Imunonutricao IV

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Programa de Educação 
Continuada a Distância 
 
 
 
 
 
Curso de 
Imunonutrição 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Curso de 
Imunonutrição 
 
 
MÓDULO IV 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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SUMÁRIO 
 
 
1.0 INTRODUÇÃO ..............................................................................................................4 
2.0 IMUNONUTRIÇÃO – RESULTADOS CLÍNICOS .........................................................6 
2.1 Cirurgia .........................................................................................................................6 
2.2 Trauma..........................................................................................................................7 
2.3 Imunonutrição em Pediatria........................................................................................8 
2.4 Imunonutrição em pacientes críticos........................................................................9 
3.0 EFEITOS DOS IMUNONUTRIENTES.........................................................................11 
3.1 Arginina ......................................................................................................................11 
3.2 Doses recomendadas e fórmulas disponíveis no mercado...................................13 
4.0 GLUTAMINA ...............................................................................................................14 
4.1 Doses recomendadas e fórmulas disponíveis no mercado...................................16 
5.0 ÁCIDOS GRAXOS ÔMEGA-3.....................................................................................17 
5.1 Doses recomendadas e fórmulas disponíveis no mercado...................................17 
6.0 NUCLEOTÍDEOS ........................................................................................................18 
7.0 ANTIOXIDANTES........................................................................................................19 
7.1 Doses recomendadas e fórmulas disponíveis no mercado...................................20 
8.0 CONCLUSÃO..............................................................................................................21 
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...........................................................................23
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1.0 INTRODUÇÃO 
 
 Durante a doença aguda os pacientes experimentam alto grau de inflamação, 
disfunção imunológica celular, estresse oxidativo e disfunção mitocondrial. Dependendo 
da duração e severidade destes distúrbios no metabolismo, pode ocorrer falha múltipla de 
órgãos e morte. 
 Como um resultado da resposta ao estresse ou a partir da incapacidade de manter 
a ingestão alimentar normal, os pacientes podem desenvolver rapidamente deficiências 
nutricionais. A relação entre a deficiência de nutrientes e o estado imunológico alterado é 
bem conhecida. Tais deficiências são comuns entre os pacientes hospitalizados e estão 
associadas com um aumentado risco de desenvolvimento de complicações infecciosas, 
falha de órgãos e morte. Consequentemente, a terapia nutricional, via enteral ou 
parenteral, é considerada parte integral do cuidado ao paciente (JONES & HEYLAND, 
2008). 
 A nutrição enteral é o método preferido para alimentação de pacientes críticos que 
estejam com o trato gastrointestinal funcionalmente adequado. Com o uso da nutrição 
enteral, observa-se a melhoria de diversos parâmetros clínicos, tais como as 
complicações infecciosas e o tempo de internação. 
 Diversos substratos específicos com efeitos imunológicos têm sido adicionados, 
isoladamente ou em combinação a dietas padrão, com o objetivo de modular a resposta 
inflamatória e imunológica dos pacientes. São inúmeros os nutrientes chave, mas 
arginina, glutamina, nucleotídeos e ácidos graxos ômega-3 parecem ter uma função 
primordial na regulação das respostas imunológicas e inflamatórias em pacientes críticos, 
e as dietas que contêm estes nutrientes são denominadas imunomoduladoras. 
Entretanto, embora muitas pesquisas estejam concentradas em encontrar o 
nutracêutico ideal, ou seja, aquele que consiga juntar todas as propriedades desejáveis, 
sem que haja contra-indicações ao uso, conforme já foi descrito e está ilustrado na figura 
1, ainda permanece a seguinte questão: comparando a nutrição enteral com dietas 
 
 
 
 
 
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padrões, as dietas enriquecidas com imunonutrientes têm um efeito significante na 
evolução dos pacientes criticamente enfermos? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Para responder a essa questão, inúmeros estudos têm sido realizados e seus 
resultados revisados, com o objetivo de demonstrar os efeitos da imunonutrição em 
parâmetros clínicos, imunológicos e laboratoriais. Estes estudos baseiam-se em 
confrontar os efeitos das dietas com nutrientes imunomoduladores em relação à dieta 
padrão (MONTEJO et al., 2003). 
 Os resultados até o momento, bastam para se afirmar que ainda não existem 
evidências consistentes do benefício, com alguns estudos demonstrando melhorias 
enquanto outros comprovam significativa deterioração do quadro clínico. Desta forma, não 
existe ainda consenso quanto ao uso de imunonutrientes em pacientes críticos (MACFIE, 
2004). 
 O grande problema é que os resultados destes estudos são muito controversos 
devido às limitações metodológicas e à heterogeneidade da população em estudo 
(MONTEJO et al., 2003). Existem muitas possíveis explicações para as discrepâncias 
Integridade da mucosa intestinal 
Inflamação 
Função imunológica celular 
Estresse oxidativo Nutriente 
Figura 1: Características desejáveis em um nutracêutico ideal. 
 
