RESUMO BASES TÉCNICAS DAS CIRURGIAS DO SISTEMA URINÁRIO

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BASES TÉCNICAS DAS CIRURGIAS DO SISTEMA URINÁRIO
O sistema urinário é composto pelo sistema urinário superior que inclui os rins (auxilia no débito cardíaco, produção de urina, homeostasia, eritropoiese e controle de pressão arterial) o qual deve ser ocluído o fluxo para realização da cirurgia, os ureteres (transporte de urina a bexiga), e o sistema urinário inferior que inclui bexiga (armazenamento) e uretra (excreção). Os rins se localizam sublombar, o direito é uma costela mais cranial e fica em contato com o fígado, sendo que em ruminantes o rim esquerdo está deslocado a direita do rúmen possuindo cápsula peri-renal adiposa, e a bexiga que é a mais ventral do sistema urinário. Os rins estão localizados retroperitoneal na região sublombar lateral a cava caudal e aorta abdominal. Nos cães o direito fica entre a 1a e a 3a vertebras lombares, e o esquerdo entre a 2a e a 4a vertebras lombares. Em equinos fica entre o 17o espaço intercostal das vertebras lombares no caso do rim esquerdo e nele possui o ligamento nefroesplênico que precisa ser dissecado durante a cirurgia e o pâncreas localizado medialmente, e o rim direito fica entre a 16a costela e a 1a vertebra lombar.
Os rins de carnívoros, ovelhas e cabras tem o formato de um grão de feijão, nos suínos é achatado, em equinos o direito tem o formato de um coração e o esquerdo o de um grão de feijão e o do bovino é lobulado. Possuem o hilo renal na borda medial onde se localiza a artéria renal (aorta), a veia renal (cava) e o ureter. Os ureteres se localizam retroperitoneal possuindo porção abdominal e pélvica que fica no trígono vesical (uretra e dois ureteres). A bexiga se localiza em grandes animais na cavidade pélvica e em pequenos na cavidade abdominal e pélvica dependendo do quanto ela está cheia, é totalmente recoberto pelo peritônio e composto dos ligamentos vesicais laterais e vesical mediano, os quais impedem que a bexiga gire no próprio eixo, possui o músculo destrusor composto pela camada longitudinal externa, camada média circular e camada longitudinal interna sendo dividida em 3 regiões, vértice ou ápice, corpo e colo, onde fica o trigono.
A necessidade para realização da cirurgia no sistema urinário pode ser devido a urólitos, neoplasia, lacerações traumáticas (pacientes atropelados) obstruções urinárias ou ectopias. 
Nos casos de cirurgias não eletivas pode ser o caso de distúrbios hidroeletrolíticos, desequilíbrio ácido-básico, hipoproteinemicos, hipercalemia, anemia, uremia/azotemia, deve primeiramente estabilizar o paciente. Para realizar a cirurgia renal faz também a avaliação da função renal através de urinálise, perfil bioquímico, hemograma e urocultura (para ver se tem cálculo ou cistite crônica). Quanto a anestesia, deve-se levar em consideração alguns pontos, como por exemplo um paciente anêmico devido a oxigenação e excreção de anestésico, pode levar muito tempo para acordar, deve ficar monitorando o débito urinário e a capacidade de autoregulação renal, cuidando sempre com a hipotensão intensa.
