relatório estágio supervisionado em farmácia análises clínicas

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UNIVERSIDADE REGIONAL INTEGRADA DO ALTO URUGUAI E DAS MISSÕES CAMPUS DE SANTIAGO
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE FARMÁCIA
	
RELATÓRIO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO NO ÂMBITO FARMACÊUTICO III
	
	
	
RELATÓRIO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO NO ÂMBITO FARMACÊUTICO III
Relatório apresentado como requisito parcial à obtenção da aprovação na Disciplina de Estágio Supervisionado no Âmbito Farmacêutico III, Curso de Farmácia, Departamento de Ciências da Saúde da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões – Câmpus de Santiago.
Orientador(a): Profª D.rª Manuela Borges Sangoi Cardoso
SANTIAGO - RS
2017
MAIARA BICA BURKATT
RELATÓRIO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO NO ÂMBITO FARMACÊUTICO III
Relatório apresentado como requisito parcial à obtenção da aprovação na Disciplina de Estágio Supervisionado no Âmbito Farmacêutico III, Curso de Farmácia, Departamento de Ciências da Saúde da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões – Câmpus de Santiago.
Santiago, XX de dezembro de 2017.
BANCA EXAMINADORA
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	URI Campus de Santiago
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	URI Campus de Santiago
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	URI Campus de Santiago
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
	
O Laboratório de Análises Clínicas é um estabelecimento onde se realizam exames para fins preventivos, diagnósticos e de monitorização em saúde, sendo uma área de constante expansão e desenvolvimento dentro das Ciências da Saúde (PARDINI, 2014). O processo operacional do Laboratório Clínico no ambiente da qualidade está interligado a diversas etapas, constituindo assim, um sistema com entrada (fase pré-analítica), processamento (fase analítica) e saída (fase pós-analítica) em que o produto final é a emissão do laudo analítico e serviços (CHAVES, 2010).
A fase pré-analítica consiste na preparação do paciente, coleta, manipulação e armazenamento do espécime diagnóstico, ou seja, engloba todas as atividades que precedem o ensaio laboratorial, dentro ou fora do laboratório de análises clínicas (LIMA-OLIVEIRA et. al, 2011). A fase analítica inicia-se com a validação do sistema analítico, através do controle da qualidade interno na amplitude normal e patológica, e se encerra, quando a determinação analítica gera um resultado. Constitui propriamente dita a fase de realização do exame (ISO, 2007). Já a fase pós-analítica consiste na aprovação e liberação do resultado gerado na primeira etapa e emissão do laudo por profissional habilitado (SILVA et al. 2014).
Para Forsman (1996) e Andriolo (2007), o laboratório clínico é parte da cadeia de assistência à saúde, desempenhando papel vital e contribuindo para mais de 70% das decisões médicas, como por exemplo: admissão de pacientes em unidades de saúde, diagnóstico e prognóstico de doenças, seleção da terapia mais adequada, avaliação da resposta aos tratamentos e avaliação de critério de cura ou de altas hospitalares. Desta forma, percebe-se a importância de um excelente controle de qualidade em um laboratório de análises clínicas que envolvam todas as fases realizadas no mesmo, assim como quadro de funcionários qualificados e preparados para a realização das funções desempenhadas. 
Este relatório de estágio abordará o acompanhamento das atividades realizadas pelo farmacêutico em Laboratório de Análises Clínicas. Nas páginas subsequentes serão apresentados os objetivos do presente estágio, a descrição das atividades desenvolvidas, bem como uma descrição de caso clínico acompanhado durante a realização do estágio. 
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Acompanhar a rotina do profissional farmacêutico, suas competências técnicas e éticas em Laboratório de Análises Clínicas. 
2.2 Objetivos específicos
- Aplicar conceitos e conhecimentos teórico-práticos construídos no decorrer do Curso de Farmácia;
- Desempenhar de forma crítica e ética as atividades propostas durante o estágio supervisionado através do acompanhamento prático de profissionais habilitados e qualificados;
- Acompanhar a rotina laboratorial do farmacêutico nos diferentes setores do laboratório de análises clínicas, tais como coleta, hematologia, urinálise, bioquímica, parasitologia e imunologia, bem como o descarte de resíduos e controle de qualidade;
- Interpretar dados clínicos correlacionando resultados laboratoriais obtidos nos exames dos pacientes. 
 