 
 
 
 
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observadas nos resultados, como por exemplo: heterogeneidade da população em 
estudo, regimes alimentares diferenciados entre os controles e os grupos tratados, além 
do que boa parte dos pacientes em estudo são precocemente eliminados devido a 
problemas como mortalidade ou choque séptico, a função intestinal raramente é avaliada 
e a nutrição enteral ou parenteral, normalmente são utilizadas de forma inadequada 
(MACFIE, 2004). 
 Desta forma, atualmente existe no meio científico, uma grande discrepância quanto 
às recomendações do uso de imunonutrientes. A fim de subsidiar a correta utilização e a 
escolha do melhor nutriente voltado às situações clínicas diversas, será realizada neste 
módulo, uma revisão cuidadosa de estudos laboratoriais e populacionais a respeito do 
uso dos imunonutrientes, focando principalmente em quais situações clínicas o uso está 
recomendado e é comprovadamente benéfico, bem como as doses recomendadas. 
 
 
2.0 IMUNONUTRIÇÃO – RESULTADOS CLÍNICOS 
 
Apesar dos avanços terapêuticos para tratamento do paciente crítico, a infecção, 
sepsee falência de múltiplos órgãos ainda representam a maior causa de mortalidade, 
eventualmente associada à imunossupressão. Pela forte relação entre nutrição e 
imunidade, já comprovada na literatura clínica, o uso de nutrientes específicos visando à 
restauração e manutenção da resposta imune é cada vez mais freqüente, tanto com 
nutrientes isolados quanto em formulações (FERREIRA, 2007). Neste tópico, serão 
apresentados os resultados dos principais estudos que avaliaram a eficácia das dietas 
imunomoduladoras em diversas situações clínicas. 
 
 
2.1 Cirurgia 
 
Os pacientes submetidos a cirurgias estão sujeitos a complicações pós-cirúrgicas 
 
 
 
 
 
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incluindo: infecções, recuperação lenta, extensa permanência em leito e conseqüente 
aumento das despesas hospitalares. O controle pró-ativo da infecção é um foco recente 
na prática médica. O método envolve o tratamento pré e pós-operatório, e tem mostrado 
redução efetiva das complicações e diminuição dos custos do tratamento como um todo 
(BAXTER, 2007). 
DALY et al. em 1992, estudaram um total de 85 pacientes no pós-operatório de 
câncer do aparelho digestivo. Esses pacientes foram divididos em 2 grupos, que 
receberam dieta suplementada com imunonutrientes ou dieta padrão após a cirurgia. O 
grupo observou melhora no balanço nitrogenado, na cicatrização e redução na quantidade 
de complicações infecciosas e tempo de internação no grupo suplementado. 
BRAGA e sua equipe (2002) estudaram os efeitos da nutrição enteral em pacientes 
com câncer do trato gastrointestinal, submetidos à cirurgia gastrointestinal de grande 
porte. Os pacientes foram divididos em três grupos. O primeiro grupo recebeu por 5 dias 
anteriores à cirurgia, dieta imunomoduladora e no pós operatório, solução de glicose e 
eletrólitos; segundo grupo recebeu dieta imunomoduladora antes e depois da cirurgia e o 
terceiro grupo não recebeu nenhuma suplementação antes da cirurgia e após a cirurgia, 
solução de glicose e eletrólitos. Os autores verificaram que a suplementação pré-
operatória é tão eficaz quanto a perioperatória (que abrange os períodos pré e pós-
operatório) nas melhorias de parâmetros clínicos e que a suplementação traz resultados 
melhores do que as fórmulas padrão. 
 
 
2.2 Trauma 
 
A lesão e/ou ferimento causado por um trauma, é a principal causa de morte em 
pessoas acima de 44 anos, com maior prevalência nos homens. As pneumonias, 
infecções abdominais e no ferimento, são os tipos mais comuns de infecções no paciente 
com trauma. 
Para melhor ilustrar o uso de imunonutrição em pacientes com trauma, Beale e col 
avaliaram em uma meta análise, 12 estudos randomizados comparando uma dieta 
 
 
 
 
 
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hiperprotéica com dieta enriquecida com nutrientes imunomoduladores. Aproximadamente 
1500 pacientes foram analisados (dieta controle = 732 e dieta estudo = 750). 
Os pacientes cirúrgicos, politraumatizados ou gravemente enfermos, que 
receberam imunonutrição tiveram redução de 30% nas taxas de complicações 
infecciosas; 2,6 dias a menos com ventilação mecânica e 3 dias a menos no tempo de 
internação versus o grupo controle (BAXTER, 2007). 
 
