Diretrizes DPOC 2016 completa FINAL SBPT

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Diretrizes 
DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA DPOC 
(ADAPTAÇÃO PARA O BRASIL DO CONSENSO LATINO-AMERICANO DE DPOC) 
 
Coordenadores: Roberto Stirbulov e Jose Roberto Jardim 
 
Autores do Documento Original 
 
María Montes de Oca, María Victorina López Varela, Agustín Acuña, Eduardo 
Schiavi, María Alejandra Rey, José Roberto Jardim, Alejandro Casas, Antonio 
Tokumoto, Carlos A. Torres Duque, Alejandra Ramírez-Venegas, Gabriel García, 
Roberto Stirbulov, Aquiles Camelier, Miguel Bergna, Mark Cohen, Santiago 
Guzmán e Efraín Sánchez. 
 
Revisores da adaptação para o Brasil 
 
Adalberto Sperb Rubin, Alberto Chterpensque, Alberto Cukier, Alexandre Pinto 
Cardoso, Ana Maria Baptista Menezes, Aquiles Assunção Camelier, Carlos Cezar 
Fritscher, Claudia Henrique da Costa, Emilio Pizzichini, Fernando Luiz Cavalcanti 
Lundgren, Frederico Leon Arrabal Fernandes, Irma de Godoy, Jairo Sponholz 
Araújo, José Eduardo Delfini Cançado, José Miguel Chatkin, José Roberto de Brito 
Jardim, Leandro Genehr Fritscher, Luiz Fernando Ferreira Pereira, Marcelo Fouad 
Rabahi, Miguel Abidon Aidé, Oliver Augusto Nascimento, Renato Maciel, Ricardo 
de Amorim Corrêa, Roberto Stirbulov e Rodrigo Russo. 
 
 
 
 
 
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INTRODUÇÃO 
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é um problema importante de 
Saúde Pública por sua elevada prevalência e morbimortalidade, além de ser 
frequentemente subdiagnosticada e inadequadamente conduzida. 
Em 2004, a SBPT publicou sua primeira edição de um Consenso, com 
recomendações para abordagem e manejo de pacientes com DPOC. A seção de 
tratamento broncodilatador do documento foi atualizado em 2006 e em 2014 foram 
publicadas as orientações específicas para a exacerbação na DPOC. 
O presente documento incorpora métodos que permitem catalogá-lo como uma 
Diretriz de Prática Clínica (GPC). Para tanto, foram introduzidas perguntas sob o 
formato PICO (Paciente, Intervenção, Comparação, Outcome/Desfecho), que tem 
por objetivo esclarecer controvérsias. Para cada pergunta se designa um grau de 
evidência para determinar a recomendação. Aspectos específicos abordados 
nesta Diretrizestão relacionados com o impacto sanitário do subdiagnóstico, 
abordagem diferenciada para as mulheres, simplificação dos critérios de gravidade 
e análise detalhada do tratamento. 
Esta GPC deve ser atualizada a cada três anos. Está dirigida a pneumologistas, 
generalistas e a todo o pessoal de saúde pública que toma decisões relacionadas 
aos pacientes com DPOC (fisioterapeutas respiratórios, enfermeiros, 
administradores de saúde, entidades governamentais e privadas) . 
Método de elaboração 
Inicialmente foi elaborado um manual de procedimentos ou diretriz metodológica, 
utilizando ferramentas provenientes de diferentes centros dedicados à elaboração, 
à disseminação e à implementação de GPCs 
Grupos de trabalho 
Para organizar os grupos de trabalho foram convocados associados com expertise 
na elaboração e/ou avaliação de Diretrizes. Os participantes foram alocados em 
cinco grupos: 1- INTRODUÇÃO E MÉTODOS DE ELABORAÇÃO; 2- DEFINIÇÃO, 
EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO E PATOGENIA; 3- CURSO CLÍNICO, 
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DIAGNÓSTICO, BUSCA DE CASOS E CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE; 4- 
TRATAMENTO DA DPOC ESTÁVEL; 5- DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E 
TRATAMENTO DA EXACERBAÇÃO DA DPOC (E-DPOC) 
Cada sub-grupo elegeu um coordenador encarregado de estimular a tomada de 
decisões por consenso. Para tanto, foram realizadas três reuniões presenciais de 
treinamento e trabalho. Também, cada sub-grupo realizou sessões plenárias para 
elaboração das perguntas PICO e encaminhamento das estratégias de busca, 
seleção bibliográfica e recomendações. 
Estrutura da diretriz e formulação de perguntas clínicas 
Os grupos elaboraram perguntas de relevância clínica de acordo com a revisão e 
discussão de documentos nacionais e internacionais publicadas previamente. Foi 
utilizado o formato PICO (Paciente, Intervenção, Comparação, 
Outcome/Desfecho) para o desenvolvimento das questões. (1-5) 
Estratégia de busca 
A bibliografia foi selecionada através de busca ativa no Tripdatabase e PUBMED. 
O primeiro foi usado para hierarquizar as informações e responder às perguntas 
PICO; o PUBMED, com a ferramenta MeSh, foi empregado para a busca de 
controvérsias e completar a busca de respostas. 
Foi dada prioridade a Diretrizes publicadas, evidências secundárias, ensaios 
clínicos e investigações primárias identificadas no Tripdatabase através do uso de 
palavras-chave. (6) 
Elegibilidade 
Para responder às perguntas PICO, foram priorizadas respostas com os mais altos 
níveis de evidências. Quando o material disponível não respondia completamente 
à questão, novas estratégias eram implementadas. Foi seguida a recomendação 
algorítmica, especialmente para as perguntas terapêuticas. Não foi estabelecido 
nenhum limite no número de publicações por idioma, tendo sido considerados o 
espanhol, português e inglês. A data de encerramento das buscas foi outubro de 
2014. 
 
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Análise crítica e formulação de recomendações 
Para a análise crítica das referências selecionadas foram usadas as 
recomendações e planilhas propostas pela rede CASPE (www.redcaspe.org). 
Além disso, foram seguidas as diretrizes do grupo GRADE (Grading of 
Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) para classificar a 
qualidade da evidência e avaliar a força das recomendações relativas às 
perguntas PICO. No processo de graduação da força das recomendações foram 
considerados os seguintes fatores: 
 Comparação dos benefícios e riscos: foi considerado o risco basal da população 
a qual a recomendação era dirigida e o efeito tanto relativo quanto absoluto. 
 Qualidade da evidência científica: antes de considerar uma recomendação foi 
necessário conhecer a segurança da estimativa do efeito observado. Se a 
qualidade da evidência não é alta, apesar de que a magnitude seja importante, 
deve-se diminuir a confiança e, portanto, a força da recomendação. 
 Custos:são muito variáveis com o tempo, com as geografias e em função de 
outros diversos fatores. 
Revisão externa 
A Diretriz foi avaliada por cinco revisores externos com experiência em DPOC e a 
versão final da Diretriz foi revisada e aceita pelos autores de cada capítulo 
Perguntas PICO 
 Existem outros fatores de risco inalados além da fumaça de tabaco relacionados 
com o surgimento da DPOC? 
 A DPOC em mulheres tem características epidemiológicas e clínicas diferentes? 
 É justificada a busca ativa de casos da DPOC através de provas de função 
pulmonar (espirometria) em sintomáticos respiratórios e em pessoas sem 
sintomas respiratórios com fatores de risco? 
 Quais índices multidimensionais foram validados para predizer mortalidade em 
DPOC? 
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 Os agentes muscarínicos de ação prolongada (LAMA) proporcionam maiores 
benefícios que os beta2 agonistas de ação prolongada (LABA) em pacientes com 
DPOC? 
 A associação LABA+LAMA proporciona maiores benefícios do que a monoterapia 
com LABA ou LAMA em pacientes com DPOC? 
 A terapia combinada (LABA/CI) proporciona maiores benefícios do que a 
monoterapia com LAMA em pacientes com DPOC? 
 A combinação LABA/CI associada aotiotrópio (terapia tripla) proporciona maiores 
benefícios quando comparada com monoterapia com tiotrópio, combinação 
LABA/CI ou dupla terapia broncodilatadora (LABA+LAMA) em pacientes com 
DPOC? 
 Está justificado o uso de imunizações e de produtos bacterianos em pacientes com 
DPOC? 
 O uso profilático de antibióticos em pacientes com DPOC estável previne as 
exacerbações? 
 Os antibióticos são efetivos em todas as exacerbações da DPOC? 
 Os corticosteroides sistêmicos (via oral ou parenteral) são efetivos no tratamento 
das exacerbações da DPOC? 
Nesse documento, que corresponde à adaptação das Diretrizes 
Latinoamericanas para o Brasil, as citações de trabalhos publicados após Outubro 
de 2014 e que, portanto, não foram considerados nas respostas das perguntas 
PICO, foram referenciadas no próprio texto. 
 
DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO E PATOGÊNESE 
Pontos principais 
A DPOC é uma doença frequente, prevenível e tratável, heterogênea em sua 
apresentação clínica e evolução, caracterizada por obstrução ao fluxo de ar, 
persistente e geralmente progressiva. 
A espirometria é essencial para confirmar o diagnóstico. 
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O estudo epidemiológico PLATINO forneceu dados sobre a prevalência da DPOC 
no Brasil. 
É grande a prevalência de subdiagnóstico (64%) e também de erros de 
diagnóstico (64%) relacionados a vários fatores, principalmente à baixa utilização 
de espirometria (20%). 
Definição 
A DPOC é uma doença frequente, prevenível e tratável, heterogênea em sua 
apresentação clínica e evolução.É caracterizada pela limitação crônica e 
persistente ao fluxo de ar e geralmente progressiva, associada a uma reação 
inflamatória pulmonar causada principalmente pela exposição à fumaça de tabaco, 
exposição ocupacional e combustão de biomassa. 
O conceito da DPOC como doença inexoravelmente progressiva está mudando, 
pois o declínio da função pulmonar não acontece em todos os pacientes.(7-9) 
Para o diagnóstico da doença é essencial a realização da espirometria que 
permitirá confirmar a obstrução ao fluxo de ar através do resultado da relação 
entreo volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a 
capacidadevitalforçada (CVF)inferior a 0,70após o uso de broncodilatador 
inalatório(VEF1/CVF<0,70 pós-BD). 
É uma doença heterogêneaem sua apresentaçãoe evolução, e pode ou nãoser 
acompanhada de sintomascomo dispneia, tosse e expectoração,exacerbações, 
manifestações extra-pulmonares e comorbidades.(1,2,10) 
Epidemiologia 
A DPOC é uma das principais causas de morbidade e mortalidade, com impacto 
sócio-econômico significativo e constitui um problema prioritário de saúde 
pública,sendoreconhecida como a terceira principal causa de morte no 
mundo.(11,12) 
Tem sido postulado que dentre as doenças crônicas não transmissíveis, a DPOC 
é a única cuja morbi-mortalidade mantém aumento constante.(13,14) No entanto, 
estudos recentes indicam que as taxas de mortalidade têm aumentado a um ritmo 
mais lento ou até mesmo diminuindo, especialmente entre homens.(15-18) 
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Dados de estudos epidemiológicos de diferentes regiões permitirem estimar a 
prevalência global da DPOC em 10%.(19-23) As estimativas mostram 
considerável variabilidade entre as regiões, sugerindo que fatores de risco podem 
afetar as populações de forma distinta. 
O estudo epidemiológico, Projeto Latinoamericano de Pesquisa em Obstrução 
Pulmonar (PLATINO), forneceu informações sobre a prevalência da DPOC na 
América Latina e no Brasil (Figura 1).(24) 
O PLATINOavaliou a prevalência da DPOC em indivíduos ≥40 anos, tendo sido 
realizado em cinco cidades da América Latina: Cidade do México (México), São 
Paulo (Brasil), Montevidéu (Uruguai), Santiago (Chile) e Caracas (Venezuela). 
Usando o critério de diagnóstico do VEF1/CVF<0,70 pós-BD, aprevalência da 
DPOC no Brasil foi de 15,8% (variando de 7,8% na Cidade do México até 19,7% 
em Montevidéu).(24,25) Usando o critério do limite inferior da normalidade (LIN) 
da razão VEF1 /CVF pós-BD,a prevalência da DPOC no Projeto PLATINO foi de 
11,7%.(26) Na Região Metropolitana de São Paulo o subdiagnóstico foi de 87,5% 
(Nascimento OA, Camelier A, Rosa FW, Menezes AM, Pérez-Padilla R, Jardim JR; 
Latin American Project for the Investigation of Obstructive Lung Disease 
(PLATINO) Group. Chronic obstructive pulmonary disease is underdiagnosed and 
undertreated in São Paulo (Brazil): results of the PLATINO study. Braz J Med Biol 
Res. 2007 Jul;40(7):887-95.). Apenas 20% dos indivíduos pesquisados no 
PLATINO haviam sido submetidos a espirometria em algum momento de suas 
vidas.(27) Em outro estudo realizado com pessoas que procuravam unidades de 
saúde da região metropolitana de Goiânia (GO), entre aqueles com exposição ao 
tabagismo e/ou combustão de biomassa foi identificado DPOC em 31,5%; 
adicionalmente, 71,4% não sabiam do diagnóstico. (Queiroz MC, Moreira MA, 
Rabahi MF. Underdiagnosis of COPD at primary health care clinics in the city of 
Aparecida de Goiânia, Brazil.J Bras Pneumol. 2012 Nov-Dec;38(6):692-9.) 
 
 
 
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Fatores de risco 
Pontos principais 
 Os principais fatores de risco são o tabagismo, a exposição ocupacional e a 
combustão de biomassa. 
 
Tabagismo 
O principal fator de risco para a DPOC é o consumo de tabaco. De acordo com 
levantamento doVigitel em 2013 (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para 
Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), inquérito promovido pelo Ministério 
da Saúde do Brasil anualmente, a parcela da população brasileira fumante acima 
de 18 anos caiu 28 % nos últimos oito anos. A prevalência em 2015 foi de 10,5% 
de fumantes, enquanto em 2006 o índice era de 15,7%. A frequência permanece 
maior entre os homens (14,4%) do que em mulheres (8,6%). O percentual de 
fumantes passivos no domicílio passou de 12,7% em 2009 para 10,2% em 2015, 
e no local de trabalho passou de 12,1% para 9,8%%. 
(portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/.../Lancamento-Vigitel-28-04-ok.pdf) 
Sabe-se que o risco para a DPOC é dependente da carga tabagística. 
 
Pergunta: Há outros fatores de risco inalados que sejam diferentes ao da 
fumaça do cigarro relacionada com o desenvolvimento da DPOC? 
Resposta: Embora o consumo de tabaco seja o principal fator de risco para a 
DPOC, há um número significativo de casos que não podem ser atribuídos a 
essa exposição. Outros fatores de risco como a exposição à combustão de 
biomassa, poeiras ocupacionais, gases e poluição do ar têm sido associados 
à patogênese da doença. No entanto, o debate sobre a influência e 
importância desses fatores persiste. 
 
 
 
