ESCOLA DE SAÚDE DO HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS

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ESCOLA DE SAÚDE DO HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS
CURSO DE ENFERMAGEM
URGÊNCIAS ABDOMINAIS: APENDICITE 
ANDRÉ VENANCIO 
RIO DE JANEIRO, RJ
2017
INTRODUÇÃO
O termo urgências abdominais é amplo e compreende inúmeras situações clínicas. Alguns autores têm definido abdômen agudo como uma dor na região abdominal, não traumática, de aparecimento súbito e de intensidade variável associada ou não a outros sintomas. Geralmente com duração de horas até quatro dias, não ultrapassando sete dias (BARBARIE, 2007).
Com esta definição, podemos afirmar que a incidência deste quadro clínico nas unidades de pronto atendimento é grande, e todos os profissionais de saúde devem ter treinamento adequado para atuar corretamente diante destes casos.
Devido às inúmeras possibilidades etiológicas da dor abdominal não traumática, são propostas algumas classificações para auxiliar na elaboração dos diagnósticos. As dores abdominais podem ser classificadas segundo: 
Anatomia: pela localização da dor se pode indicar as possíveis causas ou órgãos acometidos.
Causas abdominais e extra-abdominais.
Processo desencadeante: geralmente utilizada pela cirurgia de urgência. No entanto, habitualmente os cirurgiões classificam o abdômen agudo segundo a natureza do processo determinante.
Inflamatório: apendicite, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite, doença inflamatória pélvica, abscessos intra-abdominais, peritonites primárias e secundárias, dentre outros. 
Perfurativo: úlcera péptica, neoplasia gastrointestinal perfurada, amebíase, febre tifoide, divertículos do cólon, dentre outros. 
Obstrutivo: aderências intestinais, hérnia estrangulada, fecaloma, obstrução pilórica, volvo, intussuscepção, cálculo biliar, corpo estranho, bolo de áscaris, dentre outros.
Vascular: isquemia intestinal, trombose mesentérica, torção do omento, torção de pedículo de cisto ovariano, infarto esplênico, dentre outros. 
Hemorrágico: gravidez ectópica rota, ruptura do baço, ruptura de aneurisma de aorta abdominal, cisto ovariano hemorrágico, necrose tumoral, endometriose, dentre outros.
2 APENDICITE AGUDA 
A apendicite á a principal causa de cirurgias abdominais na urgência. Acredita-se que a sua principal causa seja a obstrução da sua luz do apêndice, seguida da inflamação, infecção secundária e necrose evoluindo para a perfuração do órgão.
Apendicite é a inflamação do apêndice vermiforme, decorrente da dificuldade de drenagem do conteúdo apendicular do aumento do volume do apêndice e alterações circulatórias. Neste caso é indicado como tratamento curativo à cirurgia apendicectomia, que é realizada visando diminuir o risco de perfuração do intestino grosso. Essa afecção é muito comum sendo responsável por mais de 50% das emergências cirúrgicas abdominais, apresentando em torno de 10% de complicações no pós-operatório; com predomínio em criança e jovens, principalmente do sexo masculino (POSSARI, 2004).
 O paciente procura atendimento médico com história de dor abdominal Peri umbilical (causado pela obstrução da luz apendicular e a distensão da sua parede), irradiada para fossa ilíaca direita (correspondendo à inflamação e infecção do apêndice) geralmente associada a náuseas e vômitos, inapetência e febre baixa. Este processo pode evoluir em poucas horas ou até um dia. Neste momento, podemos encontrar ausência de leucocitose e no exame físico alguns sinais como Blumberg (dor a descompressão brusca no ponto de McBurney), Rovsing (dor referida na fossa ilíaca direita após compressão do hemiabdômen esquerdo, levando a distensão do ceco) Smeltzer; Bare, 2011).
Frente ao exposto é imprescindível que a enfermagem conheça o processo fisiopatológico que acomete o cliente com apendicite apoiando-se na avaliação e observação do quadro clinico, a fim de aperfeiçoar o papel cuidador na assistência do pós-operatório de apendicectomia. Este estudo consiste em revisar a assistência de enfermagem ao paciente com apendicite. Para desenvolvê-lo utilizou-se uma pesquisa bibliográfica em livros, sites, revista cientifica, onde partiu-se de leitura analítica seguida de síntese e ideias e reunião de informações colhidas.
