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INTRODUÇÃO À ANATOMIA PALPATÓRIA A anatomia é a ciência que fornece o conhecimento das estruturas que compõem o corpo humano. Ao utilizar-se de técnicas de contato manual, pode-se desvendar uma vasta quantidade de informação não disponível à visão, ajudando o terapeuta no acesso ao paciente e ao diagnóstico. Sendo assim, a ANATOMIA PALPATÓRIA visa capacitar os profissionais da área da saúde quanto à localização e palpação das principais estruturas músculo-esqueléticas, ósseas, ligamentares, nervosas e vasculares. A anatomia palpatória é uma importante ferramenta utilizada por diversos profissionais, dentre eles o fisioterapeuta, durante procedimentos de avaliação e tratamento. É em função de uma técnica precisa de anatomia palpatória que o profissional tem condições de identificar estruturas anatômicas diretamente relacionadas com cadeias lesionais que provocam sinais e/ou sintomas importantes como dor e redução da amplitude de movimento articular. Um bom conhecimento da anatomia palpatória permite que o profissional execute técnicas de tratamentos de forma mais precisa, promovendo desta maneira a melhora do quadro clínico do paciente e sucesso na terapia. AVALIADOR X AVALIADO Existem alguns princípios importantes para serem destacados e que devem ser seguidos dentro da anatomia palpatória: AVALIADOR AVALIADO Foco e concentração Conhecimento sobre as ações Percepção aumentada Confiança no avaliador Conhecimento das estruturas Feedback TÉCNICA DE PALPAÇÃO A técnica correta de palpação deve ser executada de forma que toda a superfície palmar das mãos permaneça em contato com a área a ser analisada e, não somente a ponta dos dedos. AVALIAÇÃO Segurança e Ambiente O ambiente e a segurança em anatomia palpatória são dois aspectos a ser levados em consideração e cabe ao terapeuta responsabilizar-se por eles. Em relação ao ambiente, este deve ser arejado e espaçoso para que, nem o terapeuta nem o paciente, sofram algum tipo de acidente desnecessário, além de ter que permanecer tranquilo e silencioso. A sala deve estar a uma temperatura amena e o terapeuta deve assegurar a privacidade do paciente. O equipamento mais importante para uma boa palpação são as mãos do terapeuta, portanto, todos os cuidados necessários devem ser tomados, como por exemplo, elas devem estar limpas, aquecidas, secas e com as unhas cortadas. Além disso, o terapeuta deve usar uma roupa confortável e apropriada, não deve usar qualquer tipo de jóias ou acessórios, tais como anéis, relógios, etc. e o cabelo, se comprido, deve estar preso. Posicionamento do paciente 1. Paciente se encontre bem relaxado, para que a palpação seja bem sucedida e de preferência o paciente deverá ser avaliado individualmente; 2. A posição em decúbitos vai depender da estrutura anatômica a ser palpada: i. - Decúbito Dorsal; ii. - Decúbito Ventral; iii. - Sentado com a coluna ereta. 3. O corpo do paciente na maca deve estar próximo do terapeuta e o segmento a ser analisado deve estar em posição de contração concêntrica (aproximação das fibras), porém, sem que tenha contração (o músculo deve estar relaxado) ou em posição neutra. Este posicionamento é importante, pois caso a musculatura esteja “estirada”, ela não estará em sua tonicidade normal (hipertonia) e isto poderá alterar a percepção da palpação. Posicionamento do avaliador 1. O terapeuta deverá colocar-se junto ao divã. O posicionamento correto irá assegurar-lhe o alcance de todas as partes do corpo a palpar; 2. Sempre ficar perto da estrutura a ser tratada, se posicionar em finta de sua preferência e imaginar que uma gravata está em seu pescoço e esta deve ficar perpendicular a estrutura a ser palpada, sendo o centro de gravidade do avaliador acima do local a ser avaliado; 3. Escolha da posição dos pés de acordo com o equilíbrio necessário à técnica: - Finta Dupla: A posição dos pés deve ser em paralelo estando um pouco afastado um do outro para manter uma boa base de suporte. A oscilação para trás e para frente com os joelhos e tornozelos dobrados permite que os braços e as mãos do terapeuta sejam aplicados sobre grande área, comparativamente com o pouco movimento dos quadris e coluna vertebral. Ambos os pés devem permanecer em contato com o chão em todos os momentos, para que o equilíbrio seja mantido. - Finta Anterior: Um dos MMII fica para frente e o outro para trás, dando também um espaço de afastamento entre os membros de cerca de dois palmos para garantir o equilíbrio. - Swing: É a passagem da finta dupla para a finta anterior ou vice-versa. Utilizado mais especificamente para técnicas de tratamento. Altura da maca relativa à altura do terapeuta (adaptações): - Maca ideal: altura do avaliador do lado da maca, com o braço estendido e punho cerrado. Pressão e Estruturas A pressão exercida a cada palpação varia, dependendo da estrutura anatômica específica que se deseja alcançar. É difícil avaliar com precisão a quantidade de pressão que é realmente aplicada, portanto um bom parâmetro de avaliação é a sensação do paciente em relação ao seu toque. A ordem de palpação dos tecidos segue a disposição dos mesmos: 1. Pele 2. Tecido adiposo 3. Fáscias 4. Músculos 5. Ossos 6. Ligamentos 7. Nervos Para a palpação da pele deve ser realizado um toque suave com deslizamentos horizontais, a fim de se verificar a movimentação da mesma. Em seguida a palpação será feita no tecido adiposo, com uma pressão um pouco mais forte, no sentido vertical, onde a sensação será de uma almofada. A fáscia deve ser palpada horizontalmente com a mesma pressão anterior. Os músculos devem ser palpados com movimentos circulares ou horizontais a fibra muscular, mas nunca transversalmente, pois pode lesionar as fibras do tecido alvo. Por fim a estrutura óssea deve ser palpada verticalmente com pressão profunda o suficiente, porém com cuidado para que o paciente não sinta dor. Vale ressaltar que na palpação todos os tecidos devem ser apreciados e não palpar de forma direta e agressiva. Com a prática e habilidade, o senso da percepção do toque, vai mostrar a pressão suficiente para a palpação efetiva das estruturas. Para finalizar a pressão deve ser iniciada com manobras suaves e superficiais, passando a manobras mais profundas. REGIÃO CERVICAL Revisão anatômica Atlas e axis C1 a C4 agrupadas Processo Transverso de C1 C2 a T1 Localização de C6 / C7 / T1. Procedimento: Localizar a vértebra mais saliente, com a cervical do paciente em flexão. Após solicitar a extensão da cervical, verificar a mobilidade da vértebra. Caso não ocorra movimento, o avaliador estará palpando T1. Se houver pequena movimentação, a vértebra palpada será C7. Quando o avaliador estiver palpando C6, haverá grande mobilidade. Posicionamento terapeuta/ paciente para procedimentos de palpação da cervical. Procedimento: Paciente em decúbito dorsal, com a cervical em flexão apoiada no abdome do terapeuta. O terapeuta pode posicionar-se em finta dupla ou anterior. Palpação dos processos espinhosos das vértebras cervicais Procedimento: Terapeuta aprecia os processos espinhosos das vértebras com o dedo indicador ou médio. Palpação das facetas articulares Procedimento: Localizar o processo espinhoso e posicionar o indicador um dedo ao lado do mesmo. Observar a mobilidade das facetas, com movimentos no sentido ântero–posterior. Palpaçãodos processos transversos de C2 a C7 Procedimento: O terapeuta posiciona os indicadores mais lateralmente em relação às facetas articulares. Palpação do processo transverso de C1 Procedimento: Localizar o processo mastóide e o ângulo da mandíbula. O processo transverso de C1 estará localizado entre estas duas estruturas. Palpação anterior dos processos transversos das vértebras