Resumo Simplificado Endodontia - CIAB

Prévia do material em texto

Alterações Pulpares
	As alterações pulpares apresentam como principal sintoma a DOR. Para classificação da dor e, por conseguinte, das alterações pulpares, deve-se levar em consideração:
Condições de Aparecimento (provocada/espontânea)
Duração (longa/curta)
Intensidade (leve/ moderada/ severa)
Frequência (intermitente/contínua)
Localização (difusa/ localizada/ reflexa)
Fatores de Agressão
Físicos
Mecânicos: Traumas dentais (luxação, avulsão, fratura radicular, fratura coronária), bruxismo, abrasão, erosão, aerodentalgias, procedimentos clínicos (preparo de cavidade, restaurações, movimentações ortodônticas, tratamento periodontal, desgaste oclusal, cirurgias periapicais, rinoplastias, intubação traqueal.
Térmicos: procedimentos Clínicos: Polimento e restauração (uso de caneta de alta rotação com ausência de refrigeração adequada), material obturador, condutibilidade de restaurações profundas, mudanças bruscas de temperatura (choques térmicos)
Elétricos: Galvanismo (processo eletroquímico decorrente de potencial entre metais diferentes. O surgimento da corrente galvânica é conseqüência da inserção de restaurações metálicas na cavidade oral).
Radiação
Químicos
Hipersensibilidade (material restaurador, obturador, cimentador, forrador)
Drogas (antissépticos, dessensibilizante, desidratantes)
Biológicos
Idiopáticos: espontâneos ou de causa desconhecida.
Microbiano: cárie dental, fraturas, espaços anômalos, infecção retrógrada (periodontal), hematogênica.
	As alterações pulpares podem ser classificadas quanto ao seu grau de agressividade, sendo esta classificação:
ALTERAÇÕES REGRESSIVAS: hiperemia
ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS: pulpites
NECROSE 
Hiperemia
	Uma condição pulpar potencialmente reversível, na maioria das vezes relacionada à presença de cárie em dentina (hiperemia), geralmente em cavidade fechada.
Apresenta desconforto provocado pelo frio, e reação dolorosa exacerbada com frio (hipersensibilidade), os testes pulpares a frio recebem resposta imediata, e os a calor recebem respostas tardias. A remoção da causa (cárie) e a proteção do complexo dentino pulpar estabiliza o quadro.
	Quando não tratado, este quadro pode sofrer evolução para pulpite
Pulpite Irreversível Sintomática
	Um quadro de inflamação pulpar aguda com sintomatologia dolorosa espontânea ou intermitente, na maioria das vezes em cavidades fechadas. Apresenta resposta positiva aos testes de vitalidade pulpar e a dor pode prolongar-se mesmo após a remoção do estímulo. 
	Radiograficamente, há pequena ou nenhuma alteração na aparência do osso perirradicular.
	Na ausência de tratamento, o quadro pode sofrer evolução para necrose pulpar.
	O tratamento indicado varia de acordo com a gravidade do caso:
DOR PROVOCADA:
	- Sem exposição pulpar: remoção da causa, proteção do complexo dentino pulpar e restauração.
	- Com exposição pulpar: Remoção da cárie, abertura coronária (avaliação das condições pulpares) e tratamento radical (pulpotomia, pulpectomia)
DOR ESPONTÂNEA:
Com ou sem exposição pulpar: Abertura coronária, avaliação das condições pulpares, tratamento radical (pulpotomia ou pulpectomia)
Pulpite Irreversível Assintomática
	Um quadro de inflamação pulpar crônica, sem sintomatologia. Histologicamente, a polpa apresenta tecido de granulação, podendo encontrar-se ulcerada ou hiperplasiada. Em alguns casos, pode haver dor provocada, porém, na maioria das vezes, os testes de vitalidade pulpar tem pouco efeito. 
Associa-se, na maioria das vezes, à cavidades abertas, uma vez que a ausência de teto coronário permite a polpa hiperplasiada (pólipo pulpar) melhor adaptação, evitando com que esta sofra pressão das paredes cavitárias, reduzindo a sensibilidade dolorosa.
	A ausência de tratamento pode levar o quadro a uma evolução para um quadro sintomático (a inflamação pode chegar aos tecidos periapicais, causando sintomatologia) ou à necrose pulpar.
	O tratamento indicado depende do estado de desenvolvimento apical do paciente.
	-Ápice aberto: pulpotomia
	-Ápice fechado: pulpectomia.
