Insulinoterapia diabetes tipo I

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FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES
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Diabetes Mellitus (DM):
Enfermedad crónica de alta prevalencia.
5-7% de la población adulta.
Complicaciones agudas y crónicas con elevada morbimortalidad, cuya prevención y control son factibles:
Identificación y tratamiento población alto riesgo desarrollar DM
AF de DM; obesidad; DM gestacional; intolerancia glucosa; anciano; sedentarismo; HTA; dislipemia; infecciones recurrentes
Control clínico de los enfermos.
Detección y tratamiento precoz de complicaciones.
Déficit absoluto o relativo de la secreción pancreática o de las acciones tisulares de la insulina. 
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Tipo 1 (DMID o DM1):
5% del total de DM.
Déficit absoluto insulina.
Factores genéticos.
Inicio en jóvenes.
Debut con cetoacidosis.
Requiere insulina para tratam.
Mortalidad:
Antes: 50% en 20 m. (CAD)
Hoy (insulina y atb):
sobrevida 100% a los 10a.
Enf CV y renales; 
Ceguera y amputación MM
Tipo 2 (DMNID):
90% del total 
Deficit parcial insulina por menor secreción o resistencia.
Factores genéticos y ambientales
Inicio edad adulta
Debut oligosintomático
No siempre requiere insulina.
Evolución crónica:
Complicaciones 
Microagniopatía
Macroangiopatía
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Agentes orales antihiperglucémicos
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SULFONILUREAS
Se unen a los receptores SUR cerrando los canales de potasio.
Acúmulo del potasio intracelular
Despolarización de la célula
Apertura de los canales de calcio
Favorece la exocitosis de los gránulos de insulina (secretagogos). 
Son metabolizados en el hígado y eliminadas en la orina
Tienen mayor efecto cuando se administran 15 minutos antes de la ingestión de alimentos
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Disminuyen la glicemia en ayunas en 70mg/dl
Reducen la Hb Glicada hasta un 2%
El 70% de los pacientes necesitan un segundo hipoglicemiante para lograr niveles de glicemias ideales. 
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EFECTOS ADVERSOS
HIPOGLICEMIAS
Aumento de peso
Fallo secundario por la pérdida progresiva de los islotes pancreáticos
Aumento de TA, hiponatremia, retención hídrica. (Clorpropamida)
Aumentan los efectos cardiovasculares en pacientes con afecciones previas, favorecen el preacondicionamiento isquémico (se recomienda usar Glimepiride y Gliclazida)
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CONTRAINDICACIONES
Diabetes Mellitus tipo 1
Insuficiencia hepática
Insuficiencia renal
Embarazo
Procesos infecciosos agudos severos
Cirugía 
Cetoacidosis 
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Sulfonilureas
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Sulfonilureas
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 Mecanismo de acción de las sulfonilureas
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Meglitinidas
Se unen a los receptores SUR cerrando los canales de potasio (sitios diferentes a las sulfonamidas) y ejercen la misma acción de las sulfonamidas
Se usa para las hiperglicemias posprandiales pues su concentración max se alcanza dos o tres horas luego de su administración
Tienen acción rápida y corta duración.
Se usan con la Metformina, Tiazolidinedionas o en pacientes con tratamiento de insulina con hiperglicemias posprandiales mayores de 180mg/dl
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Disminuyen la glicemia en ayunas en solo 30mg/dl
Mayor efecto posprandial
Reducen la Hb Glicada hasta un 1%
Menos hipoglicemiantes
Liberación de insulina glicemia dependiente: a mayor glicemia, mayor será la liberación de insulina, mientras haya células beta funcionantes. 
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Meglitinidas
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BIGUANIDAS (Metformina)
Incrementan la activ de la proteína cinasa dependiente de AMP, estimulando la oxidación de ácidos grasos, captación de glucosa, disminuye la lipogénesis y la neoglucogénesis 
Inhibición de la producción hepática de glucosa
Aumento de la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina (insulino-sensibilizadores)
Disminuye el riesgo cardiovascular y fenómenos trombóticos 
Disminuye los triglicéridos en un 10%
Reducción del peso y de la Presión arterial
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Disminuyen la glicemia en ayunas en 70mg/dl
Reducen la Hb Glicada hasta un 2%
Mayor efecto hipoglicemiante cuando se usan con sulfonilureas 
No causa hipoglicemias en diabéticos
Disminuye la prevalencia de la diabetes en pacientes prediabéticos. 
Se usa además en el síndrome de ovarios poliquísticos y síndrome dismetabólico.
Produce efectos adversos como flatulencia, diarreas y acidosis láctica (controversial) 
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contraindicaciones
Insuficiencia Renal
Insuficiencia hepática
Cirrosis hepática
Insuficiencia cardiaca
Alcoholismo
Embarazo (controversial) 
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Biguanidas
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GLITAZONAS (TIAZOLIDINEDIONAS) 
Agonistas del receptor nuclear PPAR-Ganma (receptor activador de los peroxisomas)
Aumentan la sensibilidad de la insulina fundamentalmente en el tejido muscular y segundo lugar en el tejido adiposo y en el hígado. 
