Uricosuricos, gota

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Uricosuricos.
Se usa para el tratamiento continuo y la prevención de la gota 
Química: son todos sintéticos.
Clasificación: 
1- Derivados sulfaminicos: probenecid.
2- Pirazolonas: *fenilbutazona: es un fármaco muy eficaz por unir a la acción antiinflamatoria un cierto efecto uricosúrico, pero su uso se encuentra hoy día muy restringido por los riesgos de efectos secundarios graves.
 *sulfinpirazona.
3- Benzbromarona.
4- Otros: salicilatos, corticoides, corticotropina.
 
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Fármacos utilizados en la gota
En el ataque agudo: colchicina, corticotropina, corticoides, AINES.
COLCHICINA
Alcaloide obtenido de la planta colchicum autumnale.
Es un tratamiento específico y altamente eficaz de los ataques agudos. Al parecer actúa interrumpiendo la respuesta inflamatoria por inhibición de la migración de leucocitos a los depósitos articulares de ácido úrico y la fagocitosis de los cristales de urato. 
 PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
Efecto antiinflamatorio selectivo de la artritis gotosa aguda. No tiene acción antiinflamatoria en otros tipos de inflamación, ni capacidad analgésica por sí misma.
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MECANISMO DE ACCIÓN
Interfiere en la función de los husos mitóticos y ocasiona despolimerización y desaparición de los microtúbulos fibrilares en granulocitos y otras células móviles.
FARMACOCINÉTICA
El 80 % se metaboliza en hígado por desacetilación y es eliminado por bilis y el resto se elimina por riñón sin metabolizar. La semivida varía entre 2 y 20 horas.
REACCIONES ADVERSAS
Alteraciones gastrointestinales. Dolor cólico, nauseas, vómitos, diarreas. Son los más frecuentes y marcan el tope de dosificación en el ataque agudo de gota.
Otras reacciones adversas. Miopatía y alteraciones reversibles de los espermatozoides. Leucopenia temporal.
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Gota
La gota es una enfermedad que se caracteriza por niveles elevados de ácido úrico en los fluidos corporales y acumulación de ureato sódico (ácido úrico). El ácido úrico puede precipitar en riñones y uréteres en piedras (cálculos), que obstaculizan y hacen daño renal (esta enfermedad se presenta en 3 de cada 1000 personas, predominantemente hombres).
La gota es un síndrome clínico caracterizado por hiperuricemia (7 mg/dl en hombres, 6 mg/dl en mujeres premenopáusicas, 4 mg/dl en niños), ataques recurrentes de artritis aguda y, en algunos casos, depósitos tofáceos.
La forma más característica en que se presentan los
 ataques de gota es como una artritis monoarticular en el
 metatarso del pie, a veces en el talón, en el tobillo o en
 el empeine.
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Otro de los signos patognomónicos de la gota son los
 tofos. Los tofos son depósitos de ácido úrico visibles
 como abultamientos en las articulaciones y en el tejido
 conjuntivo (típicamente en el lóbulo de la oreja).
La prevalencia de la gota es del 4,9% en pacientes
 con valores de ácido úrico superiores a 9 mg/dl, 0,5%
 cuando los valores están comprendidos entre 7 y 9
 mg/dl y 0,1% cuando son inferiores a 7 mg/dl.
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Criterios para un ataque agudo de Gota.
CRITERIOS MAYORES (CUALQUIERA DE ELLOS ES DIAGNOSTICO)
• Visualización de cristales de urato sódico en muestra
de líquido sinovial
• Cristales en muestra de nódulo subcutáneo (tofo)
CRITERIOS MENORES (SE REQUIEREN AL MENOS 6 DE LOS 12)
• Máxima inflamación en las primeras 24 h
• Más de un ataque de artritis aguda
• Ataques monoarticulares
• Eritema sobre las articulaciones hinchadas
• Podagra
• Ataque de podagra unilateral
• Ataque en tarso unilateral
• Tofo (nódulo subcutáneo sospechoso)
• Hiperuricemia
• Tumefacción articular asimétrica en estudio radiológico
• Quistes subcorticales sin erosiones en estudio radiológico
• Líquido articular (durante un ataque agudo) aséptico
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Uricosuricos
Son compuestos que pueden interferir el transporte activo de ácido úrico en el túbulo contorneado proximal. A dosis pequeñas inhiben la secreción (disminuyen el ácido úrico eliminado) y a dosis altas la reabsorción (aumentan el ácido úrico eliminado). Indicados en el tratamiento de la gota clínicamente manifiesta, con buena función renal y con
 eliminación diaria de uratos inferior a 700 mg/día. Para evitar la formación de cálculos de uratos es conveniente aumentar la ingestión de líquidos y alcalinizar la orina. Están contraindicados en pacientes con cálculos renales y con filtraciones glomerulares inferiores al 50 %.
