de linfócitos Th1 e CD8. 
- VEGF – fator de crescimento do endotélio: atua na formação de vasos durante a embriogênese e na vida adulta. 
Além disso, tem papel importante na angiogênese em tumores, inflamações crônicas e cicatrizes. 
- IGF – faores de crescimento semelhantes à insulina 
• Quando se ligam a seus agonistas, os receptores para FC ativam a expressão de genes das ciclinas D, cuja síntese 
aumenta, aumentando o número de complexos ciclina D/CD4 ou 6, que induzem a célula a passar do primeiro ponto 
de restrição e entrar no ciclo. 
• Se o receptor deixa de ser estimulado, a produção das demais ciclinas não ocorre, ficando a célula sem estímulo 
para vencer o segundo ponto de restrição (permanecendo quiescente ou em G0). 
 
NEOPLASIAS (NA PRÁTICA: TUMORES): 
• Uma das características principais das neoplasias é a proliferação celular descontrolada. 
• Em geral, existe uma relação inversa entre multiplicação e diferenciação celular. 
• Assim, quanto mais diferenciada uma célula, menor sua taxa de proliferação. 
• Em neoplasias, geralmente ocorre paralelemente ao ↑ da proliferação, a ↓ da diferenciação celular, com a célula 
neoplásica sofrendo alteração nos seus mecanismos regulatórios e adquirindo autonomia de crescimento. 
• Assim, neoplasia pode ser conceituada como uma lesão constituída por proliferação celular anormal, 
descontrolada e autônoma, em geral com perda ou redução de diferenciação. 
• As neoplasias são dividas em 2 grandes categorias, as benignas e as malignas: 
Neoplasias benignas: 
- Não são letais na maioria dos casos 
- Podem causar transtornos por seu volume ou localização (obstrução de órgãos e produção de substancias). 
- Têm crescimento lento. 
- As células crescem unidas e não infiltram nos tecidos vizinhos, formandouma massa geralmente esférica. 
- Facilmente removível em cirurgia. 
- Geralmente não recidivam após ressecção cirúrgica. 
Neoplasias malignas (câncer): 
- Muitas vezes letais. 
- Têm crescimento rápido. 
- Motilidade: as células malignas possuem menor adesão entre si, que é devida também à perda do fenômeno de 
inibição por contato. Assim, podem deslocar-se e infiltrar-se em tecidos adjacentes. 
- Angiogênese: 
*As células malignas induzem a angiogênese para garantir o suprimento sanguíneo necessário ao seu crescimento. 
* Células tumorais liberam fatores angiogênicos como VEGF A e B, induzindo proliferação de novos capilares. 
* Em muitos tumores, quanto ↑ a angiogenese, ↑ é a potencia de metastização do CA e mais rápida é a progressão. 
* No inicio de seu crescimento, a maioria dos tumores não leva à angiogênese e após meses ou anos, algumas 
células dentro do tumor mudam para um fenótipo angiogênico. 
- Capacidade de invasão e de originar metástases: as células cancerosas invadem os tecidos adjacentes, penetram 
em vias de disseminação e são transportadas para outros locais, onde são capazes de originar novas colônias. 
- Funções celulares: por causa da perda da diferenciação celular, as células neoplásicas tendem a perder suas 
funções específicas. No entanto a diferenciação funcional varia bastante, alguns tumores podem produzir as mesmas 
substancias sintetizadas pelos tecidos normais. Adenomas ou carcinomas da suprarrenal podem produzir hormônios 
esteroides e por não serem sensíveis aos mecanismos fisiológicos de controle da secreção, liberam quantidade 
excessiva desses hormônios. 
- Imortalidade: [...] 
- Não possuem inibição por contato: Quando as membranas plasmáticas de células normais se tocam, seu 
crescimento e movimentação se cessam. Células malignas continuam se multiplicando, formando pilhas de células. 
- Alterações da forma: células malignas, ao contrário das normais que geralmente são achatadas, são esféricas e se 
desprendem com facilidade. 
 
PROPAGAÇÃO E DISSEMINAÇÃO DAS NEOPLASIAS: 
• A propriedade mais importante das células malignas é sua capacidade de invadir localmente, de ganhar uma via de 
disseminação e de chegar a sítios distantes e de neles originar novos tumores (metástases). 
• Assim, metástases são, o selo de malignidade da neoplasia, uma vez que, por definição, neoplasias benignas não 
originam metástases, sendo um sinal de mau prognóstico. 
Metástases: 
• Metástase é a formação de uma nova lesão tumoral a partir da primeira, mas sem continuidade entre as duas. 
• Classicamente considera-se que a metástase é um fenômeno tardio, em que células com potencial de se implantar 
em outros órgãos surgiriam após varias alterações genéticas e epigeneticas aleatórias que originam clones capazes 
de formar lesões secundárias. 
• no entanto, tem-se admitido que células cancerosas adquirem propriedades de se implantar a distancia em fase 
precoce do desenvolvimento de um tumor, deixando o tumor primitivo no inicio e sofrendo alterações diferentes em 
diferentes locais secundários, até originar subclones capazes de formar metástases. 
• Sua formação Envolve: 
- Destacamento de células do tumor primitivo; 
- Deslocamento de células através da matriz extracelular; 
- Invasão de vasos linfáticos ou sanguíneos: células tumorais invadem vasos atraídas por quimiocinas produzidas por 
células endoteliais. 
- Sobrevivência de células na circulação: através da ativação da coagulação sanguínea, que resulta em ativação de 
plaquetas e formação de uma capa de fibrina sobre as células tumorais que as protege da resposta imunitária. 
- Adesão ao endotélio do órgão onde irão se instalar; 
- Saída dos vasos para o órgão; 
- Proliferação no órgão invadido e sobrevivência 
 
Nicho pré-metástico: 
• Não basta que as células cancerosas caiam na circulação para que originem metástases, é necessário que elas 
estejam preparadas para se instalar em órgãos com nicho previamente preparado, o nicho pré-metástico. 
• Em alguns tumores humanos, observou-se que o tumor primitivo induz em órgãos a distancia alterações que os 
preparam para receber a metástase, antes de as células tumorais circulantes cheguem a eles. 
OBS: Em muitos tumores, observa-se a presença de células tronco, o que explica a heterogeneidade morfológica da 
neoplasia. São essas células que tem a capacidade de se implatantar a distancia e originar metástases, podendo 
permanecer quiescentes no seu nicho, com o aparecimento de metástases tardias após a retirada do tumor 
primitivo. A ineficácia dos tratamentos atuais em muitos canceres pode dever-se ao fato de que eles eliminam a 
grande maioria das células do tumor mas não destroem as células tronco, que são responsáveis pelas recidivas. 
 
CARCINOGÊNESE: 
• Processo complexo, multifásico e dependente de fenômenos genéticos e epigeneticos que culminam no 
surgimento de clones de células imortalizadas que adquirem a capacidade de se multiplicar autonomamente, de 
invadir os tecidos vizinhos e de dar metástases. 
• Células tumorais originam-se de células normais que sofreram alterações no DNA (fatores genéticos) ou em 
mecanismos que controlam a expressão gênica (fatores epigenéticos) em um ou + locos envolvidos no controle da 
divisão e da diferenciação celulares. 
• Os tumores são monoclonais, ou seja, formados por um clone que venceu a barreira do controle da proliferação 
celular e tornou-se imortal. 
• Desse clone surgem descendentes (subclones) com capacidade de sobreviver, invadir tecidos e se implatar a 
distancia, formando as metástases. 
• O processo de transformação maligna é multifásico e as células neoplásicas adquirem certas características: 
- Autonomia de proliferação: resulta de mutações ativadoras em oncogenes. 
- Insensibilidade aos sinais inibidores de mitose: decorrente de 
* mutação inativadora em genes que codificam moléculas reguladoras do ciclo celular. 
* mutação inativadora no gene p53, que inativa complexos ciclina/CDK. 
- Evasão de apoptose (inativação de genes que fazem a checagem de do DNA e a apoptose como o p53). 
- Autonomia de sobrevivência: possibilitada pela angiogênese que permite a nutrição das células 
- Instabilidade genômica: defeitos de genes de reparo do DNA. 
- Capacidade de evasão do sistema imunitário: deve-se a interação entre as células transformadas, células do 
estroma e células do sistema imunitário que criam um microambiente supressor da resposta imunitária citotóxica. 
- Capacidade de invadir tecidos e de metastizar; 
 
GENES NA CARCINOGENESE 
• As características celulares na carcinogênese são proporcionadas por fatores genéticos e componentes ambientais 
(vírus, agentes físicos e substancias químicas), tem papel no aparecimento de vários tumores. 
• Com relação aos genes envolvidos, estão aqueles que: 
- Estimulam a proliferação celular através dos fatores de crescimento, ciclinas, CDK (proto-oncogenes); 
- Controlam a proliferação dentro dos limites fisiológicos (Genes supressores de tumor); 
- Comandam o reparo do DNA e regulam a apoptose (p53). 
• Assim, uma neoplasia surge quando ocorrem anormalidades em um ou, o que é mais frequente, em mais de um 
desses genes. 
 
Oncogenes e proto-oncogenes: 
• Os genes que promovem o crescimento celular autônomo são chamados de oncogenes, e seus equivalentes 
celulares normais são chamados de proto-oncogenes. 
• Assim, os proto-oncogenes são reguladores fisiológicos da proliferação e diferenciação celular e os oncogenes, se 
caracterizam pela capacidade de promover o crescimento celular na ausência de sinais mitogênicos normais. 
• Seus produtos, chamados de oncoproteinas lembram os produtos normais dos proto-oncogenes, com a exceção de 
que oncoproteinas não apresentam elementos reguladores. 
• Os proto-oncogenes tem múltiplos papeis, participando do crescimento e proliferação celular. 
• As proteínas codificadas por eles podem funcionar como ligantese receptores do FC, transdutores de sinal, fatores 
de transcrição e componentes do ciclo celular. 
• Já as oncoproteinas codificadas pelos oncogenes fazem funções similares com seus equivalentes normais. 
• No entanto, favorecem a célula com auto-suficiencia no crescimento. 
 