Necrose
O último estágio da inflamação pulpar é a Necrose. A ausência de remoção dos estímulos nocivos, excesso de mediadores inflamatórios, ausência de suprimento sanguíneo, perda de função dos nervos pulpares e ausência de tratamento levam à morte dos tecidos pulpares. Pode estar associada a cavidade aberta ou fechada. 
Geralmente é um quadro assintomático, apresenta sintomatologia quando os gases da putrefação exercem pressão nos tecidos apicais ou quando há expansão do processo inflamatório originário para os tecidos perirradiculares (periodontite perirradicular). Portanto, não apresenta resposta aos testes de vitalidade pulpar elétricos ou a frio. Pode apresentar resposta positiva ao teste com calor devido aos remanescentes dos fluidos dentinários ou gases presentes no espaço radicular.
Nos casos onde há sintomatologia, esta é aliviada com líquidos gelados.
Alterações Periapicais
Quando um processo inflamatório não é tratado precocemente e/ou há evolução deste para necrose, os produtos produzidos com a colonização bacteriana junto com os mediadores levam a liquefação do tecido necrótico. Uma vez cessado o processo de necrose, a cavidade pulpar apresenta condições favoráveis ao desenvolvimento bacteriano (nutrientes, baixa tensão de oxigênio, gás carbônico e proteção contra os agentes de defesa do organismo) com isso, estende-se o processo inflamatório aos tecidos periapicais. 	A presença de necrose é comum nestes casos, mas nem sempre é a causa da alteração. O estado da polpa deve sempre ser verificado.
Aspectos de Normalidade
	O paciente apresenta-se assintomático, o dente responde com normalidade aos testes de vitalidade pulpar. Radiograficamente, há integridade da lâmina dura e do espaço periodontal ao redor de todos os dentes.
Periodontite Apical Sintomática
A periodontite apical sintomática é uma inflamação que ocorre no periodonto apical em conseqüência de irritações traumáticas (trauma oclusal, sobre-instrumentação), químicas (sobre-irrigação, sobre-medicação), físicas (sobre-obturações ou restos de materiais que são extruídos) e microbianas (invasão de microrganismos, disseminação de toxinas e enzimas, produtos metabólicos, componentes celulares). Localiza-se no ligamento periodontal e caracteriza-se por reação exsudativa aguda. A dor está presente e é patognomônica, pois, a pressão externa comprime fibras nervosas, o que mantém dolorido o dente até que o osso sofra reabsorção e possa acomodar o edema. Na situação de infecção com agressão severa, o resultado final pode ser a formação de abscesso periapical.
Pode ser resultado de trauma (o que implica na ausência de microorganismos) ou de etiologia microbiana, e em decorrência da etiologia não é difícil reconhecê-las ou identificá-las.
Nestes quadros, o] paciente apresenta resposta dolorosa à pressão da mordida ou à percussão. Pode ou não responder aos testes de vitalidade pulpar.
	Radiograficamente exibirá adelgaçamento (estreitamento) do ligamento periodontal e radiolucidez associada a uma ou mais raízes.
Periodontite Apical Sintomática Traumática
Causada geralmente pelo contato prematuro após restauração ou após a instrumentação e obturação de um dente com vitalidade pulpar. O primeiro caso necessita apenas da remoção da causa, correta proteção do complexo dentino-pulpar e nova restauração. No segundo caso, a dor é consequência da instalação de processo inflamatório no ligamento periodontal. As causas podem variar desde o ato da pulpectomia, o limite apical de instrumentação, a substância química irrigadora, a medicação intracanal, o material obturador, a técnica de instrumentação, dentre outras. Para estes casos, o tratamento indicado é a adoção de medida sistêmica como a prescrição de agente anti-inflamatórios. Caso haja a persistência da dor, o retratamento do canal é indicado.
Radiograficamente o espaço correspondente à membrana periodontal pode variar de normal a um pequeno espessamento.
Periodontite Apical SintomáticaInfecciosa
	Pode ser causada pela extensão da infecção do canal radicular (ou a extrusão de microrganismos durante a instrumentação), tem como principais características clínicas a presença de dor contínua após o preparo de dentes com polpa necrosada, dor à palpação e percussão, discreta sensação de dente extruído, e dor independente de tratamento prévio.
	Radiograficamente a aparência do espaço periodontal varia de normal, aumentado a rarefação óssea periapical. O tratamento consiste em abertura coronária, penetração desinfectante, medicação intra-canal, medicação sistêmica (antibiótico e analgésico).
Periodontite Apical Assintomática
	É uma inflamação crônica de longa duração decorrente da necrose pulpar, não apresenta sintomatologia e não responde aos testes de vitalidade pulpar, pode ser confundida com o granuloma ou cisto periapical. Pode apresentar graus variados de mobilidade dental.