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Los uricosúricos actúan de manera primaria en el riñón e inhiben la secreción de otros ácidos débiles (por ejemplo, la penicilina) además de que impiden la reabsorción del ácido úrico. Entre estos fármacos se encuentran
 la benzbromarona (100-200mg/día), la benziodarona (100-200mg/día), la sulfinpirazona (300-400mg/día) y el probenecid (1-2g/día).
El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas que se irán incrementando cada 1-4 semanas, hasta alcanzar la uricemia deseada (< 7 mg/dl).
Los uricosúricos pueden ocasionar reacciones de hipersensibilidad, síntomas gastrointestinales o toxicidad medular. 
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Probenecid
Es un derivado fuertemente liposoluble del ac. Benzoico.
Acciones farmacológicas: inhibición del transporte de ac. orgánico
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Inhibición de transporte de diversas sustancias.
Inhibición de transporte de monoaminas al liquido cefalorraquídeo.
Inhibición de la excreción por bilis.
 Absorción, destino y eliminación:
Alcanza concentraciones máximas en plasma en 2-4 hs.
Vida media: varia desde menos de 5 hs. A mas de 8 hs.
Unión proteica: 85-95% se liga a la albúmina plasmática.
Absorción: casi completa por difusión retrograda.
Eliminación: renal en los tubulos proximales.
Metabolismo: conjugación con ac. Glucuronico, hidroxilación dando dihidroxiprobenecid
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Precauciones y contraindicaciones: 
Contraindicado en niños menores de dos años. 
Puede precipitar un ataque agudo, por lo que se administrará acompañado de colchicina o de un AINE al inicio del tratamiento. 
Debe utilizarse con precaución en pacientes con úlcera péptica e insuficiencia renal. 
Efectos indeseables: 
 Anorexia, náuseas, vómitos, dolor de cabeza, reacciones de hipersensibilidad, reacciones anafilácticas, episodios de síndrome nefrótico. 
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 Indicaciones: 
 Se usa para el tratamiento continuo y la prevención de la gota; disminución de la excreción tubular de penicilinas y de determinadas cefalosporinas.
Dosis y Vía de administración
 Y se administra por vía oral. Inicial 250 mg. 1 a 2 veces por dia durante 1 semana, después aumenta progresivamente según respuesta hasta 1-1.5 g/dia. 
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Interacciones de "Probenecid" 
con Acetilsalicílico,ácido EFECTO: Reversión de efectos uricosúricos del otro fármaco MANEJO: Evitar dosis elevadas del ácido acetilsalicílico en pacientes con gota; la dosis bajas son bien toleradas.
con Ciprofloxacina EFECTO: Aumenta las concentraciones de la ciprofloxacina MANEJO: Vigilar datos de toxicidad por ciprofloxacina como nerviosismo, agitación, náusea y diarrea.
con Ketoprofeno EFECTO: Aumenta el riesgo de efectos adversos por ketoprofeno MANEJO: Disminuir la dosis de ketoprofeno o cambiar de AINE.
con Rifampicina EFECTO: Aumentan las concentraciones de rifampicina MANEJO: Vigilar datos de toxicidad de rifampicina.
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con Difilina EFECTO: Toxicidad por difilina (náusea, vómito, irritabilidad, taquicardia, convulsiones) MANEJO: Vigilar concentraciones de difilina y ajustar dosis.
con Lorazepam EFECTO: Toxicidad por lorazepam MANEJO: Disminuir un 50% la dosis de lorazepam y vigilar datos de toxicidad. 
con Metotrexato EFECTO: Toxicidad por metotrexato MANEJO: Evitar combinación; si no, vigilar concentraciones de metotrexato y disminuir la dosis.
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Benzbromarona
Agente uricosúrico. Es una droga uricosúrica, que reduce la concentración plasmática de ácido úrico, bloqueando la reabsorción tubular del mismo. Asimismo, se sugiere que podría incrementar
la eliminación del ácido úrico. 
