Resumo Semiologia 2

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ANAMNESE 
1.1. HISTÓRIA CLÍNICA 
1.2. IDENTIFICAÇÃO 
 Nome 
 Idade 
 Sexo 
 Cor 
 Estado civil 
 Profissão atual e anterior 
 Local de nascimento 
 Residência atual e anterior 
 Grau de escolaridade - instrução 
 Religião 
1.3. QUEIXA PRINCIPAL (QP) 
 Sintoma(s) referido(s) pelo paciente - máximo de 3 queixas - registrado(s) 
com seus próprios termos e há quanto tempo. 
1.4. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
A. Determine o sintoma-guia; 
B. Época e modo de início da doença - data e há quanto tempo antes da 
internação; modo de início gradativo ou brusco; 
C. Modo de evolução da doença - contínua, descontínua, com períodos 
assintomáticos e suas durações; Períodos de semelhança e de 
dissemelhança – analogia com alguma sensação já experimentada pelo 
paciente; Tratamentos efetuados e resultados; 
D. Intercorrência de outros sintomas: fenômenos que melhoram, pioram ou 
simplesmente acompanham os sintomas – emoções, esforço físico, 
alimentação, posições, gestação, drogas, etc.; 
E. Modo como o paciente estava no momento da entrevista: 
I. Sintomas apresentados; 
II. Concatenamento com os períodos de curso da doença; 
III. Dados negativos/positivos relacionados com o aparelho 
comprometido - relação com as funções do(s) órgão(s) que 
provocou(aram) o(s) sintoma(s); 
IV. Repercussão da doença sobre o estado geral de nutrição - 
quantidade de Kg perdidos/tempo; 
V. Relação com atividades fisiológicas - sono, apetite, 
deambulação, postura, defecação, micção, etc.; 
I. Queixas atuais - Evolução. 
1.5. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO 
 Sintomas gerais: 
I. Dor: localização e irradiação – precisa, vaga, superficial, 
profunda; caráter – surda, em queimação, em pontada, 
pulsátil, em cólica, constritiva; intensidade – forte, fraca, 
moderada, insuportável, duração, evolução – em episódio 
único, ataques recorrentes, agudos, ocorrência diária, 
contínua, periódica, paroxística, rítmica, relação com 
funções orgânicas – respiração, tosse, movimentação do 
tórax, deglutição, posição do paciente, esforço, ingestão de 
alimentos, etc., fatores desencadeantes ou agravantes, 
fatores atenuantes, manifestações concomitantes; 
II. Febre: início – súbito ou gradual, intensidade – leve, 
moderada, alta, duração, modo de evolução – contínua, 
irregular ou séptica, remitente, intermitente, recurrente ou 
ondulante, término – em crise ou em lise, período do dia em 
que costuma acometer; 
III. Edema: localização, intensidade - + a ++++, distribuição, 
evolução – ascendente ou descendente, sensibilidade, 
consistência, elasticidade, alterações da pele circunjacente, 
período do dia em que se agrava, qualidade – migratório, 
adição; 
IV. Icterícia - fazer diagnóstico diferencial entre icterícia e 
hipercarotenemia; 
V. Cefaléia: localização, duração e evolução, período do dia 
em que costuma acometer, fatores desencadeantes e 
agravantes, manifestações clínicas associadas; 
VI. Dispnéia - de esforço, em repouso, de decúbito, ortopnéia; 
VII. Tosse: intensidade, duração, horário, tonalidade, voz, 
fenômenos que acompanham, expectoração – quantidade 
,cor, odor, consistência e viscosidade, composição 
(mucóide, serosa, purulenta, mucopurulenta, hemoptóica); 
VIII. Palpitações: n.º, início, duração, término, ritmo e condições 
de aparecimento e desaparecimento; 
IX. Cianose: generalizado ou localizado, central, periférico ou 
misto, intensidade; observam-se os lábios, a ponta do nariz, 
a região malar, o lóbulo das orelhas, a língua, o palato, a 
faringe e as extremidades das mãos e dos pés; etc. 
X. Prurido: presença ou ausência, evolução contínua ou por 
surtos, intensidade - se diurno ou noturno. 
 Refere ainda - relatar sintomas que não têm relação com a doença atual 
mas coexistem. 
 Nega - relatar sintomas que deveriam estar associados mas não estão. 
 Perguntar se ainda há algo que o paciente queira dizer. 
 Observação: Interrogatório dos diferentes aparelhos – Principais 
sintomas: 
I. Crânio, Face e Pescoço – dor, alterações dos cabelos e pêlos, alterações 
dos movimentos, alterações do pescoço (dor, tumorações, movimentos e 
pulsações anormais, etc.); 
II. Aparelho Ocular – dor ocular, cefaléia, vertigem ocular, distúrbios da 
visão, fotofobia, diplopia, hemianopsia, sensação de corpo estranho, 
ardência, lacrimejamento, nistagmo, escotomas, etc.; 
III. Aparelho Auditivo - inflamações, dor, traumatismos, lesões da pele, 
cerume, otorréia; zoada, zumbido ou tinido; hipoacusia, otorragia, 
vertigem; 
IV. Nariz e Cavidades Paranasais - alterações da olfação normal, dor; 
rinorréia (aquoso, purulento, sanguinolento) e obstrução nasal; espirro e 
epistaxes; 
V. Cavidade Bucal e Anexos - dor, disfagia, inflamações, tumores, gânglios 
submandibulares e cervicais; 
VI. Aparelho Respiratório - dor, dispnéia, tosse, expectoração; alterações da 
forma do tórax, hemoptise, vômica, chieira, cornagem, etc.; 
VII. Aparelho Cardiovascular - dor precordial (pericardites, angina, IAM, 
aórtica, psicogênica); palpitações, dispnéia, edema, cianose, alterações 
psiconeurológicas, palidez e sudorese; 
VIII. Aparelho Digestivo – Alterações do apetite (bulemia ou polifagia, 
anorexia ou inapetência, perversão do apetite), alterações de forma e 
volume, sialorréia, tosse, halitose, disfagia, odinofagia, pirose, 
regurgitação, soluço, eructação, náuseas e vômitos, hematêmese; 
diarréia, disenteria, constipação; 
IX. Aparelho Renal e Urinário - edema, dor renal, disúria, febre e calafrio; 
poliúria, oligúria, anúria, hematúria, piúria, incontinência, hesitação; 
X. Aparelho Genital Feminino - ciclo menstrual e seus distúrbios – 
menorragias, amenorréia, metrorragia, dismenorréia, polimenorréia, 
oligomenorréia, etc.; corrimento e prurido; tensão pré-menstrual, 
disfunções sexuais (erotismo, orgasmo, dispareunia, frigidez e 
vaginismo); 
XI. Aparelho Genital Masculino – distúrbios miccionais, dor (testicular, 
perineal, lombossacra), priapismo, hemospermia, corrimento uretral, 
disfunções sexuais (impotência, ejaculação precoce, etc.); 
XII. Sistema Ósteo-articular e muscular – dor, rigidez pós-repouso, sinais 
inflamatórios, crepitação articular, manifestações sistêmicas (febre, 
astenia, anorexia, perda de peso), atrofia muscular, miotonias, tetania, 
cãibras; 
XIII. Sistema Hemolinfopoiético – hemorragias (petéquias, equimoses, 
hematomas), adenomegalias, febre, esplenomegalia; 
XIV. Sistema Endócrino – alterações do desenvolvimento físico (nanismo, 
gigantismo, acromegalia) e sexual (puberdade precoce/atrasada, 
galactorréia), hipertireoidismo (sudorese, sensibilidade ao calor, 
perda de peso, taquicardia, tremor, irritabilidade, insônia, astenia, 
diarréia, exoftalmia), e hipotireoidismo (hipersensibilidade ao frio, 
diminuição da sudorese, aumento de peso, obstipação intestinal, 
cansaço fácil, apatia, sonolência, alterações menstruais, 
ginecomastia, pele seca, rouquidão, bradicardia); 
XV. Sistema Nervoso: distúrbios da motricidade involuntária e da 
sensibilidade - hipogeusia ou ageusia, hiperestesia, hipoestesia, 
anestesia, paralisias, hiperalgesia e parestesia; distúrbios da olfação 
- hiposmia ou anosmia; distúrbios da audição - hiper ou hipoacusia 
ou acusia; distúrbios da visão - amaurose, diplopia, ambliopia, 
hemianopsia; equilíbrio - tontura, vertigem, síncope, lipotímia; 
estado de consciência - ausência, amnésia, confusão, torpor, 
agitação psicomotora, sonolência e coma; motricidade involuntária - 
coréicos, atetósicos, tremores, mioclonias, tiques, espasmos, 
convulsões clônicas e tônicas, cãibras; distúrbios esfincterianos - 
bexiga neurogênica, incontinência fecal; distúrbios do sono - 
insônia, sonilóquio, sonanbulismo, etc.; distúrbios das funções 
cerebrais superiores– disfonia, disartria, dislalia, disritmolalia, 
dislexia, disgrafia, afasia, distúrbios das gnosias, distúrbios das 
praxias; 
XVI. Exame Psíquico: consciência, atenção, orientação – autopsiquíca, 
tempo e espaço; pensamento, memória, inteligência, sensopercepção, 
vontade, psicomotricidade, afetividade; 
 