Produtos de oncogenes: 
• Fatores de crescimento. Ex: C: diversas células neoplásicas desenvolvem auto-suficiencia do crescimento 
adquirindo a capacidade de sintetizar os mesmos fatores de crescimento a que respondem. O oncogonese SIS, que 
codifica a cadeia beta do fator de crescimento derivado de plaqietas PDGF, é produzido excessivamente em diversos 
tumores. Os mesmos tumores também expressam receptores para PDGF e são portanto responsivos ao estimulo 
autócrino. 
• Receptores do FC: vários oncogenes codificam os receptores do FC. 
• Ciclinas e CDK: Ciclinas, CDK e seus inibidores tem papel crucial na regulação da proliferação celular, de modo que 
anormalidade na sua síntese são encontradas em muitos tumores. 
 
Genes supressores de tumor: 
• Estão envolvidos no controle da multiplicação e da diferenciação celular, impedindo a proliferação desordenada. 
• Podem atuar diretamente no ciclo celular (inibindo complexos ciclinas/CDK - p53,p27) ou fatores de crescimento 
(pRB), ou indiretamente, em vias que ativam a apoptose. 
• Ao contrário dos oncogenes que dependem apenas de uma copia ativa do gene para manifestar o fenótipo (ação 
dominante), os genes supressores de tumor precisam ter os 2 alelos afetados para induzir o câncer, tendo um 
comportamento recessivo. 
• A perda ou o defeito de um alelo de gene supressor de tumor podem ser herdados ou adquiridos. 
• Assim, a pessoa heterozigota para o gene, não tem neoplasia, mas apresenta risco maior de desenvolver um 
câncer. 
RB (gene do retinoblastoma): Sua inativação está envolvida no Retinoblastoma. O produto do gene RB é a pRB, que 
atua com repressora da divisão celular. 
TP53: Defeitos no TP53 são a forma mais comum de alteração genética em tumores humanos. A função mais 
conhecida da p53 é manter a correta a replicação do DNA, estimulando genes para proteínas inibidoras de CDK 
quando células são agredidas por agentes mutagênicos ou sofrem erros na replicação do DNA. Isso provoca uma 
parada da proliferação para que o DNA seja reparado. Caso os defeitos persistam, a p53 induz a célula a entrar em 
apoptose. Portanto, quando a p53 deixa de cumprir seu papel, as mutações surgem e são transmitidas a células 
descendentes. Por sua importância, a p53 é conhecida como a guardiã do genoma. 
 
ETAPAS DA CARCINOGÊNESE: 
Iniciação: 
• É a fase de transformação celular, ou seja, mudanças induzidas por cancerígenos físicos, químicos ou biológicos, 
causam modificações genômicas nas células tornando-as capazes de se multiplicar sozinhas. 
• O iniciador é sempre uma substancia mutagênica e eletrofilica, ou seja, tem grande afinidade por compostos 
nucleofílicos, como RNA e DNA. 
• Ex: agentes químicos são capazes de ativar proto-oncogenes ou inativar genes supressores de tumor. 
• No entanto, nem toda agressão ao DNA leva a transformação celular, pois os genes de reparo podem corrigir os 
defeitos ocorridos. 
• Assim, a célula atingida pelo iniciador e cujo o defeito no DNA não foi corrigido precisa sofre pelo menos uma 
divisão para que a iniciação ocorra. 
OBS: Mutações espotaneas ou erros de replicação do dna durante a divisão celular ocorrem com frequência e são 
suficientes para explicar os eventos genéticos encontrados em neoplasias. Por isso, em muitos casos não se 
consegue identificar um fator externo como causador da mutação. 
 
Promoção: A promoção consiste na expansão das células iniciadas, proliferando células transformadas. Os 
promotores são substancias que tem em comum a propriedade de irritar tecidos e de provocar reações inflamatórias 
e proliferativas. Fatores variados podem ser promotores: hormônios, medicamentos, calor, traumatismos, etc. 
 
Progressão: 
• É a fase na qual as modificações biológicas (mutações) que tornam o CA cada vez mais agressivo e maligno. 
• Com o tempo vão surgindo populações celulares diferentes dentro da massa neoplásica, assim, as que não 
morrem, adquirem vantagens para crescimento, sendo selecionados clones mais agressivos. 
• Além da aquisição de novas características intrínsecas das células tumorais, a progressão dos tumores depende 
também de fatores do hospedeiro. A resposta imunitária por exemplo tem papel de destaque, se os novos clones 
adquirem forte antigenicidade, provavelmente serão eliminados. 
OBS: nem sempre é assim, em alguns casos raros ocorre a involução espontânea do câncer. 
 
2 – CCU 
ANATOMIA 
• O colo do útero é formado pela: 
- endocérvice (interna): revestida por um epitélio colunar simples produtor de muco. 
- ectocérvice (externa): mantém contato com a vagina e é revestida por um epitélio escamoso estratificado. 
• Entre esses 2 epitélios, encontra-se a junção escamocolunar (JEC), que é uma linha que pode estar tanto na ecto 
como na endocérvice, dependendo da situação hormonal da mulher. 
• Na transição, o epitélio colunar fica em contato com um ambiente vaginal ácido, hostil a essas células. 
• Assim, células cilíndricas, por meio de metaplasia, se transformam em células mais adaptadas (escamosas), dando 
origem a um novo epitélio, situado entre os epitélios originais, chamado de zona de transformação. 
• Nessa região pode ocorrer obstrução dos ductos excretores das glândulas endocervicais subjacentes, dando 
origem a estruturas císticas sem significado patológico, chamadas de Cistos de Naboth. 
Metaplasia escamosa: é um processo fisiológico de transformação do epitélio colunar em escamoso, que origina 
uma nova JEC. Nesse processo, a nova JEC desloca a JEC primitiva para dentro do canal endocervical. 
Consequentemente, essa nova JEC se exterioriza. Como a metaplasia escamosa é um processo fisiológico e comum 
em mulheres na menacme, a sua presença em um esfregaço de Papanicolau ou no laudo de biópsia do colo uterino 
não indica nenhum tipo de tratamento ou de cuidado especial. 
Ectopia: A JEC ativa deslocada para fora do orifico externo do colo uterino define ectopia. Essa alteração topográfica 
é clinicamente referida como macula rubra durante o exame especular. Como ela não é um achado patológico, não 
há necessidade de nenhum outro exame complementar. 
 
O câncer: 
• O câncer do colo do útero é a replicação desordenada do epitélio de revestimento do órgão, comprometendo o 
tecido subjacente (estroma) e podendo invadir estruturas e órgãos contíguos ou a distância. 
• Há 2 tipos principais carcinomas invasores do colo do útero: o carcinoma epidermoide, tipo mais incidente e que 
acomete o epitélio escamoso (80%), e o adenocarcinoma, tipo mais raro e que acomete o epitélio glandular. 
• O CCU pode se propagar diretamente, por continuidade (vagina e corpo uterino) e contiguidade (paramétrios, 
bexiga e reto) e por via linfática e hemática. 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
• É o 3º tumor mais frequente na população feminina, atrás do câncer de mama e do colorretal. 
• É a 4ª causa de morte de mulheres por câncer no Brasil. 
• A faixa etária de incidência do CCU é de 20 a 29 anos, aumentando o risco e atingindo seu pico na faixa 45-49 anos. 
 
FATORES DE RISCO: 
1 – Infecção pelo HPV: 
• A presença do HPV é responsável por 99% dos casos de CCU. 
• O HPV tem tropismo para epitélio escamoso da pele e de mucosas, nas quais provocam lesões proliferativas. 
• Entre os HPVs de alto risco oncogênico, os tipos 16 e 18 estão presentes em 70% dos casos de CCU. 
• Enquanto displasias de baixo grau (NIC I) contêm frequentemente HPV dos tipos 6 e 11, 42, 43, 44 (↓ risco), as de 
alto grau (NIC III), no carcinoma in situ e no invasor são encontrados os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51 e 56 (↑ risco). 
• Na maioria das vezes a infecção cervical pelo HPV é transitória e regride entre 6 mesesa 2 anos. 
• Nos casos em que a infecção persiste e é causada por um tipo oncogênico, pode ocorrer o desenvolvimento de 
lesões precursoras, cuja identificação e tratamento previne a progressão para o carcinoma cervical invasivo. 
• A idade também interfere nesse processo, sendo que a maioria das infecções por HPV em mulheres com menos de 
30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a persistência é ↑. 
 
Epidemiologia: 
• Pode infectar qualquer idade, mas é + frequente entre 20 a 40 anos, + indivíduos sexualmente ativos (endêmica) 
• Pelo menos 50% das mulheres sexualmente ativas são ou já foram portadoras aos 50 anos de idade do HPV. 
• É a infecção sexualmente transmitida mais comum do trato genital feminino. 
 