3 DESENVOLVIMENTO DO ESTÁGIO SUPERVISIONADO NO ÂMBITO FARMACÊUTICO III
3.1 Informações pertinentes sobre o estágio
O Estágio Supervisionado no Âmbito Farmacêutico III foi realizado no Laboratório de Análises Clínicas Oswaldo Cruz, cuja razão social é Nascimento e Terra Ltda, inscrita no CNPJ 10.570.101/0001-51. Encontra-se localizada no município de Bossoroca/RS, Rua Dr. Alves Valença, centro, no período de 20 de julho à __de novembro de 2017, no horário das 7:30 às 11:30 horas e das 13:30 às 15:30 horas, perfazendo um total de 495 horas. A supervisão local ficou a cargo da farmacêutica responsável técnica Porfíria Maria Terra Nascimento (CRF-RS no1818) e a orientação ficou a cargo da professora D.rª Manuela Borges Sangoi Cardoso (CRF-RS no _______).
3.2 Infraestrutura do estabelecimento
	O laboratório é setorizado da seguinte forma: sala de recepção, uma sala de coleta, escritório, uma sala de análises (hematologia, bioquímica e imunologia), uma sala de análises (urinálise e parasitologia), sala de lavagem e esterilização de materiais, copa, dois sanitários (um para os pacientes/clientes e outro para os funcionários) e almoxarifado.
	O laboratório conta com o apoio de 5 funcionárias, uma funcionária responsável pelo setor de recepção, uma responsável pelas coletas e assistência no laboratório, duas farmacêuticas bioquímicas e uma funcionária responsável pela limpeza dos materiais e serviços gerais. O laboratório atende pacientes ambulatoriais pelo SUS, particulares e conveniados e também quando necessário e agendado, faz coleta domiciliar.
	
3.3 Descrição das atividades desenvolvidas no decorrer do estágio
Durante o período de realização do estágio Supervisionado no Âmbito Farmacêutico III no Laboratório de Análises Clínicas Oswaldo Cruz, foi possível acompanhar e auxiliar na rotina de trabalho desempenhada pela farmacêutica nos seguintes setores: recepção, coleta de sangue, hematologia, bioquímica; imunologia, urinálise, parasitologia, controle de qualidade interno e externo, descarte de materiais contaminados.
3.3.1 Setor de recepção
	No setor de recepção ocorre o primeiro contato com o paciente, onde o mesmo é acolhido e recebe todas as informações necessárias para a realização dos exames clínicos, tais como: o tempo de jejum, tipo de dieta, hora da coleta e materiais necessários para a coleta. É neste setor que são recebidas amostras de fezes e urina que, depois do devido cadastro, são repassadas para o setor de análises. A digitação e emissão dos laudos, bem como a entrega aos pacientes também é responsabilidade da recepção.
	Na recepção era realizado o cadastro do paciente a partir dos seus dados e da requisição de exames solicitados pelo médico, então o sistema gerava etiquetas identificadas com o nome completo, idade, sexo, número do protocolo, código de barras e setor de análise (hematologia, bioquímica, imunologia, urinálise e parasitologia). Logo após a realização do cadastro, os pacientes eram orientados a aguardarem até serem chamados para realização da coleta pela profissional do setor. 
3.3.2 Setor de Coleta de sangue
	Primeiramente chamava-se o paciente confirmando dessa forma o seu nome, o profissional procurava obter informações sobre o estado clínico do paciente e verificava-se quais os exames que seriam realizados. Então o profissional identificava os tubos com as etiquetas de acordo com o material necessário para cada exame (sanguetotal, plasma e soro).
	Para o setor de hematologia eram utilizados tubos com ácido etilenodiamino tetra- acético (EDTA) tampa roxa, no setor de bioquímica, tubos com gel separados com tampas amarelas, tubos de tampa azul contendo citrato para análise de coagulação e tubos contendo fluoreto com tampas cinza para análises glicêmicas. Depois de coletadas, as amostras eram enviadas ao setor de análise. 
3.3.3 Laboratório de apoio
	O laboratório de Análises Clínicas Oswaldo Cruz conta com o Laboratório Alvaro como laboratório de apoio. Os exames de maior complexidade eram encaminhados para esse laboratório, visto que é inviável a realização dos mesmos no local, por ser um laboratório de pequeno porte. As amostras a serem encaminhadas, eram separadas, identificadas com etiquetas e colocadas nos tubos específicos cedidos pelos laboratórios de apoio. Estes materiais eram recolhidos duas vezes por semana (terça e quinta-feira) por funcionários devidamente qualificados pelos laboratórios de apoio. 
	Os laudos poderiam ser consultados através de uma senha de acesso ao programa do laboratório de apoio. Em média o tempo mínimo para realização dos exames era de cinco dias úteis após envio do material. Após o resultado do laudo estar disponível, o mesmo era impresso para que os pacientes fizessem a sua retirada.
	