Seleção da busca bibliográfica 
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Foram analisadas 158 referências (MeSh: 114; Tripdatabase: 44) sendo 18 delas 
selecionadas (2 revisões sistemáticas, 3 estudos diagnósticos, 3 estudos de caso-
controle e 13 estudos de coorte) 
Resumo da evidência 
Em cerca de 50% dos lares em todo o mundo e em 90% das áreas rurais,a 
combustão de biomassaé utilizada como a principal fonte de energia doméstica. 
Os resultados de uma meta-análise indicam que, em geral, as pessoas expostas 
à fumaça de biomassa tem 2,44 vezes mais chance (IC 95%: 1,9-3,33) de 
desenvolver DPOC em comparação com não expostos.(29) Esta exposição foi 
identificada como fator de risco para homens e mulheres.(30) Estudos latino-
americanos confirmam esta relação, indicando que os sintomas respiratórios 
ocorrem a partir de exposição à fumaça de biomassa a partir de 100 horas/ano e 
limitaçãoao fluxo de ar a partir de 200 horas/ano, ou> 10 anos de exposição.(31) 
Estudo realizado em Goiânia demonstrou que mulheres com DPOC, não fumantes 
e que apresentavam história de exposição àfumaça de fogão a lenha 
apresentavam alterações na tomografia de tórax como espessamento das paredes 
brônquicas, bronquiectasias, perfusão em mosaico, bandas parenquimatosas, 
padrão de árvore em brotamento e atelectasias laminares; a extensão das 
alterações apresentavam associação positiva com tempo de exposição à fumaça. 
(Moreira MA, Barbosa MA, Queiroz MC, Teixeira KI, Torres PP, Santana Júnior 
PJ, Montadon Júnior ME, Jardim JR. Pulmonary changes on HRCT scans in 
nonsmoking females with COPD due to wood smoke exposure. J BrasPneumol. 
2013 Mar-Apr;39(2):155-63.) 
Existem informações limitadas sobre a relação entre poluição do ar e o 
desenvolvimento da DPOC. Estudos existentes sugerem a associação entre a 
poluição ambiental e a perda da função pulmonar,(32,33) a redução dos sintomas 
com a diminuição da exposição às partículas ambientais(34) e entre o aumento de 
internações hospitalares com o aumento dos níveis de poluição.(35-38) 
Não existem dados suficientes para inferir uma relação causal entre a 
exposição ocupacional e o desenvolvimento da DPOC. Este risco tem sido 
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demonstrado em mineradores de carvão,trabalhadores em escavações em rocha, 
produtores de concreto, trabalhadores do agronegócio e expostos a agentes 
químicos.(39-41) No entanto, não está claro o percentual de indivíduos expostos 
que desenvolvem a doença. 
Tem sido sugerido que a exposição passiva ao tabaco esteja associada 
com risco aumentado da DPOC. Os resultados de um estudo transversal indicam 
que a exposição durante mais de 20 horas por semana aumentou em 1,18 vezes 
a possibilidade de risco da DPOC (IC 95%: 1,0-1,4).(42) 
Conclusões e recomendações 
Existem outros fatores de risco de substâncias inaladas para desenvolver 
DPOC diferentes da fumaça do tabaco, com várias evidências para sugerir a 
associação da DPOC com a exposição ocupacional e biomassa, com FORTE 
recomendação para explorar clínica e epidemiologicamente os fatores de risco 
diferentes ao tabaco. 
 
Histórico de tuberculose 
Dados dos estudos PLATINO mostram maior prevalência da DPOC em 
indivíduos com história de tuberculose em comparação com aqueles sem história 
anterior.(25,43) É desconhecido se a perda da função pulmonar relacionada à 
tuberculose é clinicamente semelhante à DPOC do fumante.(44) 
Fatores genéticos 
Deficiência da α-1-antitripsina 
A deficiência de α-1-antitripsina (AAT) é uma doença hereditária associada com 
baixos níveis da proteína AAT, o que leva a um desequilíbrio de protease-
antiprotease e maior risco de desenvolver DPOC. A prevalência dos genótipos de 
AAT anormais associados com deficiência grave de AAT é maior entre as 
populações de risco, tais como pessoas com DPOC, que é estimado em cerca de 
1-2%.(45,46) No Brasil, estudo recente que avaliou a prevalência de deficiência 
de alfa 1 antitripsina (AAT) em pacientes com diagnóstico de DPOC mostrou 
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deficiência intermediária a grave em 2,8% dos pacientes e deficiência grave (com 
fenótipo ZZ) em 0,8%. (Russo R e col. J Bras Pneumol. 2014;40:R1-R450 PE248) 
Outros fatores genéticos 
Outros fatores genéticos diferentes da deficiência da proteína AAT provavelmente 
influenciam na variação da função pulmonar especialmenteem pessoas não 
fumantes. Entretanto, os estudos atuais ainda não identificaram os fatores 
genéticos que aumentam o risco de desenvolver DPOC.(47) 
 
Pergunta: A DPOC em mulheres tem características clínicas e epidemiológicas 
diferentes? 
Resposta: A prevalência da DPOC em mulheres está aumentando. Isto poderia 
ser explicado pelo aumento no consumode tabaco e dificuldade em conseguir a 
abstinência entre as mulheres. Existem controvérsias sobre possíveis diferenças 
na expressão clínica da DPOC em mulheres referente ao impacto, características 
clínicas, progressão e mortalidade. 
Seleção da busca bibliográficas 
Foram selecionadas 26 referências (MeSh: 4;Tripdatabase:22), sendo que 9 foram 
analisadas (6 estudos de coorte, 3 estudos de caso- controle) 
Resumo da evidência 
Perante a mesma exposição à fumaça do tabaco, as mulheres são mais propensas 
a desenvolver DPOC em idade mais precoce, com maior comprometimento da 
função pulmonar.(48,49) 
Estudos na população geral e selecionada, mostram que as mulheres com 
gravidade de obstrução semelhante aos homens apresentam maior grau de 
dispneia, ansiedade e depressão, menos enfisema na radiologia, pior qualidade 
de vida e menor sobrevida.(50-56) 
Conclusões e recomendações 
As evidências indicam que existem diferenças na epidemiologia e expressão 
clínica da DPOC em mulheres. É importante considerar e identificar estas 
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manifestações e desenvolver estratégias adequadas para seu controle, 
especialmente em casos de ansiedade e depressão. 
 
Patogenia 
Pontos principais 
 A DPOC é uma doença inflamatória que afeta as vias aéreas, os alvéolos e 
acirculação pulmonar. 
 A inflamação crônica provoca espessamento da parede brônquica com redução 
do tamanho e destruição alveolar com aumento dos espaços aéreos e perda da 
arquitetura brônquica. 
 As consequências funcionais são a obstrução do fluxo de ar, colapso 
expiratório da árvore brônquica e perda da elasticidade pulmonar. 
 A obstrução da via aérea possuicomponentes irreversíveis e reversíveis, 
nos quais é possível a ação farmacológica. 
 A DPOC é provavelmente o resultado da interação de múltiplos genes, 
alguns dos quais podem interagir com os fatores de risco ambientais, 
principalmente o tabagismo. 
A DPOC é uma doença inflamatória que afeta as vias aéreas em todas as suas 
dimensões, alvéolos e circulação pulmonar. O principal local de comprometimento 
são os brônquiosde diâmetro inferior a 2 mm e o componente elástico dos 
pulmões.(57) O danonestas estruturas é precocena evolução da doença e leva a 
todas as manifestações fisiológicas e clínicas no sistema respiratório.Ao mesmo 
tempo, e por diferentes mecanismos, que causam manifestações sistêmicas, 
efeitos extra-pulmonares(58,59) são ativados. A Figura 2 mostra as inter-relações 
entre a inflamação e DPOC. 
Os mecanismos patogênicos mais bem estudados são causados pela fumaça do 
tabaco. As substâncias inaladas desencadeiam um processo inflamatório crônico 
persistente no tempo.(60) 
A obstrução das vias aéreas possui componentes reversíveis e irreversíveis. 
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A inflamação danifica o epitélio respiratório, estimulando as fibras nervosas 
expostas (fibras sensoriais C, receptores de adaptação rápida) liberando 
neurocininas. Este mecanismo aumenta o estímulo do nervo aferente vagal 
e,como consequência,ocorre a resposta do nervo eferente com broncoconstrição 
pelo aumento do tônus broncomotor.(61) 
Este é o principal componente reversível da obstrução ao fluxo de ar e pode ser 
tratado farmacologicamente. 
Mecanismos dos reflexos vagais também aumentam a secreção de muco que 
contribui para a obstrução brônquica.(62) Tanto a resposta constritora do músculo 
liso, como a hipersecreção brônquica são reguladas pelo receptor muscarínico M3. 
A estimulação dos receptores muscarínicos atua sinergicamente com o fator de 
crescimento epitelial (EGF) na ativação de células muco secretoras. O mecanismo 
de secreção aumentado de acetilcolina pode intervir na hipertrofia e hiperplasia de 
células caliciformes e glândulas submucosas contribuindo para o remodelamento 
das paredes brônquicas.(63) Estas mudanças estruturais são permanentes e 
difícilmente reversíveis. 
O resultado final da inflamação crônica é o espessamento da parede brônquica 
com a diminuição do calibre, destruição alveolar com aumento dos espaços aéreos 
e perda da arquitetura pulmonar. As consequências funcionais são a obstrução ao 
fluxo de ar, colapso expiratório da árvore brônquica e perda da elasticidade 
pulmonar. 
A inflamação é um mecanismo ativo e progressivo, com picos de aumento durante 
as exacerbações. 
A desativação deste mecanismo é mais difícil à medida que a doença progride e 
os danos estruturais(64) estejam estabelecidos. O efeito da cessação do 
tabagismo é mais eficaz nas fases iniciais da doença.(65-67) 
Pacientes com DPOC apresentam evidências de inflamação sistêmica, com 
aumento de citocinas no sangue (IL-8, IL-6, fator de necrose tumoral alfa, IL-1β), 
quimiocinas (CXCL8), proteínas de fase aguda (proteína C-reactiva ), neutrófilos, 
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monócitos e linfócitos.(59,68,69) Não está bem estabelecida a relação entre essas 
alterações com os efeitos extra-pulmonares. 
Embora haja clara evidência da contribuição genética para a patogênese da 
DPOC, poucos genes relacionados à doença foram identificados até 
recentemente. A maior parte dos estudos realizados até há poucos anos teve uma 
amostra muito pequena para detectar, com precisão adequada, genes que 
pudessem ser implicados de maneira significativa com a doença. 
A DPOC é provavelmente o resultado da interação de múltiplos genes, alguns dos 
quais podem interagir com os fatores de risco ambientais, principalmente o 
tabagismo. 
Na DPOC, o estudo mais importante dedicado a desvendar os aspectos genéticos 
relacionados à patogenia da doença é o COPDGene Study que encontra-se em 
andamento desde 2010. O estudo foi delineado para identificar os fatores 
genéticos na DPOC, para definir e caracterizar os fenótipos relacionados à doença 
e para acessar a associação existente entre estes dois componentes. (Reagan 
AR. Genetic Epidemiology of COPD (COPDGene) Study Design.COPD: J COPD 
2010; 7:32-43 ) 
Do ponto de vista prático, o COPDGene está em andamento, com os seguintes 
objetivos: 
1-Definir associações genéticas com os fenótipos da DPOC 
2-Caracterizar os fenótipos da doença através da definição dos: 
a-Aspectos fisiopatológicos 
b-Fatores que controlam a expressão da doença 
c-Fatores que influenciam a progressão da doença 
d-Fatores que influenciam as respostas à terapia 
O risco atribuível à população com história familiar para DPOC foi de 18,6%. O 
estudo concluiu que história familiar da DPOC é um forte fator de risco para o 
surgimentoda DPOC, independentemente de história familiar de tabagismo, 
história pessoal de tabagismo ou exposição à fumaça do cigarro durante a 
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infância. (Hersch CH. Family history is a risk factor for COPD. Chest 2012; 2:343-
350) 
O COPDGene, com sua grande população e foco nos aspectos clínicos, 
funcionais, radiológicos e genéticos propõe definir os subtipos da DPOC que 
podem refletir os efeitos de variantes genéticas específicas e, assim, esclarecer 
muitas dúvidas que ainda persistem com relação à patogenia da doença. Uma 
cuidadosa fenotipagem radiológica pode gerar biomarcadores de imagem e 
permitir a identificação precoce de grupos de alto risco. O diagnóstico precoce da 
doença, ainda assintomática, pode proporcionar estratégias de prevenção e 
tratamento para limitar a progressão da doença. As associações genéticas 
esperadas a partir dos estudos de varredura genética ampla na grande coorte do 
COPDGeneStudy podem revelar novas direções para definir a patogenia e os 
mecanismos da doença com o objetivo de prover oportunidades para a prevenção 
e o tratamento. (www.copdgene.org) 
 