 Para a apendicite aguda, o exame físico aliado à história clínica tem uma acurácia de cerca de 95% no diagnóstico. Esta apresentação típica ocorre em cerca de 66% dos casos. No entanto, outras formas variadas podem ocorrer (formas atípicas), sendo associadas a alterações anatômicas do apêndice (retrocecais, pélvicos, retrovesicais) e em pacientes de imunossuprimidos como gestantes e idosos. Nestes casos as evoluções podem ser desastrosas, com peritonites fecais, abscessos intracavitários e sepse, elevando a morbidade neste grupo. 
No diagnóstico da apendicite aguda o uso da ultrasonografia abdominal possui sensibilidade de 75 a 90% e sua especificidade é de 86 a 100%. A TC abdominal tem sensibilidade de 90 a 100% com especificidade de 91 a 99%. Nos casos típicos, os exames de imagem não acrescentam muito, porém nos casos duvidosos podem auxiliar no diagnóstico.
 Nos casos iniciais, o tratamento consiste na intervenção cirúrgica e ressecção do apêndice, não necessitando de tratamento adjuvante. Nos casos avançados, com necrose do apêndice, peritonites, perfuração e abscessos, é necessário o tratamento com antibióticos após a ressecção do apêndice que pode durar alguns dias. Não existe consenso na literatura sobre a duração da antibioticoterapia pós-cirúrgica. 
A videolaparoscopia é indicada em casos de dúvida diagnóstica, permitindo a melhor exploração da pelve e órgãos ginecológicos, ou ainda em pacientes selecionados que irão se beneficiar pela via de acesso, principalmente os pacientes obesos.
Baseado em Porto (2005), apendicite aguda é um processo inflamatório agudo purulento decorrente da dificuldade de drenagem do conteúdo apendicular, com aumento do volume do apêndice e alterações circulatórias. Nettina (2003), complementa que apendicite pode afetar qualquer grupo etário, porém é mais comum entre homens de 10 e 30 anos.
 Para Filho (2000), a apendicite aguda trata-se de afecção muito comum sendo responsável por mais de 50% das emergências cirúrgicas abdominais, com predomínio em crianças e jovens, com maior incidência na segunda e terceira, décadas prefere sexo masculino, ocorre antes dos 05 ou 60 anos em cerca de 7% dos casos.
Robbins (2000) complementa que, a inflamação apendicular está associada à obstrução em 50 a 80% dos casos, geralmente na forma de fecalito e, menos comumente, um cálculo biliar, tumor ou uma bolsa de vermes (Enterobius vermiculares)."Cerca de 20% dos pacientes com apendicite aguda sofrem perfuração em até 24 horas do início dos sintomas" (TOY; LIU 2005, p 174).
A apendicite pode ser classificada em aguda ou crônica: A apendicite crônica acontece quando há manifestações clínicas recorrentes de comprometimento do apêndice, porém sem sinais de inflamação aguda, comum em apêndices removidos algumas semanas após a crise aguda, onde a parede mostra-se expressada e com infiltrado de mononucleares (Filho, 2000). 
Robbins (2001), afirma que os achados morfológicos indicam a apendicite aguda quando ocorre exsudação neutrofilica escassa por toda mucosa, submucosa e muscular; migração neutrofilica perivascular e apendicite aguda avançada (apendicite supurativa aguda), em caso de infiltração neutrofilica mais grave; exsudato seroso fibrinopurulento; formação de abscessos luminais com ulceração necrose supurativa.
De acordo Huttel (1998), o evento precipitante na apendicite é a obstrução da luz do apêndice, que pode resultar de um cálculo fecal. A inflamação apendicular apresenta-se pela a obstrução na forma de fecalito raramente por um cálculo biliar, tumor ou bolsa de verme (Robbins, 2000). Nettina (2003), afirma que, a obstrução é seguida por edema, infecção e isquemia. À medida que se desenvolve tensão intraluminal, geralmente ocorrem a necrose e a perfuração.