3.3.4 Setor de hematologia
	A Hematologia é o ramo das ciências que se dedica ao estudo do sangue, incluindo os órgãos de desenvolvimento das partículas do sangue (órgãos hematopoiéticos) e as doenças do sangue. Na Hematologia enquadrada nas Análises Clínicas incluem-se o estudo da hemoglobina, das células sanguíneas, das proteínas do sangue, dos mecanismos de coagulação e da velocidade de sedimentação (SILVA, 2012).
	Na rotina do setor de hematologia do laboratório Oswaldo Cruz, além do hemograma, também eram realizados exames como tipagem sanguínea, determinação do tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (KTTP e/ou TTPA) e velocidade de hemossedimentação (VHS). 
3.3.4.1 Hemograma
	O hemograma é o exame laboratorial mais requisitado e mais completo em hematologia. Este exame abrange a contagem de células brancas, vermelhas, plaquetas e reticulócitos (quando pedido especificamente pelo clínico), dando assim informações acerca do número e morfologia das células (BUTTARELLO, 2004). Os parâmetros do sangue que são estudados num hemograma são: 
- hemoglobina total; 
- hematócrito; 
- volume globular médio (VGM); 
- hemoglobina corpuscular média (HCM); 
- concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM); 
- distribuição dos glóbulos vermelhos (RDW); 
- contagem de eritrócitos; 
- contagem de leucócitos;
- valor absoluto e percentagem de cada um dos tipos de leucócitos;
Dessa forma o hemograma torna-se extremamente útil para a determinação de alguma patologia relacionada com o sangue, nomeadamente uma anemia ou leucemia, pois um ou mais parâmetros fora dos valores de referência pode indicar um problema relacionado com o desenvolvimento e/ou maturação das células sanguíneas. No caso de o indivíduo ter uma doença sanguínea diagnosticada, torna-se importante a realização periódica de hemogramas para a monitorização e o controle da doença (THEML, 2004).
No laboratório Oswaldo Cruz, para exames de hemograma, o material adquirido no momento da coleta era armazenado em um tubo com EDTA, para obtenção de sangue total, sua análise era realizada pelo método de Citometria de Fluxo pelo analisador hematológico eletrônico KT 6200, onde era sugada parte da amostra, analisada e liberado o laudo pelo aparelho. Após este processo o farmacêutico responsável visualizava no microscópio os esfregaços feitos no momento da coleta, para enfim a confirmação do laudo.
Resultados fora dos valores de referência eram repetidos e, sempre que for o caso solicitava-se nova amostra.
3.3.4.2 Tipagem sanguínea
	No teste de tipagem sanguínea o princípio básico é a aglutinação observada a olho nu. Hemácias que possuem antígeno A aglutinam-se em presença de anti-A; hemácias que possuem antígeno B aglutinam-se em presença de reagente anti-B. Caso ocorra aglutinação para anti-A e anti-B o sangue será AB e no caso de não aglutinar na presença dos dois é sangue tipo O (SOUZA, 2012).
	Há também um terceiro grupo sanguíneo, o fator Rh, considerado um importante antígeno presente no sangue de determinadas pessoas, onde os indivíduos classificam-se como Rh positivo e Rh negativo, dependendo da presença ou ausência de Antigeno D (NARDOZZA et al., 2010).
	No laboratório onde realizou-se o estágio, para a determinação da tipagem sanguínea era utilizado sangue total com EDTA do paciente, sendo usado os reagentes anti-A, anti-B e anti-Rh, para a determinação do grupo sanguíneo e o fator Rh do paciente.
3.3.4.3 Determinação do Tempo de Protrombina (TP) e Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (KTTP e/ou TTPA)
	Os testes de TP e TTPA são considerados testes de triagem da coagulação. Estes testes, geralmente, são utilizados para a prevenção de procedimentos cirúrgicos ou para diagnosticar causas de sangramentos (RIZZATTI e FRANCO, 2001).
	O TP é o exame que avalia as via extrínseca e comum da coagulação, para monitoramento de anticoagulantes orais, rastreamento de distúrbios do sistema de coagulação e avaliação da função hepática (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). O teste consiste na adição de tromboplastina (fator tecidual) e posterior mensuração do tempo de coágulo, sendo utilizado a técnica de QUICK e seu valor de referência (VR) é de 11- 13 segundos (COLMAN et al. 2001).
	O TTPA, também chamado de Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada, é um processo de avaliação dos fatores das vias intrínseca e comum da coagulação. É usado como teste de triagem para deficiências de fator, presença de inibidores e para monitorar o uso da heparina não fracionada (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). As amostras para a realização de ambos os testes eram coletadas em frascos com citrato, utilizando-se o mesmo método do TP, porém com VR de 30 a 43 segundos. (RIZZATTI e FRANCO, 2001).
3.3.4.4 Determinação da Velocidade de Hemossedimentação (VHS)
	O teste da velocidade de hemossedimentação (VHS) é um teste hematológico feito quase que diariamente nos laboratórios. Este exame não é específico de uma doença específica, mas é utilizado como um indicador de um processo inflamatório ou de uma lesão tecidular, sendo usado ainda para monitorar as doenças inflamatórias e o seu tratamento (SILVA, 2012).
	Para fazer o teste utilizava-se a técnica de Westergren onde colocava-se uma amostra de sangue total numa pipeta calibrada e graduada em milímetros (pipeta Westergren) e após ia para o equipamento de VHS. Este exame era dado em mm/h, medido em 1 hora, e seu valo de referência é de até 20mm/h (SANTOS, CUNHA E CUNHA, 2000).
3.3.4.5 Contagem de plaquetas
	As plaquetas são fragmentos citoplasmáticos anucleados presentes no sangue e produzidos a partir de megacariócitos na medula óssea (SCHULZE e SHIVDASANI, 2005). A sua principal função prende-se com a situação hemorragia após um trauma tecidual, lesão vascular e reparação do endotélio (50). As plaquetas têm grânulos azurófilos que contêm fatores de coagulação necessários ao processo de hemóstase (AULESA e PASTOR, 2002). 
	Os valores de referência para adultos e para crianças ficam entre 150.000 plaquetas a 400.000 plaquetas a cada mm³ sanguíneo. A contagem do número de plaquetas é importante para a verificação do estado do organismo e para a detecção de inúmeras doenças (OLIVEIRA, 2007).
	No Laboratório de Análises Clínicas Oswaldo Cruz, a contagem de plaquetas era realizada pelo analisador hematológico eletrônico KT 6200, porém sempre se conferia na lâmina e, em casos de dúvida, era realizada a contagem manual ou repetia-se a análise dependendo de cada caso clínico.
	
