AULA PRÁTICA DE TÉCNICAS FISIOTERÁPICAS GPOD

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

*
TÉCNICAS FISIOTERÁPICAS
Professora: Geane P. O. Delgado
e-mail: geanedelgado@terra.com.br
*
Técnicas de Higiene Brônquica:
Drenagem Postural: utiliza-se da ação da gravidade para auxiliar a movimentação das secreções no trato respiratório, direcionando-as para as vias aéreas centrais onde poderão ser removidas através da tosse. Além de auxiliar a mobilizar as secreções, a drenagem postural também promove a melhora da relação ventilação/perfusão. Deve-se permanecer na posição por 15 a 30 min. com limite de 60 min. no total.
*
As posições de drenagem postural e o grau de inclinação variam de acordo com a posição da área pulmonar a ser drenada e tomam como base o ângulo ou o somatório das angulações formadas entre os segmentos brônquicos e a traquéia, devendo sempre ser levado em consideração as condições clínicas do paciente.
*
A drenagem postural fica contra-indicada em casos de: pós-operatórios imediatos, EAP, ICC, hemoptise ativa, cirurgia medular recente ou lesão medular aguda, pressão intracraniana maior que 20mmHg, hemorragia ativa com instabilidade hemodinâmica, derrames pleurais volumosos, infarto do miocárdio e sempre que o paciente referir intolerância à posição.
*
*
Percussão Torácica ou Tapotagem: objetiva deslocar o muco e permitir o seu encaminhamento para as vias aéreas centrais, facilitando assim sua eliminação. Deve-se ter cuidado para áreas sensíveis, como as regiões anteriores do tórax, locais de traumatismo ou de cirurgia e nunca percutir sobre proeminências ósseas. É indicada em casos de fibrose cística e contra-indicada na presença de enfisema intersticial extenso, hemorragia pulmonar, pneumotórax não drenado, entre outros. 
*
Para realizá-la o fisioterapeuta deve manter suas mãos em conchas ou ventosas, posicionando as duas no sentido dos arcos costais e do contorno do tórax, podendo variar também com a região tenar, hipotenar ou com os dedos. Em recém - nascidos e crianças pequenas,em que a estrutura do tórax não comporta a mão do terapeuta, a manobra poderá ser utilizada somente com os três dedos médios de uma das mãos, da qual se eleva o dedo do meio deixando assim no formato de “casinha” .
*
*
Vibração Torácica: a vibração manual é produzida pela tetanização dos músculos do braço e antebraço e transmitida pelos punhos e mãos ao tórax do paciente, em conjunto com uma pressão manual no sentido crânio-caudal, com a finalidade de potencializar os efeitos da técnica. Objetiva deslocar as secreções pulmonares conduzindo-as para vias aéreas de maior calibre, para que posteriormente sejam eliminadas pela tosse ou aspiração.Existem também relatos na literatura que descrevem efeitos benéficos da vibração no relaxamento de músculos da parede torácica e na melhora da perfusão alveolar.
*
 A técnica manual é realizada pelas mãos do terapeuta que devem estar espalmadas, acopladas e com uma certa pressão, localizadas na região torácica escolhida; o punho e o cotovelo de quem aplica a manobra deverão permanecer imóveis realizando uma contração isométrica de seus membros superiores, produzindo e impulsionando movimentos vibratórios. Esse movimento é aplicado, acompanhando a cinética da caixa torácica durante a fase expiratória do ciclo respiratório.
*
Existe também uma variação da vibração, que é menos usual, cujo nome não está bem definido, mas parece assemelhar-se a um “movimento de mola” feito pelas costelas (rib spring). Esse tipo de vibração consiste em repetidas compressões sobre o tórax durante a expiração (sacudidas rápidas sobre o tórax do paciente). A pressão exercida nessa manobra é mais intensa do que a empregada na vibração com o objetivo de provocar uma expectoração mais rápida ou mais eficiente.
*
Compressão Torácica: como o próprio nome diz, a técnica consiste na compressão realizada na parede torácica durante a fase expiratória do ciclo respiratório de forma relativamente brusca objetivando a formação de fluxo turbulento por aceleração do fluxo expiratório intra pulmonar, objetivando a mobilização de secreções. Para aplicação da técnica, as mãos do fisioterapeuta devem estar dispostas no sentido anatômico dos arcos costais, com os dedos colocados entre os mesmos. A força compressiva deve ser distribuída igualmente entre a palma da mão e os dedos.