de C2 a C7 Procedimento: O terapeuta afasta o músculo esternocleidomastóideo, e realiza uma pressão no sentido posterior até sentir a barreira óssea. Deve-se atentar a não pressionar a traquéia ou outras estruturas sensíveis desta região. Palpação posterior dos processos espinhosos e transversos das vértebras de C2 a C7 Procedimento: Paciente em decúbito ventral, a fronte apoiada no dorso das mãos, o mento ligeiramente voltado para dentro e o pescoço reto, inicie a palpação localizando com a mão espalmada o bloqueio ósseo do occipital, em direção inferior, a primeira Processo mastóide Ângulo da mandíbula proeminência óssea trata-se do processo espinhoso de C2. O processo espinhoso é fácil de encontrar e pode ser usado para identificação das demais vértebras cervicais. Ainda que difíceis de identificar isoladamente, os processos espinhosos de C3, 4, 5 e 6 parecem largos devido à sua natureza bífida. Músculo esternocleidomastóideo Músculos Escalenos Procedimento de Palpação: Localiza o músculo trapézio superior e o esternocleidomastóideo. O músculo escaleno está localizado entre estes dois músculos. Músculo Trapézio Superior ECM Músculo Levantador da Escápula Procedimento de Palpação: Localiza o ângulo superior da escápula. O músculo a ser palpado se localiza logo acima desta estrutura. REGIÃO TORÁCICA Os processos espinhosos da região torácica formam uma linha de tubérculos que desce pela linha mediana do tórax. Os que estão na parte superior do tórax têm as pontas niveladas com a face superior do corpo vertebral inferior, ao passo que as da metade inferior tem processos espinhosos mais longos, que atingem a margem inferior da vertebra de baixo. Revisão Anatômica T1 a T4 – Torácica Alta T5 a T9 – Torácica Média T10 a T12 – Torácica Baixa Ângulo Superior da Escápula Levantador da Escápula Localização dos processos espinhosos das vértebras torácicas Procedimento de Palpação: Com o paciente em decúbito ventral, o terapeuta aprecia os processos espinhosos das vértebras torácicas. Palpação dos processos transversos de T1 a T4 Procedimento de Palpação: Primeiramente o terapeuta localiza o processo espinhoso, em seguida posiciona um dedo ao lado e um dedo acima deste processo. Por fim, pressione no sentido anterior sentindo a movimentação articular. Palpação dos processos transversos de T5 a T9 Procedimento de Palpação: Localize o processo espinho da torácica média, em seguida posicione um dedo ao lado e dois dedos acima deste processo e por fim, movimente no sentido anterior. Relação entre estruturas escapulares e vértebras torácicas O ângulo superior da escápula está na linha horizontal dos processos espinhosos das vértebras de T2 a T4. O ângulo inferior da escápula está na linha horizontal dos processos espinhosos das vértebras de T7 a T9. Incisura supra-esternal Esterno / Manúbrio / Processo xifóide Clavícula Procedimento de Palpação: dedos em pinça para palpar toda a extensão da clavícula. Testar mobilidade. Articulação esternoclavicular Procedimento de Palpação: lateralmente a incisura supra-esternal, palpa-se a clavícula e o primeiro abaulamento encontrado é a articulação esternoclavicular. Articulação acrômio-clavicular Procedimento de Palpação: Abaulamento ósseo encontrado entre o acrômio da escápula e a clavícula. Primeira costela Procedimento de Palpação: Primeira estrutura óssea imediatamente abaixo da clavícula. Testar mobilidade. Costelas Procedimento de Palpação: palpar uma a uma em direção descendente e lateral. Fibras inferiores do trapézio Procedimento de Palpação: Palpar no sentido das fibras. Grande dorsal Procedimento de Palpação: Logo abaixo do ângulo inferior da escápula. Rombóides Procedimento de Palpação: Não são palpados diretamente, portanto uma suave movimentação deve ser realizada com a mão espalmada para que as tensões deste músculo sejam sentidas indiretamente, por um