Fisiopatologia do Vírus: 
• O HPV é um parasita intracelular, capaz de acelerar a velocidade das mitoses celulares. 
• Os subtipos 16 e 18 são responsáveis por 70% de todos os CCU, por serem os mais mitogênicos. 
• O 16 é mais frequente entre carcinomas de células escamosas e o 18, mais comum entre os adenocarcinomas. 
• Na maioria dos carcinomas, o genoma viral está integrado ao da célula hospedeira, enquanto em lesões benignas o 
vírus encontra-se na forma epissomal, ou seja o DNA viral permanece circular no núcleo da célula do hospedeiro, 
não estando integrado ao DNA dessa célula. 
• Há 2 modos de comportamento de uma infecção por vírus de DNA oncogênico, como no caso do HPV: 
1 – Comportamento permissivo: A célula permite a replicação viral. O vírus infecta a célula, e esta permite a 
transcrição de seus genes, além da duplicação de seu DNA, com isso, formam-se novas partículas virais, e a célula é 
destruída (efeito lítico). 
2 – Comportamento não permissivo: A célula não permite a replicação viral. Nela, os genes tardios, responsáveis 
pela codificação de proteínas do capsídeo não são expressos, mas os genes precoces são transcritos, a célula 
permanece viável e o DNA viral se integra ao genoma da célula hospedeira. 
• Esses 2 efeitos (expressão de genes precoces e integração do DNA viral) originam a transformação celular. 
• A expressão dos genes iniciais desses vírus resulta na síntese de algumas proteínas transformantes das células: 
- Essas proteínas se ligam por proteínas codificadas por genes supressores de tumor. 
- A proteína E7 do HPV se liga à RB e também inativa a p21, inibindo o complexo CDK4/ciclina ↑ a divisão celular. 
- A proteína E6 se liga à p53, bloqueando a apoptose. 
- A proteína E6 e E7 podem se ligar a proteínas da família RAD, dificultando os mecanismos de reparo do DNA. 
- Por tudo isso, pE6 e pE7 bloqueiam um controle importante da proliferação celular. 
 
Manifestações clinicas e evolução: 
• Após a exposição, o vírus coloniza todo o epitélio do trato genital inferior. 
• Pode então haver uma grande variedade de manifestações clínicas, reguladas pela resposta imunológica do hosp. 
• Somente cerca de 5% das pessoas infectadas pelo HPV desenvolverá alguma forma de manifestação. 
• A infecção pode se manifestar de duas formas: clínica e subclínica. 
• As lesões clínicas se apresentam como verrugas, são tecnicamente denominadas condilomas acuminados. 
- Nas mulheres podem aparecer no colo do útero, vagina, vulva, região pubiana, perineal, perianal e ânus. 
- Em homens podem surgir no pênis (normalmente na glande), bolsa escrotal, região pubiana, perianal e ânus. Essas 
lesões também podem aparecer na boca e na garganta em ambos os sexos. 
• As infecções subclínicas (não visíveis) podem ser encontradas nos mesmos locais e não apresentam sinal. 
• No colo do útero são chamadas de Lesões Intra-epiteliais de Baixo Grau/Neoplasia Intra-epitelial grau I (NIC I), que 
refletem apenas a presença do vírus, e de Lesões Intra-epiteliais de Alto Grau/Neoplasia Intra-epitelial graus II ou III 
(NIC II ou III), que são as verdadeiras lesões precursoras do câncer do colo do útero. 
• A infecção pelo HPV pode ter diferentes evoluções: 
- Cura espontânea, com desparecimento do vírus; 
- Persistência do vírus associada à citologia normal ou alterações discretas; 
- Alterações celulares transitórias que desaparecem espontaneamente; 
- Alterações celulares que, apesar de persistentes, não progridem; 
- Alterações celulares que evoluem para carcinoma in situ ou invasivo. 
 
Diagnóstico: 
• As lesões exofíticas hiperplásicas são facilmente identificadas, no entanto, é necessário confirmação histológica. 
• Uma vez identificadas, dependendo do tipo de lesão, está indicado o acompanhamento citológico ou a realização 
de colposcopia com biópsia da área alterada. 
 
Tratamento: 
• Quanto ao tratamento do HPV é importante salientar que o objetivo principal não é a erradicação do vírus (não 
métodos capazes disso), mas sim destruir a lesão que está sendo causada. 
• Na verdade, quem destrói o vírus e o sistema imunológico do paciente. 
• Em casos de nenhuma lesão ou condilomas pequenos e lesões de baixo grau, a tendência é a regressão 
espontânea, no entanto, deve-se pensar em tratamento do HPV por vários motivos: 
- erradicar condilomas acuminados (verrugas genitais) por questões estéticas e para evitar infecções secundárias. 
- prevenir transmissão vertical, durante a passagem do canal de parto. 
- prevenir transmissão horizontal, pois a destruição das lesões diminui a possibilidade de transmissão. 
• O condiloma acuminado pode ser destruído por cauterização, laser, substancias químicas ou ressecção cirúrgica. 
 
Profilaxia: Higiene, uso de preservativo, tratamento de infecções secundárias, etc. 
 
Vacinação: 
• 2 vacinas estão aprovadas no Brasil: a quadrivalente (HPV 6, 11, 16 e 18) e a bivalente (HPV 16,18) 
• Ambas se compõem de VLP (partículas semelhantes ao vírus). 
• A via de administração de ambas é intramuscular (0,5 ml). 
• A vacinação é feita em 2 doses, com a 2ª dose sendo administrada 6 meses após a 1ª. 
• Ambas as vacinas podem ser administradas até os 45 anos, no entanto, a campanha se volta às de 9 a 13 anos. 
• A proteção, após esquema vacinal completo, tem duração de mais de 5 anos. 
• Como a vacina não protege de todos os subtipos de HPV, o exame preventivo deve continuar em vacinadas. 
 
2 – Outros fatores de risco: início precoce da atividade sexual, nº de parceiros sexuais ↑, outras DSTs, deficiência 
vitamínica (A e C – manutenção do epitélio escamoso), tabagismo (efeito carcinogênico direto da nicotina no muco 
cervical, com redução da resposta imune), imunidade (HIV), ↓ nível socioeconômico e má higienização genital. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
• O CCU tem crescimento lento e silencioso e pode evoluir para uma lesão cancerosa invasora em 10 a 15 anos. 
• Lesões intraepiteliais cervicais iniciais podem ser assintomáticos ou c/ dor, corrimento e perda sanguínea. 
• A hemorragia vaginal é o sintoma + comum em paciente com CCU, normalmente após o coito (sinusiorragia). 
• Essas lesões podem ser detectadas pelo exame citopatológico e confirmadas pela colposcopia e histopatológico. 
• O CCU pode se propagar diretamente (vagina, corpo uterino, bexiga) ou indiretamente (via linfática e hemética). 
• Em casos mais avançados, a extensão para a parede pélvica pode causar dor ciática associada à hidronefrose. 
• As pacientes com doença avançada podem apresentar corrimento vaginal fétido e uropatia obstrutiva. 
• Pode haver acometimento retal e urinário. 
OBS: evolução das lesões do colo uterino: 
• Nos estágios pré-invasivos, o câncer cervical só apresenta alterações à colposcopia. 
• A avaliação macroscópica é normal, mas o CCU pode estar presente. 
• Com a progressão do tumor, o colo começará a apresentar lesões identificáveis à colposcopia, ou exame especular. 
• Essas lesões podem evoluir de diferentes formas: do tipo couve-flor, aspecto nodular, ulcerações, etc. 
 
EXAME FÍSICO: 
Inspeção da vulva, vagina e colo: Deve ser observado o aspecto, a forma, a presença de lesões ou tumores (pólipos, 
condilomas, papilomas),a aparência, a cor, a consistência das secreções cervicovaginais. 
Toque vaginal: Procurar espessamentos ou irregularidades nas paredes vaginais, que muitas vezes não são 
visualizadas no exame especular e investigar a extensão do tumor. 
Toque retal: É o exame clínico mais importante na avaliação da infiltração dos paramétrios. Os objetivos são: avaliar 
o volume do tumor, avaliar a extensão para os paramétrios e, em caso de acometimento dos paramétrios, avaliação 
da presença de fixação à parede pélvica. 
 
Colpocitologia (Diagnóstico citológico – Papanicolau – Exame preventivo) 
• É o método de rastreamento do CCU e de suas lesões precursoras através do estudo de células esfoliadas. 
• A taxa de falso neg. pode ultrapassar 50%. Assim, um esfregaço - em paciente sintomática não deve ser definitivo. 
Periodicidade: 
• Início da coleta: 25 anos para mulheres que já tiveram atividade sexual 
• Interromper: 65 anos. Ou 64, se houver pelo menos 2 exames negativos consecutivos nos últimos 5 anos. 
• O intervalo entre os exames deve ser anual e após 2 exames negativos anuais, a cada 3 anos. 
Técnica: 
• É empregada a espátula de Ayre (ectocérvice) e a escova endocervical (endocérvice) para a coleta. 
• A técnica de coloração mais utilizada é a de Papanicolau. 
Recomendações para a coleta: 
• Não utilizar duchas vaginais 48 horas antes do exame. 
• Abstinência sexual nas 48 a 72h antes da coleta. 
• Não utilizar cremes vaginais nos 7 dias antes da coleta. 
• Não utilizar nenhuma espécie de lubrificante no espéculo. 
Época do ciclo para a coleta: 
• A época mais propicia é no período periovulatório. 
• Não é recomendada a coleta no período menstrual, pois o sangue dificulta a leitura da lâmina. 
 
Resultados da colpocitologia (Bethesda) 
Exame citopatológico normal: 
• Resultado normal: negativo para lesão intraepitelial ou malignidade. 
• Alterações celulares benignas: 
- Inflamações 
- Alteração reparativa (metaplasia escamosa imatura) 
- Vaginites 
- Alterações epiteliais pela ação de agentes radioativos, mecânicos, e químicos 
- Atrofia com inflamação 
- Achados microbiológicos (Lactobacillus, cocos, etc). 
• Conduta: seguir rotina de rastreamento citológico. 
 