	Radiograficamente o aspecto radiográfico varia de pequeno alargamento do espaço da membrana periodontal à reabsorção da lâmina dura e do osso periapical.
	O tratamento consiste em esvaziamento do canal, penetração desinfetante, medicação intracanal, tratamento endodôntico e controle clínico e radiográfico da evolução do caso.
Granuloma Periapical
Caracteriza-se por tecido inflamatório, com predomínio de infiltrado de macrófagos, linfócitos, plasmócitos, polimorfonucleares e células gigantes. Apresenta-se com inúmeros capilares, fibroblastos, fibras conjuntivas, e pode ser epiteliado e não epiteliado. O granuloma representa a primeira tentativa do organismo no sentido da cicatrização e cura do processo patológico.
Cisto Periapical
A formação do cisto periapical ocorre a partir de estímulos inflamatórios sobre os restos epiteliais de Malassez, que proliferam, aumentam de tamanho e formam uma ilhota epitelial no interior do granuloma. O espessamento do epitélio faz com que as células mais centralmente situadas se distanciem das fontes de nutrição, localizadas no tecido de granulação, o que resulta na sua degeneração e cavitação central. Com a liquefação das células necrosadas, forma-se a cavidade e o líquido cístico.
Além disso, o cisto verdadeiro apresenta três elementos constantes: o epitélio de revestimento interno, uma cápsula de tecido conjuntivo fibroso, que serve de tecido de sustentação e de fonte de nutrição ao epitélio, e o conteúdo, que pode ser líquido ou semilíquido (contendo células epiteliais descamadas, células inflamatórias, cristais de colesterol).
Abscesso Periapical sem Fístula (em evolução)
	Caracteriza-se por dor espontânea, com menor intensidade que na fase inicial, pulsátil, localizada, edema evidente sem ponto de flutuação e aumento volumétrico da área agredida, resposta negativa ao exame de vitalidade pulpar. Pode-se observar situações de inflamação com edema sem formação momentânea de expressiva coleção purulenta, promovendo tumefação e assimetria facial.
O aspecto radiográfico apesar de não ser apreciável, em algumas situações caracteriza por alargamento do espaço periodontal apical.
O tratamento consiste em: alívio oclusal, abertura coronária, penetração desinfetante, ampliação foraminal, avaliação de presença/ausência de drenagem, medicação intracanal. Nos casos de trismos: bolsa de água morna, bochecho de água morna e sal, antiinflamatório e antibiótico. Nos casos de abscessos endurecidos (lenhosos) usa-se antibiotico e antiinflamatório. 
Abscesso Apical sem Fístula (evoluído)
	Considerado o estágio final, apresenta dor espontânea, com menor intensidade que na fase inicial, pulsátil, localizada, edema evidente com ponto de flutuação e aumento volumétrico da área agredida, resposta negativa ao exame de vitalidade pulpar. 
A área de tumefação mostra certa consistência, porém, cedendo com pouca resistência (local da coleção purulenta). Tumefação e assimetria facial são comumentemente observados, além da região mostrar-se avermelhada. É comum o paciente mostrar-se com debilidade, e até a presença de febre.
O aspecto radiográfico em algumas situações caracteriza alargamento do espaço periodontal apical e rarefação óssea periapical difusa.
O tratamento consiste em: alívio oclusal, abertura coronária, penetração desinfetante, ampliação do canal, análise da presença/ausência de drenagem intracanal, drenagem intra ou extra-bucal próxima ao ponto de flutuação, antibióticos e antiinflamatório.
Abscesso Periapical com Fístula
Pode ser caracterizado como processo inflamatório crônico proliferativo, apresentando foco de supuração localizado próximo à região periapical, e com nutrição proveniente do canal radicular com polpa necrosada. O abscesso mostra áreas de reabsorção óssea variando do aspecto difuso ao circunscrito, podendo ser mapeado radiograficamente pela introdução de cone de guta-percha pela fístula e radiografado, possibilitando identificar o ápice dentário responsável pela infecção.
O processo é assintomático e, normalmente, o correto tratamento endodôntico é suficiente para desaparecer este quadro.
	A fratura vertical fratura radicular por pressão de retentor intra-radicular, envolvimento endoperiodontal, infecções secundárias constituem situações comuns de presença de fístula cujo tratamento deve ser muito bem orientado e conduzido.