deslizamento quase imperceptível. Abdominais Reto abdominal Procedimento de Palpação: Sentir o tônus muscular, para uma localização mais precisa do músculo pede-se ao paciente uma leve contração muscular. Oblíquo interno Oblíquo externo Transverso abdominal Procedimento de Palpação: Não há possibilidade de palpação direta para este músculo, portanto, seu tônus pode ser sentido indiretamente com o paciente realizando uma flexão lateral do tronco. REGIÃO LOMBOSSACRA Região Lombar Localização do processo espinhoso de L5 Procedimento: terapeuta localiza o sacro com o paciente em decúbito dorsal. Após a base do sacro, a primeira espícula óssea representa o processo espinhoso de L5. Localização dos processos transversos das vértebras lombares Procedimento: terapeuta em finta dupla, olhando para a cabeça do paciente. Localizar o processo espinhoso da vértebra que se deseja palpar. Dois dedos laterais e um dedo acima estará o processo transverso. Apreciar mobilidade no sentido póstero-anterior, observando se há alguma restrição de movimento. MEMBROS INFERIORES COXA (músculos) Região medial Palpação: o paciente deve estar em decúbito lateral com a perna de cima flexionada. Apreciar o tônus muscular dos adutores a partir do terço médio da coxa em direção ascendente. Atenção para não palpar transversalmente o músculo sartório. Região lateral Palpação: paciente em decúbito dorsal com o joelho extendido e quadril flexionado. A palpação ocorre na região lateral da coxa, e a sensação será de maior rigidez devido à presença da fáscia deste grupamento muscular. Região posterior Palpação: paciente em decúbito ventral com o joelho flexionado e com os músculos em posição de contração concêntrica sem contração muscular. Apreciar o tônus muscular destes músculos, se atentando para ultrapassar a massa adiposa presente nesta região. Palpação: os tendões destes músculos (bíceps femoral e semitendinoso) são facilmente palpáveis sendo o do m. bíceps o tendão mais lateral e espesso e do m. semitendinoso mais delgado e medial. Quando não, uma contração muscular resistida pode ser realizada para melhor evidenciá-los. Região poplítea Palpação: o tônus muscular deste músculo pode ser apreciado de duas maneiras: 1- Diretamente sobre o ventre muscular de maneria suave, pois esta região pode apresentar-se dolorida devido à algum possível estresse na região do joelho. 2- Apreciar o tônus muscular ao realizar, com o polegar, movimento oblíquo a partir da região medial em direção a lateral. PERNA (ossos e músculos) Tíbia e Fíbula Palpação: Com os dedos em formato de pinça palpara cabeça da fíbula e testar sua mobilidade na direção antêro-posterior. Palpação: também com os dedos em formato de pinça, apreciar toda a extensão desta estrutura óssea (tíbia). Gastrocnêmio Palpação: apreciar o tônus muscular de ambos os gêmeos e analisar se há diferença entre eles. Tibial posterior Palpação: com a polpa dos dedos apoiados na borda medial da tibia, sentir o tônus muscular por toda extensão desta estrutura com uma pressão suficiente para atingir este músculo. JOELHO Tendão patelar e tuberosidade da tíbia Palpação: o tendão patelar pode ser palpado de duas formas: em forma de pinça ou perpendicularmente (pressão). Imediatamente abaixo da porção inferior do tendão patelar encontra-se a tuberosidade da tibia, palpada com o polegar. Meniscos Palpação: os polegares repousam sobre os platôs tibiais, a sensação será de uma estrutura mais macia que o osso, já que é uma estrutura “gelatinosa”. Ligamentos colaterais Palpação: são mais facilmente localizados com o joelho fletido e rodado. Seguindo a interlinha articular, localizar estas estruturas que parecem com um “fino cabo de aço”. Nesta posição o ligamento colateral lateral é mais evidenciado. TORNOZELO E PÉ Maléolo lateral e medial Palpação: a palpação deve ocorrer com os dedos em formato de