Leishmania (1)

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Leishmaniose e leptospirose – 22/08 - dip
Leishmaniose 
O que é isso aqui? Leishmaniose. Mas pq não é uma úlcera plantar, uma hanseníase... O que é uma lesão de leishmaniose? Se a gente pegar essa lesão no calcanhar do indivíduo e dizer que é Leishmania, vc pode ter uma hipótese de Leishmania, mas dificilmente vc vai olhar para essa lesão e vai chamar a sua atenção, pq essa lesão aqui ela tem menos de 1cm, dificilmente ela vai chamar a sua atenção e se vc olhar dificilmente eu acho que vc vai pensar em Leishmania como a 1 hipótese diagnostica como aqui na aula. Mas isso aqui é o que?! Uma lesão com borda elevada, nem sempre vc vai ver a elevação, mas principalmente é bordas bem delimitadas, geralmente ela tem um fundo limpo que é um fundo mais vermelhinho, quando vc ver um fundo que ta mais amarelado com pus, esse fundo sujo não é que não vai ser Leishmania, até pode ser, mas aquele amarelo não compõe a lesão da Leishmania provavelmente vai ser uma infecção secundaria.
Vamos começar a aula. A Leishmania. O que eu quero mais que vocês saibam é que tem dois tipos de Leishmania, a visceral e a tegumentar, aqui vou me deter basicamente na tegumentar que é a cutânea e a de mucosa. 
É uma zoonose, o que é uma zoonose? Ela vai depender de outros animais para infectar o homem, quem é o vetor da Leishmania? É o flebotomínio, é um mosquito. Quem são os reservatórios dessa doença? No meio urbano é o cachorro o principal reservatório. No meio rural (zona silvestre) quem é o principal reservatório? Tem aqui raposa, marsupiais, bicho preguiça. É uma doença não contagiosa, ela é uma doença infecciosa, através da picada do mosquito, mas não é contagiosa, é transmitida através do protozoário, é importante que vocês saibam que a Leishmania é um protozoário e tem várias espécies e cada uma levando um pouco mais da forma cutânea, um pouco mais para forma mucocutanea ou visceral. A gente vai ver quais são as mais comuns no nosso meio. 
É um problema de saúde pública, nós temos de 1 a 1,5 milhões de casos de Leishmania tegumentar, ou seja, de Leishmania de pele (cutânea) e mucosa e 75% concentra-se em 10 países e o brasil ta entre um deles. O brasil é um dos países com maior prevalência de Leishmania. Nos casos notificados no brasil, quando a gente olha em 1980, praticamente não tinha Leishmania, mas pode ser que não seja isso, pelo contrário pode ser que aqui poderia ter até mais, mas é que as pessoas notificavam bem menos, então pode ser que as pessoas começaram a notificar mais, mas ela continua tendo aqui mais ou menos 30 mil casos notificados por ano, isso é muita coisa. Aqui é a densidade, onde a gente ta é um estado que tem uma quantidade de casos consideráveis. 
Então, a principal Leishmania que a gente vai ver aqui é a amazonensis e brasiliensis, mas a densidade tanto em 2003 quanto 2004 por 100 mil habitantes na região amazônica ela é realmente grande, então a gente tem que ficar ligado no diagnóstico. Pq eu vou ficar mais focada na tegumentar do que na visceral? Pq a visceral praticamente a gente não tem caso em Rondônia, a visceral é mais onde? É na região nordeste, isso não quer dizer que a gente não vá conseguir ver aqui. 
Isso é muito importante, tem duas formas do protozoário, uma é a que ele tem o flagelo é a forma flagelada que é chamada de forma promastigota; e tem a forma não flagelada que é chamada de amastigota. A promastigota, ta no tubo digestivo do flebotomínio, então ele pica, suga o sangue e coloca as formas promastigota, vamos ver como ele vai levar a forma amastigota quando formos ver o ciclo. Então, olha aqui o tanto de agente etiológico e de subespécie da leishmania. Quais são as principais para nós? É a leishmania amazonensis e brasiliensis e guyanensis. A donovani é importante também, mas aqui no nosso meio vai ser a amazonenses, brasiliensis e guyanensis.
Então pessoal, aqui o que acontece? O flebotominio, mosquito, pica o indivíduo e inocula os promastigotas (forma flageladas que estão no tubo digestivo do mosquito) no homem. Do ser humano o que acontece? Os macrófagos vão lá e fagocitam, então tem a fagocitose dessas formas promastigotas pelos macrófagos, as promastigotas se transformam dentro dos macrófagos em amastigota e tem a multiplicação dentro do macrófago, depois o macrófago rompe e libera a forma amastigota. 