Osteíte Condensante
	Resultado de uma agressão de pequena intensidade, de longa duração, é considerada uma inflamação periapical crônica. Entre suas características observa-se a síntese excessiva de osso periapical, localizado ao redor dos ápices dentários. Radiograficamente há o aumento da densidade óssea (opacidade e evidenciação acentuada das trabéculas ósseas, circunscrita por osteoblastos em atividade), ao invés da transparência do osso reabsorvido. O sinal patognomônico é a área radiopaca circunscrita à volta de uma ou de todas as raízes do dente. 
Clinicamente, o dente está assintomático e, posterior ao tratamento endodôntico, normalmente, as alterações radiopacas retornam ao normal.
Diagnóstico
	É a primeira fase do tratamento endodôntico, o tratamento endodôntico depende, principalmente, de um diagnóstico assertivo e detalhado. Para tanto, uma sequência de exames e testes devem ser realizados.
Semiotécnica
São os métodos utilizados para identificar os sinais de uma doença durante um exame físico.
Anamnese
Exame Físico Extra Bucal
Exame Físico Intra Bucal
Testes de Vitalidade Pulpar
Exames Complementares (Radiografias)
Recursos Subsidiários (Biópsia, hemograma, glicemia em jejum, teste de coagulação e teste de sangria)
	
Anamnese
	Durante a anamnese do paciente, busca-se encontrar possíveis fatores externos relacionados ao problema relatado, buscando analisar os aspectos familiares, sociais e antecedentes médicos. A queixa principal do paciente com indicação endodôntica é a DOR, uma vez que esta está intimamente ligada aos processos de alteração pulpar.
Exame extra-bucal
	No exame físico extra-bucal, busca-se colher informações acerca do estado geral de saúde do indivíduo, além de outros sinais e sintomas que possam estar relacionados ao problema relatado por este na queixa principal. Sinais de limitação física e assimetria facial devem ser relatados. Durante esse exame, deve ser feita a palpação dos nódulos linfáticos para determinar a presença de edemas, além disso, se houver a presença de fístulas, esta deve ser descrita.
	Os sinais da presença de infecções são: nódulos firmes ao redor do edema e elevação de temperatura no local.
Exame Intra-bucal
	Neste exame, os tecidos moles devem ser observados com atenção, deve-se notar a presença de edemas intra-orais. 
Edemas na Região Anterior do Palato: com frequência associados à inflamação perirradicular dos incisivos laterais superiores ou raiz palatina do primeiro molar superior.
Edemas na Região Posterior do Palato: com frequência associados a inflamações das raízes palatinas dos molares superiores.
Edemas no Fundo de Vestíbulo: infecção de qualquer dente superior que perfure o osso por vestibular e abaixo da inserção domúsculo presente naquela área da maxila.
	A presença de tratos fistulosos deve ser notada, uma vez que esta pode estar associada a presença de infecção endodôntica crônica. O trato fistuloso estende-se da fonte da infecção para a superfície aberta (estoma) e não tem como característica dor atual, em alguns casos são relatadas dores de intensidades variadas antes do aparecimento da fístula, para verificação do trajeto, usa-se cone de guta percha calibre 25.
A palpação dos tecidos deve ser feita.
Respostas positivas a testes de percussão podem indicar inflamação do tecido periapical.
	A presença de mobilidade dental pode ser um indicativo de perda de inserção óssea.
	A sondagem periodontal deve ser feita para verificar inflamação dos tecidos periodontais.
Testes de Vitalidade Pulpar
	Testes realizados para verificar o grau de comprometimento da polpa dental frente à inflamação.
TESTE POR CALOR: é indicado em casos onde haja sensibilidade a comidas e bebidas quentes. Não é recomendado por alguns autores, devido a possibilidade de alterar as fibras colágenas da polpa. Uma das formas de realizá-lo é com guta percha aquecida. O paciente indicado para a realização, muitas vezes pode aparecer com líquidos gelados nas mão para alívio da dor (geralmente, indica necrose pulpar)
Resposta Polpa Normal: Vasodilatação, dor tardia, aumento da pressão interna.
Resposta Polpa Inflamada: Vasodilatação, dor imediata, aumento da pressão interna.
TESTE POR FRIO: Utiliza-se o Endo Ice aplicado por bastonete de algodão, o mais cervical o possível, sem contato com tecidos moles (uma vez que isso pode gerar resultado falso positivo).
Resposta Polpa Normal: Vasoconstrição, diminuição da pressão interna, sem danos as fibras delta A (fibras periféricas), dor imediata que cessa com a remoção do estímulo.
