AULA SOPROS CARDIACOS

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Claudia Mariane Santana
Semiologia 1
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 Denominamos sopros cardiovasculares a sensação auditiva produzida por uma série de vibrações relativamente prolongadas. Às vezes é o único sinal de cardiopatia.
 Em um pequeno número de pacientes, o significado clínico de um sopro, só pode ser determinado quando se associam dados obtidos de exames complementares, como Rx tórax, ECG, ecocardiograma entre outros.
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Mecanismos dos sopros:
 Aumento de fluxo sanguíneo por uma valva normal ou estenosada.
Fluxo retrógrado através das valvas insuficientes ou defeitos septais.
Redução da viscosidade do fluxo sanguíneo (anemias)
Aumento da velocidade do fluxo sanguíneo – turbilhonamento do fluxo (estados hipercinéticos) 
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Localização e irradiação:
Local onde o sopro é mais intenso (mais audivel)
Para onde se irradia (carotidas, focos de ponta, costas)
Sao de grande valor como meio auxiliar para estabelecer sua origem.
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Situação e duração no ciclo cardíaco: 
Os sopros devem ser classificados em sistólicos (entre B1 e B2) e diastólicos (entre B2 e B1);
 em seguida, de acordo com a posição dentro do período, em holo, proto, meso e tele sistólico ou diastólico.
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 Características dos sopros:
Intensidade: Classificada em cruzes. 
Quando classificamos em 6 cruzes determinamos da seguinte forma:
+ é o de menor intensidade e só percebido se o examinador se detém na ausculta.
++ é discreto, mas audível de imediato.
+++ é moderadamente intenso
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 Os sopros de 4,5 e 6+ são de grande intensidade, por isso acompanhado de frêmitos. Apesar destas características o sopro de 4+ só é audível quando o estetoscópio fica em contato completamente com a pele.
 O sopro de 5+ é audível mesmo quando o estetoscópio está em contato parcial com a pele e o de 6+ pode ser auscultado sem a necessidade do estetoscópio estar em contato com a pele.
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Timbre
Áspero: Pela existência de rugosidades, aspereza, ou nódulos nos orifício anatômicos ou valvas.
Suave: Quando a borda dos orifícios e válvulas são moles, gelatinosas
Musicais: quando se comparam a sibilos ou gemido de uma pomba. Mais frequente na ins. Aórtica.
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Formato
Crescendo: Torna-se cada vez mais intenso (estenose mitral)
Decrescendo: progressivamente mais fraco (Regurgitação aórtica)
Crescendo e decrescendo: estenose aórtica. Sopros inocentes.
Em platô: mesma intensidade o tempo todo. (Regurgitação mitral (holossistólico))
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Sopros Sistólicos
Sopro sistólico de ejeção:
 São sopros audíveis durante a fase de ejeção ventricular (mesossistólico), isto é, entre B1 e B2. São conhecidos como sopros em diamante.
Causas mais comuns:
- Estenose aórtica: Sopro sistólico mais audível no foco aórtico e aórtico acessório que pode se irradiar para a região das carótidas.
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# Fenômeno de Gallavardin:
 Devido à vibração da valva aórtica em decorrência de sua estenose, pode haver vibração da valva mitral. Com isso o sopro da estenose aórtica pode ser melhor audível no foco mitral. Muitas vezes a diferenciação só é feita com ecocardiograma.
Principais diferenças com o sopro da insuficiência mitral: O sopro da estenose aórtica(EA) é mesossistólico e o da insuficiência mitral(IM) é holossistólico. Além disso, podemos usar a manobra de Handgrip que diminue o sopro da EA e aumenta o da IM.
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- Estenose pulmonar: Muito semelhante ao sopro da EA, mas este aumenta com a manobra de Rivero-Carvalho (inspiração profunda) e geralmente está associada ao desdobramento amplo de B2. Será mais audível no foco pulmonar.
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Sopros sistólicos de regurgitação:
 Geralmente são sopros holossistólicos, entre B1 e B2, tendo a forma de um platô.
Causas mais comuns:
- Insuficiência Mitral: É um sopro holossistólico que pode se irradiar para a região axilar E, para as bordas esternais de baixo para cima e para a região interescapular. Com o decúbito lateral esquerdo este sopro tende a ser melhor audível.
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# Sopro circular de Miguel Couto – quando o sopro proveniente da IM irradia em circunferência para o dorso.
Insuficiência tricúspide: 
 Muito semelhante ao sopro da IM porém é evidenciado pela Manobra de Rivero-Carvalho e deve estar associado a VD palpável e B3 de VD.
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Sopros Diastólicos
 Sopros diastólicos ocorrem depois da B2 e antes da B1. 
As causas mais comuns são:
Regurgitação de sangue pelas valvas semilunares devido a insuficiência aórtica (mais comum) e insuficiência pulmonar. Tem a característica de ser um sopro protodiastólico aspirativo.
Ruflar diastólico devido estenose mitral ou tricúspide.
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Sopro da Insuficiência Aórtica (IA): 
Sopro protodiastólico com caráter suave e aspirativo, mais audível nos focos aórtico e aórtico acessório e sua irradiação ocorre para a região do foco mitral. 
Quando este sopro é melhor audível no foco mitral chamamos de sopro de Cole-Cecil.
A manobra de Handgrip pode exacerbar este sopro.
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Sopro da Insuficiência pulmonar:
 É um sopro mais bem audível no foco pulmonar, e a manobra de Rivero-Carvalho intensifica este sopro.
 Quando este sopro está associado a Hipertensão Pulmonar e dilatação da artéria pulmonar, pode não se modificar com a inspiração profunda e estar acompanhado de hiperfonese de P2 é o que chamamos de sopro de Graham-Steell.
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Sopro da estenose mitral: 
Tem a característica de um ruflar diastólico, é um som grave e descontínuo, com baixa frequência (melhor audível com a campânula do estetoscópio).
Geralmente começa um pouco depois de B2 e termina em B1, pode estar associado a hiperfonese de B1 ou o seu apagamento e a estalido de abertura. Durante a contração atrial podemos perceber um reforço pré-sistólico do sopro.
O decúbito lateral E e o uso da campanula evidencia este sopro.
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Estenose da Tricúspide:
 É muito parecido com a estenose da mitral, porém é mais audível no foco tricúspide e é exacerbado com a manobra de Rivero-Carvalho. Em geral, não está associado a hiperfonese de B1 e nem a estalido de abertura. 
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# Sopro de Austin-Flint: É um sopro semelhante ao da estenose mitral, mas é provocado por uma insuficiência aórtica grave. Devido à grande quantidade de sangue refluido (associada a grande pressão que este exerce), há o fechamento de parte da valva mitral. Isto faz com que haja um sopro igual ao da estenose mitral. Para o diagnóstico diferencial há a necessidade de um ecocardiograma.
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Sopros sisto-diastólicos
 São aqueles sopros que aparecem na sístole, depois desaparecem e voltam a aparecer na diástole.
 Têm como principais causas:
Insuficiência aórtica crônica 
Sopro de Carey-Coombs
Dupla lesão aórtica e dupla lesão mitral
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Sopro de Carey-Coombs:
 Sopro de insuficiência mitral grave que promove uma regurgitação importante para o átrio E, promovendo um hiperfluxo de sangue de volta, passando pela valva mitral, dando a impressão de estenose, mas na verdade há um “exagero” de sangue passando pela valva.
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Sopro da Insuficiência Aórtica Crônica: Pelo mesmo motivo da insuficiência mitral grave. 
 Dupla lesão aórtica: Valva aórtica estenosada e insuficiente, promovendo um sopro sisto-diastólico.
Dupla lesão mitral: Valva mitral estenosada e insuficiente, promovendo um sopro sisto-diastólico. 
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Sopros Contínuos
 Estes sopros não têm nenhuma pausa, apenas períodos de exacerbação, que em geral, ocorrem na sístole.
 O maior representante destes sopros, é a Persistência do Canal Arterial (PCA) –o canal arterial liga a Aorta à Artéria pulmonar na vida intrauterina. PCA é mais comum em recém-nascidos. É melhor audível no foco pulmonar e pode se irradiar para a região interescapular.
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Sopros Inocentes
 Sopros inocentes ou funcionais, são aqueles que podem ocorrer na ausência de anormalidades estruturais cardíacas.
 