Exame citopatológico anormal: 
• Alterações em células escamosas (ASC): 
- ASC-US: Células escamosas atípicas: atipias de significado indeterminado não são suficientes para o diagnóstico. 
* Conduta: repeticação citológica em 6 meses (>30anos) ou 12 meses (<30 anos). 
- LIE-BG (lesão intraepitelial escamosa de baixo grau): representa manifestação citológica da infecção pelo HPV, 
sendo altamente prevalente e com potencial de regressão espontânea muito frequente, especialmente em mulheres 
<30 anos. Inclui displasia leve/NIC I. *conduta: repetição da citologia em 6 meses. 
- LIE-AG/HSIL (lesão intraepitelial escamosa de alto grau): lesões verdadeiramente precursoras de CCU. 
Compreendem displasia moderada/grave, NIC II e NIC III e carcinoma in situ. 
- Carcinoma de células escamosas: lesões com suspeitas de infiltração. 
• Alterações em células glandulares (AGC): 
- Atipias: células glandulares neoplásicas. 
- Adenocarcinoma in situ 
- Adenocarcinoma endocervical/endometrial 
 
Nomenclatura citológica: 
• A nomenclatura dos exames citopatológicos utilizada no Brasil foi baseada na classificação de Bethesda. 
• As nomenclaturas de Papanicolau, que utiliza classes numéricas, e da OMS, que usa o termo displasia, não devem 
ser mais empregadas, pois diferenciam indevidamente graus de doença pré-invasiva. 
OBS: Atualmente a classificação de Richart é mais usada para laudos histológicos. Já a Bethesda para laudos 
citológicos. É muito comum a superposição de todas essas classificações. 
 
Classificação de Richardt: Richardt considerou as displasias como um processo de proliferação neoplásica 
intraepitelial e introduziu o termo Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC), agrupando as lesões precursoras em 3 
graus: 
NIC I: presença de células atípicas em até 1/3 do epitélio. 
NIC II: presença de células atípicas em 1/3 a 2/3 do epitélio. 
NIC III: presença de células atípicas em mais de 2/3 do epitélio. Quando a atipia celular atinge toda a espessura do 
epitélio, mas não ultrapassa a membrana basal, a lesão é denominada carcinoma in situ. Assim, a NIC III engloba 
displasia acentuada e carcinoma in situ, já que a diferenciação entre as duas lesões é difícil. Ambas possuem o 
mesmo prognóstico. 
 
Classificação de Bethesda: 
 
 
 
 
Interpretação e condutas de acordo com os achados citológicos: 
 
 
Indicações de colposcopia: 
• 1 resultado citológico de LIE-AG 
• 2 citologias consecutivas com resultado citológico de ASC-US 
• 2 citologias consecutivas de resultado citológico de LIE-BG 
• 1 resultado citológico de AGC, o canal cervical tem que ser obrigatoriamente avaliado. 
• Pacientes imunossuprimidas com lesões intraepiteliais de baixo grau na citologia. 
 
Colposcopia: 
• A colposcopia consiste na visualização do colo uterino através do colposcópio, após aplicação de ácido acético a 5% 
e lugol. 
• O ácido acético coagula as proteínas citoplasmáticas do epitélio alterado. 
• Assim, quanto mais proteínas houver, mais esbranquiçada ficará a lesão. 
• Esse processo esconde a congestão do tecido conjuntivo e, por isso, deve-se observar se há áreas avermelhadas 
(neovascularização) antes da aplicação do AA e se após a aplicação elas se tornam brancas. 
 
Teste de Schiller: 
• O teste de Schiller consiste na embroacação do colo uterino com lugol. 
• O lugol cora o glicogênio das células, tornando-as mais escuras quanto maior for o teor dessa substancia. 
• Células normais do colo são ricas em glicogênio e tornam-se mais escuras (marrom-escuro), enquanto as células 
alteradas, que possuem baixo teor de glicogênio, se coram pouco pelo lugol, assumindo cor amarelo-mostarda. 
• A finalidade deste teste é identificar áreas de epitélio escamoso desprovidas de glicogênio, que assumiram 
tonalidade amarelo-mostarda, com limites nítidos e contornos recortados como um mapa geográfico. 
• O teste é positivo quando o iodo (lugol) é negativo (coloração amarelo-mostarda). 
• O teste é negativo quando o iodo (lugol) é positivo (coloração marrom-escuro). 
 
Achados colposcópicos: 
• A colposcopia é considerada satisfatória quando a JEC é visualizada. 
• Os achados colposcópicos normais são o epitélio escamoso original, o epitélio colunar e a zona de transformação. 
• As variações de espessura, contorno, relevo, cor do epitélio e alterações vasculares constituem os elementos de 
avaliação colposcópica que as definem como alterações maiores e menores. 
• O método permite a identificação da área acometida, sua extensão, orienta o local da biópsia e contribui para 
planejar o tratamento adequado, sendo eficaz no diagnóstico de lesões precursoras do câncer invasor. 
 
Histopatológico (biópsia): 
• O estudo histopatológico permanece como método diagnóstico padrão-ouro no diagnóstico das afecções cervicais. 
• Ele define a conduta terapêutica. 
• O material para esse estudo pode ser obtido por biópsia incisional dirigida, biópsia em cone, curetagem 
endocervical ou biópsia excisional através de cirurgia de alta frequência. 
• O tripé citologia-colposcopia-histologia é que vai definir a localização das lesões, seu grau histológico, sua extensão 
em profundidade e sua ocupação glandular. 
• A conduta terapêutica depende totalmente dos resultados dessa avaliação. 
Classificação histopatológica: 
• O carcinoma epidermoide é o tipo histológico mais frequente dos tumores epiteliais do CCU (80% dos casos). 
• O adenocarcinoma apresenta incidência menor (15%), seguido pelo carcinoma adenoescamoso (3-5%). 
 
Estadiamento 
• O estadiamento de CCU é clinico e envolve os seguintes métodos: 
- exame ginecológico (especular, toque vaginal e retal). 
- colposcopia 
- histopatológico 
- métodos de imagem (RX, ultrassonografia,TC, RNM). 
Estádio 0: Carcinoma in situ. 
Estádio I: Carcinoma restrito ao colo uterino. 
Estádio II: Carcinoma estende-se além do colo mas não atinge o terço inferior da vagina. 
Estádio III: Carcinoma estende-se até a parede pélvica e acomete o terço inferior da vagina. 
Estádio IV: Carcinoma estendeu-se além da pelve verdadeira. 
 
Tratamento das NIC: 
• A taxa de regressão espontânea de NIC I é de 60 a 85%. 
• Assim, pacientes com NIC I e colposcopia satisfatória devem ser avaliadas com citologia após 6 e 12 meses. 
• Após 2 resultados negativos, pode ser reiniciado o rastreamento anual. 
• Se as lesões progredirem ou persistirem deve ser realizado tratamento ablativo ou excisional (CAF ou conização). 
• Todas as lesões histopatológicas de NIC II exigem tratamento uma vez que o NIC II progride para o carcinoma in 
situ em 20% dos casos e para o invasivo em 5% dos casos. 
• Todas as alterações histopatológicas de NIC III também exigem tratamento. 
• Atualmente a histerectomia é considerada muito radical para NIC II e III. No entanto, existem algumas situações 
nas quais ela é um método apropriado: microinvasão, NIC III nos limites de amostra de conização em pacientes 
selecionadas, etc. 
• Opções de tratamento: 
Criocauterização: Através de nitrogênio líquido, promove uma temperatura muito baixa, congelado superficialmente 
a ectocérvice, resultando em morte celular e destruição tecidual de cerca de 6mm de profundidade. É indolor. 
Vaporização com laser: O tecido é destruído por vaporização (CO2). 
Eletrocoagulação: destrói lesões através de um eletrodo conectado a um eletrocautério que promove a coagulação 
e destruição tecidual por calor. Pode haver dor durante o procedimento, que pode ser aliviada com anestesia 
subepitelial. 
Cirurgia de Alta frequência (CAF): Retirada da lesão através de um aparelho emissor de onda de frequência de 2 a 
4MHz. 
Conização a frio: retirada de um tronco em forma de cone de colo uterino. 
 
 
Tratamento do CCU: 
• A cirurgia isolada é limitada aos pacientes com CA invasivo em estágios I e IIa. 
• A radioterapia pode ser utilizada em todos os estágios da doença, sendo geralmente acompanhada por 
quimioterapia. 
• Opções de tratamento: 
Histerectomia simples (tipo I): Tratamento para pacientes com tumores em estágio Ia1 sem invasão vascular e 
linfática, que não desejam mais engravidar. 
Histerectomia radical: 
Tipo II: histerectomia com remoção de parte dos paramétrios, terço superior da vagina, linfadenectomia pélvica. 
Tipo III: histerectomia com remoção de todo paramétrio, dissecção de linfonodos pélvicos e terço superior da vagina. 
Tipo IV: o tecido periuretral, a artéria vesical superior e ¾ da vagina são removidos. 
Tipo V: são ressecados também partes do terço distal do ureter e da bexiga. 
Traquelectomia radical (remoção do colo do útero): 
• Realizado em mulheres Ia1 (c/invasão linfovascular), Ia2 e Ib1 que desejam preservar o útero (engravidar). 
• Geralmente é acompanhada de linfadenectomia pélvica. 
• Em caso de recorrência está indicado tratamento definitivo com cirurgia ou radioterapia. 
Exenteração: 
Anterior: remoção da bexiga, vagina, colo e útero. 
Posterior: remoção do reto, vagina, colo e útero. 
Total: anterior + posterior. 
Radioterapia: 
Primária: todos os estádios, no entanto, no I e IIa a cirurgia é indicada por apresentar menos efeitos colaterais. 
Quimiorradioterapia: sensibiliza as células à radioterapia. 
Adjuvante: é necessária na presença de margens cirúrgicas positivas. 
Quimioterapia: indicada individualmente para pacientes estágio IVB, para controle sintomático e ↑ da sobrevida. 
 