3.3.5 Setor de imunologia
	A imunologia estuda as patologias causadas por distúrbios do sistema imunológico, que protege o organismo de doenças. Ainda que o sistema imune seja muito complexo,certos componentes que o integram são facilmente detectados, como por exemplo, os anticorpos (HEMOANALISES, 2017).
	No Laboratório eram realizados o Veneral Disease Research Laboratory (VDRL), fator reumatoide (FR), proteína C reativa (PCR) e Gonadotrofina Coriônica Humana BHCG (qualitativo). A seguir, estão descritos os exames realizados e acompanhados no decorrer do estágio.
3.3.5.1 Veneral Disease Research Laboratory (VDRL)
	O VDRL é teste qualitativo utilizado para pesquisa de reaginas da sífilis, onde se utiliza soro ou líquido cefalorraquidiano (límpido e isento de fragmentos de coágulos) (FERREIRA, 2001). A sífilis é uma doença crônica, exclusiva do ser humano, infectocontagiosa, transmitida predominantemente por via sexual, que também pode ser transmitida verticalmente durante a gestação (HORVÁTH, 2011). Causada pelo Treponema pallidum, a sífilis caracteriza-se como uma enfermidade sistêmica, pois o patógeno atinge a corrente sanguínea após infectar o organismo (OMS, 2015).
	Para a procedência desse teste, adicionava- se 50 microlitros de soro e uma gota de reagente em placa de vidro composta por “focinhos”. Homogeneizava-se durante 4 minutos e procedia-se a leitura em microscópico em lente de 10 aumentos. Para resultados positivos eram vistos flocos ou grumos e para resultados negativos não se enxergava nada de grumos na lâmina. Toda amostra positiva era enviada para o laboratório de apoio, para a realização do exame quantitativo. As amostras positivas eram armazenadas no freezer durante um ano. 
3.3.5.2 Fator reumatóide (FR)
	É uma imunoglobulina que pode ser do tipo IgM, IgG, IgA ou IgM, capaz de reagir com o fragmento Fc de uma imunoglobulina G humana. É utilizado principalmente como marcador de Artrite Reumatóide (AR), mas pode ocorrer em outras situações clínicas (ALVARO, 2017). No laboratório, o teste era determinado por aglutinação em látex (qualitativa).
3.3.5.3 Proteína C reativa (PCR)
	A proteína C reativa é uma proteína produzida pelo fígado, cuja concentração sanguínea se eleva radicalmente quando há um processo inflamatório em curso, como infecções, neoplasias, doenças reumáticas ou traumatismos, no entanto é considerado um exame inespecífico já que não aponta o local do problema (PINHEIRO, 2016).
	O teste consiste em 10 microlitros de soro acrescidos de 10 microlitros de reagente em fundo escuro homogeneizado por 2 minutos. A aglutinação confirma resultada positivo, caso contrário é negativo.
3.3.5.4 Hormônio coriônico gonadotrófico (ΒHCG)
	