 
2.3 Imunonutrição em Pediatria 
 
Estudos com crianças em estado crítico demonstram a existência de benefícios a 
partir da instituição de nutrição enteral precoce com fórmulas hipercalóricas e 
hiperprotéicas. 
 BRIASSOULIS et al (2003), avaliaram o efeito da imunonutrição em 50 pacientes 
com idade média de 103 meses, admitidos em UTI infantil, apresentando sepse, falência 
respiratória e injúria cefálica severa. Esses pacientes foram divididos randomicamente em 
2 grupos, um recebendo fórmula imunomoduladora e o outro fórmula convencional. A 
equipe verificou que 64% dos pacientes que receberam dieta imunomoduladora tiveram 
balanço nitrogenado positivo versus 40% do grupo que recebeu a fórmula convencional, 
no 5º dia de tratamento. As complicações mais frequentemente observadas foram diarréia 
no grupo que recebeu a fórmula com imunonutrientes e distensão gástrica no grupo 
tratado com fórmula convencional. A mortalidade e tempo de internação hospitalar não 
diferiram entre os grupos avaliados, mas houve uma menor tendência a infecções 
nosocomiais no grupo que recebeu os imunonutrientes, levando a conclusão de que a 
dieta imunomoduladora é benéfica a populações infantis, embora seja necessária a 
disponibilidade no mercado, de dietas modificadas especificamente para este público, 
visando a maior tolerância gastrointestinal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2.4 Imunonutrição em pacientes críticos 
 
Em 1991, CERRA et al, a partir de um estudo do tipo cego, prospectivo e 
randomizado, compararam duas formulas enterais nutricionalmente completas, sendo 
uma suplementada com arginina, óleo de peixe refinado e RNA, a fim de avaliar seus 
efeitos sobre o sistema imunológico a partir de testes in vitro da função imunológica de 
pacientes internados em unidades de tratamento intensivo (UTI) e as melhorias no 
balanço nitrogenado dos mesmos. Verificaram que após 7 a 10 dias de nutrição enteral, 
em pacientes com sepse persistente, ambas as formulas foram relacionadas com a 
retenção de nitrogênio líquido e melhorias no estado de proteína visceral. A oferta da 
formula suplementada com imunomoduladores foi associada com aumentada estimulação 
da resposta proliferativa de linfócitos e significativa redução na excreção de metil histidina 
(indicativa da degradação protéica). 
A fim de avaliar parâmetros clínicos, KIEFT e colaboradores em 2003, em outro 
estudo do tipo randomizado, prospectivo, duplo-cego, analisaram o efeito da fórmula 
imunonoduladora quando comparada à fórmula padrão em 597 pacientes. Os parâmetros 
clínicos indicativos de melhoras utilizados foram: o tempo de internação na UTI, mediana 
do tempo de ventilação artificial em dias, mortalidade da UTI e complicações infecciosas. 
Com base nos resultados obtidos, os autores verificaram que a imunonutrição não 
apresentou efeitos benéficos em termos de melhorias nos parâmetros clínicos avaliados 
para a população estudada. 
 MONTEJO e colaboradores (2003) realizaram uma revisão sistemática de 26 
estudos que é uma demonstração de consenso a respeito da utilização de 
farmaconutrição em pacientes criticamente enfermos. Os resultados globais indicaram 
haver uma redução na taxa de infecção no grupo com farmaconutrientes, quando se 
considerou a incidência de abcesso abdominal (OR:0.26, IC:0.12-0.55) (P=0.005), 
pneumonia intra-hospitalar (OR:0.54, IC: 0.35-0.84) (P=0.007) e bacteremia (OR:0.45, 
 
 
 
 
 