CURSO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO, BUSCA DE CASOS E ESTRATIFICAÇÃO 
DA GRAVIDADE 
Curso clínico 
Pontos principais 
• O diagnóstico precoce da DPOC é importante porque permite alterar a exposição 
a fatores de risco e melhorar o prognóstico. 
Um terço dos pacientes com DPOC são assintomáticos.(70-72) A dispneia e 
limitação ao exercício são os principais determinantes de incapacidade e redução 
da qualidade de vida dos pacientes.(73) 
A DPOC é uma doença heterogênea. Existe grande variação no declínio do VEF1 
e frequência das exacerbações entre pacientes.(7,9,74-76) Fatores como a 
intensidade e continuidade da exposição ao tabaco, a frequência e a gravidade 
das exacerbações e a extensão do enfisema têm sido associados com o declínio 
acelerado da função pulmonar.(75-79) Os pacientes que param de fumar mais 
precocemente retardam a queda do VEF1 e o risco de óbito.(80) 
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A heterogeneidade da DPOC permite identificar subgrupos de pacientes com 
diferentes características clínicas. Alguns autores têm proposto agrupar os 
fenótipos clínicos com desfechos relevantes, como a frequência e a gravidade das 
exacerbações, a progressão da doença, a resposta ao tratamento e a mortalidade. 
Os subgrupos clínicos mais estudados são: enfisema-hiperinflação, bronquite 
crônica, exacerbador frequente e associação asma/DPOC.(8,75,76,79,81-90) A 
diferenciação nesses fenótipos clínicos além de descrever comportamento 
comum, pode levar a diferentes abordagens diagnósticas e terapêuticas, com 
melhor acurácia da avaliação clínica e do prognóstico. Porém, uma vez que esses 
fenótipos não foram consistentemente validados, este documento não propõe 
nenhuma categorização e tratamento de acordo com eles. 
 