	O hCG é um hormônio protéico produzido pela placenta e células trofoblásticas, composto de subunidades alfa e beta. A subunidade alfa está presente em outros hormônios, enquanto que a beta está presente exclusivamente no hCG. A secreção de hCG estimula a produção de progesterona pelo corpo lúteo, na fase inicial da gravidez, sendo fundamental para o desenvolvimento do processo (ALVARO, 2017).
	No Laboratório de Análises Clínicas Oswaldo Cruz realizava-se o teste manual com auxílio de fita reagente, denominado PACK, no qual acrescenta-se 400 microlitros de soro em tubo de ensaio e mergulha- se uma fita reagente. Caso apareça 2 linhas indicativas, a mulher está grávida, caso contrário, o teste é negativo. Quando era solicitado o teste quantitativo, o material era encaminhado para o laboratório de apoio.
3.3.6 Setor de urinálise
	A urinálise é o setor responsável pela avaliação da função renal. O exame da urina verifica diversas patologias e monitora o progresso destas doenças no organismo. Permite acompanhar a eficácia do tratamento e também constatar a cura (HEMOANALISES, 2017). 
	Na detecção das infecções do trato urinário, o Exame de Urina (EQU) é um elemento indispensável e amplamente utilizado pelos médicos. São realizadas na urina três tipos de análises: física, química e microscópica. Na análise física verificamos: cor, aspecto e volume. A análise química, é feita com auxílio de fita colorimétrica (pH, densidade, proteína, cetona, nitrito, sangue, bilirrubina, glicose) e a microscópica analisa o sedimento (células, cristais, cilindros, bactérias, fungos, leucócitos e hemácias) (FONSECA, 2007).
	Após a realização do exame físico e químico, as amostras eram centrifugadas, e em seguida era realizada a análise do sedimento urinário no microscópico, onde era feito a contagem de leucócitos, eritrócitos, células epiteliais. Também era relatada a presença de muco, cilindros, leveduras, cristais.
	No caso de solicitação de exame de urocultura o mesmo era encaminhado ao laboratório de apoio.
3.3.7 Setor de parasitologia
	A parasitologia compreende a análise das fezes e seus componentes. O Exame Parasitológico de Fezes (EPF) permite que seja realizada a detecção dos parasitos de uma maneira seletiva, rápida e eficaz (HEMOANALISES, 2017).
	No laboratório, no momento do recebimento da amostra de fezes, realizava-se então a análise macroscópica a fim de se observar a consistência do material fecal, bem como a presença ou não de vermes adultos. Para a análise microscópica, em um pote limpo se acrescentava 4,5 mL de MIF (Merthiolate – Iodo – Formol), 3,0 mL de lugol e uma pequena porção de fezes. Vertia-se a mistura da amostra para tubo de ensaio, onde o mesmo esta aparado com funil e gazes para filtração, adicionava-se 4 ml de acetato de estila. Centrifugava- se e desprezava-se o sobrenadante.
3.3.8 Setor de bioquímica
A Bioquímica Clínica é responsável por investigar materiais orgânicos, como sangue e urina. Os resultados apontam alterações metabólicas responsáveis pelo desenvolvimento de doenças (HEMOANALISES, 2017). As dosagens são através de soro, plasma, urina e líquor. As patologias que são causadas por bactérias e vírus são diagnosticadas através das dosagens de glicose, triglicérides, colesterol total e frações (HDL, LDL e VLDL), provas de funções hepáticas como: transaminases (TGO, TGP), gama GT, fosfatase alcalina, proteína total, albumina, bilirrubina, provas renais como: uréia, creatinina, ácido úrico, Eletrólitos: cálcio, e outros como: ferro, fósforo, sódio e potássio (WALLACH, 2009). 
No laboratório de Análises Clínicas Oswaldo Cruz eram realizadas as dosagens de glicose, colesterol total e frações, triglicerídeos, ácido úrico, uréia e creatinina, sendo utilizado o aparelho Analisador semi-automático Labquest, sendo cada resultado conferido pelo farmacêutico responsável por esse setor. Nos casos de resultados alterados os mesmos eram repetidos. 
Para todos os exames realizados no setor de bioquímica, no momento da coleta, o material era armazenado em tubos de tampa amarela ou vermelha, pois estes não possuem aditivos, contendo apenas gel separador (soro). Após a coleta estes eram submetidos ao banho maria por aproximadamente 30 min em uma temperatura de 37ºC para a retração do coágulo. Posteriormente o tubo era centrifugado a 2000 rpm/min por 10 min para a separação do soro e plasma. Para a realização das dosagens seguia-se os procedimentos descritos em cada kit dos reagentes.
Estão descritas (ANEXO A) as metodologias dos exames bioquímicos realizados pelo Laboratório de Análises Clínicas Oswaldo Cruz, bem como seus significados clínicos e valores de referência.
3.3.9 Controle de qualidade
	O controle de qualidade são técnicas e atividades operacionais utilizadas para monitorar o cumprimento dos requisitos da qualidade especificados (BRASIL, 2005). Tem como objetivo reconhecer e minimizar os erros analíticos no laboratório de análises clínicas, tendo por finalidade um funcionamento confiável e seguro, fornecendo resultados válidos, eliminando as causas das não conformidades encontradas através de ações corretivas (MENDONÇA, 2014).
3.3.9.1 Controle externo de qualidade
	O Controle Externo de Qualidade é uma ferramenta importante para a garantia da qualidade das análises laboratoriais, auxiliando o laboratório a avaliar a eficiência da fase analítica de seus processos (CHAVES e MARIN, 2010). Sendo assim, o Controle Externo de Qualidade tem por objetivo padronizar os resultadosde laboratórios diferentes através da comparação interlaboratorial de análises de alíquotas do mesmo material (PNCQ, 2017).
O Laboratório de Análises Clínicas Oswaldo Cruz participa do Programa Nacional de Controle de Qualidade (PNCQ), onde uma vez por mês recebia-se um kit de controle, contendo amostra-controle para bioquímica. Depois de efetuadas as análises, os resultados eram enviados via internet até a data determinada pelo programa. 
As avaliações recebidas eram impressas, e quando havia resultados inadequados, estas não-conformidades, assim como suas ações corretivas eram registradas em um formulário e os dados armazenados em forma de arquivo pelo período de cinco anos.
3.3.9.2 Controle interno de qualidade
	 O controle interno da qualidade é um controle intralaboratorial que verifica diariamente as amostra-controle que possuem valores conhecidos com o objetivo de avaliar a precisão dos ensaios realizados no laboratório clínico. Permitindo assim avaliar a eficiência e confiabilidade dos procedimentos laboratoriais e se os mesmos fornecem resultados válidos, colaborando para o correto diagnóstico pelo clínico (LOPES, 2003).
	No laboratório, o controle de qualidade interno era monitorado diariamente antes de começar a rotina, através do ensaio de amostras controle com valores conhecidos, juntamente com os ensaios das amostras dos pacientes. Os resultados dos controles eram plotados em um gráfico controle e comparados com os limites aceitáveis de erro para aquele analito.
3.3.10 Descarte de resíduos
	Conforme a RDC nº 306/04 e Resolução CONAMA nº 358/05, são geradores de resíduos líquidos, semi-sólidos ou sólidos todos os estabelecimentos de assistência à saúde ou animal diversos, inclusive laboratórios clínicos (BRASIL, 2004; CONAMA, 2005). Os resíduos de saúde são classificados em cinco grupos (A, B, C, D e E) de acordo com as características e riscos que podem ocasionar à saúde da população e ao meio ambiente (SANTOS et al., 2006).
 	O grupo A engloba os resíduos com a possível presença de agentes biológicos, devido suas características de maior virulência ou concentração. Os resíduos do grupo B contam com substâncias químicas que podem apresentar risco à saúde pública ou ao meio ambiente, dependendo de suas características, corrosividade, reatividade e toxicidade. O grupo C engloba quaisquer materiais resultantes de laboratório de pesquisa e ensino na área da saúde, laboratórios de análises clínicas e serviços de medicina nuclear e radioterapia. O grupo D são os que não apresentam risco biológico, químico ou radiológico ao meio ambiente, podendo ser equiparados aos resíduos domiciliares. Já os do grupo E são os materiais perfurocortantes, tais como: lâminas, agulhas, ampolas de vidro, capilares, lamínulas, placas de petri e similares (ABNT, 2004). 
No laboratório cada sala possuía dois tipos de descarte de materiais devidamente identificados, um com sacola preta para materiais comuns, e outro com sacola branca para materiais infectantes, tais como toalhas de papel, seringas, algodão e luvas contaminadas por materiais biológicos. Na sala de coleta ainda possuía um Descarpack, nele eram descartados materiais perfuro-cortantes como agulhas.
Todos esses materiais infectantes (sacos branco) eram recolhidos quinzenalmente pela empresa Stericycle Gestão Ambiental LTDA e os do grupo D (comum) eram recolhidos diariamente pela prefeitura municipal.
4 DESCRIÇÃO DE CASO CLÍNICO ACOMPANHADO DURANTE A REALIZAÇÃO DO ESTÁGIO SUPERVISIONADO III
Paciente D. C. C, de 68 anos, sexo masculino, compareceu no Laboratório de Análises Clínicas Oswaldo Cruz no dia 04 de outubro de 2017 para realização dos seguintes exames: hemograma completo, dosagem de glicose, colesterol total e frações, triglicerídeos, ácido úrico, ureia, creatinina, EQU, microalbuminúria (amostra isolada), potássio, sódio, TGP, TGO, TSH, hemoglobina glicada, creatina fosfoquinase, conforme solicitação do médico. Os resultados estão descritos nas tabelas 1, 2, 3 e 4.
Tabela 1. Resultado do hemograma completo.
	LEUCOGRAMA
	Leucócitos 9.900/mm3 (4.000 – 11.000)
	