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IC:0.35-0.84) (P=0.0002). Todos os pacientes que receberam nutrientes específicos 
tiveram uma redução no tempo de utilização da ventilação pulmonar mecânica (média: 
2.25 dias, IC:0.5-3.9) (P=0.009), tempo de internação na unidade de cuidados intensivos 
(UCI) (redução média de 1.6 dias, IC:1.9-1.2) (P<0.0001) e tempo de internação hospitalar 
(redução média de 3.4 dias, IC: 4.0-2.7) (P<0.0001). Entretanto, a análise separada de 
cada subgrupo demonstrou que os efeitos benéficos não eramos mesmos para as 
diferentes populações de pacientes. O grupo de médicos clínicos deste estudo, 
considerando as evidências em termos de quantidade, qualidade, consistência, 
aplicabilidade e impacto clínico, indica a utilização de nutrição enteral com dieta 
modificada com um grau B de recomendação (evidência satisfatória para suportar a 
recomendação). 
Assim como nesta, em todas as três metaanálises realizadas até o momento, foi 
demonstrado que a imunonutrição resulta em uma redução importante na taxa de 
infecção e no tempo de internação hospitalar, sendo estes dados mais evidentes no 
paciente cirúrgico do que no paciente criticamente enfermo. Entretanto, algumas dúvidas 
permanecem a respeito da eficácia desta terapêutica no paciente criticamente enfermo 
com diferenças metodológicas entre as pesquisas clínicas, dificultando a possibilidade de 
comparações, além do fato de que não existem dados que avaliem a relação custo-
benefício destas dietas. 
Um consenso considerando o uso de fórmulas imunomoduladoras em diferentes 
situações clínicas foi publicado nos Estados Unidos em 2001. Suas principais conclusões 
podem ser vistas na tabela 1 a seguir: 
 
Tabela 1: Consenso sobre o uso de imunonutrientes 
 
 
 
 
 
 
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Benefícios claramente estabelecidos 
- Cirurgia eletiva do trato gastrointestinal 
esofageal 
pancreático 
gástrico 
- Trauma penetrante 
Escore de injúria > 18 
Índice de trauma abdominal > 20 
Provável benefício 
- Grandes cirurgias eletivas 
Reconstrução da aorta com doença obstrutiva pulmonar 
Grandes cirurgias de cabeça e pescoço 
Injúria severa de cabeça 
Queimaduras > de 30% da superfície corporal 
Pacientes de UTI não sépticos, dependentes de ventilação artificial 
Sem benefício 
Pacientes capazes de recuperar a ingestão oral dentro de 5 dias 
Que estão na UTI apenas para monitoração 
 
 
É fato que a utilização da imunonutrição no paciente criticamente enfermo, deve 
ser realizada com muita cautela na maioria dos pacientes em UCI, devendo-se, no futuro, 
definir os nutrientes mais efetivos e aperfeiçoar as misturas de nutrientes para a utilização 
em diferentes grupos de pacientes (CARVALHO & IGLESIAS, 2003). 
Nesse contexto, muitas pesquisas têm sido realizadas com o objetivo de analisar 
os efeitos dos nutrientes isolados na melhoria dos parâmetros clínicos. A seguir serão 
descritos os imunonutrientes, as recomendações e consensos em relação ao uso, as 
doses utilizadas e as principais fórmulas disponíveis no mercado. 
 
 
3.0 EFEITOS DOS IMUNONUTRIENTES 
 
 
 
 
 
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3.1 Arginina 
 
Cinco grandes metaanálises, incluindo várias combinações de pelo menos 31 
diferentes estudos individuais, foram conduzidos usando fórmulas imunomoduladoras 
contendo arginina, em uma variedade de situações clínicas. Os trabalhos chegaram 
quase que às mesmas conclusões (tabela 2). Essas fórmulas contendo arginina podem 
reduzir a morbidade infecciosa e o tempo de internação na maioria dos pacientes em 
unidades de tratamento intensivo (UTI). 
 
Tabela 2: Meta análises da arginina 
 
Autor n Estudos Resultado 
HEYES et al., 1999 1009 11 Infecção 
BEALE et al., 1999 1482 12 Infecção 
 Ventilação 
HEYLAND et al., 2001 2419 22 Infecção 
 Tempo de internação 
MONTEJO et al, 2003 Não especificado 26 Infecção 
 Tempo de internação 
 Ventilação 
WAITZBERG et al., 2006 2305 17 Infecção 
 Tempo de internação 
 
 
Apenas dois pequenos estudos avaliaram o uso da arginina isoladamente. Os 
resultados indicaram que a infusão de arginina endovenosa não resultou em nenhuma 
conseqüência melhora aparente após a cirurgia de câncer de cólon e que a arginina oral 
por 8 semanas não produziu nenhuma melhoria nas contagens de células CD4 virais em 
pacientes infectados com o HIV (KORETZ, 2003). 
 
