Bioquimica

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OBJETIVOS DE EXAMES LABORATORIAIS
BIOQUÍMICA CLÍNICA
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OBJETIVOS DE EXAMES LABORATORIAIS
BIOQUÍMICA CLÍNICA
 Finalidades dos exames laboratoriais:
diagnóstico/acompanhamento/prognóstico
 conceito “ cliente”
 condições psicológicas – coletador/cliente
 educação continuada da equipe
 controle de qualidade
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Fluxo do Exame de Laboratório
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Objetivos do Laboratório Clínico
Garantir que os resultados de exames não contenham erros de importância médica.
Assegurar que todas as etapas sejam cumpridas de modo que não sejam inseridos erros significativos nos resultados. 
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Recepção/Coleta
 erros
Amostras inaceitáveis
Erros analíticos
 Transtornos/custos/”imagem” do laboratório
 Cabe ao Setor de Bioquímica especificar condições de coleta e procedimentos para a recepção e coleta de material – amostras aceitáveis
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Causas Pré-Analíticas de
 Variação dos Resultados
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Jejum
Preconizado um período de jejum para a coleta de sangue para exames laboratoriais.
 Estados pós-prandiais → causam turbidez do soro → o que pode interferir em algumas metodologias.
Populações pediátrica e de idosos → tempo de jejum deve guardar relação com os intervalos de alimentação.
RECOMENDA-SE: coleta pela manhã após repouso noturno em jejum de 8 a 12 horas. A ingestão de água não faz parte do jejum.
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Dieta
Rica em gorduras
 ↑ triglicérides
Rica em proteínas e carboidratos
 ↑ amônia, uréia, ácido úrico
 Estimulação da secreção de insulina e glucagon
Rica em glicídeos 
 Estimula secreção de insulina
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Ingestão de café
A cafeína pode induzir a liberação de epinefrina → estimula a neoglicogênese → elevação da glicose no sangue.
Pode elevar a atividade da renina plasmática e a concentração de catecolaminas.
Efeito diurético → ↑ excreção de hemácias e células tubulares renais na urina.
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Variação Cronobiológica
Ciclo circadiano
A melhor condição para coleta de sangue para realização de exames de rotina é o período da manhã.
EXAMES URGENTES: 
É recomendável que exista uma indicação no laudo, do horário em que foi realizada a coleta, evitando interpretação equivocada do resultado.
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Gênero
Diferenças hormonais específicas.
Parâmetros sangüíneos e urinários se apresentam em [ ] significativamente distintas entre homens e mulheres → decorrência das diferenças metabólicas e da massa muscular, entre outros fatores.
Os intervalos de referência para estes parâmetros são específicos para cada gênero.
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Idade
 
Alguns parâmetros bioquímicos possuem concentração sérica dependente da idade do indivíduo. 
Esta dependência é resultado de diversos fatores, como maturidade funcional dos órgãos e sistemas, conteúdo hídrico e massa corporal.
Posição
Mudança rápida na postura pode causar variações de alguns componentes séricos. 
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Ingestão de álcool
Depende da duração e amplitude do seu consumo.
Efeito agudo (dentro de 2 a 4 horas)	
 ↓ glicose		
 ↑ ácido úrico e lactato plasmático
Efeito crônico
 ↑ triglicérides e VCM (devido deficiência folatos)
Efeito prolongado
 ↑ GGT (por enzimas indutoras)
 ↑ AST, ALT, glutamato desidrogenase (devido ao efeito tóxico causado no fígado)
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Efeito do fumo
↑ glicose (↑ 10 mg/dl, 10 min. após fumar um cigarro → persiste 1 h)
↑ colesterol, triglicérides, ácidos graxos, epinefrina, aldosterona, hormônio crescimento, cortisol plasmático
↓ HDL colesterol
Tabagismo crônico → ↑ leucócitos (~ 30%)
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Informar na solicitação de exames  dependendo da fase do ciclo menstrual ou da gestação  variações fisiológicas  alteram a concentração de várias substâncias no organismo (hormônios e algumas proteínas séricas).
Coleta de urina  ideal  fora do período menstrual.
Urgência  adotando-se dois cuidados:
assepsia na hora do exame 
o uso de tampão vaginal para o sangue menstrual não se misturar à urina.
Data da Menstruação ou 
Tempo de Gestação
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Relações Sexuais
Alguns exames  espermograma e PSA  necessidade de determinados dias de abstinência sexual.
Ansiedade e Stress
O paciente deverá relaxar antes da realização do exame. 
O stress afeta não só a secreção de hormônio adrenal como de outros componentes.
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Atividade Física
Influência do exercício → relacionado com a duração e intensidade da atividade.