	%
	/mm3
	Valor de Referência (V.R)
	Mielócitos
	0
	0
	(0)
	Matamielócitos
	0
	0
	(0 – 100)
	Bastonetes
	3
	297
	(0 – 550)
	Segmentados
	59
	5841
	(1.600 – 7.200)
	Eosinófilos
	1
	99
	(0 – 550)
	Basófilos
	0
	0
	(0 – 200)
	Monócitos
	7
	693
	(0 – 1.200)
	Linfócitos
	30
	2970
	(1.000 – 4.400)
	Linfócitos atípicos
	0
	0
	(0)
	ERITOGRAMA
	Eritrócitos
	4,40 milhões/mm3
	(3,90 – 5,90)
	Hemoglobina
	12,8 g/dL
	(14,0 – 20,0)
	Hematócrito
	39,0%
	(39 – 53)
	V.C.M
	88,6 fl
	(92 – 104)
	H.C.M
	29,1 pg
	(28 – 32)
	C.H.C.M
	32,8 g/dL
	(31 – 35)
Os valores em vermelho correspondem a parâmetros alterados.
Tabela 2. Resultados dos exames bioquímicos realizados no Laboratório de Análises Clínicas Oswaldo Cruz.
	Exames
	Resultado
	Valor de Referência (V.R)
	Resultado anterior (20/03/2017)
	Glicose
	245 mg/dL
	Até 100 mg/dL
	408 mg/dL
	Colesterol total
	247 mg/dL
	< 200 mg/dL
	