Resposta Polpa Inflamada: Vasoconstrição, estímulo das fibras delta A, em casos de necrose pulpar há alívio da dor, diminuição da pressão interna, estímulo da dor sendo que esta permanece após sua remoção.
TESTE ELÉTRICO: não é muito indicado, uma vez que resquícios de atividade do nervo pulpar pode gerar resultado falso positivo.
TESTE DA MORDIDA: Feito com um palito de madeira. Em casos de resposta positiva, pode indicar que a patologia pulpar se estendeu pelo ligamento periodontal, caracterizando periodontite perirradicular, ou sensibilidade secundária a fratura de um dente.
TESTE DE CAVIDADE: Pouco usado, consiste no preparo de uma cavidade do dente com suspeita, sem anestesia e solicitando ao paciente que informe qualquer sensação dolorosa. Realizado em casos onde o limiar de dor do paciente seja muito alto, dificultando a realização de outros tipos de testes.
TRANSILUMINAÇÃO E APLICAÇÃO DE CORANTES: utilizados para determinar a presença de fraturas coronárias.
ANESTESIA SELETIVA: Aplicação de anestesia intraligamentar (ligamento periodontal). Usada quando há imprecisão quanto à localização do foco da dor no arco (casos de dores reflexas, difusas ou cruzadas).
Pulpotomia
	Remoção da polpa coronária com preservação da polpa radicular. Para sua realização, o diagnóstico deve ser polpa viva, sem retenção intracanal e com coroa suficiente para suportar a restauração. É mais indicado para pacientes jovens, devido ao tamanho da polpa coronária. Sua remoção causa alívio da dor, uma vez que diminui a pressão intracoronária causada pelo edema inflamatório. O procedimento é indicado em casos de exposição acidental da polpa coronária (traumas acidentais) e é considerado um procedimento conservador.
	Para distinguir se a polpa está viva, são utilizados três fatores:
Sangramento (fluido e vermelho: polpa viva, viscoso, escuro ou muito ralo: polpa morta)
Consistência do tecido
Teste de vitalidade pulpar	
	A pulpotomia também está indicada de forma provisória em casos onde haja urgência (dor) com indicação endodôntica e não haja disponibilidade para a realização da endodontia. Neste caso, a pulpotomia atua como forma de alívio para a dor. O tratamento deve ser feito em seguida.
Imediata: Abertura, remoção da polpa e restauração realizada em uma única sessão (menores chances de sucesso)
De demora: Abertura, remoção da polpa e medicação intracoronária (Otosporin: antiinflamatório e antibiótico) e selamento em uma sessão, 48 a 62 horas depois faz a remoção do selamento sem anestesia, lavagem do remanescente pulpar com solução neutra, testar cada canal com um cone de guta percha, se houver resposta dolorosa ao estímulo, pode ser realizado o fechamento da cavidade.
 
Técnica
Remoção de teto remanescente
Remoção da polpa coronária com cureta
Contenção do sangramento - lavagem com soro fisiológico, água de cal (hidróxido p.a. com soro), bolinha de algodão com otosporin.
Medicamento (Otosporin no algodão)
Selamento: Guta percha sobre a bolinha de algodão e CIV
Aguardar de 48 a 62 horas
Em uma nova sessão, remover o selamento e a medicação sem anestesia
Teste de vitalidade do remanescente pulpar com cone de guta percha
Resultado positivo do teste de vitalidade
Restauração (hidróxido de cálcio PA sobre a polpa - estimula a formação de tecido duro, formando uma barreira dentinária -, cimento à base de hidróxido de cálcio e material restaurador)
	A solução irrigadora não pode ser hipoclorito, uma vez que este possui alto poder de solubilidade de material orgânico, portanto, não pode ser colocado sobre polpa viva.
Soluções Irrigadoras
	Soluções usadas durante o processo de instrumentação do dente. 
Quais os momentos da irrigação?
Antes da instrumentação:
01) Biopulpectomia: penetração mecânica asséptica ao interior do canal radicular.
02) Necropulpectomia: neutralizar parcialmente produtos tóxicos e restos orgânicos, antes de sua remoção mecânica (penetração desinfectante).
Durante a instrumentação
Manter úmidas as paredes do canal, favorecendo a instrumentação.
Após a instrumentação
Remover detritos mecânicos, evitando seu acúmulo sobre o coto pulpar ou tecidos periapicais.