Smeltezer e Bare (2011) compreendem que, o apêndicetorna-se inflamado e edemaciado em consequência de ficar dobrado ou ocluído por um fecalito, tumor ou corpo estranho, e com a instalação do processo inflamatório inicia-se uma dor abdominal superior generalizada, progressivamente intensa que se torna localizada no quadrante inferior direito do abdômen dentro de algumas horas.
Doenges, Moorhouse, Geissler (2003) considera que, o paciente pode relatar dor abdominal ao redor do epigástrio e da cicatriz umbilical, de início insidioso e torna-se progressivamente intensa. A dor pode localizar-se no ponto de Mc Burney (metade do trajeto entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca direita) e ser agravada pelo caminhar, espirrar, tossir ou pela respiração profunda.
A dor epigástrica ou periumbilical vaga progride para a dor no quadrante inferior direito e, é acompanhado de febre baixa, náuseas e por vezes vômitos. A perda do apetite é comum, a hipersensibilidade local gerada no ponto de Mc Burney mostra-se presente. A extensão da hipersensibilidade e do espasmo muscular assim como da existência de constipação ou diarreia depende da intensidade do apêndice e da sua localização. "Quando o apêndice se enrola para trás do ceco, a dor e a hipersensibilidade pode ser sentidas na região lombar" (Smeltzer; Bare, 2011).
Baseado em Doenges, Moohouse, Geissler (2003) o apêndice inflamado pode ser retirado usando-se abordagem laparoscópica com laser, contudo a presença de aderências múltiplas, o posicionamento retro peritoneal do apêndice ou a probabilidade de ruptura necessitam de um procedimento de abertura; todavia estudos recentes indicam que a apendicectomia laparoscópica resulta em dor pós-operatório significamente menor, retorno precoce à alimentação sólida, curto período de internação, menor taxa de infecção da ferida, e um retorno mais rápido as atividades normais que a apendicectomia aberta.
A cirurgia seja eletiva ou de emergência é um evento estressante e complexo para o paciente. A intervenção envolve a administração de anestesia local ou geral, aumentando assim o grau de ansiedade ou provocando alterações emocionais decorrente do anuncio do diagnostico cirúrgico. Isso causa, portanto, situações desagradáveis no estado bio-psico-socio-espiritual do paciente, acarretando problemas graves, podendo chegar à suspensão da cirurgia ou até mesmo a morte devida à possibilidade de complicações. (Possari,2006).
Smeltzer e Bare (2011) consideram que o cuidado exige, um conhecimento razoável de todos os aspectos da prática de enfermagem peri-operatória e peri-anestesica, de acordo as três fases da experiência cirúrgica.
I.– Pré-operatória que começa quando se toma a decisão de prosseguir com a intervenção cirúrgica e termina com a transferência do paciente para sala cirurgia.
II. – Intra-operatória – período de tempo da transferência do paciente para mesa de cirurgia até admissão na unidade de recuperação pós-anestésica.
III. – Fase pós-operatório onde o cuidado de enfermagem cobre uma ampla gama de atividades durante esse período, começa com a admissão do paciente na unidade de recuperação pré-anestésica ou sala de recuperação pós-anestésica. (URPA).
O cuidado pós-anestésico segundo Smeltezer e Bare (2004) pode ser dividido em duas fases:
Fase 1 da URPA – usada durante a fase de recuperação imediata, e fornecido o cuidado intensivo de enfermagem.
Fase 2 da URPA – reservada para pacientes que precisam de observação e cuidados de enfermagem menos frequentes.
Os autores Donges, Moorhouse, Geissler (2003), Nettina (2003), identificam o risco para infecção por defesas primarias inadequadas, perfuração e ruptura do apêndice, peritonite; risco para déficit no volume hídrico relacionado ao vômito, restrições pós-operatório, estado hipermetabóllico; dor relacionada à distensão dos tecidos intestinais pela inflamação evidenciada por relatos de dor, careta facial e respostas autônomas, como os principais diagnósticos de enfermagem.