*
Os benefícios dessa manobra tem sido relatados na literatura quando ela é aplicada isoladamente, entretanto tem se demonstrado uma maior eficiência e eficácia na terapia quando esta é aplicada conjuntamente a outras manobras como a vibração.
*
Quando aplicada após a tapotagem ou vibrocompressão, tem o papel de conduzir secreções para os brônquios de maior calibre, facilitando sua eliminação pela tosse ou aspiração. É contra indicada em pacientes com fraturas de costelas, EAP, pneumotórax espontâneo não controlado, derrame pleural e cardiopatias valvares.
*
Aceleração do Fluxo Expiratório(AFE): consiste em um movimento tóraco abdominal sincronizado, gerado pelas mãos do fisioterapeuta, sobre o tempo expiratório que se inicia após o platô inspiratório, sem ultrapassar os limites fisiológicos expiratórios do paciente. A técnica pode ser passiva, ativo-assistida com a colaboração parcial através da realização da expiração com a glote aberta, ou ainda ativa com a colaboração total do paciente para a execução da técnica.
*
Seu objetivo principal é expulsar o ar dos pulmões a uma velocidade semelhante a da tosse, sendo capaz de favorecer a progressão da expulsão das secreções (em função da mecânica dos fluidos), otimizar as trocas gasosas pelo aumento do volume corrente e promover a mobilização da mecânica torácica. A AFE é indicada em sequelas pulmonares pós-cirúrgicas e problemas respiratórios de origem neurológica ou traumática, sempre que a secreção for um fator agravante, e mostrou gerar grandes benefícios para a higiene brônquica de crianças sob VM.
*
Técnica de Expiração Forçada(TEF) ou Huffing: desenvolvida por Pryor e Webber, define-se como a combinação de uma ou duas expirações forçadas(“huffs”) de volume pulmonar médio a baixo e períodos de controle diafragmático e relaxamento. O objetivo desse método é promover a remoção de secreções brônquicas acumuladas com a menor alteração da pressão pleural e menor probabilidade de colapso bronquiolar.
*
A glote deve manter-se aberta durante a técnica e, para isso, o paciente deve emitir sons de “huff” durante a expiração. O “huff” é uma manobra forçada e a sua duração ou a força de contração dos músculos expiratórios podem ser moduladas para ampliar o fluxo expiratório e diminuir o risco de colapso das vias aéreas. 
*
Um “huff” de volume pulmonar médio é realizado a partir de uma respiração média com a boca e a glote abertas e o ar deve ser expulso dos pulmões pela ação dos músculos da parede torácica e os abdominais. Enquanto um “huff” de baixo volume pulmonar move secreções periféricas, um “huff” de alto volume remove muco localizado nas paredes proximais das vias aéreas superiores.
*
Portanto, quando necessário, o “huff” deve ser longo o bastante para descolar secreções mais distais, porém não deve se prolongar muito, o que causaria uma tosse paroxística desnecessária, ou mais breve uma vez que as secreções já atingiram as vias aéreas superiores. A pausa entre um ou dois “huffs” é muito importante, pois previne um possível aumento na obstrução do fluxo aéreo e sua duração varia de acordo com as características de cada paciente.
*
Ginga Torácica: tem o objetivo de promover a mobilização de secreções broncopulmonares, através da mobilização seletiva das costelas e da geração de melhor fluxo expiratório. Os movimentos são feitos de maneira alternada de um lado em outro do tórax e com suave pressão expiratória que orienta o movimento das costelas.
*
Bag-Squeezing: o bag squeezing é um recurso fisioterapêutico que pode ser utilizado para pacientes que cursam com quadro de hipersecreção pulmonar e tampões
mucosos, e que estejam necessitando da utilização de ventilação artificial, por meio de um aparelho de ventilação mecânica invasiva. Essa manobra consiste na utilização de uma bolsa de hiperinsulflação pulmonar (ambu) e das técnicas de vibração e compressão torácica. 