Se utiliza en el tratamiento de gota crónica, pero debe evitarse en casos de ataque agudo de esta patología ya que puede exacerbar los síntomas. La benzbromarona se absorbe bien en el tracto gastrointestinal, llegando a la máxima concentración plasmática luego de 6 horas de la ingesta 
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Metabolismo: se realiza principalmente en el hígado, se metabóliza en monobromina 
Excreción: la mayor parte de la droga en las heces y en menor cantidad en la orina. 
Dosis: menores a las recomendadas como monoterapia, es utilizado en el tratamiento combinado con alopurinol.
 Es un análogo del antiarrítmico amiodarona. Inhibe el intercambiador urato-anión del túbulo proximal.
Indicaciones
Hiperuricemia primaria. Hiperuricemia asociada a gota crónica.
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Posología: Adultos: vía oral, 50 a 200mg una vez por día. Se debe administrar, inicialmente, algún antiinflamatorio no esteroide o colchicina para reducir el riesgo de un ataque agudo de gota.
Precauciones: Se recomienda administrar con precaución en aquellos pacientes portadores de nefropatías. No se aconseja administrarlo durante un ataque agudo de gota. Durante el tratamiento con esta droga se aconseja mantener el pH de la orina neutro o ligeramente alcalino para disminuir el riesgo de formación de cristales renales.
Reacciones_adversas: Incluyen alteraciones gastrointestinales, diarrea, ataque agudo de gota y síntomas renales por el depósito de cristales de uratos.
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Interacciones: Benzbromarona, Alopurinol: aumento de la excreción renal de ácido úrico y de las concentraciones séricas de alopurinol (aproximadamente 50%). Aspirina: reducción de la eficacia de la benzbromarona de hasta 50%. Otros salicilatos también antagonizan el efecto de la benzbromarona. Oxipurinol: ligera reducción de la vida media de la benzbromarona (en dosis de 20mg). Esta interacción no es significativa con dosis mayores de benzbromarona. Pirazinamida: reducción de la actividad uricosúrica de la benzbromarona; pérdida de eficacia de la misma. Alcohol: se observó cristaluria (uratos) seguida de nefropatía aguda por ácido úrico, esta interacción probablemente ocurra frente a consumo excesivo de alcohol.
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Sulfinpirazona
La sulfinpirazona se usa en el tratamiento de la gota crónica o la artritis gotosa, que son causadas por demasiado ácido úrico en la sangre. La sulfinpirazona no cura la gota, pero después de tomarla por unos meses, puede ayudar a prevenir los ataques de gota. Este medicamento ayudará a prevenir los ataques de gota sólo mientras lo siga tomando. 
La sulfinpirazona se usa a veces para prevenir o tratar otros problemas médicos que pueden ocurrir si hay demasiado ácido úrico en el cuerpo. 
 Propiedades Quimicas
Derivado de las pirazolindionas
Carece de accion analgesica y antinflamatoria
Moderada accion antiplaquetaria
A dosis pequeña: inhibe secrecion del acido urico en el tubulo renal.
A dosis altas: inhibe reabsorcion del acido urico
Su eficacia disminuye o desaparece cuando el aclaramiento de creatinina esta por debajo de 50 ml/ min.
 Metabolismo
 Sufre hidroxilacion y su producto tiene poca accion, los metabolitos (20%) en totalse excretan por la orina. 
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Farmacocinetica
Se absorbe bien por vía oral. Se fija a las proteínas plasmáticas en el 98-99 % y tieneuna semivida de 3-5 h, pero su efecto uricosúrico se prolonga 10 h.
Eliminacion: Secrecion renal en forma activa
Interacciones Farmacologicas:
Los salicilatos interfieren en la secreción de sulfinpirazonas y reducen su actividad.
Aumenta la actividad de los hipoglucemiantes orales.
El tomar aspirina puede reducir los efectos de la sulfinpirazona 
El tomar demasiado alcohol puede aumentar la cantidad de ácido úrico en la sangre y disminuir los efectos de este medicamento. 
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Dosis Terapéutica
Inicial: 100-200 mg 2 vaces por dia y se va aumentando la dosis en funcion del efecto hasta un maximo de 800 mg /dia.