BARREI e MICELE, (2007), Smeltezer e Bare (2011) e Nanda (2015/2017), ainda complementam com outros diagnósticos: Integridade da pele prejudicada relacionada à incisão cirúrgica e dreno evidenciado pela apendicectomia; risco de nutrição alterada menor que as necessidades corporais, relacionado à ingestão diminuída e maior necessidade de nutrientes secundários a cirurgia; risco de constipação relacionado aos efeitos medicamentosos, cirurgias, alteração da dieta e imobilidade; risco de gerenciamento ineficaz do regime terapêutico relacionado ao conhecimento insuficiente a respeito dos cuidados com a lesão, restrição da dieta, recomendação sobre a atividade, medicamentos, cuidados de acompanhamento de sinais e sintomas de complicações.
Nettina (2003) afirma que, para garantir os cuidados a partir da fase pós-operatória imediata o enfermeiro anestesista ou o anestesiologista devem fazer um relato completo do enfermeiro da URPA, o qual deve incluir o seguinte:
I.– Tipo de cirurgia realizada e quaisquer complicações intra-operatórias;
II. – Tipo de anestesia;
III. – Drenos e tipos de curativos;
IV. – Presença de tubo endotraqueal ou tipo de oxigênio a ser administrada;
V.– Tipos de acessos e localizações;
VI. – Cateteres ou sondas;
VII. – Administração de sangue, coloide e balanço hidroeletrolítico;
VIII. – Alergias medicamentosas;
IX. – Condições médicas preexistente.
Smeltzer e Bare (2011) consideram que, no pós-operatório imediato o foco durante o cuidado inclui a manutenção da via aérea do paciente, avaliação dos efeitos dos agentes anestésicos, avaliação do paciente para evitar as complicações e possibilitar fornecimento de conforto e alivio da dor.
Cabe a equipe de enfermagem registrar a condição do cliente na ficha de escore da sala de recuperação e avaliar no mínimo a cada 15 minuto via aérea, sinais vitais; aparência geral; nível de consciência e reflexos; nível de dor; debito urinário; permeabilidade da linha intravenosa ou central; dreno ou permeabilidade do cateter; local da cirurgia e curativos para sinais de hemorragia; funcionamento dos monitores cardíacos e do oxigênio; manter via aérea permeável e uma função respiratória ótima; promover conforto do paciente pela administração de analgésicos prescritos (Huttel, 1998).
Nettina (2003) considera que os cuidados no pós-operatório imediato (URPA), são gerados para reconhecer os sinais bem como prever evitar as dificuldades pós-operatórias. O cuidado com o paciente após a cirurgia deve constitui no seguinte, até que o risco de complicações tenha desaparecido:
- Monitorar sinais vitais frequentemente, até que fiquem estáveis e, em seguida, de forma periódica dependendo da condição do paciente;
- Avaliar o nível de dor do paciente e monitorar para seu aumento incomum, bem como a sedação excessiva ligada a administração de narcóticos;
- O paciente sair da anestesia, ficar responsivo e orientado no tempo e espaço;
- Os reflexos retornarem à realidade;
- O paciente respirar normalmente.
Huttel (1998) ressalta que deve ser avaliada a dor do cliente descrevendo a intensidade e a localização, assim como averiguar se a dor relatada é a esperada no pós-operatório, devendo o enfermeiro encorajar a prática de exercícios pós-operatórios, para prevenir complicações e promover mais rápido a recuperação do paciente. "É função do enfermeiro averiguar da dor, avaliando também os sinais psoas positivos e sinal do obturador positivo, favorecendo o diagnóstico precoce e futuras complicações" (Nettina, pg. 599, 2003).
A assistência de enfermagem no pós-operatório tardio é de fundamental importância sendo compreendido após 48hs pós-operatório até alta do paciente. (Passari 2006). Alguns pacientes começam a se sentir melhor, mas, a dor ainda pode apresentar-se intensa. O foco do cuidado de enfermagem desloca-se do tratamento fisiológico intenso e o alivio sintomático dos efeitos adversos da anestesia, para recuperar a independência com o autocuidado e a preparação para a alta. (SMELTZER; BARE, 2011).
Nos cuidados de enfermagem pós-operatórios tardio cabe ao enfermeiro avaliar o estadorespiratório; circulatório; nível de consciência e responsividade, inspecionar as feridas cirúrgicas, os curativos e os drenos; observar os sinais de cicatrização ou infecção, permeabilidade e a característica da secreção (Huttel,1998).