Objetivos
Eliminar restos pulpares, sangue e raspas de dentina
Eliminar flora bacteriana
Umedecer e lubrificar as paredes facilitando a instrumentação
Remover camada residual ou smear layer
Diminuir a tensão superficial das paredes do canal radicular
Requisitos de uma Solução Irrigadora
Dissolver tecidos
Poder bactericida
Permeabilidade dentinária
Hidrossolúvel (de fácil limpeza)
Compostos Halogenados
Solução de hipoclorito de sódio a 0,5% (Líquido de Dakin).
Solução de hipoclorito de sódio a 1% (Solução de Milton – Lab. Lepetit S.A.).
Solução de hipoclorito de sódio a 2,5% (Solução de Labarraque).
Solução de hipoclorito de sódio a 4-6% (Soda clorada duplamente concentrada).
O cloro exerce uma função antibacteriana sob a forma de ácido hipocloroso não dissociado. Em solução neutra ou ácida, o ácido hipocloroso não dissocia, exercendo uma acentuada ação bacteriana. Essa ação ocorre por oxidação da matéria orgânica, onde o cloro substitui o hidrogênio do grupo das proteínas.
Propriedades
Baixa tensão superficial.
Neutraliza parcialmente os produtos tóxicos.
Bactericida.
Favorece a instrumentação.
pH alcalino.
Dissolvente.
Desidrata e solubiliza as substâncias protéicas
Ação rápida.
Dupla ação detergente.
Não irritante.
Indicações
Soluções de Hipoclorito de Sódio a 2,5%:
Neutralização parcial dos produtos possibilitando penetração imediata aos canais radiculares, em casos de necro II.
Durante o desbridamento foraminal (“patência apical”) em casos de necro II.
Como coadjuvante do preparo biomecânico dos canais radiculares de dentes despolpados e infectados em casos de necro II.
Durante a remoção de obturações parciais do canal radicular.
Soluções de Hipoclorito de Sódio a 0,5% e/ou a 1% (Dakin e Milton):
Neutralização do conteúdo séptico pulpar, nos casos de necro I.
Como coadjuvante do preparo biomecânico.
Nos casos de desbridamento foraminal em dentes despolpados com processos periapicais agudos.
Solução de Clorexidina
Propriedades
Ação complementar ao uso do hipocloritode sódio.
Reduz a quantidade de S.mutans, altamente sensíveis a este agente.
Pode ser usada por longos períodos, sem que ocorram mudanças nos parâmetros hematológicos e bioquímicos do sangue.
Graus extremamente baixos de toxicidade, tanto local quanto sistêmica.
Amplo espectro de ação contra bactérias G+ e G-.
Capacidade de adsorção aos tecidos bucais e superfícies mucosas.
Liberação gradual, prolongada e em níveis terapêuticos (substantividade), de até 72 horas após o preparo biomecânico, quando é utilizado o gluconato de clorexidina a 2% como solução irrigadora.
Biocompatibilidade
A grande afinidade da clorexidina a 2% pelas bactérias, provavelmente deve-se ao fato de uma interação eletrostática entre a molécula da mesma, que é carregada positivamente, e a parede celular bacteriana, com grupos carregados negativamente. Isso faz aumentar a permeabilidade da parede celular bacteriana, permitindo a penetração da clorexidina no citoplasma do microrganismo, ocasionando sua morte.
Quelantes
Quelantes apresentam radicais livres na extremidade de suas moléculas que se unem aos íons metálicos do complexo molecular ao qual se encontram entrelaçados, fixando-os por união coordenada que se denomina quelação. A quelação é, portanto um fenômeno físico-químico pelos quais certos íons metálicos são seqüestrados dos complexos de que fazem parte sem constituir numa união química com a substância quelante, mas sim numa combinação. Este processo repete-se até se esgotar a ação quelante. O ácido etilenodiaminotetracético, o EDTA, é um quelante específico para o íon cálcio e, consequentemente, para dentina.
Indicações
São indicadas como auxiliares no preparo biomecânico de canais atresiados ou calcificados, não sendo indicadas como solução irrigadora. Inócuos aos tecidos periapicais, os quelantes são indicados tanto em casos de biopulpectomia como necropulpectomia, sendo utilizado como toilete final com o objetivo de remover a camada residual (“smear layer”).
Quando a solução de EDTA foi deixada por 1 minuto, associado ao NaOCl a 5%, houve remoção da camada residual, não interferindo na estrutura dentinária. Porém, quando deixada por 10 minutos, a solução de EDTA, associada ao NaOCl a 5%, além de remover a camada residual, promoveu uma erosão peritubular e intertubular, acarretando num aumento do diâmetro do túbulos dentinários.”