1.6. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS (AMP) 
A. Estado habitual de saúde; 
B. Doenças de infância - amigdalites, doenças reumáticas, etc. e/ou da 
idade adulta e suas complicações (médicas, obstétricas, cirúrgicas, 
psiquiátricas – ver adiante); 
C. Infecções, infestações, doenças degenerativas e outras, clinicamente 
importantes; 
D. Alergias – asma, eczemas, urticária, medicamentosas e alimentares, 
etc.; 
E. Imunizações – varíola, hepatite B, tétano, febre amarela, 
poliomielite, difteria, tuberculose; 
F. Intervenções cirúrgicas – tipo, época, transfusões, complicações e 
resultados; 
G. Traumatismos – fraturas, TCE, outros; época e conseqüências; 
H. Medicamentos – corticoesteróides, anticoagulantes, insulina, sulfa, 
diuréticos, digitálicos, antibióticos, anticoncepcionais, psicotrópicos, 
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hipotensores, hipnóicos, etc.; duração do tratamento, motivo e 
complicações; 
I. Doenças venéreas – gonorréia, sífilis, cancro, condiloma, 
linfogranuloma, herpes, etc.; 
J. Problemas obstétricos – abortos, prematuros, etc.; 
K. Doenças psíquicas – aparecimento, evolução e tratamentos. 
 
1.7. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES (AMF) 
 Relatar sobre pais, irmãos, cônjuges, filhos ou outros parentes, ou 
vizinhos, que tenham problema de importância. 
 Estado habitual de saúde, causas de morte, idade ao falecer, doenças 
hereditárias, familiares e infecto-contagiosas. 
 