*
Há ainda outras maneiras de realização: induzida por ambu na inspiração e compressão manual expiratória (bag squeezing), suspiros ou aumento do fluxo inspiratório no ventilador mecânico, instilação de solução fisiológica nas vias aéreas artificiais, induzida por vibração ou percussão manual.
*
Dois fisioterapeutas poderão atuar: o primeiro administrará um volume gasoso com a bolsa, maior que o volume corrente utilizado pelo suposto paciente, se possível, chegando próximo ao limite da capacidade pulmonar total, e o segundo sincronizará a manobra de vibrocompressão após a hiperinsuflação. Promoverá portanto a aceleração do fluxo expiratório, gerando com isso fluxo turbulento e estimulando o mecanismo de tosse, o que facilitará o deslocamento das secreções impactadas na periferia pulmonar, trazendo-as mais próximo das vias aéreas superiores onde serão mais facilmente eliminadas.
*
*
Manobras associadas a ventilação manual com AMBU
*
Tosse Voluntária: ato voluntário de expulsão de ar dos pulmões que pode ser ensinado ao paciente sem assistência direta do fisioterapeuta e sem necessidade direta de nenhuma estimulação ou reflexo. Essa técnica é utilizada quando o paciente é colaborativo e participa ativamente da terapia, estando posicionado sentado ou semi-sentado, já que é gerado maior volume e menor pressão abdominal, e deve pedir que ele realize uma inspiração profunda seguida do ato tussígeno.
*
Tosse Assistida: consiste na aplicação de uma pressão externa sobre a caixa torácica ou sobre a região epigástrica, fornecendo assim um auxílio ao ato de tossir. O fisioterapeuta posiciona uma de suas mãos na região póstero-superior do tórax do paciente, o qual deve estar sentado, enquanto que a outra mão apóia a região anterior. 
*
Tosse provocada: manobra de estimulação do reflexo de tosse por ação mecânica, utilizada quando a tosse voluntária está abolida ou em pacientes não-colaborativos. A tosse é provocada ao estimular os receptores irritantes da traquéia, comprimindo-se a região logo abaixo da tireóide ou logo acima da fúrcula.
*
Na presença de secreções espessas, recomenda-se a instilação prévia de soro fisiológico em quantidades adequadas antes da insuflação do pulmão. Essa manobra está contra-indicada nos casos de instabilidade hemodinâmica, hipertensão intra craniana, hemorragia peri-intraventricular grave, osteopenia da prematuridade, distúrbios hemorrágicos e graus acentuados de refluxo gastroesofágico.
*
Pressão Expiratória, Tensão Expiratória Manual ou Terapia Expiratória Manual por Pressão(TEMP): a manobra de pressão expiratória consiste em deprimir de maneira passiva o gradil costal do paciente, durante o período expiratório, com a finalidade de aumentar a ventilação. Além de aumentar o volume corrente, uma vez que objetiva “desinsuflar o tórax e os pulmões”, esta manobra propicia também um aumento de mobilidade do gradil costal, favorecendo ou ampliando a mecânica pulmonar.
*
Temp Lento Desinsuflativo: é a mobilização manual passiva da caixa torácica por compressão regional do tórax no final da fase expiratória (acompanhando o movimento de alça de balde das costelas inferiores). Seus principais objetivos são: melhorar a elasticidade e complacência torácica pulmonar, diminuir a capacidade residual funcional, aumentar o fluxo expiratório e facilitar a desobstrução broncopulmonar.
*
Manobra de bloqueio unilateral torácico com resposta contra-lateral (direcionamento de fluxo): essa técnica pode ser utilizada quando pretende-se atingir regiões pulmonares comprometidas pela deficiência ventilatória. A técnica de bloqueio da caixa torácica é a aplicação de uma força através das mãos do fisioterapeuta no final da expiração, em um dos hemitórax do paciente, fazendo com que o volume de ar colocados nas vias aéreas do paciente ocupe principalmente o hemitórax contralateral ao bloqueio, permitindo assim maior expansão deste. Pode ser indicado, por exemplo, para quadros de atelectasias encontradas no pulmão não bloqueado, durante a ventilação mecânica.