 
 
 
 
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Vários fatores devem ser considerados para que seja decidido se a arginina se 
insere no plano terapêutico de pacientes críticos. Dentre eles: os sistemas orgânicos 
envolvidos, tempo de recebimento do suporte nutricional, localização e rota de 
administração da nutrição (enteral ou parenteral). 
A partir de dados disponíveis de estudos com animais e humanos, utilizando 
fórmulas contendo arginina, verifica-se que a arginina mostra-se segura e potencialmente 
benéfica, nas doses fornecidas em fórmulas imunomoduladoras para a maioria dos 
pacientes hemodinamicamente estáveis e capazes de tolerar a nutrição enteral. Isso 
incluiria pacientes de UTI médicos e cirúrgicos, com trauma, grandes cirurgias, infarto e 
aqueles com hipertensão pulmonar. Em grandes cirurgias eletivas, nas quais é esperada 
uma internação posterior na UTI, a utilização da arginina antes da cirurgia tem mostrado 
efeitos benéficos. 
Em contrapartida, os pacientes hemodinamicamente instáveis, com pouca perfusão 
intestinal não devem receber arginina. Aliás, genericamente falando, pacientes 
hemodinamicamente instáveis não devem receber nutrição enteral, e se for administrada, 
deve-se ter muita cautela a fim de evitar a ocorrência de isquemia mesentérica. Estudos 
em animais em modelo de oclusão da artéria mesentérica superior, demonstraram que a 
arginina devolvida ao lúmen intestinal foi tóxica à superfície da mucosa (ZHOU & 
MARTINDALE, 2007). 
Além disso, em casos de sepse em que há um aumento excessivo na produção de 
óxido nítrico, a suplementação de arginina poderia contribuir então para elevar ainda mais 
o nível de óxido nítrico no organismo via enzima óxido nítrico sintase, sendo que alguns 
estudos têm demonstrado aumento na mortalidade de pacientes sépticos que receberam 
fórmula contendo arginina. Por isso, nesses pacientes, não é recomendado o uso da 
arginina (HEYLAND & SAMMIS, 2003). 
 
 
3.2 Doses recomendadas e fórmulas disponíveis no mercado 
 
 A ingestão normal de arginina na dieta ocidental é entre 5 e 7 gramas/dia e a 
 
 
 
 
 
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produção endógena de arginina é estimada em 15-20 gramas. Numerosos estudos 
usando diferentes doses de 5 a 30 gramas/dia no hospedeiro normal mostraram 
resultados variados. Parece que a suplementação oral de arginina em doses acima de 30 
gramas/dia é segura e com poucos efeitos colaterais no trato gastrointestinal em 
indivíduos saudáveis. Os níveis apropriados e seguros na doença crítica ou em pacientes 
hipermetabólicos nos quais existe um estado pró-inflamatório são mais difíceis de serem 
determinados e altamente variados nos estudos. KIEFT et al., adotou um aumento 
progressivo na dose por 4 dias, iniciando com 4,5 g e chegando a 18 g por dia, enquanto 
GONCE et al., 1990, recomenda a ingestão de 2 a 4% do VET. A suplementação de 
arginina, em dose superior a 5% do VET não e recomendada, uma vez que poderia levar 
à produção excessiva de óxido nítrico. 
 A arginina está presente em diversas fórmulas disponíveis no mercado e em 
diversas concentrações, descritas na tabela 3. 
 
 Tabela 3: conteúdo de arginina nas fórmulas imunomoduladoras 
 disponíveisno mercado 
Produto Indústria Proteína Arginina 
 g/L 
Alitraq Abbot 52,5 4,5 
Optimental Abbot 51,3 5,5 
Perative Abbot 66,6 6,5 
Crucial Nestlé 94 15 
Impact Novartis 56 12,5 
Impact (com fibra) Novartis 56 12,5 
Impact 1.5 Novartis 84 18,7 
Impact Glutamina Novartis 78 16,3 
 
 
4.0 GLUTAMINA 
 
 
 
 
 