Diagnóstico 
Pontos principais 
• Todo indivíduo com 40 anos ou mais de idade e com história de exposição a 
fatores de risco para a DPOC (tabaco, biomassa, vapores ou poeira ocupacional), 
ainda que assintomático deve ser avaliado. Estudos em curso estão avaliando se 
detecção precoce deve começar aos 30 ou 35 anos de idade. Esses dados, 
entretanto, ainda carecem de validação. 
• A presença de sinais ou sintomas clínicos sugere o diagnóstico da DPOC, mas 
a sua ausência quando há fator de risco evidente não exclui a doença. 
• Para estabelecer o diagnóstico da DPOC é necessária a realização de 
espirometria, que haja a presença de obstrução ao fluxo de ar e que ela persista 
após a administração de broncodilatador (VEF1 / CVF<0,70 pós-BD). 
• Outras avaliações permitem afastar diagnósticos diferenciais, definir a gravidade 
da doença e estabelecer o prognóstico. 
Em qualquer adulto com 40 anos ou mais e história de exposição a fatores de risco 
(tabaco, biomassa, vapores ou poeira ocupacional), com ou sem sintomas 
respiratórios, deve-se considerar o diagnóstico da DPOC e solicitar espirometria. 
Nestes indivíduos a presença de obstrução ao fluxo de ar pós-broncodilatador 
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confirma o diagnóstico da DPOC. A gravidade da obstrução combinada com o 
impacto da doença (dispneia e exacerbações) definem a gravidade da DPOC e o 
nível de atenção médica necessária. O processo de diagnóstico da DPOC inclui 
suspeita clínica, confirmação, avaliação da gravidade e prognóstico. 
Suspeita clinica 
A suspeita da DPOC deve ser feita quando há história de exposição a fatores de 
risco acompanhada ou não de sintomas respiratórios. 
Avaliação dos fatores de risco 
A avaliação dos fatores de risco deve ser realizada de rotina a investigação sobre 
exposição ao tabaco, combustíveis de biomassa, vapores e outros fumos e/ou 
poeiras de origem ocupacional. Os principais aspectos que devem ser definidos 
são: duração, intensidade e continuidade da exposição. A partir destes dados 
pode-se calcular o índice anos-maço (número médio de cigarros fumados por dia, 
dividido por vinte, e multiplicado pelo número de anos que o indivíduo fumou; 
também conhecido como índice maços/ano), o número de horas-ano de exposição 
à fumaça de lenha (número médio de horas cozinhando em fogão de lenha 
multiplicado pelo número de anos que cozinhou com lenha). Um indivíduo com 
idade de 40 anos ou mais e carga tabagística igual ou maior do que 10 anos-maço 
ou exposição à biomassa por mais de 200 horas-ano ou 10 anos tem risco elevado 
de desenvolver DPOC.(25) 
Apesar do tabagismo ser um importante fator causal da obstrução ao fluxo de ar, 
estima-se que somente 15% a 30% dos fumantes desenvolvam DPOC (Celli BR, 
MacNee W, Force AET. Standards for the diagnosis and treatment of patients with 
COPD: A summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23:932-
946.). Existe significativa variação dos efeitos do tabagismo e da queima de 
biomassa sobre cada indivíduo. Entender a DPOC como doença heterogênea de 
inúmeras facetas é um desafio real e torna-se fundamental a compreensão que, 
apesar da clássica definição de ser uma doença presente clinicamente em 
indivíduos acima de 40 anos, isto não implica que a doença não possa ter sua 
origem na infância ou possuir outros mecanismos etiológicos envolvidos em sua 
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gênese que não os do cigarro e ou exposição à fumaça de lenha.(Postma DS, 
Bush A, van den Berge M. Risk factors and early origins of chronic obstructive 
pulmonary disease. Lancet 2015;385:899-909) 
Reconhecer todos os possíveis fatores de risco para o desenvolvimento da doença 
pulmonar obstrutiva crônica em diferentes estágios da vida (alterações genéticas, 
obstrução ao fluxo de ar, tabagismo antes e ou durante a gestação, história familiar 
de asma, hiperresponsividade brônquica, uso de antibióticos, prematuridade, 
infecções respiratórias na infância) exige amplo conhecimento dos mecanismos 
da doença e a investigação de todos os fatores envolvidos para correta 
caracterização dos fenótipos.(2) 
Síntomas: Cerca de 30% dos pacientes com DPOC são assintomáticos e podem 
passar vários anos entre o aparecimento de limitação ao fluxo de ar e o 
desenvolvimento de manifestações clínicas.(70-72) A dispneia, a tosse e a 
expectoração são os principais sintomas da DPOC. 
A dispneia de esforço é o sintoma mais frequente.(72,91,92) A percepção de 
dispneia é variável entre os indivíduos e, por este motivo, recomenda-se que sua 
avaliação seja padronizada com o uso da escala modificada do Medical Research 
Council (mMRC) (Tabela 1).(93-96) A associação entre o escore de dispneia e a 
gravidade da obstrução ao fluxo de ar é fraca visto que a dispneia é 
multifatorial,,dependendo não apenas da obstrução ao fluxo de ar, mas também 
de condicionamento, comorbidades e fatores psicoemocionais.(97-101) 
A tosse do paciente com DPOC é crônica, persistente ou episódica, geralmente 
predomina no período matutino e, frequentemente, é produtiva com expectoração 
mucosa.(102) O volume e a purulência da expectoração aumentam durante as 
exacerbações da doença.(91,103) Volume mais expressivo de expectoração 
sugere a presença de bronquiectasias.(104) 
Confirmação diagnóstica 
Espirometria após uso de broncodilatador. Para o diagnóstico da DPOC é 
imprescindível realizar espirometria para confirmar a presença de obstrução fixa 
ao fluxo de ar. 
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O parâmetro mais utilizado é a relação VEF1/CVF<0,70 após o uso de 
broncodilatador, conforme foi preconizado inicialmente pela GOLD. Este critério, 
de fácil aplicação, tem sido um parâmetro bastante utilizado para o diagnóstico da 
DPOC. Entretanto, pode estar associado à subdiagnóstico de obstrução das vias 
aéreas em jovens expostos a fatores de risco e à sobrediagnóstico em pessoas 
com idade acima de 65 anos sem exposição a fatores de risco. Por isso, existem 
critérios diagnósticos alternativos, e mais precisos, como o limite inferior da 
normalidade (LIN) da relação VEF1/CVF (<percentil 5) ou a relação 
VEF1/VEF6<0,70, ambos após broncodilatador (26,105), os quais deveriam 
preferencialmente ser utilizados. Apesar do conhecimento de que o uso da 
relação fixa VEF1/CVF<0,70 pode ser inadequada, ela tem sido utilizada em vários 
estudos epidemiológicos para que se possa comparar as prevalências de DPOC 
em distintas áreas.O VEF1, expresso como porcentagem do valor previsto, é a 
variável que define a gravidade da obstrução ao fluxo de ar (Tabela 2). 
Reversibilidade aguda aos broncodilatadores. Considera-se que há reversibilidade 
ao broncodilatador quando um dos seguintes parâmetros são alcançados15 a 20 
minutos depois do uso de 400 mcg de beta agonista de curta ação.(72, 106): 
1) aumento do VEF1≥12% e ≥200 mL (GOLD 2015) 
2) aumento do VEF1 e/ou CVF ≥12% e ≥200 mL (ATS e ERS 2005) 
3) aumento do VEF1em 7% do previsto e/ou CVF≥ 350 mL e/ou CV ≥400 mL 
e/ou CI ≥ 300 mL (SBPT). (Soares ALP , Pereira CAC, Rodrigues SC - Alterações 
espirométricas em doenças obstrutivas: afinal, o quanto é relevante? J Bras 
Pneumol. 2013;39(1):56-62) 
4) aumento de 7% e 0,20 L para ambos, VEF1, e CVF e elevação de 0,30 L 
na capacidade inspiratória. 
Estima-se que, aproximadamente, um terço dos pacientes com DPOC apresentam 
reversibilidade ao exame de espirometria.(72,107-109) A taxa de reversibilidade 
depende da dose e da medicação utilizada na espirometria como broncodilatador. 
Acréscimo na broncodilatação pode ser obtido com a associação de 160 mcg de 
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brometo de ipratrópio. A presença de reversibilidade aguda ao broncodilatador em 
teste de espirometria não permite discriminar asma da DPOC. 
Diagnóstico diferencial 
Deve-se realizar diagnóstico diferencial com outras doenças respiratórias como 
asma, sequela de tuberculose, pneumoconiose, bronquiectasias, bronquiolite 
constrictiva ou obstrução de via aérea superior. 
O diagnóstico diferencial com asma pode ser difícil e é importante porque há 
diferenças no prognóstico e no manejo terapêutico. Geralmente, os sintomas de 
asma se iniciam mais precocemente (antes dos 40 anos), são episódicos e há 
predomínio de sibilos. Com frequência há sintomas alérgicos associados e 
antecedentes pessoais ou familiares de manifestações atópicas. Como são 
doenças prevalentes, não é raro que asma e DPOC coexistam.(83-85,110) 
Busca ativa e oportuna de casos 
A melhor forma de enfrentar o problema do subdiagnóstico, e também do 
diagnóstico tardio na DPOC, ainda é controversa. 
 
Pergunta: 
A realização de espirometria em pacientes sintomáticos e assintomáticos 
respiratórios, com fatores de risco pode ser justificada na busca ativa dos casos 
da DPOC? 
Justificativa: 
O subdiagnóstico da DPOC é um problema importante e 
conhecido.(25,27,70,111,112) O estudo PLATINO mostrou que os principais 
fatores associados com o subdiagnóstico são: menor idade, menor gravidade da 
obstrução e poucos sintomas respiratórios.(27) Estudos populacionais que 
utilizaram métodos de busca ativa em instituições de atenção primária à saúde 
mostram que um terço dos pacientes diagnosticados são assintomáticos, e mais 
da metade tem manifestações leves.(79-72,113) Outro fator importante observado 
é a existência de baixa percepção dos sintomas respiratórios na fase pré-clinica, 
que contribui para o subdiagnóstico da DPOC.(27,111,112) 
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Nas etapas iniciais da DPOC as alterações dos valores na prova de função 
pulmonar são frequentemente a única evidência da doença.(111,114) Continua a 
ser tema de controvérsia a seleção da população e o momento de realizar a 
espirometria para reduzir o subdiagnóstico da DPOC. A busca ativacom a 
realização de espirometria em população geral e não selecionada (screening ou 
rastreamento em massa) não mostra custo-efetividade favorável, uma vez que a 
detecção dos casos é baixa se a população de alto risco não é discriminada e não 
existem evidências sobre os benefícios do tratamento medicamentoso em 
pacientes assintomáticos.(3,64,115,116) 
Há controvérsias sobre o custo-efetividade da busca ativa da DPOC na população 
exposta a fatores de risco por meio da realização de espirometria, porque uma 
proporção significativa de indivíduos assintomáticos ou com formas leves da 
doença não se beneficiariam de intervenções medicamentosas.(3) No entanto, 
outros autores argumentam que o diagnóstico da DPOC, nesta fase, permitiria 
intervir nos fatores de risco e mudar o curso da doença.(64,67) A seleção da 
população em situação de risco pode ser feito por simples interrogatório ou 
utilizando questionários estruturados para identificar sintomas respiratórios 
crônicos e exposição a fatores de risco.(117) 
 
Referências selecionadas 
Foram selecionadas 90 referências (MeSH: 58 e TripDatabase: 32), sendo que 26 
foram analisadas (um artigo de revisão e 25 estudos com delineamento 
transversal). 
 