*
Bloqueio-desbloqueio torácico (ginga torácica): reúne estimulação proprioceptiva e as variações de pressões pulmonares facilitando o deslocamento do volume de ar para a região onde está sendo aplicada a técnica. Uma resistência é aplicada na caixa torácica no início da inspiração com associação da compressão torácica na expiração. Após o primeiro terço da inspiração, o fisioterapeuta retira subitamente a força aplicada. As pressões pulmonares nesta região se modificam e deslocam o ar para a área em questão, expandindo-a.
*
Bloqueio Torácico: essa técnica pode ser utilizada quando pretende-se atingir regiões pulmonares comprometidas pela deficiência ventilatória. A técnica de bloqueio da caixa torácica é a aplicação de uma força através das mãos do fisioterapeuta no final da expiração, em um dos hemitórax do paciente, fazendo com que o volume de ar colocados nas vias aéreas do paciente ocupe principalmente o hemitórax contralateral ao bloqueio, permitindo assim maior expansão deste. Pode ser indicado, por exemplo, para quadros de atelectasias encontradas no pulmão não bloqueado, durante a ventilação mecânica.
*
Manobra de compressão-descompressão (de pressão negativa ou estimulação costal): com as mãos apoiadas nas costelas flutuantes, pedir ao paciente que respire profundamente. O fisioterapeuta deve acompanhar o movimento de inspiração e durante a expiração promover uma depressão do gradil costal fazendo a expiração forçada. Quando este realizar o primeiro esforço inspiratório, o fisioterapeuta deve soltar bruscamente as mãos promovendo a entrada brusca de ar, expandindo o pulmão.
*
Essa descompressão acarreta grande negativação de pressão intrapleural e intrapulmonar, promovendo um direcionamento de fluxo ventilatório para região correspondente.
*
Contra-indicações das manobras de reexpansão:
Fraturas de costela;
Osteoporose;
Tumor maligno;
Cicatrizes recentes;
Enfisema subcutâneo;
Dispnéia e broncoespasmo;
TB em fase ativa.
*
Padrões Ventilatórios:
É a forma como se processa a ventilação pulmonar em um determinado momento, levando-se em consideração o ritmo ventilatório, profundidade ventilatória e trabalho respiratório.O padrão ventilatório sempre estará alterado na presença de distúrbios obstrutivos ou restritivos e a manutenção do mesmo implica sempre a normalidade da complacência e da resistência das vias aéreas.
*
Toda atividade cinésica de padrão ventilatório, seja simples ou complexa, deverá ser eleita, focada na fundamentação dos objetivos a serem alcançados, baseando-se em ausculta pulmonar, controle radiológico, inspeção (ritmo, profundidade e trabalho ventilatório) e história do paciente. Sua utilização serve para não provocar um trabalho excessivo, não necessitando de aparatos especiais, sendo de fácil aprendizagem. Podem ser classificados em padrões respiratórios reexpansivos e desinsuflativos.
*
Padrões Ventilatórios Reexpansivos:
Os principais objetivos dos padrões Respiratórios Reexpansivos são: 
Aumentar a expansibilidade tóraco-pulmonar;
Aumentar a complacência;
Aumentar a ventilação pulmonar; 
Aumentar volumes e capacidades pulmonares;
Melhorar as trocas gasosas e oxigenação;
Reverter atelectasias;
Aumentar a força muscular respiratória.
*
Inspiração Profunda ou Deep Inspiration: nesse tipo de padrão predomina a inspiração profunda não excessiva, sempre ao nível do volume de reserva inspiratório, sem forçar a capacidade inspiratória máxima, lenta e uniforme por via nasal. A expiração é por via oral, uniforme e sem variações bruscas, não excedendo muito o nível do VRE. O objetivo deste
padrão é melhorar a profundidade ventilatória e a complacência pulmonar, podendo ser aplicada portanto, em pacientes portadores de complacência pulmonar diminuída sem incremento da resistência das vias aéreas.
*
Inspiração Máxima Sustentada (SMI): trata-se de fazer com que o paciente, utilizando-se de inspirômetros de incentivo ou não, realize uma inspiração ativa forçada que deverá ser sustentada por um determinado intervalo de tempo. Atua basicamente em termos de acréscimo sobre o VRI, na pressão transpulmonar e na capacidade pulmonar total.