O que isso vai interessar pra gente? Vai interessar nisso aqui, aqui vocês ouviram eu falar tanto em imuno na aula introdutória e que falei em leishmania?! Pq não existe basicamente uma doença que é mais imuno do quer a leishmania.
O que acontece na resposta Th1? É uma resposta de primeira, é uma resposta forte, é uma imunidade celular, é um ataque, ela vai mesmo pra matar tudo. Então, a resposta Th1 é um polo imperérgico, ele tem uma resposta muito grande, muito exacerbada. Então, o que acontece? É o sistema imune tentando conter aquela lesão e ele vai la e destrói tudo, qual foi o termo que eu usei? Super zelosa, ele vê la um amastigota e manda o exército todo destruir. 
Tem as vezes uma lesão em um local só da pele e ele ta meio contido, é o cara que tá entre o polo hiperérgico e polo anérgico.
Esse na frente é nada (mostra foto da lesão anérgica), então vc não tem aquela coisa. Então, polo anergico você não tem a resposta, por você não ter a resposta que é o Th2, acontece que a doença ela dissemina e vc não tem uma resposta para tentar conter e não tem resposta para fazer a superzelosa. Então, o que acontece? Você tem várias lesões super pequenas que parecem nodulações, sabe aquelas picadas de mosquito que ficam com umas cicatrizes, tem uma palavra correta, mas não to lembrando... as pessoas fazem mais ou menos aquelas lesões só que é disseminada total. 
Então, tem essas 3 formas de leishmania, uma super zelosa, que a pessoa vai ter vai ter muitas lesões, as lesões deformantes mesmo. Vai ter uma lesão um pouco mais contida, mas uma lesão grande. Vai ter aquela pessoa que não vai ter resposta nenhuma que vc vai ter múltiplas lesões todas pequenas. 
Então, quanto a patogenia. A leishmania de mucosa (LM) é causada principalmente por quem? L. brasiliensis, ela tem pouco parasita, ela tem pouco macrófago, parasitas dentro dos macrófagos (acho que a professora quis dizer que tem pouco macrófago pq tem pouco parasita), mas a resposta imune celular é muito grande, isso é Th1, resposta de primeira que vai para matar, tem imunidade celular altíssima, altos anticorpos, altos níveis de interferon, essa é a mucosa, nariz, boca mucosa. 
Agora, a leishmania cutânea é principalmente leishmania amazonenses, brasiliensis e guyanensis, ela tem até uma quantidade maior de parasita, de macrófago também, pq os parasitas tão dentro dos macrófagos e ela tem uma imunidade celular moderada, é aquele indivíduo que vai fazer a ulcera, a ulcera contida, ele ta ali no meio. 
A anégica é a leishmania cutânea difusa que não tem resposta nenhuma, é uma pessoa apática, que não tem resposta nenhuma, por ela não ter resposta nenhuma a imunidade celular é super baixa, Th2, e tem muito parasita. 
Então, tem períodos de incubação que pode levar anos, isso aqui é interessante, pois a pessoa pode ter la o amastigota nos macrófagos e passar anos no período de incubação. A cutânea acontece mais rápida, tem um período de incubação que vai de semanas a meses, mas também pode chegar a ano. Já o mucosa e visceral tem um período de incubação mais longos que podem chegar a anos. A infecção assintomática em até 10% dos pacientes. 