3 – CA de mama: 
Anatomia da mama: 
• A glândula mamária fica na parede anterior do tórax. 
• Possui tamanho médio de 10 a 12 cm de diâmetro e espessura central de 5 a 7cm. 
• A extensão do conteúdo glandular é maior que a da mama, de forma que pode atingir a axila em graus variáveis. 
• Nessa topografia, forma a cauda ou prolongamento axilar. 
 
• Didaticamente, a mama é divida em 4 quadrantes: 
- Quadrante superior externo ou lateral (QSE ou QSL). 
- Quadrante inferior externo ou lateral (QIE ou QIL). 
- Quadrante superior interno ou medial (QSI ou QSM). 
- Quadrante inferior interno ou medial (QII ou QIM). 
• O QSE possui maior incidência de CM (50%), seguido pelo QSI (15%), QIE (11%) e QII (6%). 
 
• A mama é envolta por uma fáscia superficial constituída por um folheto anterior e outro posterior. 
• O folheto posterior é adjacente à fáscia do musculo grande peitoral e serrátil anterior, separados apenas por uma 
faixa de tecido conjuntivo frouxo, denominado espaço retromamário de Chassaignac. 
• Esse espaço apresenta importante plano de dissecção entre a mama e o grande peitoral, e funciona como uma 
barreira protetora da parede torácica. 
OBS: a fáscia do músculo grande peitoral deve ser ressecada durante a mastectomia. 
• A mama da mulher adulta é composta por: 
- Estroma: tecido adiposo + conjuntivo = sustentação da mama. 
- Epitélio glandular: formado por dois sistemas: lobular e ductal. 
 
• Os sistemas ductal e lobular são envolvidos pelo estroma, por onde passam vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. 
• Todo esse conjunto forma o parênquima mamário. 
• A mama é composta de 15 a 20 lobos de tecido glandular túbulo-alveolar que convergem para o mamilo. 
• Os lobos são formados por 20 a 40 lobulos, e cada lóbulo é formado por 10 a 100 alvéolos (ácinos). 
• Cada lóbulo apresenta seu respectivo ducto principal, com suas ramificações seguindo até o mamilo. 
• As unidades ductolobulares são constituídas por duas camadas: 
- Células epiteliais que revestem a luz. 
- Células mioepiteliais, mais profundamente, responsáveis pela expulsão da secreção láctea. 
 
CA de mama: definição e epidemiologia: 
• CM pode ser definido como: proliferação maligna das células epiteliais que margeiam os ductos ou os lóbulos. 
• O CM é o 2º tipo de tumor maligno mais frequente no brasil e no mundo entre as mulheres. 
• O CM representa a 1ª causa de morte por câncer na população feminina brasileira. 
• O CM também acomete homens (1% de todos os casos). 
 
Fatores de risco: 
Sexo: ser mulher é o principal fator de risco. 
Idade: o CM pode surgir em qualquer idade, no entanto, idade >40 anos apresenta risco ↑. 
Antecedente pessoal de CM: ↑ o risco de CM em 50%. 
História familiar: de CM em parentes de 1º grau ↑ o risco em 2,5x. Em parentes do 2º e 3º graus ↑ em 1,5x. 
Lesões histológicas indicadoras de risco: doenças benignas com padrão proliferativo (hiperplasia ductal ou lobular). 
O carcinoma ductal in situ (precursor) e o lobular in situ (marcador de risco e precursor) também são lesões de risco. 
Menarca precoce e menopausa tardia: quanto mais precoce a idade da menarca (< 11 anos) e tardia a da 
menopausa (>55anos), ↑ a chance de CM. 
Nuliparidade e primiparidade idosa: O CM é mais frequente entre nulíparas e primíparas após os 30-35 anos. 
Uso de anticoncepcionais orais: ↑ pouco o risco de CM. 
Terapia hormonal: O uso prolongado (>10 anos) de hormonios no tratamento da síndrome climatérica ↑ o risco. 
Dietas ricas em gordura: o CM é o mais encontrado entre as obesas. 
Uso crônico de bebidas alcoólicas: Quanto ↑ a dose diária, ↑ o risco. 
Fatores genéticos: 
Mutação no gene BRCA1: Mutação que ocorre no cromossoma 17, que codifica uma proteína supressora tumoral. É 
responsável por 40% dos casos de CM genéticos. ↑ o risco sobretudo na pré-menopausa. 
Mutação no gene BRCA2: Mutação que ocorre no cromossoma 13, que fica inativo durante o processo de 
oncogênese. ↑ o risco principalmente na pós-menopausa. 
OBS: os testes para mutações nos genes BRCA 1 e 2 é importante ferramenta para avaliação do risco de CM. 
Outros fatores de risco: radiação ionizante, sedentarismo. 
 
Classificação histológica do CM: 
• O CM tem grande diversidade estrutural. 
• 70 a 80% são classificados comocarcinoma ductal invasor. 
1) Carcinoma in situ: 
• Doença local, ou seja, lesão restrita ao epitélio. 
• Normalmente é uma etapa da sequencia que vai da hiperplasia ao carcinoma invasor (nem todos). 
Carcinoma in situ Ductal: 
• Originam-se nos ductos e nos ácinos. 
• Lesão precursora do CM que, na maioria das vezes, tem prognóstico favorável. 
• Caracteriza-se pela presença de dilatação da luz dos ductos e pelo achado de células de padrão ductal com 
alterações malignas. 
Carcinoma in situ Lobular: 
• Originam-se apenas nos ácinos. 
• Não se apresenta como lesão palpável nem há expressão mamográfica. 
• Constitui um achado microscópico incidental a partir de um tecido mamário removido cirurgicamente por outro 
motivo. 
• O padrão histológico é o de hiperplasia lobular atípica, com células epiteliais dispostas no interior dos ácinos. 
• Indicador biológico de ↑ risco para desenvolvimento de um tumor invasor, devendo ser tratado com biópsia 
excisional e acompanhamento meticuloso. 
 
2) Carcinomas invasivos: 
• Corresponde à doença invasiva (infiltração do estroma mamário) e possui vários tipos: 
Carcinoma Ductal invasor (+ comum): 
• Tipo de CM mais comum, correspondendo à 70 a 80% das lesões invasivas diagnosticadas em biópsia. 
• A capacidade de provocar reação estromal é que produz as formas de apresentação, determinando retração da 
pele, abaulamentos e massa palpável de consistência pétrea. 
• Possui grande expressão radiológica e ultrassonográfica. 
• O prognóstico é bom se for isolado e péssimo se houver metástases. 
Carcinoma Lobular invasor: 
• Pouco frequente (5 a 10%) 
• O achado típico é uma área mal definida, infiltrada, espessada na mama, com pouca expressão mamográfica. 
Mucinoso (coloide): 
• Possui crescimento lento (comum em idosas) e se distingue pelo acumulo de mucina ao redor das células tumorais. 
• Possui aspecto gelatinoso macroscopicamente e tem bom prognóstico. 
Tubular: 
• Corresponde a 2% dos CM, sendo caracterizado por estruturas tubulares ou glandulares infiltrando o estroma. 
• Raramente apresenta metástases axilares e possui bom prognóstico. 
 
Medular: 
• Representa 5% dos CM e ocorre frequentemente em jovens, sendo associado a mutações do BRCA-1. 
• É circunscrito ao exame macroscópico e em alguns casos há presença de necrose e hemorragia ao redor. 
• Apesar do aspecto histológico ruim, possuindo células pouco diferenciadas histologicamente e infiltrado 
inflamatório linfoplasmático, tem o prognóstico mais favorável que o câncer ductal infiltrante. 
Inflamatório: Forma distinta de CM, localmente avançado, caracterizado por eritema, edema, calor e endurecimento 
da pele, com aspecto em casca de laranja. Pode ou não haver nódulo palpável. 
Doença de Paget: Desordem do mamilo e aréola, caracterizada pela aparência eczematoide, com presença de erosão 
e descamação. Histologicamente as células tumorais acometem a epiderme das papilas mamárias. 
Papilífero: Corresponde a 1-2% dos CM e normalmente acometem a região central da mama. Frequentemente se 
manifesta com derrame papilar sanguinolento. 
 
História natural do CM: 
• O carcinoma da mama passa por uma fase in situ, onde a membrana basal está preservada, evoluindo para a 
ruptura dessa membrana, progredindo para a forma invasiva. 
• O carcinoma invasivo pode permanecer por tempo variável como doença local (limitado à mama) ou evoluir com 
propagação regional e disseminação à distância, que ocorre principalmente pela via linfática e mais raramente pela 
via hematogênica. 
• Uma vez dentro dos linfáticos, o tumor pode atingir o linfonodo sentinela e a partir desse, toda a cadeia 
ganglionar, principalmente os da cadeia axilar. 
• O tempo de crescimento do CM está relacionado com o grau de diferenciação histológica, exposição a estímulos 
hormonais, resposta imune e estado nutricional, sendo lento na maioria das vezes e rápido, eventualmente, lento. 
• O período médio de duplicação celular é de aproximadamente 100 dias. 
• O envolvimento metastático de pulmões, fígado e ossos ocorre em mais de 85% de CM c/ metástases à distância. 
 
Diagnóstico: 
Anamnese: 
• Deve-se procurar fatores de risco, sinais e sintomas do CM. 
• A queixa mais comum das pacientes é a presença de nódulo na mama (deve ser bem caracterizado). 
• O tumor maligno usualmente tem crescimento insidioso e localiza-se no QSE. 
• É unilateral na maioria das vezes, firme e de consistência endurecida ou até pétrea. 
• O tumor maligno não dói até atingir grandes dimensões. 
 