pinça. Tálus Palpação: com a polpa dos dedos aplicar uma pressão perpendicular à articulação tibio- társica. Tubérculo do navicular Palpação: espícula óssea facilmente palpada ao deslizar o dedo a partir do maléolo medial em direção oblíqua a região plantar. Cubóide Palpação: estrutura óssea palpada na região lateral do pé, entre o quinto metatarso e o calcâneo. Ligamento talofibular anterior e posterior Palpação: assim como os outros ligamentos a sensação destas estruturas será de um “fino cabo de aço”. Estes serão palpados anterior e posteriormente ao maléolo lateral. Ligamento calcâneo fibular Palpação: assim como os outros ligamentos a sensação destas estruturas será de um “fino cabo de aço”. Ele será TF Anterior TF Posterior palpado logo abaixo do maléolo lateral, entre os ligamentos talofibulares anterior e posterior. Mobilização antêro-posterior de tibia Posteriorização da tibia: uma mão se apoia na tíbia realizando a posteriorização da mesma, enquanto a outra mão apoiada no calcâneo, realiza o movimento contrário. Anteriorização da tibia: uma mão se apoia na tibia realizando a anteriorização da mesma, enquanto a outra mão apoiada no dorso do pé, realiza o movimento contrário. MEMBROS SUPERIORES CINTURA ESCAPULAR Clavícula Escápula Úmero (proximal) Na cintura escapular os estabilizadores dinâmicos, que são os músculos, atuam sobre três ossos para gerar a maior parte dos movimentos proximais dos membros superiores: clavícula, escápula e úmero. CLAVÍCULA A palpação do corpo e das extremidades da clavícula não apresenta grandes dificuldades, pois é uma estrutura óssea saliente e não é recoberta superficialmente por músculos e pode trazer ao terapeuta informações importantes. A clavícula possui duas curvaturas: os dois terços mediais são convexos e seu terço lateral é côncavo. Extremidade Esternal da Clavícula Escápula Grande parte da escápula pode ser palpada. Algumas estruturas não oferecem grande dificuldade as suas palpações, quando muito, apenas necessitam da adoção de algumas posições que objetivam deixá-las mais salientes. Outras são mais difíceis de serem palpadas, devido à volumosa massa muscular situada superficialmente. Espinha da escápula Palpação: Deslizar as polpas dos dedos a partir das fibras superiores do trazépio em direção caudal até perceber uma crista óssea que será a espinha da escápula. Se esta estrutura for evidente a palpação pode ser feita em forma de pinça. Acrômio Palpação: Palpar inicialmente a espinha da escápula e deslizar os dedos lateralmente sem perder o contato com o osso, até perceber uma mudança brusca de direção, esta estrutura será o acrômio. Borda medial da escápula Palpação: Posicionar o membro superior do paciente ao longo do corpo e com uma leve extensão de ombro, para que a escápula se aproxime da coluna vertebral e facilite a palpação. Com a mão espalmada sobre a coluna do paciente, deslizar lateralmente indo de encontro com a borda medial da escápula. Ao perceber uma resistência óssea terá encontrado a borda que é bastante longa e convexa. Borda lateral da escápula Palpação: Posicionar as polpas dos dedos na região lateral da escápula e deslizar em direção medial até encontrar uma barreira óssea. Aprofundar a palpação para não incorrer no erro de palpar os rotadores do ombro acreditando ser a borda lateral da escápula. Borda superior da escápula Borda superior da escápula Palpação: Primeiramente localizar a espinha da escápula. Recuar os dedos e posicioná- los aproximadamente 2 a 3 dedos transversos superiormente. Nesta região, aprofundar a palpação até sentir a borda superior da escápula. Ângulo inferior da escápula Palpação: Posicionar o paciente sentado com o antebraço apoiado no dorso, para tornar o ângulo inferior mais proeminente. Palpar em forma de pinça o ângulo inferior da escápula. Processo Coracóide Palpação: Posicionar as polpas dos