Si este medicamento le da malestar de estómago, se puede tomar con comida para reducir la irritacion gastrica. Si esto no funciona, se puede tomar un antiácido 
Cuando recién empieza a tomar este medicamento, la cantidad de ácido úrico en los riñones aumenta mucho. Esto puede causar cálculos de riñón. Para ayudar a prevenir esto, su médico puede querer que tome al menos 10 a 12 vasos de líquidos todos los días, o que tome otro medicamento para hacer que su orina sea menos ácida. 
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Después de que empiece a tomar la sulfinpirazona, los ataques de gota pueden seguir ocurriendo. Sin embargo, si toma este medicamento regularmente según sea indicado, los ataques se volverán menos frecuentes y menos dolorosos. Después de que haya estado tomando la sulfinpirazona por varios meses, pueden parar por completo. Contraindicaciones 
Ulcera peptica
Colitis infecciosa
Disfuncion renal 
Hipersensibilidad conocida al farmaco
 
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Efectos Adversos
Puede producir irritación gastrointestinal (1- 1.5 %) y reaccionesde hipersensibilidad de menor intensidad y frecuencia que la fenilbutazona.
Raros -- Falta de aire, respiración difícil, tensión en el pecho o respiración con ruido; fiebre o dolor de garganta; llagas, úlceras o puntos blancos en la boca o en los labios; glándulas hinchadas o doloridas; sangrado o moretones inusuales 
Más comunes -- Dolor en la parte baja de la espalda o en el costado; dolor al orinar (posiblemente con sangre)
Menos comunes – Salpullido
Efectos secundarios que usualmente no requieren atención médica:
Más comunes -- Dolor, enrojecimiento o hinchazón de las articulaciones; náuseas o vómitos; dolor de estómago 
 
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Alopurinol
Es un fármaco que se sintetizó en los años cincuenta para inhibir el catabolismo de la 6-mercaptopurina y aumentar su eficacia antineoplásica. Posteriormente, se reconoció su capacidad para disminuir la concentración sérica de uratos.
MECANISMO DE ACCIÓN
Reduce los niveles de ácido úrico plasmático por los siguientes mecanismos:
Ser sustrato de la xantina oxidasa, a la que inhibe competitivamente.
Dar lugar a oxipurinol, también inhibidor de la xantina oxidasa.
Inhibir la síntesis de novo de purinas.
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Acciones Farmacologicas
La reducción de la concentración de ácido úrico favorece la disolución de los precipitados (tofos), evita la aparición de ataques agudos e impide la aparición de las complicaciones.
 Prácticamente desaparece la posibilidad de que se formen cálculos de ácido úrico y, con ello, la aparición de nefropatías.
FARMACOCINÉTICA 
 Absorción oral y biodisponibilidad buena (80%). La semivida del alopurinol es de 1-2 horas y la del oxipurinol de 21 horas. El alopurinol se elimina por vía hepática y renal y el oxipurinol por víal renal (reabsorción muy alta).
 El alopurinol y su metabolito oxipurinol se distribuyen ampliamente. No se unen a proteínas plasmáticas.
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Reacciones adversas
Cuadros de hipersensibilidad que pueden ser graves en pacientes con insuficiencia renal.
INTERACCIONES
Prolonga la vida media del probenecid. El probenecid incrementa la eliminación de oxipurinol y con ello se aumentan las dosis necesarias de alopurinol.
Inhibe la oxidación de 6-mercaptopurina y de azatioprina. También interfiere con la inactivación de anticoagulantes en el hígado.
Incrementa las reacciones cutáneas producidas por ampicilina.
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Aplicaciones terapeuticas
Las indicaciones para emplear alopurinol son: 1º) eliminación diaria de ácido úrico mayor de 700 mg; 2º) aclaramiento de creatinina inferior a 80 ml/min; 3º) presencia de tofos; 4º) nefrolitiasis úrica; 5º) falta de control con uricosúricos.
Particularmente útil en pacientes con gota crónica complicada con cálculos renales o con insuficiencia renal.
Al iniciar el tratamiento pueden desencadenarse ataques agudos de gota al movilizarse
las reservas tisulares de ácido úrico. Se previene aumentando la ingesta de líquidos, alcalinizando la orina y administrando colchicina o AINEs.
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Contraindicaciones
Se debe utilizar con precaución en pacientes con afecciones GI, renales o cardiacas, así como en pacientes geriátricos o debilitados. 
Contraindicada en embarazo y mujeres lactantes. 