OBS: dor na mama não é sintoma de CM. 
Exame físico: 
• O exame físico deve avaliar as mamas e as cadeias linfáticas axilares, supra e infraclaviculares. 
• A presença de tumor endurecido, de forma variável, contornos irregulares, limites imprecisos e fixo ou pouco 
móvel é a apresentação clássica, mas nem sempre encontrada. 
• Podem estar presentes assimetrias de volume, abaulamentos, retrações da pele, ulcerações e tumores exofíticos. 
• O exame clínico das mamas na investigação diagnóstica é o procedimento realizado para avaliar sinais e sintomas 
referidos por pacientes a fim de realizar o diagnóstico diferencial entre alterações suspeitas de câncer e aquelas 
relacionadas a condições benignas. 
• O ECM deve incluir a inspeção estática, dinâmica, palpação das mamas e das cadeias ganglionares axilares e 
supraclaviculares. 
Inspeção estática: 
• A inspeção estática tem o objetivo de identificar visualmente sinais sugestivos de câncer, tais como alterações no 
contorno da mama, ulcerações cutâneas ou do complexo areolopapilar. 
• É importante comparar as mamas observando assimetrias, diferenças na cor da pele, textura, e circulação venosa. 
Inspeção dinâmica: 
• Paciente ergue os braços: pode surgir retrações de mamas, aréolas ou mamilos não visíveis na inspeção estática. 
• Em seguida a paciente coloca as mãos sobre os quadris, que são pressionados, levando à contração dos músculos 
peitorais, podendo evidenciar tumorações fixas ao músculo. 
Palpação: 
• A palpação das mamas é feita com a paciente em decúbito dorsal, com a mão correspondente a mama a ser 
examinada colocada sob a cabeça. 
• Cada área de tecido deve ser examinada aplicando-se três níveis de pressão em sequência: leve, média e profunda, 
correspondendo ao tecido subcutâneo, ao nível intermediário e mais profundamente à parede torácica. 
• Deve-se realizar movimentos circulares com as polpas digitais do 2º, 3º e 4º dedos da mão. 
• No caso da mulher mastectomizada deve-se palpar a parede do tórax, a pele e a cicatriz cirúrgica. 
• Durante a palpação, deve-se observar possíveis alterações na temperatura da pele e a existência de nódulos. 
• Com a paciente sentada, palpa-se as axilas e fossas supraclaviculares, na procura de linfonodomegalias. 
• Toda a cadeia linfática relativa a drenagem da mama deve ser avaliada. 
• A descrição de nódulos deve incluir informações quanto ao seu tamanho, consistência, contorno, superfície, 
mobilidade e localização. 
• Os principais achados no ECM que necessitam de referência para investigação diagnóstica são: 
- Nódulo endurecido e fixo, independente da idade. 
- Nódulo persistente por mais de um ciclo menstrual em mulheres com > 30 anos ou presente depois da menopausa. 
- Nódulo em mulheres com história prévia de câncer de mama. 
- Alteração unilateral na pele da mama, como eczema, edema (casca de laranja), retração ou distorções do mamilo. 
- Descarga papilar sanguinolenta unilateral e espontânea. 
 
Autoexame: 
• É realizado pela própria paciente, sendo capaz de identificar o nódulo em fase clínica (>1cm). 
• Deve ser realizado rotineiramente após os 25 anos. 
• Nas mulheres e na menacme, o período ideal para sua realização é logo após a menstruação. 
• Nas mulheres na pós-menopausa ou histerectomizadas deve ser realizado mensalmente. 
 
PAAF: 
• É o primeiro passo na investigação dos nódulos mamários, pois diferenciaas lesões císticas das lesões sólidas. 
• Os tumores sólidos são diagnosticados após a falha em aspirar líquido com a PAAF. 
• De qualquer forma, o material que for aspirado, deverá ser encaminhado para avaliação citológica. 
• A citologia isoladamente não faz o diagnóstico de câncer e não encerra a investigação de um nódulo suspeito. 
• Assim, diante de um nódulo suspeito, a citologia só possui valor se for positiva. 
• Se for negativa, é obrigatória a realização de biópsia. 
• O próximo passo consiste na solicitação de exames de imagem para avaliar o sítio onde a lesão se encontrava. 
• Caso os exames revelem alterações sugestivas de malignidade, está formalmente indicada a biópsia 
 
Ultrassonografia: 
• É um método que assegura boa diferenciação entre nódulos sólidos e císticos. 
• Complementa o rastreio mamográfico. 
• É indicado para mulheres jovens, lactantes e gestantes, para se evitar a exposição à radiação ionizante. 
• O Colégio americano de Radiologia propôs uma classificação dos achados ultrassonográficos em 6 categorias; 
• O BI-RADS ultrassonográfico gradua os seus achados em risco para lesão maligna. 
- Categoria 0: Inconclusivo. É indicada a complementação diagnóstica com MMG. 
- Categoria 1: Achados normais. Não foi encontrada nenhuma anormalidade. 
- Categoria 2: Achados benignos. Cistos simples, linfonodos intramamários, lipomas, etc. 
- Categoria 3: Achados provavelmente benignos. Nódulos circunscritos, cistos ocos, etc(chance de malignidade <2%). 
- Categoria 4: Achados suspeitos de malignidade. 3-94% de chance de malignidade. Conduta: exame histopatológico. 
- Categoria 5: Achados altamente sugestivos de malignidade (>95%): Conduta: exame histopatológico. 
- Categoria 6: Achados com malignidade confirmada: restrita a lesões com biópsia prévia. 
 
Mamografia: 
• É o principal método de rastreamento do CM, sendo o mais importante no diagnóstico das lesões subclínicas. 
• Identifica lesões muito pequenas com o mínimo de radiação, sem apresentar risco p/ as pacientes. 
• Auxilia na caracterização dos achados clínicos e evidencia outros focos de tumor. 
• Apesar de alta sensibilidade, cerca de 10 a 15% dos tumores não são detectados na MMG (↑ densidade mamária). 
• Alguns achados são sugestivos de malignidade: 
- Nódulos espiculados, de limites mal definidos com distorção do parênquima adjacente. 
- Presença de microcalcificações pleomórficas agrupadas. 
• O colégio Americano de radiologia propôs uma padronização da nomenclatura dos achados mamográficos, 
facilitando a interpretação da mamografia e orientando a conduta, sendo denominada sistema BI-RADS: 
 
• Indicações de mamografia: 
- Rastreamento de lesões subclínicas em mulheres assintomáticas 
- Estudo de lesões palpáveis. 
- Acompanhamento pré e pós terapêutico de pacientes com CA de mama, visando o rastreio da mama contralateral 
e a detecção de recidiva em pacientes submetidas à cirurgia conservadora. 
- Planejamento cirúrgico. 
 
Ressonância magnética: As indicações mais comuns são: casos não conclusivos nos métodos tradicionais; carcinoma 
oculto; planejamento terapêutico; avaliação de resposta à quimioterapia neoadjuvante; suspeita de recidiva e 
avaliação das complicações dos implantes. 
 
Cintilografia: empregada para rastreamento e diagnóstico de metástases a distancia. 
 
Diagnóstico histopatológico: 
• A escolha do método de biópsia depende da classificação radiológica, do tipo e da localização da lesão, da 
composição e do tamanho da mama da paciente. 
• Nas lesões não palpáveis da mama classificadas como categoria 3, 4 e 5 (BI-RADS), a obtenção de material para 
exame histopatológico pode ser feita por meio de biópsia cirúrgica e percutânea (agulha grossa e vácuo). 
• A PAAF pode ser usada para lesões palpáveis e impalpáveis, de conteúdo cístico ou sólido. 
 
Tratamento: 
Cirurgias conservadoras: 
• Preserva boa parte da mama, limitando-se à ressecção da área que contém o tumor, com boa margem de seg. 
• Estão indicadas para tumores pequenos ou maiores, desde que o tumor corresponda a 20% do volume mamário. 
Cirurgias radicais: 
Mastectomia simples: exérese apenas da mama. Indicada em tumores multicêntricos ou intraductais extensos. 
Mastectomia radical: Ressecção de toda a mama, músculos peitorais maior e menor (algumas vezes preservados) e 
esvaziamento axilar. Indicada nos tumores infiltrantes que ocupam + de 20% do volume da mama. 
OBS: deve-se fazer a biópsia do LS para avaliar a necessidade de esvaziamento axilar completo. 
Radioterapia: 
• Tem como principal indicação o controle locorregional da doença. 
• Em poucos casos é empregada no pré-operatório para ↓ o volume tumoral. 
• Seu uso mais comum é no pós-operatória (radioterapia adjuvante) para diminuir as taxas de recidiva. 
Quimioterapia: 
• Visa auxiliar no tratamento locorregional, controlar e tratar o surgimento de metástases à distância. 
• Normalmente é recomendada para pacientes com tumores infiltrantes, linfonodos positivos ou tumores grandes. 
• Pode ser administrada de 3 formas: 
- QT pré-operatória (neoadjuvante): ↓ o tamanho tumoral para possibilitar cirurgias conservadoras em tumores ↑. 
- QT adjuvante: complementa o tratamento cirúrgico, diminuindo as taxas de recidiva e os índices de mortalidade. 
- QT para metástases à distancia: ajuda a prolongar a sobrevida de pacientes com doença M1. 
Hormonioterapia: substancias que inibem ou ↓ a atividade dos hormônios endógenos sobre a mama. 
 
Prevenção primária do CM: 
• A prevenção primária do CA de mama está relacionada aos fatores de risco conhecidos. 
• Embora fatores hereditários e relacionados ao ciclo reprodutivo não sejam passiveis de mudança, outros 
relacionados ao estio de vida, à obesidade, sedentarismo, consumo excessivo de álcool e terapia de reposição 
hormonal, podem ser controlados e contribuir para diminuir sua incidência. 
• É possível prevenir 28% dos CM por meio da alimentação, nutrição, atividade física e gordura corporal adequada. 
 