1.8. HISTÓRIA SOCIAL E HÁBITOS DE VIDA 
A. Situação sócio-econômica – alta, média alta, média baixa, baixa, pobreza 
absoluta; 
B. Estrutura familiar – equilibrada, brigas freqüentes, desestruturada; 
C. Grau de sociabilidade - divertimentos e atividades sociais; 
D. Condições de habitação (moradia) - água encanada, energia elétrica, 
esgoto sanitário e coleta de lixo; 
E. Dieta habitual (hábitos de alimentação) - alimentação quantitativa e 
qualitativamente equilibrada; déficit calórico global; insuficiente 
consumo protéico; alimentação a base de carboidratos/ com alto teor 
lipídico/ exclusivamente vegetariana/ láctea exclusiva; etc; 
F. Hábitos de higiene; 
G. Sono - n.º de horas por dia; 
H. Tipo de trabalho - ocupação atual; 
I. Tabagista - n.º de cigarros por dia; início e quando parou; 
J. Promiscuidade sexual, homossexualismo e uso de preservativos; 
K. Etilismo - n.º de doses, tipo de bebida, início e quando parou; 
L. Uso de drogas tóxicas. 
1.9. HISTÓRIA FISIOLÓGICA 
A. Condições de nascimento e desenvolvimento - parto eutócico, distócico, 
fórceps, outros acidentes; início da marcha, fala e dentição; 
aproveitamento escolar; 
B. Aparecimento da puberdade; 
C. Menstruação, menarca - freqüência e regularidade do ciclo 
menstrual; quantidade do fluxo e alterações; 
D. Época do climatério; 
E. Atividade sexual - n.º de parceiros, n.º de relações/tempo, frigidez, 
impotência; 
F. Gestações - n.º, evolução, complicações; 
G. Partos - n.º, normais e distócicos; 
H. Aborto - n.º e tipo – ovular, embrionário, fetal, espontâneos, 
provocado, acidentes e complicações. 
EXAME FÍSICO 
2.1. SINAIS VITAIS 
I. Pressão Arterial (PA) - posição do paciente no leito, 
membro em foi aferido (mmHg); 
II. Pulso - a princípio apenas em um dos pulsos; relatar qual 
braço (bpm); 
III. Temperatura - bucal, axilar e anal (°C); 
IV. Freqüência respiratória - incursões /min (ipm). 
2.2. ECTOSCOPIA 
A. Estado geral - ótimo, bom, regular, ruim, péssimo; 
B. Peso, altura, biotipo, cianose de extremidades, icterícia, 
taquidispnéia, sudorese, emagrecimento - paciente eupnéico, 
anictérico, acianótico, sudoréico, normolíneo, emagrecido, etc..; 
C. Nível de consciência: perceptividade, reatividade, reflexos, 
deglutição - paciente orientado halo e autopsiquicamente; 
D. Fala e linguagem - diafonia ou afonia; dislalia; disartria; disfasia; 
disgrafia e dislexia; 
E. Estado de hidratação - alteração abrupta de peso, alterações de 
pele(elasticidade, umidade e turgor), alterações de mucosa quanto à 
umidade, fontanela (crianças), alterações oculares, estado geral; 
F. Estado de nutrição - peso, musculatura, panículo adiposo, 
desenvolvimento físico, estado geral, pele, pêlos e olhos; 
G. Desenvolvimento físico - normal, hiper, hipo-, hábito grácil, 
infantilismo; 
H. Fascies - atípica ou característica - hipocrática, renal, leonina, 
adenoidiana, parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa, 
acromegálica, cushingóide, mongolóide, depressiva, pseudobulbar, 
da paralisia facial periférica, miastênica, do deficiente mental, 
etílica, esclerodérmica; 
I. Atitude e decúbito preferidos: no leito – ativa ou indiferente, passiva; 
na posição ereta – antálgica, parkinsoniana, hemiplégica, 
cerebelosa, paralisia muscular progressiva, etc.; 
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J. Mucosas - ferimentos visíveis ou não, coloração, estado de hidratação; 
K. Tegumento - ver Anamnese em Dermatologia: 
o Pele: coloração, integridade, umidade, textura, espessura, 
temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade - 
táctil, térmica e dolorosa, lesões elementares; 
o Fâneros: cabelos - implantação, distribuição, quantidade, 
coloração, brilho, espessura, consistência; unhas - forma e 
configuração, implantação, espessura, superfície, consistência, 
brilho e coloração, pêlos - espessura, brilho, consistência, 
comprimento, distribuição, quantidade; 
o Tecido celular subcutâneo (TCS) - distribuição, quantidade; 
A. Movimentos involuntários e hipercinesias - tremores, mov. coréicos 
(coréia), mov. atetósicos (atetose), hemibalismo, mioclonias, mioquinias, 
asterix (flapping), tiques, convulsões, tetania, fasciculações, etc.; 
B. Deformidades grosseiras; 
C. Marcha e postura na posição de pé - normal; helicópode, ceifante ou 
hemiplégica; cerebelosa, atáxica ou tabética, vestibular, anserina, 
parkinsoniana, pseudobulbar, escarvante, claudicante, em tesoura ou 
espástica, etc.; 
D. Edema e enfisema subcutâneo; 
E. Adenomegalias: tamanho ou volume, e simetria – comparar com objetos 
do cotidiano; consistência e coalescência – duro, mole, pétreo; 
localização – em cadeias ganglionares cervicais, submandibulares, 
submentonianas, retroauriculares, occipitais, infra e supraclaviculares, 
axilares, inguinais, etc.; sensibilidade; alterações da pele circunjacente – 
fístulas, retrações, sinais flogísticos, ulcerações, etc.; 
2.3. EXAME DA CABEÇA 
A. Crânio - forma, volume, postura, movimentos involuntários, 
amolecimentos, tumefações, abaulamentos, deformações; 
B. Couro cabeludo - sensibilidade, temperatura, mudança de coloração, 
tumores, feridas, cicatrizes, tumefações; 
C. Face - pele, simetria, deformações, sensibilidade; 
D. Olhos: sobrancelhas, arcos superciliares, pálpebras, cílios, fenda 
palpebral, aparelho lacrimal, globos oculares - conjuntivas, escleróticas, 
córnea, íris e pupilas (discorias, ectopias, anisocoria, midríase, miose, 
etc.), tensão ocular, acuidade visual - reflexos oculomotores direto, 
consensual e de acomodação ( ver exame do sistema nervoso); 
E. Nariz e cavidades para-nasais - tamanho, forma, cor, aspecto do 
vestíbulo, secreções, sensibilidade; 
F. Orelha e pavilhão auricular; 
G. Boca - integridade, umidade, coloração, dentição, gengivas, língua 
(posição, integridade, umidade, textura, coloração, papilas, 
movimentação), lábios, fenda labial, palato duro, palato mole, rafe 
palatina, amígdalas e úvula; 
2.4. EXAME DO PESCOÇO 
 Examinar: tireóide - inspeção, palpação e ausculta, laringe - 
mobilidade da traquéia, carótidas - palpaçãoe ausculta, pontos 
dolorosos, turgênscia jugular patológica - ondas de pulso venoso 
(exame do ap. cardiovascular), coluna cervical, musculatura, 
postura, movimentação, batimentos ectópicos, volume, forma, 
simetria, tumores; 
2.5. EXAME DAS MAMAS 
 Homens - presença ou ausência de ginecomastia 
 Mulheres – inspeção: número, simetria, conformação, presença ou 
ausência de nodulações – localização nos quadrantes, tamanho ou 
volume, sensibilidade, mobilidade, sinais flogísticos, presença de 
secreções (descarga mamilar); observar ainda pele, mamilo 
(retração) e aréola. 
2.6. EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO 
 Inspeção Estática: 
 Forma do tórax, parede - abaulamentos e retrações, pontos 
dolorosos, cicatrizes, lesões dermatológicas clinicamente 
importantes; 
 Inspeção Dinâmica: 
 Freqüência respiratória, ritmicidade e amplitude, tipo de respiração - 
torácica, abdominal, tóraco-abdominal com ou sem predomínio de, 
tiragens - IC, SC, Epig, expansibilidade. 
 Palpação: 
 Expansibilidade, elasticidade e FTV - ápice e bases pulmonares; 
 Percussão: 
 Som claro atimpânico ou pulmonar, som maciço, som submaciço e 
som timpânico; 
 Ausculta: 
 Murmúrio vesicular, respiração brônquica, respiração traqueal, 
murmúrio broncovesicular, ruídos adventícios e ressonância vocal - 
broncofonia, pecterilóquia fônica e afônica, atrito pleural, sopros – 
brônquico, tubário, pleurítico, cavernoso, anfórico, metálico; 
 Observação.: Ruídos adventícios – Classificação: 
o Contínuos ou secos: 
 Roncos 
 Sibilos 
 Estridor 
o Descontínuos ou úmidos: 
 Crepitantes ou finos 
 Subcrepitantes, grossos ou bolhosos: 
* Pequena intensidade 
* Média intensidade 
* Baixa intensidade 
2.7. EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR: 
 Ectoscopia do paciente cardíaco 
 Baqueteamento digital, pulsações anormais no tórax, abaulamentos, 
retrações, cianose - central, periférica ou mista, atitude e posicionamento 
do paciente no leito, estado de nutrição, edema - periférico ou 
generalizado, uso de oxigênio – O2 dependente, pressão arterial deitado, 
sentado e em pé; 
 Vasos: 
o Veias - turgênscia jugular, ondas de pulso venoso, varizes; 
o Artérias - pulso arterial, tensão da parede vascular, amplitude, 
freqüência, ritmo, simetria ou sincronismo (carotídeo, radial, 
inguinal, poplíteo, pedioso e tipos anormais; 
 Precórdio: Palpação do Ictus Cordis 
o Localização ou sede - visível e palpável em nível da linha 
hemiclavicular esquerda na altura do 5º espaço intercostal (5º 
EIC); 
o Mobilidade - móvel ou fixo; 
o Forma e extensão - globoso ou puntiforme - em polpas digitais; 
o Intensidade - forte, fraco ou propulsivo; 
o Bulhas palpáveis - focos de ausculta (mitral, tricúspide, aórtico, 
pulmonar, aórtico acessório); 
o Frêmito e rastejo sistólico; 
 Observação.: a inspeção do precórdio é realizada durante a ectoscopia 
do paciente cardíaco. 
 Precórdio: Ausculta 
 Ritmo e freqüência - ritmo cardíaco regular em 2T/ irregular em galope/ 
em extrasistolia/ em fibrilação atrial; 
 Ruídos cardíacos - intensidade (bulhas normo-, hipo- ou hiperfonéticas e 
em que foco); 
 Desdobramentos de bulhas - B1 e/ou B2, sopros - sistólico ou diastólico, 
ejeção ou regurgitação; holo, proto, meso ou tele; mecanismo de 
produção - insuficiência ou estenose; localização, irradiação - pescoço, 
axila epigástrio e intensidade em cruzes - + a ++++++, ruídos 
pericárdicos; 
2.8. EXAME DO ABDOME 
 Inspeção: 
 Forma - globoso, piriforme, em avental, batráquio, volume - ascites 
de G, M e P volume, pele, TCS, presença ou ausência de cicatrizes 
cirúrgicas, cicatriz umbilical - localização, forma, circulação 
colateral - tipo: porta, cava sup., cava inf., porto-cava, abaulamentos 
respiratórios, movimentos peristálticos - peristaltismo de luta; 