 
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A glutamina é o aminoácido mais abundante no organismo, porém em pacientes 
críticos, seus níveis plasmáticos estão reduzidos, sugerindo que a glutamina se torna 
limitada em situações de estresse, nas quais é necessária a suplementação. 
Dados clínicos coletados ao longo dos últimos 20 anos revelam que a glutamina 
pode ser benéfica, uma vez que foram comprovados os seus efeitos positivos em 
numerosas triagens clínicas de pacientes críticos, com o benefício de não ocasionar 
riscos a estes. Além disso, uma grande vantagem do uso da glutamina na terapia 
nutricional se dá por se tratar de um nutriente extensivamente estudado, por isso já estão 
disponíveis diversos dados que afirmam a segurança do uso e os baixos custos quando 
comparada a medicamentos tradicionalmente utilizados (WISCHMEYER, 2008). 
A resposta de pacientes pós-cirúrgicos e de doentes críticos à glutamina pode 
diferir. Na doença crítica há uma dramática amplificação da resposta inflamatória, 
provavelmente junto com uma disfunção imuno celular, enquanto após a cirurgia os 
pacientes experimentam menor ativação das citocinas e supressão da imunidade 
mediada por células, o que aumenta o risco de infecção (AVENELL, 2006). 
De acordo com ZHENG & ZHANG (2006), o fornecimento de glutamina ao paciente 
operado na forma do dipeptídeo L-alanil-L-glutamina faz com que esta contribua 
significativamente para a redução do tempo de internação hospitalar, a diminuição da taxa 
de infecções após cirurgia abdominal e a melhora do balanço de nitrogênio. 
O trabalho de revisão utilizou 9 trabalhos clínicos randomizados, que tratavam de 
L-alanil-L-glutamina, uma vez que a glutamina livre tem pouca estabilidade na solução 
para administração intravenosa, e o dipeptídeo usado na terapia nutricional parenteral é 
mais estável e é hidrolisado novamente em glutamina na circulação. 
A metanálise indica que o uso do dipeptídeo da glutamina pode aumentar o 
balanço nitrogenado de forma mais eficiente que a solução parenteral padrão. Nenhum 
efeito adverso grave foi detectado em nenhum dos artigos incluídos na metanálise, o que 
atesta, segundo os pesquisadores, a segurança do uso da glutamina entre doentes 
operados do abdômen. 
A fim de analisar os efeitos da glutamina em doentes críticos, NOVAK e 
colaboradores (2002) realizaram uma revisão de todos os estudos que utilizaram terapia 
 
 
 
 
 
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com glutamina em pacientes críticos. Esta meta análise, que está disponível no site: 
www.criticalcarenutrition.com, revela que a glutamina fornecida tanto por via enteral ou 
intravenosa, promove uma redução estatisticamente significativa na mortalidade, 
morbidades infecciosas e tempo de internação na UTI. 
Os dados deste estudo demonstram que altas doses de glutamina (>0,3 g/kg/dia), 
administradas por via parenteral promovem os maiores benefícios. Essa afirmação é bem 
ilustrada, considerando-se que os efeitos da glutamina sobre a mortalidade foram maiores 
nos pacientes críticos que necessitavam de nutrição parenteral total, nos quais a 
glutamina reduziu a mortalidade em 31% (WISCHMEYER, 2008). 
 Mais recentemente, o “Canadian clinical practice guidelines” para o suporte 
nutricional em pacientes críticos recebendo ventilação mecânica, recomendou que a 
nutrição parenteral prescrita deve ser suplementada com glutamina e que a glutamina 
enteral deve ser considerada em pacientes com queimaduras e traumas (AVENELL, 
2006). 
 Porém, embora apresente potenciais benefícios e mínimos riscos ao paciente, há a 
necessidade de estudos maiores e melhor delineados para que suplementação por via 
parenteral ou oral seja adotada de fato como uma conduta padrão (AVENELL, 2006). 
 
 
4.1 Doses recomendadas e fórmulas disponíveis no mercado 
 
Quando utilizada via parenteral, doses de 15 a 25 gramas ao dia podem ser 
suficientes. A glutamina enteral é benéfica em crianças com baixo peso, reduzindo a 
sepse e o tempo de ventilação mecânica. 
Estudos de dose sugerem quantidades variadas para a oferta de glutamina entre 
0,15 e 0,5 g/kg/dia. O grau de comprometimento inflamatório e/ou infeccioso, presença de 
desnutrição, duração da doença e o tratamento escolhido podem interferir na dose 
utilizada (D'SOUZA & POWELL-TUCK, 2004). 
Existem no mercado poucas fórmulas enterais contendo a glutamina, exemplos 
são: Impact Glutamina da Novartis® e Imunonutril Diet Support®. 
 
 
 
 
 
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Frequentemente adota-se na conduta clínica, a adição de módulos de glutamina à 
dieta enteral, ou como um suplemento via oral. Exemplos desses módulos são: 
 - Resource glutamina da Novartis ® (sache com 5 gramas); 
 - Nutri Glutamina da Nutrimed ® (embalagem com 350 gramas); 
 - Glutamax da Vitafor ® (pote de 400 gramas e caixa com saches de 5 gramas ou 
de 10 gramas), entre outros. 
 