Prevenção secundária do CM (Rastreamento): 
• Inclui estratégias que visam a detecção precoce do CM. 
• O CM quando identificado precocemente (lesões <2cm de diâmetro) apresenta prognóstico favorável. 
 
Recomendações para rastreamento do CM segundo o MS: 
 
 
4 – CA de próstata: 
Anatomia da próstata: 
• A próstata é uma glândula ligada abaixo da bexiga, anterior ao reto. 
• Secreta o líquido prostático, que se junta à secreção da vesícula seminal para formar o sêmen e auxiliar no 
transporte dos espermatozóides. 
• A próstata é divida em 4 zonas glandulares: 
- Zona central: rodeia os canais ejaculadores, por onde o esperma vai passar para a uretra (25% do orgão) 
- Zona de transição: onde se desenvolve a hiperplasia benigna da próstata (5 a 10% da próstata normal) 
- Zona periférica: zona de onde mais frequentemente se originam os tumores malignos da próstata (70% do órgão). 
- Zona ou Estroma fibromuscular anterior, parte não glandular, composto por tecido muscular e fibroso. 
 
Epidemiologia: 
• O CA de próstata é o 6º tipo de CA mais comum no mundo. 
• No brasil é o tipo mais comum em homens depois dos CCNM. 
• É considerado o câncer da 3ª idade, uma vez que ¾ dos casos ocorrem a partir dos 65 anos. 
• A mortalidade do CA de próstata é relativamente baixa, no entanto, é a 2ª causa de morte oncológica no homem. 
• No Brasil houve um aumento das taxas de incidência do CA de próstata ao longo dos anos, e isso se deve ao 
aumento da expectativa de vida da população, à melhoria da qualidade dos sistemas de informação, à maior 
disponibilidade dos métodos de diagnóstico associado à disseminação do rastreamento. 
 
Fatores de risco: 
Idade: O principal fator de risco para a doença é a idade. Aproximadamente 62% dos casos diagnosticados no 
mundo ocorrem em homens com mais de 65 anos. 
Etnia: O risco em negros é quase 2x ↑ que em brancos. Asiáticos, por outro lado, apresentam ↓ taxas. 
Históriafamiliar: Cerca de 85% dos CA de próstata são esporádicos. Nos 15% restantes, o risco ↑ em função do 
número de familiares acometidos, o grau de parentesco e a idade que a doença aparece no caso índice. Ex: quando 
um familiar é diagnosticado antes dos 55 anos, o risco de CA de próstata em parentes de 1º grau ↑, pois ↑ a chance 
de se tratar da forma hereditária da doença, em particular quando 3 gerações sucessivas são afetadas. 
IGF: ↑ níveis séricos desse hormônio (essencial para o crescimento humano) está relacionado c/ ↑ risco de CA de P. 
Dieta rica em gordura e obesidade: se associa a um maior risco de próstata. 
OBS: hiperplasia prostática benigna não é fator de risco para CA de próstata. 
 
Etiopatogenese: 
• Todo homem nasce programado para ter CA de próstata, pois todos carregam proto-oncogenes no DNA. 
• Normalmente isso não ocorre por ação dos genes supressores de tumor, como o RB e o p53. 
• O CA de próstata surge pela iniciação/progressão provocada pela interação de alterações genéticas e ambientais. 
• Assim, podem surgir porque as múltiplas divisões celulares que ocorrem com o passar dos anos acompanham-se 
de fragmentações dos cromossomos, com perda dos genes supressores de tumor e ativação dos proto-oncogenes. 
• Além disso, a fusão dos genes TMPRSS2 e ERG (cromossomo 22), é encontrada em até 50% dos casos. 
• O gene TMPRSS2 é próstata-específico e tem sua expressão regulada por hormônios androgênios. 
• Já o gene ERG é de uma família de fatores de transcrição p/ oncogenes e sua expressão ativa oncogenes. 
• A fusão TMPRSS2-ERG resulta na ativação de múltiplos oncogenes em resposta aos androgênios. 
• Assim, os hormônios sexuais masculinos são importantes tanto para a iniciação, quanto para a progressão do CP. 
• A grande maioria dos tumores de próstata crescem lentamente, demorando cerca de 15 anos para atingir 1cm³. 
• Muitas vezes eles não são sintomáticos no decorrer da vida. 
 
Formas de disseminação do adenocarcinoma prostático: 
• A disseminação local compromete estruturas periprostáticas como v. seminais e bexiga (obstrução urinária). 
• A disseminação linfática ocorre primeiro nos linfonodos obturadores e, depois, os para-aórticos. 
• A disseminação hematogênica acomete principalmente o esqueleto axial. 
OBS: metástases em geral são osteoblásticas (aspecto branco ou radiopaco no RX), e o achado de lesões ósseas 
desse tipo é muito sugestivo de CA de próstata em homens com > de 50 anos de idade. 
 
Manifestações clínicas: 
• Devido ao screening, a maioria dos pacientes (>60%) é diagnosticado em uma fase assintomática. 
• Em fases mais avançadas podem ocorrer: 
- Sintomas miccionais obstrutivos como: hesitação, jato intermitente ou fraco, disúria, hematúria, etc. 
- Edema de membros inferiores e desconforto nas áreas pélvicas e perirenais (disseminação linfonodos pélvicos). 
- Dor óssea intensa em função de metástases ósseas, mais frequentes em ossos da bacia, fêmur e costelas. 
- Além disso, raramente podem ocorrer queixas de metástases viscerais (derrame pleural, falência hepática, etc). 
 
Diagnóstico: Os principais métodos diagnósticos para evidenciar o CP incluem: 
1) Toque retal: 
• CP identificado pelo TR em geral já possuem um tamanho relativamente grande, implicando em doença avançada. 
• A maioria dos CP se localiza na zona periférica e podem ser detectados pelo TR quando o volume é > ou = a 0,2mL. 
• Em 25-35% das vezes o CP se localiza em outros locais, não sendo percebido pelo TR. 
• Diz-se que o TR é positivo quando se nota a presença de nódulos endurecidos ou de assimetria lobar. 
• A sensibilidade (59%) e a especificidade (94%) do TR é baixa e o valor preditivo situa-se entre 20 e 50%. 
• Assim, um TR negativo não descarta a presença de um CP, e um TR suspeito representa forte indicação para 
realização de biópsia (mesmo com PSA normal) por ser preditor de CP mais agressivo. 
OBS: outras condições podem justificar um TR positivo: cálculos, prostatite, linfoma, tuberculose, etc. 
 
2) PSA: 
• O PSA (antígeno prostático específico) é próstata-específico e não câncer-específico. 
• Isso quer dizer que ele é um marcador laboratorial de dano ao epitélio prostático, ↑ não apenas no CP, mas 
também em condições não neoplásicas como na HPB, prostatite, ejaculação, massagem prostática, etc. 
• O PSA é uma protease produzida no epitélio prostático com a função de solubilizar o esperma após a ejaculação. 
• ↓ quantidades de PSA são liberadas normalmente na corrente sanguínea e seu nível sérico pode ser medido. 
• Os níveis séricos ↑ em casos de CP ocorre por distorção do parênquima, o que ↑ a permeabilidade dos ductos 
prostáticos, fazendo o PSA secretado refluir para a circulação. 
• Assim, o PSA é um parâmetro contínuo: quanto ↑ o valor, mais provável a existência de CP. 
• Nas patologias prostáticas benignas, o PSA costuma se manter na faixa de 4 a 10 ng/ml. 
• A [ ] de PSA tende a ↑ com idade (hiperplasia prostática benigna). 
• Valores > 10ng/ml são mais específicos para CP e valores muito aumentados (> 100ng/ml) predizem a existência de 
metástases, sendo indicativo a realização de cintilografia óssea para avaliar metástases ósseas. 
• Valores normais de referencia para PSA: 
- 40 – 49 anos (0 – 2,5ng/ml) 
- 50 – 59 anos (0 – 3,5ng/ml) 
- 60 – 69 anos (0 – 4,5ng/ml) 
- 70 – 79 anos (0 – 6,5ng/ml) 
• A medição do PSA após prostatectomia serve como prognóstico importante no CP. 
• Pacientes que foram submetidos à prostatectomia radical, que apresentam PSA após 6 semanas, possuem 
permanência da atividade da doença, indicando que restou tumor, nas áreas circunscritas à ressecção. 
• Esses pacientes devem passar por radioterapia ou hormonioterapia. 
• No caso de radioterapia, a queda nos níveis de PSA é lenta, demorando de 3 a 5 meses (não zera o PSA pois o 
parênquima prostática não é eliminado por completo). 
• Um PSA que zera e depois volta a subir, provavelmente indica a recidiva da doença. 
• Fatores que elevam a PSA: 
- Manipulação da próstata (toque retal, ejaculação nas 48h antecedentes ao exame ) 
- Biópsia e RTU de próstata (deve-se aguardar de 8 a 10 semanas para dosar a PSA) 
- Prostatite 
- HPB 
 
3) Biópsia prostática por agulha fina: 
• Deve ser indicada em todos os pacientes com áreas de maior consistência na glândula ou com ↑ do PSA. 
• Recomenda-se uma coleta padronizada de, no mínimo, 12 fragmentos, englobando todos os setores da próstata. 
• A taxa de falso negativo gira em torno de 10-35%, por isso, diante de forte suspeita clinica (ex: PSA >10ng/ml), 
mesmo com exame histopatológico inicial negativo deve-se repetir o exame em 8 semanas. 
• Patologia: O tipo mais frequente de CA de próstata encontrado no exame histopatológico é o adenocarcinoma 
acinar (95%), uma lesão que em > 70% das vezes aparece na zona periférica da glândula (alcançável pelo TR). 
 