 Palpação: 
 Superficial: parede abdominal - confirmação de achados da 
inspeção, sensibilidade, tensão abdominal, presença de herniações ou 
diastase dos retos; 
 Profunda: conteúdo abdominal em geral, sensibilidade - manobras 
para provocar dor, órgãos palpáveis e suas características, massas 
tumorais – sede, forma, limites, superfície e consistência, 
sensibilidade, mobilidade, relação com órgãos vizinhos; 
 Percussão: 
 Timpanismo: macicez na área hepática, sinal do piparote (ascite), 
espaço de Traube, macicez variável ou de decúbito; 
 Ausculta: 
 Sopros (S. de Cruivillier-Bourgarten), ruídos hidroaéreos; 
2.9. REGIÕES INGUINAIS E CRURAIS 
 Tumorações – forma, consistência, volume e sensibilidade, 
tumefações, adenomegalias, hérnias. 
2.10. REGIÃO LOMBAR 
 Inspeção: 
 Abaulamentos, sinais de inflamação 
 Palpação: 
 Hérnias, sensibilidade, pontos dolorosos 
 Percussão: 
 Dor à punho-percussão 
2.11. COLUNA VERTEBRAL 
 Inspeção: 
 Inspeção da face anterior e posterior do corpo em pé, inspeção 
durante a marcha; 
 Verificação da postura normal e de posturas viciosas – cifose, 
escoliose, lordose; 
 Exploração dos movimentos da cabeça e do tronco, inspeção da 
mobilidade da coluna vertebral; 
 Inspeção da bacia em posição estática e durante a marcha; 
 Palpação: 
 Pontos dolorosos à palpação e percussão; 
2.12. APARELHO LOCOMOTOR OU MÚSCULO-ESQUELÉTICO 
 Inspeção – forma e dimensões, palpação e movimentos ativos e passivos 
dos membros superiores e inferiores – abdução, adução, flexão, extensão, 
rotação, movimentos dos ombros em suas 3 articulações, eversão e 
inversão (mmii); 
2.13. GENITAIS EXTERNOS 
 Masculino: 
 Inspeção e palpação do pênis – corpo, prepúcio, meato urinário, sulco 
bálano-prepucial e glande, uretra, lesões venéreas; Inspeção e palpação 
do períneo e da bolsa escrotal – testículos, epidídimo, cordões 
espermáticos, veias varicosas; 
 Feminino: 
 Inspeção e palpação – irritação da vulva por coçagem, hiperemia com 
hiperqueratose, hipertrofia dos pequenos lábios, úlceras, edema, 
tumores, malformações, hímem, períneo, corrimento vaginal, uretra, 
glândulas vulvovaginais, exploração dos gânglios inguinais e crurais; 
2.14. SISTEMA NERVOSO 
 Estado mental, fascies e atitudes; 
 Escala de Glasgow: 
 ABERTURA 
OCULAR 
MELHOR RESPOSTA 
VERBAL 
MELHOR RESPOSTA 
MOTORA 
6 Ao comando verbal 
5 Orientada 
À Dor 
Localiza o 
estímulo 
4 Espontânea Desorientada ou confusa Flexão normal 
3 Ao comando 
verbal 
Inapropriada Flexão anormal 
(Descerebração) 
2 À dor Incompreensível Extensão 
Descorticação) 
1 Sem resposta Sem resposta Sem resposta 
 Sinais meningorradiculares – Rigidez de nuca, sinais de Kernig, de 
Laségue, de Brudznski, de Lhermitte; 
 Exame dos pares cranianos: 
 Olfatório - I par: somente em casos especiais – alucinações olfativas, 
parosmia e cacosmia; 
 Óptico - II par: acuidade visual, campimetria, fundoscopia; reflexos 
fotomotores (direto, consensual, de acomodação); 
 Oculomotor - III par, Troclear – IV par, e Abducente – VI par: 
Motilidade extrínseca – horizontal (estrabismo convergente, 
divergente), vertical (estrabismo sup. e inf.); ptose palpebral; 
 Trigêmio - V par: Motor – motilidade dos músculos da mastigação 
(atrofia das regiões temporais e masseterianas, abertura da boca 
promove desvio da mandíbula para o lado da lesão, debilidade do 
lado paralisado, dificuldade do movimento de lateralização da 
mandíbula); Sensitiva – ramos oftálmico, maxilar e mandibular 
(sensibilidade proprioceptiva e superficial da metade anterior da 
face); 
 Facial - VII par: ramos cervicofacial e temporofacial, mímica facial, 
simetria – paralisia infranuclear ou periférica (toda hemiface 
homolateral atingida) e paralisia supranuclear ou central (metade 
inferior da hemiface contralateral); Vestibulococlear - VIII par: Vestibular (equilíbrio) – desvio postural, 
nistagmo, provas calórica e rotatória, desvio da marcha para o lado 
da lesão, prova de Romberg; Coclear (auditivo) – declínio gradativo 
da intensidade da voz natural, voz cochichada, atrito das polpas 
digitais próximas ao ouvido, provas de Rinnie e de Weber; 
 Glossofaríngeo - IX par e Vago - X par: inervação de órgãos 
viscerais torácicos e abdominais – lesão unilateral = desvio do véu 
palatino para o lado normal, desvio da parede posterior da faringe 
para o lado normal (sinal da cortina), disfagia com refluxo de 
líquidos pelo nariz e diminuição ou abolição do reflexo do véu 
palatino; 
 Acessório - XI par: motilidade do trapézio e do 
esternocleidomastóideo; 
 Hipoglosso - XII par: motilidade da língua; 
 Exame da função motora: 
 Motilidade voluntária, movimentos ativos, movimentos sucessivos e 
alternados dos pés e mãos (disdiadocinesias), força muscular, provas 
de Barré e Miganzzini; coordenação motora – provas: index® nariz e 
calcanhar® joelho; motilidade automática – marcha; motilidade 
involuntária – hipercinesias (movimentos involuntários), reflexos 
superficiais – abdominais, cremasterianos, plantares, profundos – 
estilo-radial, cúbito-pronador, bicipital, tricipital, patelar e aquileo, 
e patológicos – Babinsk e sucedâneos; tônus muscular; equilíbrio – 
sinal de Romberg; 
 Exame da função sensitiva: sensibilidade superficial – táctil, térmica e 
dolorosa e profunda; 
 Nervos periféricos: inspeção e palpação 
2.15. LESÕES ELEMENTARES DA PELE E ANEXOS 
 Lesões Primárias: 
 1. Lesões circunscritas, planas, não palpáveis da cor da pele: 
 Mácula - alterações pequenas (até 1 cm) - sardas(efélides), petéquias 
 Manchas - alterações maiories - vitiligo, nevos. 
 2. Lesões palpáveis, elevadas e sólidas: 
 Pápulas - lesões de até 0,5 cm - nevo elevado, verruga. 
 Placa - superfície plana, elevada, maior que 0,5 cm - formada pela confluência 
de pápulas. 
 Nódulo - maior que 0,5 cm, mais profundo e duro que a pápula, localizados na 
hipoderme. 
 Tubérculos - elevações sólidas com diâmetro maior que 0,5 cm localizados na 
derme 
 Vergão - lesão edematosa superficial, irregular e transitória. 
 3. Lesões elevadas, superficiais e circunscritas da pele, formadas por líquido 
livre numa cavidade no interior das camadas da pele. 
 Vesícula - até 0,5 cm de diâmetro, preenchida por líquido seroso. Ex. lesão do 
herpes simples. 
 Bolha - maior que 0,5 cm - queimaduras, 
 Pústula - bolha ou vesícula preenchidas por pus. acne, impetigo, varicela. 
Lesões Secundárias 
 Resultam de alterações das lesões primárias. 
 Erosão ou Exulceração- perda da epiderme superficial. A superfície é 
úmida, porém não sangra. Ex. área úmida após a ruptura de uma vesícula. Não 
deixa cicatriz. 
 Úlcera - perda mais profunda de superfície cutânea; pode sangrar e formar 
cicatriz. Atinge a derme.Ex. úlcera crônica de perna. 
 Fissura ou Rágades - perdas lineares da camada epitelial não determinada 
por qualquer tipo de instrumento. Ocorre mais frequentemente nas dobras 
cutâneas e ao redor dos orifícios naturais do corpo. Ex pé de atleta. 
 Crosta - é o resíduo ressecado de serosidade, pús ou sangue que recobre uma 
área cutânea lesada.É a "casca da ferida". 
 Escama - fina camada de epiderme exfoliada. Ex. caspa. 
 Cicatriz - substituição do tecido destruído por tecido fibroso. 
 Atrofia - adelgaçamento da pele com perda de seeus sulcos normais; a pele 
parece mais brilhante e transparente que o normal. Ex. atrofia senil. 
 Escoriações - abrasão ou arranhadura da pele. 
 Liquenificação - pele áspera e espessa com aumento da visibilidade dos 
sulcos normais. Observado em eczemas e em áreas submetidas a coçaduras 
constantes. 
 Eritema - vermelhidão acentuada da pele decorrente do aumento de sangue 
na região devido à vasodilação. Desaparece com a vitropressão. Quando em 
forma de mancha confluente constitui o eritema morbiliforme (sarampo, 
rubéola). Quando em forma lenticular, arredondada e isolada constitui a 
roséola (tifo e lues). Eritemas generalizados aparecem nas infecções 
(escarlatina), nas intoxicações e alergias. 
 Nevos Vasculares ou Rubis - alterações de 1 a 3 mm arrendondadas, planas 
ou ligeiramente elevadas, podendo ser circundadas por halo pálido, de cor 
vermelha intensa. Não pulsáteis. Podem clarear com a pressão no centro. 
Aparecem no tronco e extremidades. Significado - nenhum. Aumenta em nº e 
tamanho com a idade. 
 Nódulos - tuberosidade subcutânea o que determina que a pele deslize sobre 
eles. 
 Tubérculo - pequenas tuberosidades do derma, sendo consistentes e a pele 
não desliza sobre eles. 
 Manifestações hemorrágicas da pele - nas hemorragias intradérmicas e 
hipodérmicas aparecem manchas avermelhadas ou violáceas que não desaparecem 
com a vitropressão. Estas manifestações são genericamente denominadas de 
púrpura. Compreendem vários tipos de lesões: 
 Petéquias - manchas hemorrágicas puntiformes. 
 Víbice - manchas lineares 
 Equimoses - manchas hemorrágicas extensas 
 Sufusões hemorrágicas - manchas hemorrágicas que atingem um segmento 
corporal inteiro. 
 Hematomas - manchas hemorrágicas acompanhadas de tumoração no local, 
indicando sangramento nos tecidos musculares sob a pele. 
 Telangiectasias -(Aranhas vasculares) - dilatação de pequenos vasos da pele 
(derme), podendo ser artérias ou veias. Aparecem em doenças hepáticas, gravidez, 
deficiência de vit. B e também podem ocorrer em individuos normais. 
 Discromias da Pele - A cor da pele depende da quantidade de pigmento 
melânico presente. 
 Hiperpigmentação localizada - mancha pigmentária - constitui os nevos, sardas 
e cloasma gravídico. 
 Ausência de pigmentação: 
Generalizada - albinismo 
Localizada - vitiligo - localizado mais frequentemente na face, pescoço, mãos e 
regiões genitais. 
 Na insuficiência da supra-renal ( D. de Addison) pode ocorrer 
hiperpigmentação da pele. 
 Na hemocromatose (depósito de ferro na pele e orgãos internos) a pele adquire 
uma cor escura de tonalidade metálica. 
 