5.0 ÁCIDOS GRAXOS ÔMEGA-3 
 
Além do fornecimento de calorias, os lipídeos e as emulsões lipídicas são capazes 
de modificar a resposta imunológica. Lipídeos ômega-3 são reconhecidos pela sua 
habilidade de modificar a atividade de leucócitos, alterar a geração de mediadores 
lipídicos e modular a liberação de citocinas. 
Os estudos que avaliam os efeitos da nutrição parenteral com ácidos graxos 
ômega-3, apresentam resultados muito contraditórios. HELLER et al (2006), em um 
estudo prospectivo multicêntrico, avaliaram 661 pacientes recebendo suplementação de 
ômega-3 por mais de 3 dias. Verificaram redução da mortalidade hospitalar pelo “Escore 
Simplificado de Fisiologia Aguda II”, porém foi falho, uma vez que não havia um grupo 
específico para a comparação direta. Em outra triagem randomizada, WICHMANN et al 
(2007), acompanharam 256 pacientes recebendo nutrição parenteral total enriquecida 
com óleo de peixe e não observaram efeito sobre a mortalidade pós-operatória, 
morbidade e tempo de internação em UTI após grandes cirurgias abdominais. 
No que se refere à nutrição enteral, a maioria dos estudos incluem os lipídeos 
ômega-3 em misturas contendo outros agentes imunomoduladores. Uma recente meta 
análise, que agrupou os dados de três estudos, demonstrou que a fórmula enteral 
enriquecida com óleo de peixe reduz significativamente a mortalidade e os dias de 
ventilação e tende a reduzir os dias de internação em UTI (JONES & HEYLAND,2008). 
Os estudos até o momento, demonstram que o uso de imunonutrição contendo 
óleo de peixe em pacientes de UTI não tem se mostrado tão efetivo quanto para 
pacientes cirúrgicos (KONSTANTIN & SEEGER, 2008). 
 
 
 
 
 
18 
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A inclusão de óleo de peixe na nutrição pode influenciar a resposta imunológia e 
estimular melhorias no quadro clínico, por balancear os efeitos negativos dos ácidos 
graxos ômega-6, como visto no módulo anterior. Aplicações como parte da imunonutriçãoenteral em pacientes cirúrgicos tem demonstrado efeitos benéficos. Em pacientes 
sépticos, no entanto, os dados são ainda muito controversos. Por isso, ainda são 
necessários mais estudos prospectivos, que avaliem os efeitos da suplementação. 
 
5.1 Doses recomendadas e fórmulas disponíveis no mercado 
 
A relação entre as quantidades de ômega-6 e ômega-3 recomendadas tem sido na 
razão de 50/50 e cotas de 10 a 18 gramas de óleo de peixe por dia têm sido requeridas 
para que se observe alguma alteração na resposta imunológica. A quantidade de ômega-
3 fornecido nos experimentos, cujo objetivo era o de avaliar a eficácia do ômega-3 na 
modulação da resposta imunológica, mostrou-se extremamente variável (de 7 a 70 
gramas/dia a base de concentrado de óleo de peixe). A quantidade de ômega-6/ômega-3 
sugerida para pacientes críticos tem sido ao redor de 1,4:1,0 (BAXTER, 2007). 
Emulsões lipídicas baseadas em óleo de peixe, as quais são ricas em ácidos 
graxos ômega-3, estão disponíveis para a nutrição parenteral. Além dele, encontram-se 
no mercado emulsões com misturas de óleo de soja, triglicerídeos de cadeia média e óleo 
de peixe, com ou sem óleo de oliva. 
Os ácidos graxos ômega-3 também estão presentes em fórmulas 
imunomoduladoras, nas quais aparecem em conjunto com outros imunonutrientes. Ex: 
Impact, Impact Oral e Impact Glutamina – Novartis®, Imunonutril Diet – Support®. 
 
 
6.0 NUCLEOTÍDEOS 
 
Os nucleotídeos dietéticos são requeridos para a função imunológica normal. A 
rejeição a transplantes cardíacos e a hipersensibilidade cutânea tardia em modelos 
animais, são suprimidas por dietas deficientes em nucleotídeos. 
 
 
 
 
 
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Os linfócitos T parecem requerer nucleotídeos dietéticos para a função normal e 
maturação. A resistência do hospedeiro às infecções bacterianas e fúngicas é reduzida 
em camundongos com dietas livres de nucleotídeos. 
Estudos demonstram que a oferta de calorias e proteínas somente, não é capaz de 
retornar a função imunológica a níveis normais. Porém a administração de nucleotídeos é 
capaz de restaurá-la. 
Em estudos clínicos, os nucleotídeos dietéticos têm sido incorporados em fórmulas 
de nutrição enteral baseadas em caseína (como fonte protéica), adicionadas de outros 
imunomoduladores como a arginina e o ômega -3, por isso ainda não existem triagens 
clínicas que permitam avaliar os efeitos dos nucleotídeos isoladamente. 
No entanto, os estudos que avaliam o seu uso em conjunto com outros 
imunonutrientes sugerem que a suplementação parece melhorar a defesa imunológica 
específica e não específica. Investigações em modelos animais e na literatura clínica 
sugerem ainda que a administração de nucleotídeos dietéticos ajude a minimizar 
infecções e na melhoria dos prognósticos clínicos (VAN BUREN et al, 1994). 
 