	Colesterol HDL
	52 mg/dL
	≥ 45 mg/dL
	
	Colesterol LDL
	138 mg/dL
	˂ 100 mg/dL
	
	Triglicerídeos
	282 mg/dL
	Até 150 mg/dL
	
	Ácido úrico
	7,0 mg/dL
	Homens: 2,5 – 7,0 mg/dL
	
	Uréia
	98 mg/dL
	10 - 50 mg/dL
	111 mg/dL
	Creatinina
	2,30 mg/dL
	0,6 a 1,3 mg/dL
	2,00 mg/dL
Os valores em vermelho correspondem a parâmetros alterados.
Tabela 3. Resultado do Exame Qualitativo de Urina (EQU).
	EXAME FÍSICO-QUÍMICO
	Cor
	Amarelo Ouro
	Proteínas
	Vestígios
	Densidade
	1018
	Corpos cetônicos
	0
	Reação
	-
	Glicose
	Positiva (+++)
	pH
	6,0
	Urobilinogênio
	Normal
	Hemoglobina
	0
	Pigmentos biliares
	0
	Nitrito
	Não reagente
	
	EXAME SEDIMENTAR
	Células epiteliais
	Raras
	Hemácias
	2 – 3 p/c
	Leucócitos
	25 – 30 p/c
	Bacteriúria
	Moderada
	Filamentos de muco
	Pequena quantidade
Os valores em vermelho correspondem a parâmetros alterados.
 Tabela 4. Resultado dos exames realizados no Laboratório Álvaro.
	Exames
	Resultado
	Valor de Referência (V.R)
	Microalbuminúria (amostra isolada)
	1906,20 mg/g creatinina
	< 26,0 mg/g creatinina
	Potássio
	5,50 mEq/L
	3,9 – 5,1 mEq/L
	Sódio
	142,0 mEq/L
	135 – 144,0 mEq/L
	Alanina Aminotransferase – TGP
	28,0 U/L
	Homens: até 41,0 U/L
	Aspartato Aminotransferase – TGO
	23,0 U/L
	Até 40,0 U/L
	Hormônio Tireoestimulante – TSH
	2,452 uUI/mL
	61 – 79 anos: 0,4 – 5,8 uUI/mL
	Hemoglobina glicada
Glicemia média estimada
	9,5%
226 mg/dL
	Normal: < 5,7%
Risco aumentado para DM: 5,7 – 6,4%
DM: ≥ 6,5%
	Creatina fosfoquinase
	78,0 U/L
	Homens: 32,0 – 294,0 U/L
 Os valores em vermelho correspondem a parâmetros alterados.
4.1 Interpretação dos exames laboratoriais
	No hemograma percebe-se que a hemoglobina e V.C.M do paciente encontram-se abaixo dos valores de referência, revelando a presença de uma anemia. O termo anemia se refere a uma condição clínica caracterizada pela diminuição da concentração de hemoglobina (Hb) por unidade de volume de sangue, e constitui uma das doenças do sangue mais frequentes (ALEGRE e CARVALHO, 2009). 
Segundo Naoum (2011) trata-se de uma anemia microcítica e normocrômica, devido os valores de V.C.M e hemoglobina estarem baixos e o H.C.M estar normal. As situações patológicas mais comuns para essas anemias são deficiência crônica de ferro, doença renal, infecções crônicas graves, talassemias menor, inflamação, entre outras doenças. Estudos mostram que quando a função renal declina, a prevalência de anemia aumenta exponencialmente nos pacientes diabéticos, diante disso justifica-se o paciente estar apresentando sinais de anemia no hemograma (THOMAS et. al., 2004).
	Analisando os resultados dos exames bioquímicos (glicose, uréia, creatinina, hemoglobina glicada, potássio) juntamente com os exames de EQU e microalbuminúria constatamos que os valores encontram-semuito elevados, sendo encontrados inclusive em resultados anteriores, diante desses dados conclui-se que trata-se de um paciente é diabético. O Diabetes mellitus (DM) não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresentam em comum a hiperglicemia, resultante de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambas (SBD, 2015-2016). Acredita-se que o número de diabéticos está aumentando em virtude do crescimento e do envelhecimento populacional, da maior urbanização, da progressiva prevalência de obesidade e de sedentarismo, bem como da maior sobrevida de pacientes com esta patologia (WHO, 2002).
	As complicações do DM compreendem principalmente aquelas de ordem microvascular crônica, como doença renal e ocular (retinopatia) e neuropatia periférica, além das complicações macrovasculares, que incluem doença arterial coronariana, doença vascular cerebral e doença vascular periférica (ANDRADE, 2010). No que se refere ao dano renal, a avaliação é realizada por meio da excreção urinária de proteínas (proteinúria), das quais a principal é a albumina (50,0 a 60,0%) (BURTIS et al., 2008). A nefropatia diabética resulta da longa exposição à glicemia elevada, associada ao mau controle da pressão arterial, dos níveis do colesterol, do hábito de fumar e também de fatores genéticos.
	O paciente em estudo também apresentou no seu exame de microalbuminúria um resultado de 1906,20 mg/g creatinina sendo que o valor de referência é de < 26,0 mg/g creatinina, o que demonstra um grave dano renal e risco de doença cardiovascular. A presença de microalbuminúria tem correlação com idade, sexo (mais comum em homens), etnia (mais freqüente em negros hipertensos), valores da pressão arterial (mesmo na faixa normal), índice de massa ventricular esquerda, triglicérides, LDL-colesterol, obesidade, resistência insulínica, ácido úrico, hábito de fumar e ingesta de álcool, ou seja, os clássicos fatores de risco cardiovascular. Por isso, a microalbuminúria tem sido, cada vez mais, considerada como um bom marcador de risco cardiovascular global (RODICIO, CAMPO e RUILOPE, 1998).
	Outro dado importante a se destacar é a presença de colesterol total, LDL e triglicerídeos elevados, que são fatores que contribuem para a elevação da pressão arterial e consequentemente a instalação de hipertensão arterial. A hipertensão encontra-se presente em cerca de 20,0% dos pacientes com DM tipo 1 e em 30,0 – 50,0% dos pacientes com DM tipo 2, evidências indicam que a ligação entre essas duas doenças se faz por conta dos fatores de risco que elas têm em comum, tais como obesidade, resistência à insulina, inflamação, estresse oxidativo, aumento da retenção de sódio e estresse mental (FRAGA et al., 2012).
	Mediante os fatos podemos inferir que o paciente apresenta hipertensão e diabetes comumente associadas, o que de fato potencializa o dano renal do mesmo. A hipertensão, uma vez instalada, pode ser a causa de lesões agravantes uma vez que um paciente com diagnóstico de doença renal pode ter sua PA elevada devido às alterações fisiológicas renais (WORONIK, 1998). Além disso, a doença renal do diabetes está associada com a doença cardiovascular e com aumento do risco de mortalidade em indivíduos diabéticos (DURAN-SALGADO; RUBIO-GUERRA, 2014).
 