Debido a que la colchicina pude dañar gravemente al hígado y el riñón, su dosificación debe limitarse y vigilarse con sumo cuidado. 
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Dosis terapéutica
Oral. Iniciar con 100mg. Al dia. Se puede incrementar durante un periodo de 3 semanas hasta 300mg. Al día, como dosis de mantenimiento. Tomar después de las comidas
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Otros Uricosuricos
Sacilicilatos
Los salicilatos ejercen un efecto paradójico sobre el manejo renal del AU, de forma que a dosis bajas reducen el aclaramiento renal de uratos, induciendo hiperuricemia, mientras que a dosis altas producen un aumento de la uricuria por un efecto uricosúrico. Los salicilatos eran junto al cincofeno, los fármacos hipouricemiantes disponibles. Las dosis terapéuticas para inducir un aumento de la uricuria con AAS eran elevadas, por encima de 4 g al día, por lo que los efectos adversos por salicilismo e intolerancia gastrointestinal limitaron su uso. 
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	Se ha demostrado recientemente que incluso las dosis bajas de AAS (200 mg/día PO) prescritas con finalidad antiagregante muestran, aunque de forma discreta, un efecto hiperuricemiante y una disminución del filtrado glomerular en estos pacientes. No obstante, parece que el empleo de salicilatos a dosis bajas como fármaco antiagregante no se asocia con una incidencia significativa de gota, ya que los casos comunicados de gota atribuidos a dosis bajas de salicilatos, en ausencia de otros factores que influyan en los niveles séricos de AU, son anecdóticos. 
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Tuberculostáticos 
	La pirazinamida es un fármaco que puede inhibir completamente y de forma selectiva (sin alterar ningún otro parámetro del manejo renal de uratos) la secreción tubular de AU en el riñón. Se emplea, además de como tuberculostático, para investigar el manejo tubular del AU. Levinson y Sorensen, empleando una prueba funcional farmacológica en la que se inhibía mediante la pirazinamida la secreción tubular del úrico y posteriormente la reabsorción postsecretora mediante benzobromarona (otros autores han empleado probenecid en vez de benzobromarona), fueron los que demostraron que el manejo renal de AU era un sistema con los cuatro componentes ya mencionados (carga renal, reabsorción proximal, secreción tubular y reabsorción post-secretora). En el contexto de la tuberculosis, tanto la pirazinamida como el etambutol pueden producir hiperuricemia y, por lo tanto, gota en tratamientos prolongados 
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Corticoesteroides: 
	La inyección intraarticular es muy efectiva en caso de monoartritis, cuando se tiene certeza diagnóstica, y no existe un proceso séptico concomitante.(29) Se inyecta después de aspirar la mayor cantidad de líquido articular, lo que en sí puede aliviar el dolor, y se inyecta metilprednisolona en dosis de 20-60 mg. si se trata de una articulación grande y de la cuarta parte si es pequeña. Con ello los ataques suelen ceder rápidamente.(1,11)
	Los corticoides sistémicos se usan sólo si la colchicina o los AINE son inefectivos y/o en situaciones en las que el uso de AINE suponga riesgo por sus efectos indeseables. También son de gran utilidad en pacientes con ataques severos o poliarticulares. Pueden usarse: Prednisona oral, 30-60 mg/día, disminuyendo la dosis gradualmente en 7 días (ya que la inflamación puede ser mayor si los esteroides se discontinúan abruptamente); ACTH, 40 U IM; o metilprednisolona IV en dosis de 50 a 150 mg en goteo durante 30 minutos. En pacientes ancianos pueden ser preferibles a los AINE.
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Conclusión 
Se ha definido con precisión la utilidad del probenecid y la sulfinpirazona para movilizar el ácido úrico en sujetos con gota crónica. En aproximadamente 66% de los enfermos dichos medicamentos permiten la excreción de ácido úrico con velocidad suficiente para que exceda de la rapidez de formación y con ello rápidamente disminuyen la concentración de ácido úrico en el plasma.
En personas que no mejoran de manera adecuada con los uricosuricos por deficiencia de la función renal, el alopurinol es especialmente útil.
En individuos con nefropatia gotosa, el alopurinol tiene la ventaja adicional con respecto a los uricosuricos de que disminuye la excreción diaria de ácido úrico en vez de aumentarla, su administración es compatible con el uso simultaneo de uricosuricos si es necesario. 
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