dedos sobre o terço lateral da clavícula e deslizar em sentido caudal até encontrar uma superfície óssea que é o processo coracóide. Atenção: é referência para a palpação dos tendões dos músculos peitoral menor, porção curta do bíceps braquial e coracobraquial. Úmero Proximal Tubérculo maior Palpação: Paciente sentado com membro superior em posição anatômica. Posicionar as polpas dos dedos no acrômio e deslocar aproximadamente de um a dois dedos transversos em direção caudal. Aprofundar a palpação nessa região até encontrar sobre as fibras do músculo deltóide, uma estrutura rígida, grande e arredondada, que será o tubérculo maior do úmero. Tubérculo menor do úmero Palpação: Posicionar a polpa do dedo no processo coracóide e deslocar lateralmente cerca de um dedo transverso para encontrar o tubérculo menor. Sulco Bicipital Palpação: Paciente sentado com membro superior em posição anatômica. Posicionar a polpa dos dedos entre as cristas do tubérculo maior e menor do úmero, no sentido longitudinal do osso. Perceberá um cordão espesso, que é o tendão da porção longa do bíceps braquial, saberá que na profundidade está o sulco bicipital. Músculos Peitoral Maior Palpação: A palpação deve ser feita em sentido oblíquo ascendente. Para apreciar a contração do músculo posicione o paciente sentado e o terapeuta resiste a uma adução combinada com rotação interna do ombro para que o músculo fique mais pronunciado. Deltóide (porção anterior, média e posterior) Palpação: Apreciar as fibras do músculo deltóide em sentido longitudinal. Para evidenciar a contração muscular: a) Deltóide Anterior – com uma mão resistir à flexão anterior do ombro do paciente e com a outra mão delimitar as bordas do deltóide anterior; b) Deltóide Médio – resistir à abdução do ombro; c) Deltóide Posterior – resistir à extensão horizontal do ombro em 90º. Manguito Rotador Função:Estabilizar a articulação gleno-umeral, ou seja, a cabeça do úmero na cavidade glenóide da escápula. A palpação dos músculos do manguito rotador é indireta, pois são músculos profundos e recobertos superficialmente pelas demais massas musculares. Portanto pode Deltóide Supraespinhoso Redondo Menor Subescapular Infraespinhoso ser observada a contração dos músculos do manguito fazendo a prova de função muscular isolada. Subescapular Palpação: Paciente sentado com o ombro em abdução acima de 90º. Entrar com a polpa dos dedos na região axilar do paciente, dorsalmente ao peitoral maior e ventralmente ao grande dorsal. A partir deste posicionamento, aprofundar a palpação indo em direção da face anterior da escápula. Solicitar uma rotação medial do ombro, e sob a polpa dos dedos perceberá na profundidade o subescapular se contraindo. Supraespinhoso Palpação: Posicionar os dedos superiormente a espinha da escápula na fossa supraespinhal. Com a mão homolateral a palpação posicionada no membro superior do paciente resistir à abdução do ombro. Sob os dedos da mão contralateral perceberá na profundidade a contração do supraespinhoso. Infraespinhoso Palpação: Posicionar o paciente em decúbito lateral com cotovelo flexionado a 90°. O terapeuta irá repousar os dedos abaixo da espinha da escápula seguindo a orientação das fibras do infraespinhoso: de trajeto ascendente no sentido medial para lateral. Com a outra mão posicionada no antebraço do paciente, resistir à rotação externa do braço para perceber a sua contração. Redondo Menor Palpação: Com o paciente em decúbito lateral com cotovelo flexionado a 90°. Traçar uma linha imaginária entre o ângulo inferior da escápula e o ombro do paciente e posicionar a polpa dos dedos sobre esta linha. Para perceber a contração muscular solicitar uma rotação externa resistida. Redondo Maior Palpação: Com o paciente em decúbito lateral, posicionar a polpa dos dedos lateral e superiormente ao ângulo inferior da escápula, situando-se abaixo