Tratamento Endodôntico
Etapas pré-operatórias
Diagnóstico
Raio-X inicial com posicionador (determinar o CAD)
Anest
esia 
Remoção do tecido cariado
Isolamento absoluto
Etapas operatórias
Abertura coronária
Exploração e mapeamento
Preparo biomecânico do terço cervical e médio
Odontometria
Preparo biomecânico do terço apical
Toillet final (2 sessões)*
MIC (2 sessões)*
Selamento provisório (2 sessões)*
Conemetria
Toillet final 
Obturação
Limpeza da cavidade
Restauração.
Abertura Coronária
Determinação do ponto de eleição: brocas 1012/1014
Incisivos e Caninos: 2mm acima do cíngulo em direção à borda incisal
Pré-molares superiores: centro da mesa oclusal, região do sulco mésio-distal
Pré-molares inferiores: Centro da mesa oclusal, sendo que no 1º pré-molar inferior é necessário mesializar de 1 a 2mm o ponto de eleição
Molares: fossetas centrais 
Determinação do ponto de trepanação: brocas 1012/1014
Incisivos e Caninos: Inclinação da broca em 45 graus deixando a ponta ativa ao longo do eixo do dente, realizando desgaste até a câmara pulpar (queda no vazio)
Pré-molares e Molares: realizar o desgaste ao longo eixo do dente, respeitando a forma de conveniência.
Determinação da forma de contorno: broca 3083
Incisivos: forma triangular com a base do triângulo voltada para incisal.
Caninos: formato losangular
Pré-molares: forma elíptica ou ovalada
Molares: trapezoidal
Forma de conveniência (desgaste compensatório): broca 3083
Realizar a remoção dos prismas de esmalte com um “biselamento” da região cavossuperficial.
Limpeza da câmara pulpar: escavadores/curetas e solução irrigadora.
Realizar o esvaziamento de toda a câmara pulpar usando escavadores ou curetas e realizando a devida irrigação.
Localização da entrada dos canais radiculares: sonda exploradora
Utilizar a sonda exploradora modificada para localizar a entrada dos canais.
Exploração
Feita com limas K de série especial (06, 08, 10, 15 e 20) apenas em terço médio e cervical do dente. Após leve travamento da lima no canal, é realizada uma tomada radiográfica para determinar o CAT (comprimento aparente de trabalho). Esta etapa também prevê o mapeamento do canal, determinar a presença de áreas retentivas que devem ser alisadas.
Preparo biomecânico do terço cervical e médio
	Essa etapa é realizada com brocas LA AXES ou Largo I e II ou Gattes-Gliden (I a VI) em baixa rotação. Esse procedimento é feito para alargar a entrada dos canais radiculares, além de eliminar áreas retentivas que possam estar presentes, só deve ser realizada em terço cervical e médio.
	Durante a instrumentação, o uso de soluções irrigadoras deve ser constante, a cada troca de instrumento, o canal deve ser devidamente irrigado, aspirado e novamente irrigado.
Odontometria
	Em posse da radiografia de exploração, o CAT deve ter sido determinado previamente. A Odontometria visa a determinação do CRT (comprimento real de trabalho), para isso, utiliza-se a última lima K inserida no canal durante a exploração. A quantidade de lima a ser inserida depende diretamente do valor encontrado no CAT, sendo expressa por uma fórmula:
CAT - 3mm = quantidade de lima a ser inserida.
	Os três milímetros subtraídos correspondem à margem de segurança. A lima deve conter um cursor de borracha para impedir que insira-se mais do que o desejado. 
Após a inserção da lima, realiza-se nova tomada radiográfica. Analisar a distância entre a ponta da lima e o ápice radicular (que deve ser de 3 mm) e ajustá-la ao comprimento real do dente até que sua ponta fique 1mm aquém do ápice radicular.
Preparo biomecânico do terço apical
	Pode ser realizado tanto de forma automatizada quanto manualmente. Para este procedimento é necessário que as limas estejam adaptadas, com um cursor de borracha, no antogyr (contra-ângulo endodôntico) e que se utilize apenas o Comprimento Real de Trabalho durante a instrumentação.
Preparo automatizado: Realizado através das limas protaper S1, S2, F1, F2, F3, F4, F5, nessa sequência. 
S1- Roxa (#18,5)
S2- Branca (#20)
F1 - Amarela (#20)
F2 - Vermelha (#25)
F3 - Azul (#30)
F4 - Preta (#40)
F5 - Amarela sem anel (#50)
Preparo Manual: Para o preparo manual, utilizam-se limas tipo K e H. A lima K serve para preparar o ápice, deve ser utilizada em sequência até obter o travamento da lima no canal, e a lima H serve para dar conicidade ao canal. A 1ª lima H utilizada deve ser de mesma conicidade da última lima K. As limas H não penetram todo o CRT, e devem ser usadas de 4 a 5 limas H.