 
7.0 ANTIOXIDANTES 
 
Os antioxidantes são parte de um sistema complexo de defesa endógena, voltado 
a proteger os tecidos dos efeitos prejudiciais do estresse oxidativo causado por 
quantidades excessivas de radicais livres de oxigênio. São crescentes as evidências de 
que o estresse oxidativo é central para a fisiopatologia da doença crítica, especialmente o 
desenvolvimento da falha de órgãos. Em pacientes críticos, existem estoques reduzidos 
de antioxidantes, os quais têm sido associados com um aumento na geração de radicais 
livres, da resposta inflamatória sistêmica com subseqüente injúria celular, falha orgânica e 
até aumento da mortalidade. 
 Uma revisão sistemática dos estudos que avaliaram a suplementação de 
antioxidantes em doentes críticos foi recentemente elaborada. Foram identificados 13 
estudos, a maioria deles investigou os efeitos do selênio, isoladamente ou em 
 
 
 
 
 
20 
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combinação com outros elementos traço e vitaminas, enquanto outros avaliaram os 
efeitos do zinco, vitamina A, C e E. Quando os resultados das triagens foram agregados, 
todos os antioxidantes foram associados com redução da mortalidade, mas não tiveram 
efeito nas complicações infecciosas ou tempo de internação na UTI em pacientes críticos. 
Um grande estudo multicêntrico, com a suplementação de altas doses de selênio em 
249 pacientes com síndrome da resposta inflamatória, sepse e choque séptico 
demonstrou uma grande redução, mas não significativa, na mortalidade. O maior efeito do 
tratamento, entretanto, foi detectado em pacientes com níveis aumentados de selênio, 
indicando que estratégias antioxidantes, particularmente o selênio deveriam ser 
consideradas em pacientes críticos (JONES & HEYLAND,2008). 
 
 
7.1 Doses recomendadas e fórmulas disponíveis no mercado 
 
Não existem recomendações específicas, sendo as doses determinadas através da 
IDR (ingestão diária recomendada) apropriada para sexo e idade. A tabela encontra-se 
em anexo. 
 As fórmulas disponíveis no mercado, atingem em sua maioria as IDR’s para 
vitaminas e minerais. Portanto, é importante observar quantas calorias são necessárias 
para suprir 100% dos requerimentos (kcal para 100% das IDR’s). Essa informação deve 
constar no rótulo dos produtos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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8.0 CONCLUSÃO 
 
 Cirurgias, trauma e queimaduras, por exemplo, são insultos que podem induzir a 
resposta inflamatória excessiva, o que pode estar associado com um estado de 
imunossupressão tardio. A hiper inflamação pode levar a falhas e danos de órgãos, 
enquanto a imunossupressão aumenta a susceptibilidade à infecção. 
 Existe uma gama de nutrientes capazes de modular a inflamação e o conseqüente 
estresse oxidativo e de manter ou melhorar a função imunológica e a barreira intestinal. 
Nestes incluem-se aminoácidos como a arginina e a glutamina, os ácidos graxos ômega-
3, vitaminas e minerais antioxidantes e nucleotídeos. 
Efeitos positivos têm sido atribuídos ao uso de fórmulas contendo misturas desses 
nutrientes em pacientes cirúrgicos, porém, ainda há uma grande controvérsia sobre a 
efetividade dos mesmos nos pacientes críticos, uma vez que enquanto alguns estudos 
demonstram redução da mortalidade e morbidade, outros obtêm resultados contrários. A 
piora do quadro, geralmente é atribuída a arginina, que induziria teoricamente ao excesso 
de produção de óxido nítrico, porém, os motivos ainda não estão completamente 
elucidados. Curiosamente, as fórmulas imunomoduladoras geralmente não incluem a 
glutamina, que é reconhecida pelos seus diversos benefícios. 
 O que se tem de conclusivo é que estes nutrientes possuem uma função 
imunológica evidente, por isso são importantes adjuvantes no tratamento dos pacientes 
cirúrgicos ou críticos, porém ainda são necessários estudos maiores e melhor delineados 
para que se entenda mais profundamente a sua função e se esclareça os possíveis riscos 
que estes podem representar aos pacientes críticos. 
 
 
 
 
 
 
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Anexo 1 
Fonte: AMAYA-FARFAN et al., 2001 
 
 
 
 
 
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