4. Anexos 
 Pelos - a quantidade, a cor e a distribuição dos pelos variam com a idade, 
raça e sexo. 
 Adulto do sexo masculino - apresentam pelos mais abundantes aparecendo 
na cabeça e face (cabelos, barba e bigode) No púbis aparecem na forma de um 
losango cujo vértice superior se extende até o umbigo, continuando com os 
pelos da face anterior do tórax. 
 Adulto do sexo feminino - não apresentam barba e bigode. Os pelos 
pubianos estão dispostos na forma de um triângulo com a base voltada para o 
umbigo. 
 Hipertricose ou Hirsutismo - aumento da quantidade de pelos (barba, 
bigode, losango pubiano, pelos torácicos na mulher). O Hirsutismo aparece 
quando há aumento dos hormônios androgênicos produzidos por adenomas ou 
tumores da supra-renal ou da hipófise anterior; por cistos ovarianos (Síndrome 
de Stein-Leventhal); por tratamento com corticóides durante longo tempo. 
 Hipotricose - diminuição dos pelos. Pode aparecer no hipotireoidismo (onde 
os pelos são secos e quebradiços), no hipopituitarismo onde ocorre queda dos 
pelos axilares e pubianos. 
 Alopecia - ausência generalizada ou localizada de pelos. Ex. calvície - 
ausência de cabelos. 
 Alopecias localizadas - em cicatrizes, doenças da pele (peladas), regiões 
irradiadas, no tratamento quimioterápico e na sífilis. 
 Canicie - embraquecimento dos pelos devido à alterações na sua nutrição. 
 A desnutrição determina o aparecimento de pelos secos, quebradiços e ahipotricose com pelos finos com cor mais clara. A pele pode se apresentar 
seca e atrófica. 
 Unhas - normalmente são róseas, brilhantes, lisas e convexas no sentido 
transversal. 
 A cor da unha depende do leito subungueal, sendo pálida nas anemias, 
arroxeadas nas cianoses e pigmentadas na isuficiência adrenal. Perda de brilho 
da unha indica alteração trófica por alteração vascular (arteriopatia), por 
anoxia, doenças do sistema nervoso ou por processos infecciosos (lepra). 
Aumento da espessura e tamanho, tornando-as rugosas e encurvadas - doenças 
da pele que comprometem a matriz ungueal (micoses, infecções bacterianas). 
Se estes processos foram acompanhados de isquemia, as unhas podem tornar-
se moles e frágeis. 
 Unha em vidro de relógio - apresentam convexidade longitudinal. 
 Hipocratismo Digital - falanges dos dedos dilatadas, em baquetas de tambor. 
Causado por pneumopatias crônicas com hipoventilação alveolar, casos de 
carcinoma brônquico, cardiopatias congênitas cianóticas com hipofluxo pulmonar, 
casos de endocardite bacteriana, anemias crônicas. Fisiopatologia provável - 
aumento do nº de fístulas arteriovenosas devido à hipóxia. 
2.16. EXAME FÍSICO GERAL 
P. A.: pulso: frenqüência respiratória: 
 