Ainda segundo Huttel (1998), no pós-operatório tardio deve ser realizado exame físico da cabeça aos pés, monitorizando as condições gerais e a pressão sanguínea. Nettina acrescenta que, no pós-operatório tardio os cuidados oferecidos ao paciente consistem em:
- Observar o local da ferida, identificando presença de odor, edema, rubor que possa indicar infecção;
- Avaliar a ferida quanto a sua integridade e estágio de cicatrização;
- Monitorar o estado hídrico através dos sinais vitais, presença de edemas, balanço hídrico;
- Avaliar a presença peristalse, antes de retornar as alimentações orais, e monitorar para a distensão abdominal, náuseas e vômitos, que possam indicar íleo paralítico;
- Fornece medidas para estimular a circulação dos membros inferiores como compressão pneumática, faixas elásticas, exercícios de amplitude de movimentos e deambulação precoce;
- Avaliar o estado pulmonar, incluindo o esforço respiratório e a frequência, sons respiratórios, coloração da pele, mucosas e unhas, saturação transcutânea de oxigênio;
Ainda segundo o autor citado acima, apesar da melhora e dos ganhos, o paciente pós-operatório ainda está em risco de complicação como: atelectasia, pneumonia, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, constipação, íleo paralítico e infecção da ferida.
De acordo Nettina (2003), as complicações pós-operatórios constituem um risco inerente nos procedimentos cirúrgicos, pois elas podem interferir com resultado esperado da cirurgia, bem como prolonga a hospitalização do paciente. O enfermeiro desempenha uma função fundamental na tentativa de evitar as complicações, no reconhecimento imediato dos sintomas, considerando a implementação das intervenções de enfermagem de vital importância no estágio precoce de uma complicação. Baseado em Possari (2006), no período pós-operatório o paciente fica vulnerável a diversas complicações especialmente as de origem respiratória, circulatória, gastrointestinal; geralmente associados às condições clinicas pré-operatórias.
De acordo Smeltzer e Bare (2011), o paciente pode receber alta no dia seguinte da cirurgia se a temperatura estiver dentro dos limites da normalidade, não existir desconforto indevido na área operatória e apendicectomia tiver sido descomplicada. "Em caso de eviscerações deve atuar rapidamente. (Hulltel, 1998)".
Nettina (2003) determina que, para o paciente poder receber alta os seguintes critérios devem ser considerados, em relação a uma recuperação de maneira adequada:
- Sinais vitais estáveis;
- Ficar de pé sem tonteira e náusea, deambular;
- Confortável e livre de sangramento e dor excessiva;
- Capaz de beber líquidos e urinar;
- Orientado no tempo, espaço e pessoa;
- Nenhuma evidência de depressão respiratória;
- Presença de um responsável para acompanhar o paciente;
De acordo o autor citado acima, cabe a enfermagem orientar o paciente a marcar consulta com o cirurgião para avaliação médica e remoção de suturas; promover instruções ao paciente e a família, como: evitar o levantamento de peso durante quatro a seis semanas após a cirurgia, orientações relacionadas à dieta, o uso de suplementos nutricionais, os cuidados com a incisão e demais condutas relacionadas ao pós-cirúrgico.
3. CONCLUSÃO
Por meio desse estudo verificou-se que a enfermagem possui crucial importância nos cuidados aos pacientes acometidos com o quadro patológico de apendicite, influenciando de forma direta na magnitude da descrição dos sinais e sintomas considerando que, os cuidados de enfermagem são prestados durante toda estádia do cliente no hospital desde sua internação até a alta.
Por tanto, conclui-se o ser humano quando afetado por uma enfermidade se torna vulnerável razão pelo qual merece ser olhado com muito respeito, haja vista ser um doente e não uma máquina a ser reparada, portanto se faz necessário modificar a forma de assistência prestada de acordo com a necessidade do doente, pois cada pessoa apresenta uma reação diferente diante situações idênticas, o que exige da enfermagem um inter-relacionamento com o paciente, proporcionando atitudes eficientes e capacidades de sentir as necessidades humanas, como elas se apresenta, descobrindo seus mecanismo de defesa para satisfazê-las dentro do máximo respeito e dignidade.
4.REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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