Grau histológico: 
• O relatório anatomopatológico fornece a graduação histológica do sistema de Gleason. 
• Esse sistema informa quanto ao grau de diferenciação do tumor, ajudando na determinação do tratamento. 
• Na graduação histológica, as células do CA são comparadas às células prostáticas normais. 
• Quanto + diferentes das células normais forem as células do CP, mais agressivo e mais rápida será a disseminação. 
• O escore de Gleason classifica a citoarquitetural tecidual em 5 graus distintos, sendo o grau 1 o mais bem 
diferenciado (+ parecido com o tecido normal) e o grau 5 o menos diferenciado: 
 
- Grau 1: Glândulas pequenas e uniformes, distribuídas homogeneamente, com pouco estroma entre si. 
- Grau 2: Glândulas com bordas irregulares e + estroma entre elas. 
- Grau 3: Glândulas irregulares e pequenas, uniformes e individualizadas. 
- Grau 4: Glândulas irregulares, exibindo infiltração e invadindo tecidos adjacentes. 
- Grau 5: Tumor anaplásico. Células soltas, invadindo órgãos e tecidos vizinhos. 
 
• O escore total da classificação de Gleason variade 2 a 10. 
• Deve-se graduar de 1 a 5 as duas áreas + frequentes do tumor e somar os resultados. 
• Ex: Quando o padrão dominante possui grau 3 e o secundário grau 4, o Gleason final é 7. 
• Quando apenas um padrão é encontrado, deve-se duplicar seu grau para chegar ao Gleason (Ex: 5 + 5 =10). 
• Quando 3 ou mais padrões estão presentes, são usados o padrão dominante + o padrão + indiferenciado, mesmo 
que este último não seja o segundo mais frequente. 
• Quanto ↓ o escore de Gleason, melhor será o prognóstico do paciente: 
 
- Gleason 2-4: Bem diferenciado (25% de chance de disseminar) 
- Gleason 5-6: Intermediário (50% de chance de disseminar) 
- Gleason 7: Pouco diferenciado (50% de chance de disseminar) 
- Gleason 8-10: Indiferenciado (alto grau - 75% de chance de disseminar) 
 
• Tumores com Gleason entre 2-4 são achados tipicamente incidentais. 
• A maioria dos tumores detectados pelo screening com PSA possui Gleason entre 5-7. 
• Um Gleason maior ou igual a 8 se associa a tumores avançados com baixa probabilidade de cura. 
 
4) US transretal: Permite a detecção de lesões não-palpáveis ao TR, devendo ser confirmado pela biópsia. 
 
5) Cintilografia óssea 
• É o método mais sensível para detecção de metástases esqueléticas do CP (RX só se altera em fases tardias). 
• Como tem ↑ sensibilidade, espera-se uma ↓ especificidade. 
• Várias outras causas justificam a cintilografia alterada como fraturas e processos degenerativos. 
• Assim, a CO só deve ser realizada em pacientes com alta probabilidade de metástase. 
• A solicitação rotineira não é indicada pois se associa a uma alta taxa de falso-positivo. 
• Indicações: 
- PSA > 20ng/ml 
- Gleason > ou = a 8 
- Tumor T3 ou T4 
- Sintomas de metástase óssea. 
 
Estadiamento: O estadiamento é feito pelo sistema TNM. 
 
 
 
Tratamento: 
• Os fatores mais importantes para a definição da conduta terapêutica no CA de próstata são: 
- A extensão da doença; 
- As condições clínicas do paciente. 
• A doença restrita à próstata é potencialmente curável com o tratamento agressivo, e os pacientes mais jovens e 
com menos comorbidades (maior expectativa de sobrevida) são aqueles que efetivamente podem se beneficiar da 
cura, considerando o longo curso evolutivo da maioria dos CA de próstata. 
• Para a doença restrita à próstata (estádios I e II) diversas modalidades terapêuticas estão disponíveis sem que haja 
indícios na literatura de superioridade de uma estratégia sobre as demais. 
• Para doenças extraprostáticas (estágios III e IV), a estratégia de depravação androgênica representa a base do 
tratamento. 
 
• Após o tratamento deve-se monitorar a ocorrência de efeitos colaterais e a possibilidade de recidiva do tumor. 
• Os efeitos colaterais mais comuns são a impotência sexual e a incontinência urinária. 
• A recidiva tumoral é avaliada pelo comportamento da curva de PSA. 
• Um PSA ascendente em geral sinaliza a recidiva da doença, devendo-se solicitar uma US transrretal a fim de 
verificar a necessidade ou não de biópsia do leito prostático. 
• A pesquisa de metástase à distancia também deve ser feita. 
• Tipos de tratamento: 
 
1) Conduta expectante: 
• Consiste em um acompanhamento regular com exame clínico e dosagem de PSA (a cada 6 meses), considerando a 
repetição da biópsia se houver indícios de progressão da doença. 
• Ideal para pacientes que: 
- possuem uma ↓ expectativa de sobrevida por idade + avançada 
- possuem comorbidades significativas, na vigência de bom prognóstico em relação ao tumor (PSA e Gleason ↓). 
• Eles provavelmente não vão morrer por CP e não devem ser submetidos aos riscos de tratamentos agressivos. 
 
2) Prostatectomia Radical: 
• É a remoção completa da próstata e das vesículas seminais. 
• É a terapêutica de eleição para o CP localizado até o estádio T2. 
• O nível de PSA fica indetectável cerca de 3 semanas após a cirurgia, enquanto que, após a radioterapia, ocorre 
diminuição gradual, demorando em média 27 meses para atingir o menor valor (não zera). 
• A cirurgia está mais relacionada a disfunção erétil (lesão nervos cavernosos) e a incontinência urinaria, enquanto 
que a radioterapia está mais relacionada à alterações no habito intestinal, dor, sangramento retal e hemorroidas. 
• A linfadenectomia pélvica não é obrigatória, mas é recomendada para pacientes com ↑ chance de metástases 
linfonodais (tumor T3-T4, PSA >10ng/ml, Gleason >7). 
OBS: a identificação de linfonodos acometidos na biópsia, durante o ato operatório, pode levar o cirurgião a abortar 
a prostatectomia, caso se trate de um tumor com Gleason > ou = a 8, uma vez que, para esse tipo de doente, a 
prostatectomia radical não traz benefícios na doença estágio III ou IV. 
• Observa-se certo grau de recidiva na doença por presença de margem cirúrgica positiva. 
• Nestes casos, o doente deve ser submetido à radioterapia ou hormonioterapia. 
 
3) Radioterapia: 
• É o tratamento preferível para os pacientes de alto risco cirúrgico. 
• Vem se tornando o procedimento padrão para o tratamento de CP confinado à glândula. 
• 40-50% dos pacientes desenvolvem impotência sexual 1 ou 2 anos após o tratamento. 
 
4) Hormonioterapia (Deprivação androgênica): 
• Na vigência de metástases, a cura pela cirurgia/radioterapia não é mais possível. 
• Para esses doentes a conduta prioritária consiste na eliminação dos hormônios androgênios, haja vista que as 
células tumorais prostáticas, são dependentes desses hormônios para sobreviver e proliferar. 
• Assim, a hormonioterapia reduz o volume prostático, os níveis de PSA e aumenta a apoptose celular. 
• O tratamento padrão ouro neste caso é a orquiectomia bilateral (castração cirúrgica). 
• São usados como maneira alternativa agentes que reduzem a produção de androgênios ou bloqueiam seu receptor 
 
5) Quimioterapia: Se ao longo de 6 meses de hormonioterapia, os níveis de PSA não se ↓ pela metade, deve-se 
instituir a quimioterapia com drogas citotóxicas. 
 
Rastreio: 
 
 
Benefícios e malefícios do rastreamento: o balanço entre riscos e benefícios do rastreamento com PSA, associado 
ou não ao TR, é desfavorável, com mais riscos que possíveis benefícios. 
Resultado falso positivo: ocorre quando o exame de rastreamento é + e o de confirmação (histopat.) é -. Isso pode 
causar ansiedade e levar à realização de exames invasivos como biópsia, que podem trazer infecções, dor, etc. 
Sobrediagnóstico: Ocorre quando um CP que não evoluiria clinicamente é encontrado no rastreamento. 
Sobretratamento: Ocorre em consequência do sobrediagnóstico, expondo homens sadios a riscos decorrentes do 
tratamento desnecessário como: disfunção erétil, incontinência urinaria, problemas intestinais, etc. 
Resultado falso negativo: Ocorre quando o CP não é identificado no exame de rastreamento, dando uma falsa 
segurança ao paciente, familiares e médicos, atrasando a procura por atendimento médico se posteriormente 
aparecerem os sintomas. 
 
5 – CA de pulmão: 
Definição: 
• CA de pulmão (ou carcinoma broncogênico) engloba as neoplasias malignas com origem no epitélio do trato 
respiratório inferior. 
• 90% das neoplasias malignas pulmonares são classificadas como CB e podem ser subdivididas em 2 grupos: 
- Carcinoma de pequenas células 
- Carcinoma não pequenas células (epidermoide, adenocarcinoma e carcinoma de grandes células anaplásico). 
 
Epidemiologia: 
• É a neoplasia maligna que mais mata no mundo. 
• Incidência: Excluídos os CCNM, é a 2ª maior causa de CA em homens e a 4ª em mulheres. 
• Mortalidade: É a principal causa de morte oncológica em homens e a 2ª em mulheres (atrás do CA de mama). 
• A sobrevida em 5 anos (equivalente à cura) é de apenas 7 a 21%. 
• A pequena chance de cura vem do fato de que, quase sempre, o diagnóstico é feito em estágios avançados. 
• Somente 15% dos indivíduos possuem a doença localizada ao diagnóstico. 
• A incidência do carcinoma broncogênico vem