Tipo morfológico: longelíneo / brevelíneo / mediolíneo 
 
Peso : altura: IMC: 
 
Estado geral: Bom / regular / mau 
 
Fácies: (renal, leonina, parkinsoniana, hipertiroideana, mixedematosa, lua cheia, 
paralisia facial, acromegálica) 
Decúbito: indiferente / obrigatório 
Atitude: Ativa / Passiva 
Constituição esquelética: Boa / Com defeitos 
Estado de nutrição: Bom / regular / mau 
Tela subcutânea: Distribuição, desenvolvimento, turgor 
Musculatura: Trofismo, tônus e paralisias 
Pele: Cor, temperatura, umidade, cicatrizes, edema e Cianose. 
 
2.17. EXAME FÍSICO ESPECIAL 
Segmento cefálico: 
 
Crânio: Pontos dolorosos: 
▪ Exostoses, 
▪ Cicatrizes 
▪ Cabelos. 
 
Face: Olhos – abertura orbicular pupilas íris 
▪ Fotofobia lacrimejamento conjuntivas 
▪ Nistagmos paralisias sinais oculares 
▪ Hipertireoidismo 
 
Reflexos : córneo-palpebral, foto-motor, consensual e de acomodação à 
distância 
 
Ouvidos - pavilhão conduto aud. externo 
▪ Corrimentos audição 
 
Nariz – deformações corrimentos obstrução 
▪ Desvio de septo olfação 
 
Seios da face – dor a palpação 
 
Boca – ulceração pigmentação exsudatos 
 
Gengivas (inflamação / fístula) 
 
Dentes ( falhas / conservação / raízes infectadas / próteses ) 
 
Língua ( tremor / desvios / saburra / papilas ) 
 
Faringe ( cor / catarro / reflexos / adenóides ) 
 
Amígdalas ( volume / hiperemia / exsudatos ) 
 
Pescoço: forma desvio da traquéia 
▪ Exame das carótidas e sub-clávias Palpação da crossa da aorta 
(sinal de Oliver-Cardarelli) 
▪ Pulsos venosos estase das jugulares 
▪Refluxo hepato jugular palpação e ausculta da tireóide 
 