Evidências atuais 
Todos os estudos analisados, fundamentalmente, avaliaram o desempenho das 
estratégias de detecção dos casos em termos de prevalência, proporção de novos 
casos e os custos da estratégia.(71,113,118-136) Nenhum estudo analisa o 
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desempenho em termos do impacto sobre o curso natural da doença ou da 
morbimortalidade. 
Para discriminar a população maior de 40 anos com fator de risco e justificar o uso 
da espirometria, alguns estudos partem da história de exposição ao tabaco e 
outros partem dos sintomas respiratórios e, ou da combinação entre eles. Em 
todos os estudos, a aplicação de questionários, tanto para a população em geral 
(busca ativa) como para a população que procurou o serviço de saúde por 
qualquer causa (busca oportuna), permitiu selecionar a população com maior risco 
para DPOC e melhorar o rendimento diagnóstico da espirometria.(125,133) A 
discriminação do risco inicial pela presença de sintomas respiratórios crônicos 
apresentou desempenho inferior ao do histórico de exposição ao tabaco (10,8% 
vs. 36,3%).(135) Quando a discriminação do risco inicial partiu da história de 
exposição, em particular ao tabaco, a proporção de casos foi superior à 
prevalência da DPOC na população geral.(130) A presença concomitante de 
sintomas em indivíduos expostos aumenta a probabilidade do diagnóstico da 
DPOC. Um estudo mostrou que a busca de casos da DPOC entre fumantes de 
clínica de cessação do tabagismo, com ou sem sintomas respiratórios, pode ter 
melhor desempenho do que entre os fumantes sintomáticos na população geral 
(13,3% vs. 10,1%).(137) Entretanto, como a população de programas de cessação 
do tabagismo tem geralmente maior exposição ao tabaco, este rendimento não 
pode ser extrapolado na busca de casos da DPOC para outras populações que 
procuram auxilio médico por qualquer motivo. O estudo CODE realizado na 
Argentina desenvolveu um questionário de resposta binária para identificar 
obstrução do fluxo de ar na população de fumantes com idade igual ou maior do 
que 50 anos, história de tabagismo de ≥30 anos-maço, homem, tosse crônica, 
expectoração crônica e dispnéia que apresenta a área sob a curva ROC ( receiver 
operating characteristic) de 0,75. Miguel A. Bergna, Gabriel R. García, Ramon 
Alchapar, Hector Altieri, Juan C. Figueroa Casas, Luis Larrateguy, Luis J. Nannini, 
Daniel Pascansky, Pedro Grabre, Gustavo Zabert and Marc Miravitlles. 
Development of a simple binary response questionnaire to identify airflow 
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obstruction in a smoking population in Argentina. Eur Respir Rev 2015; 24: 320–
326. 
 
Recomendações e conclusões 
Recomenda-se a realização da espirometria para detecção de casos da DPOC na 
população igual ou acima de 40 anos de idade, exposta a fatores de risco como 
tabagismo (≥ 10 anos/maço), exposição à fumaça de lenha (≥ 200 horas/ano ou 
≥10 anos) ou exposição a fatores ocupacionais, com ou sem sintomas 
respiratórios, tanto na população que não procura auxilio médico (busca ativa de 
casos) como na população que realiza consulta médica por qualquer motivo 
(busca oportuna de casos). 
Assim, existe evidência fraca e recomendação forte para a realização de 
espirometria na população exposta a fatores de risco com e sem sintomas 
respiratórios. 
Avaliação complementar 
Uma vez confirmado o diagnóstico da DPOC recomenda-se as seguintes 
avaliações: 
• Índice de massa corpórea (IMC=peso [kg]/altura [m]2). Na DPOC, valores 
inferiores a 25kg / m2 estão associados com pior prognóstico (ERS Task Force, 
Schols AM et al.A Nutritional assessment and therapy in COPD: a European 
Respiratory Society Statement. Eur Respir J 2014; 44: 1504- 1520.)– 
• Gravidade, frequência das exacerbações e hospitalizações por DPOC no 
ano anterior.(74,140) 
• Identificação de comorbidades (índice COTE). A explicação mais 
pormenorizada deste índice está na secção comorbidades (Tabela 3).(138,139 
,141) 
• A gravidade da dispneia por meio da escala mMRC (Tabela 1). 
• A oximetria de pulso (SpO2) em repouso e em ar ambiente serve como 
triagem para o diagnóstico de insuficiência respiratória crônica. A presença de 
dessaturação durante atividade (TC6M ou teste do degrau) está associada a 
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alteração da relação ventilação-perfusão. Entretanto, seu uso para indicar 
suplementação de oxigênio ainda é controverso. 
• Radiograma de tórax. Recomenda-se na avaliação inicial para excluir 
outras doenças como câncer de pulmão, tuberculose e doenças ocupacionais. Em 
casos da DPOC moderada e grave pode-se encontrar sinais de hiperinflação 
(retificação do diafragma, aumento de ar no espaço retrosternal, aumento do 
diâmetro vertical do tórax entre outros) e sinais de hipertensão pulmonar direita. 
• Hemoglobina e hematócrito para excluir policitemia associada à hipoxemia. 
• Dosagem de alfa1-antitripsina. Segundo a Organização Mundial de Saúde 
todos os pacientes com DPOC devem ter ao menos uma dosagem de alfa1-
antitripsina 
• Gasometria arterial. Recomenda-se na avaliação inicial de pacientes com 
obstrução grave ou muito grave (VEF1<50% do previsto), saturação em 
repouso<92% e naqueles com manifestações clínicas da hipoxemia (cianose, cor 
pulmonale e hipertensãopulmonar) para determinar a necessidade de oxigênio 
ambulatorial. Em estádios avançados a hipoxemia está freqentemente associada 
à hipercapnia, outro marcador de gravidade. 
• Teste de caminhada de seis minutos (TC6M). A distância percorrida em 
metros reflete a capacidade funcional dos pacientes.(142-144) Este teste é 
recomendado para avaliar a tolerância ao exercício, determinar o índice BODE, 
medir o efeito do treinamento em programas de reabilitação pulmonar e outras 
intervenções terapêuticas.(145-148) 
• Capacidade de difusão de monóxido de carbono (DLCO). 
Diminuição da DLCO se correlaciona com a gravidade do enfisema medida por 
tomografia computadorizada com alta resolução (TCAR). A sua medição pode ser 
útil para o diagnóstico diferencial com asma. Alguns estudos têm mostrado que, 
ao contrário da DPOC relacionada ao tabagismo, a DLCO na DPOC por fumaça 
lenha é maior.(149,150) Este é o resultado de menor grau de enfisema e maior 
comprometimento das vias aéreas na doença relacionada a este fator de 
risco.(31,149-151) 
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• Tomografia de tórax de alta resolução (TCAR). A TCAR é útil para 
determinar os danos estruturais por DPOC, especialmente o grau de enfisema e 
presença de bronquiectasia.(152,153) O grau de enfisema tem sido associado 
com a gravidade, a progressão e o prognóstico da DPOC. No entanto, as 
implicações clínicas da tomografia ainda são limitadas e não é recomendada como 
exame de rotina em todos os pacientes diagnosticados. 
• Eletrocardiograma e ecocardiograma. São indicados se existe suspeita 
clínica ou radiográfica de hipertensão pulmonar ou em casos em que a dispneia 
seja desproporcional à função pulmonar e exista evidência ou suspeita de doença 
cardiovascular. 
• Índice BODE. Este índice foi desenvolvido para ser um modelo 
multidimensional de previsão de mortalidade na DPOC.(154) É um índice que 
utiliza variáveis não invasivas, de fácil obtenção, baixo custo e com poder 
prognóstico (dispnéia, VEF1, IMC e TC6M). Sua pontuação varia de 0 (melhor 
prognóstico) a 10 (pior prognóstico) (Tabela 4). Aumento de um ponto eleva a 
mortalidade por todas as causas e por causas respiratórias em 34% e 62%, 
respectivamente.(154) 
 
Estratificação da gravidade, comorbidade e avaliação prognóstica 
A Figura 1 ilustra a proposta de estratificação da gravidade combinada da DPOC 
com a avaliação de comorbidade e prognóstico. Uma abordagem sequencial é 
proposta em quatro etapas: 
• ETAPA 1 e 2 (estratificação da gravidade): impacto clínico, funcional e risco de 
exacerbações ou hospitalizações por exacerbações. 
• ETAPA 3: Avaliação de comorbidades. 
• ETAPA 4: Estabelecimento de prognóstico. 
 