do redondo menor. Resistir com a outra mão posicionada no antebraço uma adução combinada com rotação interna do ombro. COTOVELO As estruturas ósseas que compõe a articulação do cotovelo são fáceis de serem palpadas devido a sua proeminência. É composta pela parte distal do úmero se articulando com a parte proximal do rádio e da ulna. O cotovelo é estabilizado, principalmente, pelos estabilizadores passivos, que são os ligamentos. Epicôndilo Medial Palpação: Paciente sentado com o cotovelo flexionado. Iniciar a palpação pela borda medial do braço com as polpas dos dedos e deslizar em sentido distal, até encontrar uma eminência óssea, proeminente e convexa que será o epicôndilo medial. Epicôndilo Lateral Epicôndilo Medial Epicôndilo Lateral Palpação: Paciente sentado com o cotovelo flexionado. Iniciar palpando a borda lateral do braço e deslocar os dedos em sentido distal até encontrar uma eminência óssea que será o epicôndilo lateral. Ele não é tão bem delimitado quanto à do epicôndilo medial. Em caso de dúvida, solicitar prono-supinação do antebraço: o epicôndilo lateral não se movimenta. Cabeça do Rádio Palpação: Paciente sentado com o antebraço pronado e apoiado na maca. Palpar em forma de pinça com a polpa do polegar e do indicador, a cabeça do rádio, aproximadamente a um dedo transverso distalmente ao epicôndilo lateral. Para testar se realmente sua mão está repousando sobre a cabeça do rádio pede-se ao paciente que realize uma prono-supinação. Interlinha Articular do Cotovelo Cabeça do Rádio Interlinha Articular Palpação: Paciente sentado com o cotovelo flexionado. Posicionar a polpa dos dedos na “dobra” do cotovelo e aprofundar a palpação até perceber um leve abaulamento que será a interlinha articular. Olécrano Palpação: Paciente sentado com o ombro e o cotovelo flexionados. O olecrano é uma estrutura fácil de ser palpada devido ao seu tamanho e a sua saliência. Fossa Olecraniana Olécrano Palpação: Paciente sentado com poucos graus de flexão de cotovelo. Iniciar a palpação pelo olecrano e deslizar a polpa dos dedos aproximadamente um dedo superiormente a ele. Irá encontrar um abaulamento que será a fossa olecraniana. Para certificar que está palpando a estrutura correta, pedir ao paciente que faça uma extensão de cotovelo; neste movimento o seu dedo será projetado para fora, pois quem irá preencher a fossa olecraniana será o olecrano. Borda Dorsal da Ulna Fossa Olecraniana Borda Dorsal da Ulna Palpação: Paciente sentado com o cotovelo flexionado. Visualizar o sulco existente entre o rádio e a ulna na região posterior do antebraço do paciente. Colocar as polpas de seus dedos no lado medial desse sulco para palpar a borda dorsal da ulna. Ligamento Colateral Ulnar (Medial) Palpação: A palpação do LCM é indireta, ou seja, não será percebido na polpa dos dedos, apenas será palpado o seu trajeto a procura de algum sintoma que o paciente poderá vir a relatar. O LCM se origina do epicôndilo medial e se insere na parte proximal da ulna (face medial do processo coronóide), portanto a palpação deve seguir este sentido. Ligamento Colateral Radial (Lateral) Palpação: Igualmente ao LCM, o LCL não será sentido apenas será palpado o seu trajeto. Ele se origina do epicôndilo lateral e se insere no ligamento anular, que envolve a cabeça do rádio. A palpação deverá seguir este trajeto. Ligamento Colateral Medial Ligamento Colateral Lateral PUNHO Processo Estilóide do Rádio Palpação: Paciente sentado com o antebraço em posição neutra. Iniciar a palpação pelo 1º metacarpo e deslocar em direção ao rádio (sentido cranial) até encontrar um processo pontiagudo. Processo Estilóide da Ulna Processo Estilóide do Rádio Palpação: Paciente sentado com o antebraço supinado. Iniciar pela borda ulnar da mão, deslocar em direção distal até encontrar um processo pontiagudo. Cabeça da Ulna Palpação: Paciente sentado com o