Exercício de longa duração produzem aumento das enzimas musculares com CK, aldolase, AST e LDH.
Exercício de longo prazo produzem modificações em aldosterona, androstenediona, cortisol, estradiol, hGH, HDL colesterol, LH, prolactina, proteína total, T3 livre, testosterona, T4 livre e outros.
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Uso de Fármacos e Drogas de Abuso 
Interferência:
in vivo (efeito fisiológico):
Indução e inibição enzimática
competição metabólica 
ação farmacológica
in vitro (interferência analítica):
possibilidade de ligação preferencial às proteínas
eventuais reações cruzadas.
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Uso de Fármacos e Drogas de Abuso
EXEMPLOS DE INTERFERÊNCIAS LABORATORIAIS GERADAS
 POR ALGUNS FÁRMACOS
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Uso de Fármacos e Drogas de Abuso
A suspensão de medicamentos somente pode ser autorizada pelo médico do paciente. 
Anotar na ficha: nome dos medicamentos.
Na monitorização de drogas terapêuticas, anotar o horário da última dose e registrar esta informação no laudo. 
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Aplicação do Torniquete
É utilizado para facilitar o encontro da veia apropriada para fazer a punção.
Ideal: 1 minuto
Utilizado por mais de 2 minutos  congestão local e hemoconcentração  altera plaquetas, testes de coagulação e cálcio (se possível sem torniquete)
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Amostras - Desafios
“Assegurar que as amostras tenham a representatividade desejada e mantenham a integridade de sua composição e funcionalidade até o momento da realização do exame.”
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Amostras - Desafios
Multiplicidade de variáveis pré-analíticas no preparo do paciente e manipulação das amostras, que influenciam as fases analítica e pós-analítica do serviço laboratorial.
Parte dos fatores pré-analíticos ocorre fora do laboratório sendo difícil o seu monitoramento e controle.
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Orientações ao Paciente
As instruções de coleta devem ser escritas em linguagem simples e clara para o paciente.
Mesmo em instruções simples deve-se certificar que o paciente entende claramente e é capaz de seguir corretamente.
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Identificação do Paciente
Erros na Identificação do paciente 
Pelo médico 
Pelo laboratório 
Cuidados especiais com homônimos, abreviaturas e gêmeos
Solicitação do exame 
Grafia do médico
Falta de dados clínicos
Amostras
Etiqueta errada ou trocada 
Tubos/conservantes inadequados
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Coleta de Sangue
 Assepsia
 Garroteamento
 Punção : digital
 venosa 
Soro/Plasma – obtenção da amostra
 vantagens
 rendimento
 quantidade
 fatores hemólise
 interferentes
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Punção- cuidados 
Antissepsia
Sítio de punção –pacientes com medicação intravenosa, cateter e mastectomizados
Garroteamento
Calibre correto da agulha
Qualidade da agulha e dos tubos à vácuo
Múltiplas e demoradas tentativas de punção
Proporção entre sangue e anticoagulante
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Erros na coleta da amostra
Garroteamento excessivo
Punção em membro com infusão venosa
Coleta com tubos inadequados para os exames
Acidentes perfuro-cortantes
Má qualificação do profissional
Falta de comprometimento do profissional
Instabilidade emocional e/ou influências externas sobre o profissional 
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Centrifugação
Plasma → centrifugado o mais rápido possível
Soro → no mínimo 30 minutos e no máximo 2 horas 
ATENÇÃO: 
Tubos com gel separador não podem ser centrifugados em baixas temperaturas. 
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Tubos de Soro
O tempo de espera para coagulação e retração do coágulo, bem como o tempo de centrifugação e o número de rotações são importantes para obtenção de um soro livre de fibrina.
Transferir o soro para novo tubo, usando de
preferência pipeta de Pasteur descartável. 
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Ca++
PLASMA - ANTICOAGULANTES
 SALINOS – oxalato, fluoreto, citrato
 fluoreto – inibidor glicólise (inibe enolase)
EDTA
ACD – Ácido citrato dextrose
CITRATO
 BIOLÓGICOS – heparina (Liquemine – Roche)
Protrombina 
Trombina 
 Fibrinogênio
 Fibrina
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Fluoreto- anticoagulante e conservante
Inibidor da glicólise- inibe enolase (via glicolítica)
EDTA
Remove íons Ca++ por quelação
Heparina
Inibe fator Xa – atividade anti-trombina
ANTICOAGULANTES
Obtenção de plasma- cuidados:
			 interferentes e hemólise
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VANTAGENS DOS TUBOS À VÁCUO
 padronização
 centrifugação/tempo
 transporte 
 armazenamento
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Lipemia
Pode interferir metodologias colorimétricas ou turbidimétricas.