Aparelho respiratório: 
 
Inspeção estática: forma do tórax exame dos mm. Paravertebrais ( sinal de 
Ramond ) 
▪ Sist. Venoso regiões do tórax, mamas e mamilos 
▪ Ângulo de Louis abaulamentos e retrações 
 
Inspeção dinâmica: Tipo respiratório freqüência respiratória 
▪ Expansibilidade abaulamentos expiratórios 
▪ Tiragem fenômeno de Litten 
 
Palpação: Regiões dolorosas (ptos de Valleix) elasticidade 
18 
▪ Expansibilidade frêmitos ( brônquico / pleural / tóraco-vocal) 
 
Percussão: Comparada, topográfica, mobilidade dos limites pulm., coluna ( sinal 
de Signorelli) 
Ausculta: Murmúrio vesicular ruídos anormais tosse e voz 
▪ Resp. broncovesicular ruído laringo-traqueal 
 
Abdome: 
 
Inspeção: plano, globoso 
▪ Retrações Abaulamentos Cicatrizes 
▪ Circulação colateral 
▪ Movimentos peristálticos visíveis 
 
Ausculta: ruídos hidroaéreos sopros 
 
Percussão: hepática 
▪ Esplênica 
▪ Enterogástrica 
 
Palpação superficial e generalizada: regiões dolorosas 
▪ Reação da parede abdominal 
▪ Tumores e hérnias 
 
Palpação profunda e deslizante: sede dos órgãos 
▪ Calibre 
▪ Forma 
▪ Consistência 
▪ Sensibilidade 
▪ Mobilidade 
SINAIS VITAIS 
Os sinais vitais do paciente são: temperatura, pulso, respiração e a pressão 
arterial. Existem equipamentos próprios para a verificação de cada sinal vital, que 
devem ser verificados com cautela e sempre que possível não comentá-lo com o 
paciente. São sinais de vida: Normalmente, a temperatura, pulso e respiração 
permanecem mais ou menos constantes. São chamados "Sinais Vitais", porque 
suas variações podem indicar enfermidade. Devido à importância dos mesmos a 
enfermagem deve ser bem exata na sua verificação e anotação. 
3.1. TEMPERATURA 
A temperatura é a medida do calor do corpo: é o equilíbrio entre o calor produzido 
e o calor perdido. Tempo para deixar o termômetro no paciente é de 5 a 10 
minutos. 
 
3.2. PULSO 
Pulso: Conceito: É o nome que se dá à dilatação pequena e sensível das 
artérias, produzida pela corrente circulatória. Toda vez que o sangue é lançado 
do ventrículo esquerdo para a aorta, a pressão e o volume provocam 
oscilações ritmadas em toda a extensão da parede arterial, evidenciadas 
quando se comprime moderadamente a artéria contra uma estrutura dura. 
Locais onde pode ser verificado: Normalmente, faz-se a verificação do pulso 
sobre a artéria radial. Quando o pulso radial se apresenta muito filiforme, 
artérias mais calibrosas como a carótida e femoral poderão facilitar o controle. 
Outras artérias, como a braquial, poplítea e a do dorso do pé (artéria pediosa) 
podem também ser utilizadas para a verificação. 
Observação: Existem fatores que alteram a freqüência normal do pulso: 
Fatores Fisiológicos: Emoções - digestão - banho frio - exercícios físicos 
(aceleram) 
Certas drogas como a digitalina (diminuem) 
Fatores Patológicos: Febre - doenças agudas (aceleram). Choque - colapso 
(diminuem). 
 
Regularidade: Rítmico - bate com regularidade. Arrítmico - bate sem 
regularidade. 
O intervalo de tempo entre os batimentos em condições normais é igual e o 
ritmo nestas condições é denominado normal ou sinusal. O pulso irregular é 
chamado arrítmico. 
 
Tipos de Pulso: 
▪ Bradisfigmico – lento 
▪ Taquisfígmico – acelerado 
▪ Dicrótico - dá a impressão de dois batimentos 
Volume: cheio ou filiforme 
Observação: o volume de cada batimento cardíaco é igual em condições 
normais. Quando se exerce uma pressão moderada sobre a artéria e há certa 
dificuldade de obliterar a artéria, o pulso é denominado de cheio. Porém se o 
volume é pequeno e a artéria fácil de ser obliterada tem-se o pulso fino ou 
filiforme. 
 
Tensão ou compressibilidade das artérias 
▪ Macio – fraco 
▪ Duro – forte 
 
Terminologia: 
- Nomocardia: freqüência normal 
- Bradicardia: freqüência abaixo do normal 
- Bradisfigmia: pulso fino e bradicárdico 
- Taquicardia: freqüência acima do normal 
- Taquisfigmia: pulso fino e taquicárdico 
 
Material para verificação do pulso: 
- Relógio com ponteiro de segundos. 
 
Procedimento: 
- Lavar as mãos; 
- Explicar o procedimento ao paciente 
- Coloca-lo em posição confortável, de preferência deitado ou sentado com o braço 
poiado e a palma da mão voltada pra baixo. 
- Colocar as polpas dos três dedos médios sobre o local escolhido pra a 
verificação; 
- Pressionar suavemente até localizar os batimentos; - Procurar sentir bem o pulso, 
pressionar suavemente a artéria e iniciar a contagem dos batimentos; 
- Contar as pulsações durante um minuto (avaliar freqüência, tensão, volume e 
ritmo); 
- Lavar as mãos; 
 
Pulso apical: 
Verifica-se o pulso apical no ápice do coração à altura do quinto espaço 
intercostal.Observações importantes: 
- Evitar verificar o pulso em membros afetados de paciente com lesões 
neurológicas ou vasculares; 
- Não verificar o pulso em membro com fístula arteriovenosa; 
- Nunca usar o dedo polegar na verificação, pois pode confundir a sua pulsação 
com a do paciente; 
- Nunca verificar o pulso com as mãos frias;- Em caso de dúvida, repetir a 
contagem; 
- Não fazer pressão forte sobre a artéria, pois isso pode impedir de sentir o 
batimento do pulso. 
O pulso radial é habitualmente o mais verificado. 
 