O posicionamento cirúrgico de carnívoros deve ser em decúbito dorsal para celiotomia mediana ou decúbito ventral no caso de felinos para realização de uretrostomia. Em equinos e ruminantes pode realizar em estação quadrupedal para bovinos e decúbito dorsal para acesso a bexiga e estrenal para uretra. Para realizar abordagens de rim e ureter utiliza-se fios de sutura pode ser absorvível, é melhor não usar não absorvível porque a tendência do mesmo é a formação de cálculos ou infecção (não deve colocar na mucosa somente na musculatura), porém deve cuidar com a manipulação, deve ser um fio fino com a agulha fina também pois o urotélio possui baixa resistência tênsil mas regenera em 4 dias
NEFROTOMIA: trata-se da abertura cirúrgica do parênquima renal, muito usado para retirada de cálculos quando para remoção de cálculo na pelve renal ou para diagnóstico de neoplasia ou hemorragias, sendo que a função pós operatória diminui em 25-50% devido a oclusão do fluxo no tempo do trans. Realiza-se uma incisão pré retro umbilical (do xifoide até o púbis), traciona o duodeno ou o cólon para expor o órgão, realiza a incisão do peritônio e divulsão do tecido perirenal, realiza a oclusão temporária da vasculatura (máximo 20 minutos) com pinça vascular, torniquete ou dedos do auxiliar, incisa a cápsula na borda convexa e realiza a abertura do parênquima por dissecação romba, ou seja, não corta o parênquima, depois, com uma sonda fina lava bem com SF para que os cálculos desloquem para a uretra. Para a NEFRORRAFIA o córtex não deve ser suturado, somente sela eles segurando as bordas para que forme fibrina (aprox. 5 minutos), pode também usar fios de sutura absorvível, realizando uma sutura para hemostasia (wolff ou colchoeiro), a cápsula usa fios absorvíveis e realiza sutura de aposição contínua devendo-se realizar leve pressão digital na linha de sutura após a liberação do fluxo sanguíneo e verificar se há extravasamento de urina ou hemorragia, depois disso deve-se reposicionar o rim e suturar o peritônio para manter o mesmo no local.
NEFRECTOMIA: É a excisão parcial ou total do rim, indicado em casos de neoplasias, biópsia, traumatismos com hemorragia ou extravasamento de urina, pielonefrite não responsiva a tratamento, hidronefrose (no caso de HSO quando liga o ureter junto com a tuba) e anomalias ureterais. No caso da nefrectomia total deve localizar o órgão, realizar incisão romba do peritônio sobre o rim, realizar a elevação do rim e visualizar a superfície dorsal do hilo e realizar ligaduras duplas das artérias e veias renais o mais próximo do rim, sendo que as ligaduras devem ser feitas o mais próximo possível da aorta abdominal, porém não se deve ligar artéria e veia juntas para não misturar os tipos de sangue, e os ureteres devem ser ligados o mais próximo possível da bexiga para não encher de urina sem motivo. Deve isolar todas as estruturas para ligar cada uma em separado.
A BIOPSIA RENAL utiliza-se de agulha de biópsia (trucut), podendo ser guiado por ultrassonografia ou de forma cirúrgica mesmo, pode utilizar-se de bisturi também, sendo que as indicações são no caso de insuficiência renal aguda ou doença glomerular, porém contra indicado no caso de IRC, coagulopatias (pode sangrar muito no pós), hidronefrose (não é indicado devido a perda de tecido saudável), cistos, abcessos, pielonefrite, hipertensão ou aumento da PA.
PIELOLITOTOMIA: trata-se da abertura cirúrgica da pelve para a remoção de urólitos e só pode ser feita quando a pelve estiver dilatada.
URETEROTOMIA: é a abertura cirúrgica do ureter, trata-se de uma cirurgia difícil devido ao diâmetro do ureter, normalmente realizada para a remoção de cálculos, pode causar estenose e hidronefrose. O fio a ser utilizado pode ser absorvível sintético monofilamentar com agulha atraumática e curva, a sutura pode ser feita de duas formas, longitudinal ou horizontal, sendo que a segunda opção é melhor pois a chance de causar estenose é muito menor.