Estadiamento da gravidade 
O estadiamento da gravidade é baseado na intensidade da dispneia, no grau de 
obstrução e na frequência de exacerbações ou hospitalizações associadas às 
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exacerbações no ano anterior. Estas variáveis são de fácil medição e podem ser 
usadas em qualquer nível de atenção médica e representam diferentes dimensões 
da doença. 
Recomenda-se a Escala mMRC (Tabela 1) para avaliação da dispneia, 
considerando-se os graus 0 e 1 como leve, 2 como moderada, 3 como intensa e 4 
como muito intensa. A gravidade da obstrução se determina com o VEF1% pós-
BD (Tabela 2). O risco de exacerbação se avalia pela história de exacerbações ou 
hospitalizações no último ano (≥2 exacerbações ou ≥1 hospitalizacão por 
exacerbação como indicador de doença grave ou muito grave). Se há discrepância 
entre a intensidade das variáveis deve-se usar para definir a gravidade aquela com 
pontuação mais elevada. As áreas cinzas escuro na Figura 1 e na Tabela 5 
mostram os critérios de avaliação por especialista. 
 
Comorbidades 
A DPOC associa-se a múltiplas doenças crônicas que podem agravar em seu 
prognóstico.(155-159) A prevalência de comorbidades na DPOC é variável, 
contudo os estudos mostram que elas são a regra e não a exceção nestes 
pacientes.(156-161) A maioria dos pacientes tem ao menos uma comorbidade. 
Pacientes com DPOC tem em média mais comorbidades do que os indivíduos sem 
DPOC.(161,162) 
Doenças cardiovasculares, diabetes, câncer de pulmão, osteoporose, artrite e 
transtornos psiquiátricos (ansiedade e depressão) são comuns nos pacientes com 
DPOC.(160,163-169) 
Em uma coorte de pacientes identificaram-se 12 comorbidades associadas com 
maior mortalidade na DPOC, elaborando-se com elas o índice COTE 
(COmorbidade e TEste). O câncer (em particular do pulmão, esôfago, pâncreas e 
mama), ansiedade, cirrose hepática, fibrilação atrial, diabetes, fibrose pulmonar, 
insuficiência cardíaca, úlcera gastroduodenal e doença coronariana se associaram 
com maior mortalidade (Tabela 4).(141) Este índice pode ser utilizado para 
quantificar o impacto da comorbidade na DPOC e é uma forma de prevero risco 
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de morte que complementa o prognóstico do índice BODE. Pontuação do índice 
≥4 pontos aumenta em 2,2 vezes o risco de morte em todos os quartís do índice 
BODE.(141) 
 
Avaliação prognóstica 
O desenvolvimento do índice BODE(154) gerou a proposta de novos índices 
prognósticos na DPOC que utilizam diferentes variáveis. 
 
Pergunta: Quais os índices multidimensionais que tem sido validados para prever 
a mortalidade na DPOC? 
Justificativa 
Apesar do conhecimento que a deterioração da função pulmonar está relacionada 
com a morbimortalidade na DPOC, a natureza heterogênea da doença obriga a 
buscare validar marcadores prognósticos de caráter multidimensional.(170-175) 
Algumas variáveis como a gravidade da dispneia, idade, capacidade de exercício, 
IMC, exacerbações e qualidade de vida têm sido utilizadas individualmente como 
preditoras de mortalidade por todas as causas. Uma visão mais integral da DPOC 
deve envolver escalas multidimensionais que apóiem o clínico na tomada de 
decisões e na avaliação do prognóstico. Têm-se propostos vários índices para 
definir prognóstico na DPOC. Contudo, persiste a controvérsia sobre quais destes 
índices preveem com mais acurácia a mortalidade. 
Seleção da busca 
Foram obtidas 192 referências (MeSh: 192), sendo que 7 foram selecionadas para 
análise (1 revisão sistemática e 6 estudos de coorte). 
Resumo da evidência 
Uma revisão sistemática(176) descreve a capacidade de predizer mortalidade de 
oito índices: ADO (Age-idade, Dyspnea-dispneia, Obstruction-
obstrução),(171,177) BODE (Bodymass index-IMC, Obstruction-obstrução 
Dyspnea-dispneia,Exercise-exercício),(154) HADO (Health-saúde, Activity-
atividade, Dyspnea-dispneia, Obstruction-obstrução),(178) DOREMI BOX 
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(Dyspnea-dispneia, Obstruction-obstrução, Rate ofExacerbation-taxa de 
exacerbação, Movement ExerciseIntolerance-intolerância ao movimento no 
exercício, Body Mass Index-IMC, Ox-bloodoxygendisturbances-alterações do 
oxigênio sanguíneo),(179) PILE (Predicted FEV1-VEF1 previsto, IL-6 e 
KneeExtensor Strength-fôrça do extensor do joelho),(180) eBODE 
(BODEplusexacerbations-BODE mais exacerbações) e BODex (Bodymass index, 
ObstructionDyspnea, e Exacerbations-e exacerbações).(181) 
Outros índices avaliados em ensaios clínicos são o DOSE (Dyspnea-dispneia, 
Obstruction-obstrução, Smoking-tabagismo, Exacerbation-exacerbação),(182) 
mBODE (VO2% esperado com ergômetro no lugar do teste da caminhada de 6 
minutos,(183) mDOSE (DOSE modificado substitui exacerbações por um 
questionário de qualidade de vida),(183) i-BODE (substitui o teste da caminhada 
de 6 minutos pelo teste shuttle),(184) e CART (ClassificationAndRegressionTree-
algoritmo de classificação e regressão).(185) 
Em pacientes com DPOC, todos estes índices tem capacidade de prever 
mortalidade de forma similar ou superior ao VEF1. No estudo COCOMICS, ao se 
ajustar por idade, o índice BODE e suas variantes (eBODE e BODEx) mostram 
uma discreta superioridade em relação aos demais.(186) 
Conclusões e recomendações 
A evidência mostra que os índices multidimensionais têm capacidade superior ao 
VEF1 isoladamente para prever mortalidade na DPOC. 
Assim, temos evidência ALTA e recomendação FORTE para utilizar qualquer 
índice como prognóstico, tendo em conta que nenhum deles demonstrou ser 
amplamente superior ao outro. Na prática clínica, se recomenda o uso daquele 
que melhor se adapte à capacidade de implementação de cada centro, 
preferivelmente o BODE ou suas variantes (eBODE e BODEx). 
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Tabela 1 - Escala de dispneia do Medical Research Council modificada (mMRC). 
Pontuação Atividade 
0 Dispneia a exercícios intensos. 
1 Dispneia andando rápido no plano ou subindo aclives leves 
2 Andar mais lentamente que pessoas da mesma idade devido à dispneia ou parar para 
respirar andando normalmente no plano. 
3 Parar para respirar após caminhar uma quadra (90 a 120 metros) ou após poucos 
minutos no plano. 
4 Não sair de casa devido à dispneia ou dispneico ao vestir-se. 
 
 
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Tabela 2 - Gravidade da obstrução (VEF1/CVF < 0,70 pós-BD). 
Gravidade VEF1 (% previsto) 
Leve > 80% 
Moderada 50 - 80% 
Grave 30 –<50% 
Muito grave < 30% 
 
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Tabela 3 - Índice de comorbidade COTE 
Comorbidade Pontos 
Câncer de pulmão, esôfago, pâncreas ou de mama * 6 
Ansiedade* 6 
Outros tipos de câncer 2 
Cirrose hepática 2 
Fibrilação atrial / Palpitação 2 
Diabetes com neuropatia 2 
Fibrose pulmonar 2 
Insuficiência cardíaca congestiva 1 
Úlcera gástrica/duodenal 1 
Doença coronariana 1 
*Válido apenas na população feminina. 
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Tabela 4 - Índice BODE: variáveis e pontuação 
 Variável / Pontos 0 1 2 3 
B Índice de massa corpórea (IMC) > 21 ≤ 21 
O VEF1 (%) ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35 
D Dispneia (mMRC) 0-1 2 3 4 
E Teste de caminhada de 6 minutos (m) ≥ 350 250-349 150-249 ≤ 149 
 
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Tabela 5 - Critérios para encaminhamento ao pneumologista. 
Dúvida diagnóstica. 
DPOC grave ou muito grave. 
Presença de cor pulmonale. 
Avaliação de candidatos a programas de reabilitação pulmonar. 
Perda acelerada da função pulmonar (queda do VEF1> 50 mL/ano). 
Pacientes com exacerbações frequentes e/ou uso intensivo de recursos de saúde. 
Suspeita da DPOCemindivíduos jovens com perda de função pulmonar. 
Diagnóstico diferencial com outras doenças respiratórias crônicas. 
Sintomas desproporcionais à função pulmonar. 
Suspeita de hipoventilação crônica e outros transtornos do sono associados. 
Avaliação de incapacidade ocupacional. 
Candidatos a tratamento cirúrgico ou endoscópico (redução de volume pulmonar). 
 