Toillet Final (no caso de 2 sessões)
	Realizado com a aplicação de EDTA 17% e constante agitação com lima K de calibre fino durante 3 minutos. Visa a limpeza química dos canais radiculares. Após esse tempo, deve ser realizada irrigação com hipoclorito e sequente aspiração.
Medicação intra-canal
	A escolha do medicamento a ser utilizada depende de três fatores: Tempo entre-sessões, sequência operatória realizada (preparo apical completo ou incompleto) e tratamento proposto.
Biopulpectomia:
Preparo Completo: Hidróxido de Cálcio pó/água - 15 dias
Preparo Incompleto: Otosporin (hidrocortisona) - 7 dias
Necropulpectomia (com ou sem lesão):
Preparo Completo: Hidróxido de Cálcio pasta - 30 dias
Preparo Incompleto: Tricresolformalina - 7 dias
Após a aplicação do medicamento, realizar o selamento provisório com coltosol ou CIV e bolinha de algodão.
Para remoção da MIC, irriga-se o canal com solução irrigadora, aspira, agita-se uma lima K de calibre fino dentro do canal até chegar no CRT. Depois, a última lima utilizada no preparo apical deve ser instrumentada novamente.
Conometria
	O cone a ser utilizado deve serequivalente a última lima utilizada em terço apical. Marca-se com a pinça o CRT no cone. Insere-se o cone principal no CRT. O cone deve cumprir 3 requisitos:
Teste tátil: deve haver um leve travamento do cone no canal, este não pode ficar ‘frouxo’
Teste visual: verificar se a marca feita pela pinça está compatível com o limite de instrumentação.
Teste radiográfico: após passar no teste visual e tátil, realiza-se nova tomada radiográfica para verificar o posicionamento em relação ao ápice. Se o cone estiver a 1mm aquém do ápice, está correto.
Os cones B7 e R7 servem para canais atrésicos, os R8 e B8 servem para canais mais alargados. Os cones devem ser desinfetados com hipoclorito e secos com gaze estéril. O canal deve ser devidamente seco com cone de papel estéril antes da realização da conemetria e da obturação. Para saber se o canal está seco, passar o cone de papel no isolamento absoluto, se riscar, significa que ainda está úmido.
No caso de tratamentos em 2 sessões, realiza-se novo Toillet final, em casos de sessão única, realiza-se nesta etapa o toillet final.
Obturação
	Para realização da obturação, diversas técnicas foram desenvolvidas ao longo dos anos. A UNIC prioriza a Técnica Híbrida de Tagger.
Instrumental:
Cone principal
Cones acessórios (menor quantidade)
Cones absorventes
Espaçadores digitais (Amarelo para canais muito atrésicos, vermelho para canais estreitos, azul para canais amplos e verde para canais muito amplos)
Cimento (menor quantidade)
Placa de vidro
Espátula flexível
Compactador / Condensador de Guta (Gutta-Condensor, McSpadden)
Condensador vertical de Paiva
Lamparina
Técnica:
1- Verificar momento correto de obturar (Sem dor, sem exsudato, selamento íntegro, preparo correto Técnica Híbrida)
4- Seleção do compactador de McSpadden e calibração do comprimento (MAIOR que o diâmetro do canal, calibrar em CRT – 3 mm)
3- Verificação do sentido de rotação do micro-motor (Sentido HORÁRIO)
Passar cimento no cone principal (POUCO CIMENTO)
5- Criar espaço com espaçador digital e levar 2 a 3 cones acessórios (POUCO CIMENTO)
6- Inserir Espaçador Digital (B, C ou D)
7- Colocar 2 a 3 cones acessórios com pouco cimento.
8- Introduzir compactador DESLIGADO e acionar 10 Segundos, pequenos movimentos de bicadas verticais
9- Em baixa rotação (pelo menos 8000rpm) SENTIDO HORÁRIO
10- Introduzir no canal DESLIGADO
11- ACIONAR em máxima velocidade
12- Movimentos de introdução e retirada, verticais
13- Chegar no CRT-3 ou próximo do CRT-3 e REMOVER ACIONADO (Encostar na parede para remover). Até alcançar o comprimento estabelecido (CT – 3 mm)
14- Retirar o compactador do canal, ACIONADO, encostando em uma parede
15- Condensação Vertical (Com instrumento de Paiva FRIO) .
Ana Carolina Cunha Almeida