Os Cuidados Pós Operatórios são administrar analgésicos como tramadol, dipirona... Acompanhar hematócrito e sinais de hemorragia, realizar abdominocentese se necessário (dosar creatinina no fluido peritoneal, sendo que se vier sangue tem hemorragia e se vier claro pode ser urina), monitorar débito urinário e pressão venosa central, acompanhar perfil bioquímico e monitorar eletrólitos (o rim é responsável por colocar os mesmo pra fora, se aumentam é porque não está funcionando direito)
As complicações pós operatórias podem ser falência renal, hemorragia (pode ser inclusive devido ao aumento da pressão por dor), extravasamento de urina, hematúria, hidronefrose (ureterotomia) ou hidroureter (se obstruir o fluxo mais cranial ao local obstruído).
CISTOTOMIA: Consiste na incisão da bexiga, indicado para remoção de urólitos, diagnóstico e biopsia de lesões, reparo de ureter ectópico e diagnóstico de lesões urinárias resistentes ao tratamento clínico. Em carnívoros e equinos a incisão é retro umbilical e em ruminantes é paramediana abdômencaudal. Para iniciar a cirurgia em primeiro lugar localiza o órgão, a qual se encontra mais ventralmente devendo, ao isolar a mesma, colocar compressas úmidas ao seu redor, realiza a proteção da cavidade abdominal, os pontos de reparo e sustentação, a cistocentese (se a bexiga estiver repleta) e a cistotomia com bisturi de forma longitudinal na face ventral ou dorsal sendo que a segunda é melhor devido à gravidade, ou no corpo ou ápice vesical. A CISTORRAFIA é feita com fios absorvíveis sintéticos e jamais com fios inabsorvíveis pois os mesmos causam urólitos, a não ser que use só na serosa e musculatura, realizando dois a três planos de sutura
URETROTOMIA: é a abertura cirúrgica da uretra, indicada em insucesso da retrohidropropulsão ou para a remoção de urólitos. No caso da uretrotomia pré escrotal os urólitos estão na uretra peniana distal, deve-se passar uma sonda uretral estéril até o ponto de obstrução, realizar a incisão mediana pré escrotal, realizar a lateralização dos músculos retratores do pênis, localizar a uretra e incisar sobre o cateter e ampliar, retirar o cálculo e realizar a uretrorrafia reduzindo o espaço morto o máximo que puder, utiliza simples interrompido ou contínuo, no SC usa zig zag, depois sutura a pele.
URETROSTOMIA: trata-se da criação de uma fístula permanente na uretra na área pré escrotal, escrotal e perineal, realiza a ablação da bolsa para não escorrer urina e dar problema de pele. É indicado em obstrução uretral recorrente, quando há insucesso na retrohidropropulsão, estreitamento uretral, neoplasia ou trauma ou amputação peniana. A uretrostomia escrotal permite maior diâmetro uretral, mais superficial, menos tecido cavernoso e menos hemorragia pós operatória. Deve-se realizar a localização do urólitos, cateterizar a uretra se possível, realizar a ablação da bolsa escrotal (remoção da bolsa), realizar a lateralização do musculo retrator do pênis, localizar a uretra e realizar a uretrotomia longitudinal. Em felinos a uretrostomia é perineal, realiza-se em obstruções recorrentes ou insucesso na retrohidropropulsão, porém é obrigatório orquiectomia e amputação do pênis, o que é de grande importância ser de conhecimento do proprietário. Realiza incisão helíptica ao redor do prepúcio e escroto, faz dissecção romba, secção ventral do ligamenoto peniano, secção dos músculos isquiocavernosos, isquiouretrais e retrator do pênis, abertura longitudinal da uretra com tesoura, teste com sonda e sutura de pele.
Os cuidados pós operatórios são basicamente Colar Elizabethano, analgesia, antibioticoterapia, cuidados com a fenda cirúrgica e controle da micção.
As possíveis complicações pós operatórias podem ser cistite ascendente, infecção da ferida cirúrgica, retardo da cicatrização, extravasamento de urina (intra abdominal ou subcutânea), estenose, hemorragia, deiscência de ferida cirúrgica e peritonite (química)