 
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Figura 1 - Estratificação combinada da gravidade da DPOC. 
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DPOC ESTÁVEL E FARMACOTERAPIA 
O tratamento da DPOC deve ser individualizado de acordo com a gravidade e 
modificado conforme a resposta. Deve abranger as medidas gerais, de prevenção 
e farmacológicas.Medidas gerais e de prevenção 
Educação 
A transmissão de conceitos sobre a doença para os pacientes e seus familiares é 
parte do tratamento. Orientações quanto ao automanejo provavelmente reduzem 
a probabilidade de internações.(187) 
O conteúdo e a implementação dos programas de educação são heterogêneos. 
Os temas mais frequentes são: cessação de tabagismo, medicamentos, uso 
correto de dispositivos inalatórios, exercício, reconhecimento de exacerbações, 
estratégias para minimizar a dispneia e oestresse. O objetivo é que o paciente 
tenha o autocontrole de sua doença e adequada adesão ao tratamento. Desta 
forma, se podemevitar as exacerbações e identificar precocementeos sinais de 
alerta para avaliação e tratamento precoces.(187) 
 
Cessação de tabagismo 
A DPOC é uma doença prevenível; deixar de fumar é a intervenção mais custo-
efetiva para a sua prevenção. É também a mais eficaz para retardar a progressão 
da doença, aumentar a sobrevida e reduzir a morbidade. Uma proporção 
significativa de pacientes, mesmo com doença grave, continuam a fumar e 
requerem maior suporte farmacológico e não farmacológico para abandono do 
hábito.(188-190) 
Uma intervenção mínima, como a utilização de materiais de autoajudapode 
aumentar em 1% a taxa de cessação.(191,192) Aconselhamento superior a 3 
minutos por médicos ou enfermeiros aumenta esta taxa para 2,5%.(193,194) O 
aconselhamento individual tem um efeito dose-resposta de acordo com o número 
e duração das sessões.(194) O cenário ideal é de quatro sessões de 10-15 
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minutos durante os primeiros três meses, após o primeiro dia em que o paciente 
para de fumar.(194) A intervenção deve incluir uma explicação do porquêé 
necessário deixar de fumar, enfatizando que o tabagismo é uma doença crônica 
condicionada pela dependência à nicotina. 
As fármacos mais eficazes, com um perfil de segurança adequado, em pacientes 
com dependência tabagística moderada incluem terapia de reposição de nicotina 
(TRN), bupropiona e vareniclina.(193,194) Bupropiona e TRN são igualmente 
eficazes.(193) A vareniclina é superior às formas individuais de TRN (adesivos, 
goma, tablete ou pastilha) e à bupropiona. No entanto, a combinação de dois TRN 
tem a mesma eficácia que a vareniclina.(194) Em pacientes com DPOC a 
terapiafarmacológica combinada com aconselhamento comportamental ou 
aconselhamento médico é mais bem sucedida do que se feito 
separadamente.(195) 
A Tabela 6 resume a dose, o modo de ação e os benefícios de medicamentos de 
primeira linha para a cessação do tabagismo. 
 
Exposição à fumaça de biomassa 
A exposição à fumaça de biomassa deve ser evitada com a utilização de 
exaustores ou cozinhando em ambientes ventilados. A cessação da exposição à 
fumaça de lenha tem um impacto favorável sobre os sintomas respiratórios e a 
perda de função pulmonar.(196) 
 
Vacinação 
Recomendações para o uso da vacina contra influenza e pneumococo são 
abordadas na seção exacerbações. 
 
Suporte nutricional 
Alterações nutricionais, tanto o baixo índice de massa corpórea como o sobrepeso 
ea obesidade são comuns em pacientes com DPOC.(197,198) A presença de IMC 
baixo (<20 kg/m2) está associada com aumento da mortalidade, enquanto que o 
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sobrepeso ea obesidade parecem ter um efeito protetor.(173,199-202) Descata-
se que , de acordo com as recomendações da Europen Respiratory Society, na 
DPOC, valores de IMC inferiores a 25kg / m2 estão associados com pior 
prognóstico.(ERS Task Force, Schols AM et al.A Nutritional assessment and 
therapy in COPD: a European Respiratory Society Statement. Eur Respir J 2014; 
44: 1504- 1520) 
Em pacientes com má nutrição, a utilização de suplementos nutricionais promove 
o ganho significativo de peso, melhora a força dos músculos respiratórios, a 
qualidade de vida, as taxas de massa gorda e massa magra, e a distância no teste 
da caminhada de 6 minutos.(203-205) 
 
Atividade física 
Pacientes com DPOC têm atividade física diária menor que os indivíduos 
saudáveis da mesma idade ou que fumantes sem DPOC. A gravidade da doença 
não parece ser o principal determinante deste comportamento.(206-211) 
A medida objetiva da atividade física diária é um preditor independente de 
mortalidade por todas as causas e de hospitalizações por exacerbação 
grave.(212,213) A atividade física regular por,pelo menos, 30 minutos, três vezes 
por semana, reduz o risco de hospitalizações e mortalidade.(214) 
 
Farmacoterapia 
A farmacoterapia tem como objetivo principal a redução dos sintomas, da 
frequência e gravidade das exacerbações, e melhorar a qualidade de vida, a 
função pulmonar e a tolerância ao exercício. A escolha do tratamento depende da 
disponibilidade dos medicamentos, da gravidade da doença e da resposta clínica. 
A Tabela 7 mostra os tipos e as doses dosfármacos para o tratamento da DPOC. 
 
 
 
Broncodilatadores 
SO
CI
ED
A
D
E
 B
R
A
SI
LE
IRA
 DE PNEUMOLO
G
IA
 E
 T
IS
IO
LO
GIA
1937
 
 
Proibida a reprodução sem a expressa autorização por escrito da Sociedade 
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. 
Última atualização em 23/08/2016 12:34 – Página 38 
 
DOCUMENTO OFICIAL DA 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA 
Website: www.sbpt.org.br 
Email: sbpt@sbpt.org.br 
Os broncodilatadores são a pedra angular da terapia medicamentosa. De acordo 
com a duração do efeito são classificados como broncodilatadores de curta ou 
longa duração de ação e quanto ao mecanismo de ação, em antimuscarínicos e 
β2-agonistas. O tratamento regular com broncodilatadores de longa duração é 
mais eficaz e conveniente do que com os de curta duração de ação.(215-217) 
Broncodilatadores de curta duração de ação 
A duração do efeito de broncodilatadores de curta duração, tais como β2-agonistas 
(salbutamol, fenoterol e terbutalino) e antimuscarínicos (ipratrópio) é de 6-8 horas. 
Eles podem ser usados regularmente em caso de não disponibilidade dos de ação 
prolongada. 
O rápido início de ação permite a sua utilização como medicação de resgate, 
mesmo se o paciente usar regularmente broncodilatadores de ação prolongada. 
Esta recomendação não é baseada em evidências, por isso o uso de altas doses 
de β2-agonistas de curta duração de ação não pode ser recomendada. 
Broncodilatadores de longa duração de ação 
Em pacientes sintomáticos é recomendado o uso regular de broncodilatadores de 
ação prolongada. Os β2-agonistas de ação prolongada (LABA pelo seu nome 
Inglês, long-acting β2-agonists) e os antimuscarínicos de ação prolongada (LAMA 
pelo seu nome Inglês, long-acting muscarinic antagonists) demonstraram 
benefícios na qualidade de vida, dispneia, exacerbações e função pulmonar, com 
um perfil de segurança adequado.(215,218-232) 
β2-agonistas de longa duração de ação (LABA) 
Estes fármacos estimulam