antebraço pronado. Palpar em forma de pinça uma estrutura de formato arredondado situada próxima a borda ulnar da extremidade distal do antebraço. OSSOS DO CARPO Processo Estilóide da Ulna Cabeça da Ulna A palpação dos ossos do carpo é mais complexa devido ao pequeno tamanho destas estruturas. Pisiforme Palpação: Paciente sentado com antebraço supinado. Pode-se palpar em forma de pinça o pequeno osso que se localiza sobre o piramidal do lado medial. Escafóide Palpação: Paciente sentado com o antebraço supinado. Palpar o ponto de interseção entre a prega de flexão distal do punho com o alinhamento do 1º metacarpo. Hamato Palpação: Paciente sentado com o antebraço supinado. Posicionar a polpa dos seus dedos no alinhamento do 4º espaço intermetacárpico, ligeiramente afastados. A polpa do seu dedo mais próximo da articulação do punho encontrará uma superfície pontiaguda ao aprofundar a palpação. MÚSCULOS Bíceps Braquial Palpação: Com o paciente sentado apreciar o tônus muscular da cabeça curta e da cabeça longa do bíceps cujas fibras musculares estão em sentido longitudinal. Palpar no sentido da origem do músculo: (a) Cabeça curta – processo coracóide da escápula; (b) cabeça longa – sulco bicipital. Tendão Distal do Bíceps Braquial Palpação: Palpar com as polpas dos polegares o tendão distal do bíceps na prega do cotovelo mais localizado no lado medial. Outra forma de palpá-lo é em formade pinça e resistir a uma flexão do cotovelo, onde ele ficará mais pronunciado. Tríceps Braquial Tendão Distal do Bíceps Braquial Palpação: Apreciar o tônus do tríceps braquial em sentido longitudinal as fibras musculares. Coracobraquial Palpação: Paciente em decúbito dorsal com o braço em abdução. Posicionar as polpas dos dedos logo abaixo da porção curta do bíceps braquial que se situa sob o peitoral maior. Com a outra mão resistir a flexão de cotovelo e a adução horizontal do braço. Irá sentir sob as polpas dos dedos a contração do coracobraquial. Flexores do punho Palpação: Devido a grande quantidade de músculos no antebraço e a sua localização ser próxima um do outro, a palpação dos músculos não será feita separadamente e sim globalmente. Os músculos flexores do antebraço situados superficialmente estão em sentido longitudinal, portanto a sua palpação deve respeitar este sentido. Pronador Redondo e Pronador Quadrado Exceções: Os músculos pronadores são os únicos músculos da região anterior do antebraço que não estão em sentido longitudinal. Vale ressaltar que eles são músculos profundos. (a) Pronador Redondo: Sentido oblíquo do epicôndilo medial a borda lateral do rádio. (b) Pronador Quadrado: Sentido Transversal da borda lateral da ulna a borda lateral do rádio. Extensores do Punho Palpação: Devido à grande quantidade de músculos no antebraço e por sua localização ser próxima uns dos outros, a palpação dos músculos não será feita separadamente e sim globalmente. Os músculos extensores do antebraço estão em sentido longitudinal, portanto a sua palpação deve respeitar este sentido. Pronador Redondo Pronador Quadrado Tendões Distais do Punho Flexor Radial do Carpo Flexor Radial do Carpo Palpação: Paciente sentado com o antebraço em posição neutra. Solicitar ao paciente uma flexão com desvio radial do punho. As polpas dos dedos poderão palpar o tendão do flexor radial do carpo que é bastante grosso. Flexor Ulnar do Carpo Palpação: Paciente sentado com o antebraço supinado. Fazer o movimento simultâneo de flexão do punho com desvio ulnar. Palpar o tendão do flexor do punho que ficará mais evidenciado. Palmar Longo Flexor Ulnar do Carpo Palpação: Paciente sentado com o antebraço supinado. Fazer o movimento simultâneo de flexão do punho e oposição de polegar para o 5º dedo. Com a polpa do indicador palpar o tendão palmar no terço distal do antebraço. Palmar Longo
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