Reducen los triglicéridos, LDL
Disminuyen el fibrinógeno y agregación plaquetaria
Disminuyen la microalbuminuria 
Aumentan el HDL colesterol
Produce mal absorción de folatos y Vit B12 y efectos gastrointestinales. Anemia dilucional. Riesgo de fracturas en mujeres posmenospásicas. Aumento de peso. Edemas 
Contraindicadas en insuficiencia cardiaca congestiva, renal, hepática, embarazo y lactancia. Diabetes tipo 1. cuando se usa con insulina valorar ganancia de peso secundaria (factor de riesgo) 
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Se utilizan como monoterapia
, como tratamiento adicional a la metformina, sulfonilureas o insulina
El inicio es lento y demora de uno a tres meses para lograr buenos efectos en el control de la glucemia 
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GLITAZONAS (TIAZOLIDINEDIONAS) 
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Inhibidores de las a-glucosidasas
Retardan la absorción de carbohidratos por inhibición de las alfa-glucosidasas intestinales. 
Solas no producen hipoglicemia 
Las hipoglicemias tratar con glucosa pues ellas retardan la absorción de la sacarosa. 
Disminuyen la glicemia posprandial (50mg/dl) e hiperinsulinemia posprandial 
Mejoran la sensibilidad de insulina y favorecen el reposo de las células beta.
Reducen la glicemia en ayunas en 30mg/dl
Reducen el riesgo cardiovascular 
Produce muchos efectos gastrointestinales
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Inhibidores de las a-glucosidasas
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INCRETINAS. Son hormonas gastrointestinales que se liberan después de los alimentos y estimulan la secreción de insulina. 
La GLP-1. normaliza la secreción de insulina postprandial y en ayuno; inhibe la secreción de glucagón, retrasa el vaciamiento gástrico, reduce el consumo de alimento. 
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Inhibidores de la DDP-4
Inhiben la enzima (dipeptidil peptidasa 4) que degrada la GLP-1 (acción incretina)
Se estimula la acción de insulina
 retrasan la aparición de apoptosis  e inhiben la liberación de glucagón por las células alfa.
No provocan hipoglicemia
Contraindicado: IR, I hepática. 
Drogas: 
Sitagliptina n(25,50 y 100mg) Oral de 25 a 100 mg/ una vez al dia 
Linagliptina (5mg). 1 comprimido una vez al dia 
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ASOCIACIONES 
Sulfonilureas y Metforminas
Metformina y Glitazona
Metformina y Gliptina
Sulfonilureas y glitazonas
Sulfonilureas y Ascarbosa 
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 Indicaciones de la terapia con insulina
 Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2 delgado o con pérdida brusca de peso
 Diabetes gestacional
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 Indicaciones de la terapia con insulina
 Fracaso al tratamiento con sulfonil ureas o a combinaciones de agentes orales
 Cirugía mayor
 Situaciones agudas y procesos infecciosos severos
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Perfiles de actividad de las insulinas
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Horas
Horas
Horas
Horas
Horas
Análogos de acción ultrarrápida 
(insulina aspart, insulina lispro)
Insulina de acción rápida o regular
Insulina de acción intermedia 
(isofana)
Insulina de acción prolongada
(lente)
Análogos de acción prolongada
(insulina glargina, insulina detemir)
Curvas de acción de las insulinas
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Desayuno Almuerzo Comida Al acostarse 
 NPH __ __ NPH 
Regular Regular Regular NPH 
Ultrarrápida Ultrarrápida Ultrarrápida
Glargina o
 Detemir
Premezclada Premezclada Premezclada ___
Regular Regular Regular ___
 + NPH + NPH + NPH 
Premezcladas: 10/90, 20/80, 25/75, 30/70, 40/60, 50/50
Ultrarrápida: Lispro, aspart
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INICIO DE TRATAMIENTO
DM TIPO 1
DOSIS TOTAL: 0.7U/kg/dia
50-65% de insulina basal
35-50% de insulina preprandial.
Nota la glicemia en ayunas, prealmuerzo, precena y al acostarse miden la insulina basal
La glicemia posdesayuno, postalmuerzo, postcena miden la dosis de insulina de acción rápida o prandial 
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Calculo dosis total de insulina.
50% para insulina NPH
50% para insulina cristalina
INSULINA NPH
2/3 en el desayuno
1/3 en la noche
INSULINA CRISTALINA
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PARA EL DIABETICO TIPO 2
USO DE INSULINA DEFINITIVA CUANDO:
Hay fracaso a los hipoglicemiantes orales: uso de dosis máximas de hipoglicemiantes (uno de ellos tiene que ser secretagogo de insulina) y no se logran las metas propuestas
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COMO INICIAR
SI PACIENTE OBESO, SOBREPESO O NORMOPESO.
Mantengo el hipoglicemiante oral. Calculo dosis total de insulina de 0.2-0.7 U/kg/dia. Agrego insulina nocturna NPH a las 22:00 o 23:00 horas Iniciando con dosis mínima (10 Uds), hasta llegar a 1/3. Si no hay mejoría inicio la dosis matutina hasta llegar a 2/3 de la dosis total. Es decir 1/3 en la noche y 2/3 en la mañana.
Los obesos a veces necesitan 1U/kg/dia
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SI PACIENTE DESNUTRIDO O DELGADO
Calculo dosis dosis total de 0.2-0.7 U/kg/dia. Iniciando con dosis mínima
Suspendo el hipoglicemiante oral
Divido la dosis 1/3 por la noche y 2/3 por la mañana. Voy incrementando cada 5 dias, en dependencia de los valores de glicemia de la mañana y de la noche, hasta obtener respuesta adecuada. 
Mantener siempre la relación 1/3 en la noche y 2/3 en la mañana. 
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