	
5 CONCLUSÕES
	A realização do Estágio Supervisionado no Âmbito Farmacêutico III no Laboratório de Análises Oswaldo Cruz teve um aspecto muito positivo, trouxe não só conhecimentos técnicos, mas também crescimento pessoal, principalmente por possibilitar aprender a trabalhar em equipe e com responsabilidades e assim compreender o exercício do farmacêutico na área de Análises Clínicas. No decorrer do estágio foi possível visualizar as competências do farmacêutico em diferentes situações, adquirindo conhecimento em relação ao funcionamento de cada setor.
O que foi visto na teoria permitiu aprofundar meus conhecimentos na área prática dos diversos setores do laboratório: coleta, hematologia, urinálise, bioquímica, parasitologia, imunologia e interpretação de dados clínicos correlacionando-os com resultados laboratoriais obtidos nos exames dos pacientes. Observou-se que as técnicas utilizadas são rigorosamente seguidas passo a passo segundo os procedimentos operacionais padrão- POP para que se obtenha um serviço com excelência na qualidade dos resultados.
O acompanhamento e interpretação de dados clínicos correlacionados com resultados laboratoriais obtidos nos exames do paciente em estudo foram bastante esclarecedores, uma vez que auxiliaram na construção do raciocínio em torno das alterações laboratoriais evidenciadas, zelando sempre pelo compromisso da competência técnica e ética profissional.
Em suma, considero que o estágio constituiu uma excelente oportunidade de valorização pessoal e profissional, pois possibilitou a aquisição de importantes e válidos conhecimentos, competências e experiência, fundamentais para a carreira profissional pela qual planejo seguir.
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REFERÊNCIAS
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WORONIK, Viktoria. Hipertensão e Doenças Primárias Renais. Hiperativo, v.5, n.4, 1998.
ANEXOS
ANEXO A - Relação de exames bioquímicos realizados pelo Laboratório de Análises Clínicas Oswaldo Cruz
	
Exame
	
Método
	Valor de Referência
	Importância Clínica
	Glicose
	Enzimático
	Até 100 mg/dL
	Diagnóstico e monitoramento de Diabete Mellitus
	Colesterol total HDL
LDL
	Enzimático
	< 200 mg/dL
≥45 mg/dL
˂ 100 mg/dL
	Útil na avaliação do risco de doenças coronarianas
	Triglicerídeos
	Enzimático
	Até 150 mg/dL
	Avaliar o risco de doenças cardíacas
	Ácido úrico
	Enzimático
	Homens: 2,5 a 7,0 mg/dL
Mulheres: 1,5 a 6,0 mg/dL
	Diagnóstico de gota, insuficiência renal e nefropatias
	Uréia
	Enzimático
	Até 50 mg/dL
	Avaliar a função renal
	Creatinina
	Colorimétrico
	0,6 a 1,3mg/dL
	Indicador das funções renais
	Curva glicêmica
	Enzimático
	Basal: 60 a 99 mg/dL
Após a ingestão de 75 g de glicose:
1h: 180 mg/dL
2h: 155 mg/dL
3h: 140 mg/dL
	Diagnosticar e/ou monitorar o Diabete Mellitus tipo 2, e o diabetes gestacional
	Tolerância à glicose
	Enzimático
	Jejum ˂100mg/dL e 2 horas após ˂140 mg/dL
	Diagnóstico do diabetes que se desenvolve geralmente na gravidez.
	Glicose pós- prandial
	Enzimático
	70 a 140 mg/dL
	Neste exame é avaliada a glicemia de jejum e 2 horas após o café da manhã ou almoço.
Fonte: RESENDE, VIANA e VIDIGAL, 2009.