*
Inspiração fracionada ou em tempos: consiste em inspiração nasal suave interrompida por pequenos períodos de apnéia pós-inspiratória (2, 3, 4 ou até 6 tempos) e expiração oral.É indicado para melhorar a complacência tóraco-pulmonar e no incremento da capacidade inspiratória, sendo porém contra -indicado em pacientes que apresentam elevada resistência das vias aéreas.
*
Soluços inspiratórios(Sniff Inspiration) : baseia-se em uma inspiração subdividida em inspirações curtas e sucessivas efetuadas pelo nariz, acumulativamente, até atingir a capacidade pulmonar total, e então, realiza-se uma expiração oral completa e suave. Ao realizar este padrão respiratório, é possível reexpandir as zonas basais, incrementando a capacidade residual funcional e o volume de reserva inspiratório, promovendo melhora da complacência tóraco-pulmonar.
*
Expiração abreviada: Consiste em inspirações nasais profundas e suaves intercaladas por expirações orais abreviadas. Com esse padrão consegue-se incrementar o volume de reserva expiratório, a capacidade residual funcional (CRF) e a capacidade pulmonar total (CPT).
*
Inspiração desde a Capacidade Residual Funcional: Fundamenta-se em uma expiração oral tranqüila até o nível do repouso expiratório para, em seguida, ocorrer uma inspiração profunda. Neste padrão a atividade diafragmática é evidente, ocorrendo portanto um incremento na ventilação de zonas basais pulmonares.
*
Inspiração desde o Volume Residual: tem como base uma expiração oral forçada até atingir o volume residual, seguida de uma inspiração nasal ao nível da capacidade inspiratória. Com este padrão ocorre um aumento do volume corrente e da capacidade vital, favorecendo o incremento da ventilação nas zonas apicais do pulmão. 
Apnéia máxima pós-inspiratória: inspiração nasal suave e lenta até a capacidade pulmonar total, seguida de apnéia por alguns segundos, posteriormente expiração oral lenta, contínua e sem esforço.
*
Padrões Respiratórios Desinsuflativos:
Os principais objetivos desta categoria de padrões ventilatórios são: - aumento do fluxo expiratório; - melhora do trabalho antagônico e sinérgico desta musculatura em relação à musculatura inspiratória; 	- interação tórax-abdome; 		- melhora da mecânica ventilatória.
*
Inspiração Abreviada: trata-se de uma inspiração ao nível do volume corrente, seguida de uma expiração contínua, lenta, de preferência associada ao freno labial até atingir o nível do volume de reserva expiratório para, em final de três repetições, voltar com uma inspiração profunda ao nível da capacidade inspiratória máxima. Com o uso desse padrão que interrompe o ciclo expiratório contínuo ao seu nível máximo por uma pequena inspiração, torna-se possível criar condições biomecânicas e ventilatórias que ajudem a desinsuflar os pulmões em condições em que a complacência se encontre alterada.
*
Exercícios diafragmáticos: orienta-se o paciente a protrair o abdome gradualmente durante a inspiração e retrair ao contrair ativamente os músculos abdominais durante a expiração. As mãos do fisioterapeuta devem estar na região média do reto abdominal. O paciente é orientado a concentrar-se nas contrações do diafragma sem a contração da musculatura respiratória acessória. Tem como objetivo aliviar a dispnéia e reduzir o trabalho respiratório. A posição semi sentada ou em DL com flexão de quadril são ótimas para a contração diafragmática.
*
Freno Labial ou Retardo Expiratório: inspiração nasal e expiração oral realizada com uma resistência (lábios franzidos), sem contrair o abdome. A mão do fisioterapeuta deve estar no abdome do paciente.
Exercícios de baixa frequência: orientar o paciente a realizar uma respiração lenta e profunda. Tem como objetivo aliviar a dispnéia e diminuir a frequência respiratória.
*
Padrão durante Broncoespasmo, Exercícios em Tempos Respiratósios Equivalentes ou Ping-Pong: consiste na realização de um padrão ventilatório de alta freqüência com relação Inspiração/Expiração de 1:1 tendo baixos volumes pulmonares com o objetivo de promover o esvaziamento pulmonar homogêneo, diminuir a capacidade residual funcional, diminuir o broncoespasmo e diminuir o trabalho ventilatório.
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*