	Têm a característica de variarem bastante com as manobras que alteram o fluxo sanguíneo pelos vasos e coração. Em geral diminuemcom a posição sentada ou em pé (dimuição do retorno venoso).
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Sopros Inocentes
A grande maioria dos sopros funcionais é sistólica
Ocasionalmente sopros diastólicos e contínuos podem ser normais
AUSCULTA
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Sopros Inocentes – Sistólico 
Mais comuns na criança e no adolescente
Suaves de intensidade de 1 ou 2 cruzes 
Curtos, podendo se estender até a mesossístole
Mais audíveis nos focos de ponta (tricúspide e mitral) e foco pulmonar. 
Tem caráter musical. 
Diminuem com as manobras que reduzem o retorno venoso.
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Sopros Inocentes – Diastólico 
Deve ser considerado anormal até provar ao contrário
Jovens com hipercinese
Pacientes com Insuficiência renal crônica
Gestantes 
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Sopros Inocentes – Contínuo 
Final da gestação na localização mamária
Ruído venoso – campânula – jovens e crianças
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Sopro Sistólico Hiperdinâmico: 
É um sopro mesossistólico
Mais audível nos focos pulmonar e aórtico acessório
Ocorre devido um hiperfluxo de sangue passando pela valva aórtica, decorrente de estados hiperdinâmicos, como hipertireoidismo, gestação, atividade física, anemia, febre, ansiedade.
Caracteristicamente diminuem com manobras que reduzem o retorno venoso.
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Manobras
Manobra de Rivero – Carvallo  retorno venoso
 
Manobra de handgrip  resistência vascular periférica
 
Manobra de Valsalva  retorno venoso
 
Squatting  retorno venoso e  resistência vascular periférica