3.3. RESPIRAÇÃO 
A principal função da respiração é suprir as células do organismo de 
oxigênio retirar o excesso de dióxido de carbono. 
3.4. PRESSÃO ARTERIAL 
É a medida da força do sangue contra as paredes das artérias. A 
medida da pressão arterial compreende a verificação da pressão máxima 
chamada sistólica e pressão mínima diastólica. 
VALORES DOS SINAIS VITAIS 
4.1. RESPIRAÇÃO 
IDADE VALORES 
Prematuro 50 rpm 
Lactentes 30 a 40 rpm 
1 Ano 25 a 30 rpm 
Pré-escolar 20 a 25 rpm 
10 Anos +/- 20 rpm 
12 Anos ou mais 16 a 20 rpm 
 
4.2. FREQUÊNCIA CARDÍACA 
IDADE VALORES 
RN 70 a 170 bpm 
1 Mês 80 a 160 bpm 
2 Anos 80 a 130 bpm 
4 Anos 80 a 120 bpm 
6 Anos 75 a 115 bpm 
8 Anos 70 a 110 bpm 
10 Anos 70 a 110 bpm 
Adolescente 60 a 110 bpm 
20 a 59 Anos 60 a 80 bpm 
60 ou mais anos 70 bpm 
 
4.3. FREQUÊNCIA DE PULSO 
IDADE VALORES 
Lactentes 110 a 130 bpm 
Abaixo de 7 anos 80 a 120 bpm 
Acima de 7 anos 70 a 90 bpm 
Puberdade 80 a 85 bpm 
Homem 60 a 70 bpm 
Mulher 65 a 80 bpm 
Acima dos 60 anos 60 a 70 bpm 
 
4.4. TEMPERATURA 
CATEGORIA VALORES 
Normotermia 36 a 37 ºC 
Hipertermia 37,8 a 39,9 ºC 
Hiperpirexia Acima de 40 ºC 
Febrícula 37,2 a 37,8 ºC 
 
4.5. PRESSÃO ARTERIAL 
IDADE VALORES 
0 a 3 Meses 75/50 
3 a 6 Meses 85/65 
6 a 9 Meses 85/65 
9 a 12 Meses 90/70 
1 a 3 Anos 90/65 
3 a 5 Anos 95/60 
7 a 9 Anos 95/60 
9 a 11 Anos 100/60 
11 a 13 Anos 105/65 
13 a 14 Anos 110/70 
Mais de 12 Anos 120/80 
 
 
ROTEIRO DE EVOLUÇÃO 
 
5.1. ESTADO GERAL 
 - Regular 
 - Comprometido 
 - Grave 
 - Gravíssimo 
 
5.2. NIVEL DE CONSCIÊNCIA 
 - Orientado 
 - Desorientado 
 
5.3. SONO E REPOUSO 
 - Concilia 
 - Não Concilia 
 
OBS.: Em casos de crianças maior de ano faz no mesmo modelo da de adulto. 
 Criança menor: normoativo, hipoativo, hiperativo. 
 
5.4. ACUIDADES VISUAIS E AUDITIVAS 
 - Conservada 
 - Prejudicada 
 
5.5. SINAIS VITAIS 
 - Temperatura: normotermico, hipotérmico, hipetermico, pirexico. 
 - Pulso: normosfigmico, bradisfigmico, taquisfigmico 
 - Respiração: eupnéia, dispnéia, bradipnéia, taquipnéia, apnéia, 
ortopnéia. 
 - Pressão Arterial: normotenso, hipotenso, hipertenso. 
 
 
5.6. CONDIÇÕES GERAIS 
 - Coloração da Pele: normocorado, hipocorado, hipercorado, 
anictérico, ictérico. 
 - Hidratação: hidratado, desidratado. 
 
5.7. VENÓCLISE 
 - Periférica 
 - Central 
 - Dissecação Venosa 
 
5.8. VENTILAÇÃO 
 - Presença de cateter de O2 
 - Artificial: respirador, CPAP 
 
5.9. DIETA 
 - Oral: boa ou má aceitação 
 - Sonda Nasogástrica (cor e quantidade) 
 
5.10. ELIMINAÇÕES FISIOLÓGICAS 
 - Presente ou Ausente 
 - Aspecto: clara, escura, presença de sangue 
 - Quantidade 
 
5.11. QUEIXAS 
 
5.12. OBSERVAÇÕES 
 
5.13. PROCEDIMENTOS REALIZADOS 
 
 
MODELO DE EVOLUÇÕES 
 
 
6.1. CLÍNICA MÉDICA 
 
 Paciente em 2º DIH c/ HD de ICC. EGR, consciente, orientado, 
contactuando, acuidade visual e auditiva preservada, conciliando sono e repouso, 
higienizado, deambula, aceita dieta. Afebril, normocorado, normotenso, 
normotermico, normosfigmico, eupneico, hidratado, couro abeludo preservado. 
AR: MV + s/ R, BC em 2T s/ RA. Abdômen flácido, depressivel e idolor a 
palpação superficial s/ RH. Venóclise em MSD p/ ATB, edema (+++/4+) em 
MMII, dierese + evacuações – e segue aos cuidados de enfermagem. 
 
 
 
 
 
 
 
6.2. CLÍNICA CIRURGICA 
 
 Paciente em 2º DPO c/ HD de Colescistectomia. EGR, consciente, 
orientada, contactuando, acuidade visual e auditiva preservada, não concilia sono e 
repouso, higienizado, deambulando c/ dificuldade, aceita dieta. Afebril, 
normotenso, normosfigmico, eupneico, normocorado, hidratado, couro 
cabeludo preservado. AR: MV + s/ R, BC em 2 T s/ RA. Abdômen flácido, 
depressivel e indolor a palpação superficial s/ RH. Venóclise em MSE p/ 
ATB, diurese + e evacuações. Apresenta FO c/ cicatrização de segunda 
intensão, tecido c/ granulações, hipepigmentação c/ secreções serosas. 
Apresenta sinais flogísticos (rubor, hiperemia). Realizado curativo oclusivo. 
Segue aos cuidados de enfermagem. 
 
 
 
6.3. MATERNIDADE 
 
 Puerpera 2h de pós-parto cesáreo imediato. EGR, consciente, 
orientada, hidratada, mucosas hipocoradas, afebril, normosfigmica, eupneica, 
normotensa. BC em 2 T s/ RA. MV + s/ R Mamas flácidas c/ presença de 
colostro, estimulando a amamentação c/ boa pega e sucção. Abdômen flácido, 
depressivel, doloroso a palpação superficial a nível de cicatrização umbilical. 
No local da FO aparentemente limpa s/ SF. Útero c/ involução, lóquios 
serosanguinolentos em média quantidade. Venóclise em MSD p/ ATB. 
Diurese + em SVD, cor clara, evacuações +. Orientada quanto a 
amamentação, deambulação e retirada de pontos, higiene íntima e cuidados c/ 
o RN e limpeza do coto umbilical. Segue aos cuidados de enfermagem.