Elevação triglicérides pode ocorrer apenas no período pós-prandial ou de forma contínua (pacientes portadores de algumas dislipidemias).
Aspecto do soro ou do plasma altera de límpido para grau variado de turbidez, podendo chegar a ser leitoso.
Diferentes graus de lipemia
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Hemólise
Liberação dos constituintes intracelulares para o plasma ou soro.
Estes componentes podem interferir nos resultados das dosagens de alguns analitos.
Aparência avermelhada do soro ou plasma  após centrifugação ou sedimentação  causada pela hemoglobina liberada quando da ruptura dos eritrócitos.
Diferentes graus de hemólise
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Critérios de rejeição de amostras
Presença de hemólise, lipemia, icterícia
Falta de informações importantes para execução do exame
Inadequação de tubos, volumes, aditivos e conservantes
Centrifugação inadequada 
Preparação inadequada do paciente
Conservação inadequada da amostra
Tempo inadequado entre a coleta e o processamento
Transporte inadequado
Identificação incompleta ou incorreta da amostra
Acidentes
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Controle da Fase Pré-Analítica
Inclui todas as etapas compreendidas entre o pedido médico e a fase instrumental da realização do exame de laboratório.
Entre estas etapas estão incluídos:
o preparo do paciente e a coleta,
o preparo, distribuição e armazenamento da amostra
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Treinamento dos envolvidos
Técnicas mais utilizadas
 Aula expositiva
 Estudo de casos
 Palestra
 Debates
 Acompanhamento
Verificação da eficácia
 Escrita
 Acompanhamento
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 Etapas do Exame de Laboratório
 Analítico
 Pós-Analítico
Pré-Analítico
~60 - 70%
~20 – 30%
~10%
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Laudo
Valores de referência expressos por sexo, faixa etária
Observações importantes podem ser mencionados no laudo.
Interpretação do resultado observado, considerando fatores pré-analíticos.
Transmitir resultados ao médico.
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FIM
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Quais os objetivos do laboratório diante das etapas do exame laboratorial?
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Devem-se evitar coletas de sangue após jejum prolongado, acima de 16 horas. Em crianças na primeira infância ou lactentes, pode ser de 1 ou 2 horas apenas.
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A dieta a que o indivíduo está submetido, mesmo respeitando o período de jejum, pode interferir na concentração de alguns componentes, na dependência das características orgânicas do próprio paciente.
Alterações bruscas na dieta, como ocorrem, em geral, nos primeiros dias de uma internação hospitalar, exigem certo tempo para que alguns parâmetros retornem aos níveis basais.
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Há diferenças hormonais específicas entre homens e mulheres.
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A mudança da posição deitada para de pé provoca saída de água e substâncias filtráveis do espaço intra-vascular para o intersticial.
Proteínas, elementos celulares, e compostos associados às proteínas e células se elevam: albumina, cálcio, proteínas totais, bilirrubinas, colesterol, triglicérides, várias enzimas, hemoglobina.
No indivíduo que se interna e permanece deitado, a albumina reduz de 3,8 → 3,4 g/dl.
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Efeito agudo: diminuição de glicose e aumento plasmático de lactato, devido a inibição da neoglicogênese hepática. Aumento de ácido úrico hepático devido ao etanol ser metabolizado em acetoaldeido e, em seguida, em acetato. Juntamente com o lactato, o acetato reduz a concentração sérica de bicarbonato, acarretando a acidose. A elevação do lactato reduz a excreção do ácido úrico na urina. Consequentemente, depois de ingerir uma grande quantidade de álcool, ocorre o aumento de ácido úrico.
Efeito crônico: O aumento de triglicérides é devido ao aumento da degradação do triglicérides plasmático. Aumento do VCM, devido ao efeito tóxico direto sobre as células eritropoiéticas ou pela deficiência de folato. 
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A concentração de insulina no plasma mostra uma resposta retardada ao aumento de glicose no sangue, subindo cerca de 1 hora após fumar um cigarro. A concentração de glicose no plasma é maior em fumantes do que em não fumantes e a tolerância a glicose é levemente prejudicada em fumantes.
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In vivo: é provável que os efeitos na composição dos líquidos orgânicos sejam mais aparentes quando grandes doses são administradas por um longo período, do que quando a administração de uma só dose ocorre em uma ocasião isolada.Os efeitos biológicos das drogas com influência na interpretação dos resultados dos exames laboratoriais podem ser encontrados: regularmente, em todas as pessoas testadas sob o uso de certas drogas. Irregularmente, observado somente em um grupo pequeno de pessoas.