Quando ela é localizada as manifestações clinicas são mais frequentes, as lesões de pele localizadas, 85% dos casos; tendem a ocorrem em áreas expostas, principalmente membros inferiores e superiores por causa da picada de mosquito; período de incubação em média de 2 a 3 meses; como eu falei a cutânea ela tem o período de incubação mais curto, geralmente começa com um pápula rósea, começa com uma papulazinha muito pequena de coloração rósea, então você fazer o diagnóstico precoce dessa doença é muito difícil. Papula rósea, ai depois vai formar um nódulo maior com nodulação,o centro vai ficar meio amolecidinho, e ai abre. O centro dessa lesão eclode, abre, formando uma ulceração bem delimitada, uma característica bem importante e você vê a lesão desse tamanho e não dói nada. É uma ulcera totalmente indolor e aumenta progressivamente por 3 a 4 meses estabiliza e pode até ter cicatrização espontânea em 50% dos casos, muitas vezes o indivíduo mora em uma área rural sem acesso a saúde e muitas vezes ele nem trata e a lesão vai sumir e cicatrizar, depois pode reaparecer. Aqui lesão pouco exsudativa sem sinais flogisticos com fundo granuloso ou com presença de fibrina, o que é isso pessoa? É um fundo mais limpo, pode até ser meio branco, mas ele não vai ser secretivo, pode ocorrer múltiplas lesões ou lesões satélites no caminho linfático. Qual a principal doença que ela dar no caminho linfático que vai abrindo nos linfonodos, é o principal diagnostico diferencial da leishmaniose, muito prevalente no rio de janeiro, esporotricose, doença da arranhadura do gato. Outra coisa também é que pode dar infecção secundaria, a lesão ta aberta, muita poeira, geralmente locais de extremidades... Essa aqui foi no projeto que eu fui, bati o olho e achei que era leismania, perguntei pra ele e ela disse que tava assim faz 5 meses e pelo encravado não fica assim por 5 meses, e não tinha mudada nada na lesão, começou como uma espinha, abriu e ficou assim. Consegue ver a borda bem delimitada, dai como vc vai fazer o diagnóstico aqui, basta pegar uma lamina, você raspa com o bisturi a borda, deixa até sangra, deixar bem friável, depois vc pega a lamina e faz um imprint. E o que vc vai ver la? Os promastigota, NÃO né pessoal, vão ser os amastigotas, promastigotas é do mosquito. Essa aqui que é o acometimento que segue o linfático, a lesão principal é aqui com várias lesões satélites, seguindo todo membro inferior, seguindo todo membro linfonoidal, tem umas lesões que são mais difíceis, por exemplo essa aqui, ela ta até abrindo a ulcera, mas ta abrindo de uma forma mais ressecada e tudo, principalmente essas lesões pode acontecer tendendo mais para o polo anérgico, vão ser umas lesões mais ou menos assim, descamativas. “historia da mulher que tomou sol com a lesão”... “Historia da mae da amiga com ulcera no pé” falou que tava pesquisando leishmania e que ngm fica dois anos com uma lesão secundaria jorrando pus, que era provavelmente um pe diabético com uma osteomielite... Algumas perguntas... começou um slide... 
Então, pessoal, a difusa, quem é a difusa é a resposta Th2, é aquele polo totalmente anergico, principalmente pela amazonenses. Essas aqui praticamente não temos no brasil( aethiopica e mexicana). A brasilienses apesar desse nome temos em toda américa latina, geralmente tem multiparasitario, mas não tem resposta, são lesões ulceradas pequenas de aspectos acneiforme, distribuída por todo corpo, então ele teve disseminação hematogênica, o pct não tem uma resposta imune boa. Quando vc faz a histologia tem uma grande quantidade de parasitas e uma reação inflamatória muito pequena, é muito mais fácil de fazer o diagnóstico. 
A leishmania de mucosa, é o polo hiperergico, história do pct que fez comunicação entre o nariz e a boca. Então, pessoal, é também pauciparasitario, ou seja, tem muito pouco parasita, geralmente acontece anos após a lesão cutânea. Então é aquela lesão cutanea que vc não tratou e curou espontaneamente, 50% dos casos, que acabou evoluindo para mucosa. “Fala intradermorreação de montenegro que está em desuso, se é um forte positivo é sinal que tem muito resposta imune, é igual a prova tuberculinea, so que é pra leishmania”. Então, a disseminação pra mucosa é por via hematogênica, mucosa é principalmente nariz e cavidade oral, dificilmente vai ter de mucosa genital, vaginal ou outra mucosa, então vc faz muita comunicação, como a do palato.
Uma coisa da forma disseminada anergica, quem é que pode ter essa forma anergica? imuno suprimido, tem muitos trabalhos com leishmania e aids...
(continua, depois de um comentário) Leishmania de mucosa, No nariz: obstrução nasal, epistaxe, rinorreia, formação de crosta, pct com tto para rinite alérgica. Na faringe: odinofagia. Na laringe: roquidão e tosse. 
A visceral é principalmente por febre e esplenomegalia, pode a ser associada ou não a hepatomegalia, mas a gente até fala que é uma das investigações da hepatoesplenomegalia febril. Então, qual é a outra doença que causa hepatoesplenomegalia febril? Pode falar linfoma... mas nessa parte da medicina tropical, que tem que ser muito investigada, esquistossomose, é muito importante. Tem o período inicial que é a fase aguda, a fase inicial o pct tem perda ponderal, febre, são sintomas mais brando, depois ele começa com hepatoesplenomegalia e pode ta associado com ascite que ele começa a ter as complicações da hepatoesplenomegalia que é anemia severa, hipertensão portal, mas a gente não se manter muito... so vou falar para vocês.
 A fase aguda que eu falei pra vocês é a fase inicial, ele praticamente a esplenomegalia é pequena e vai ter tipo sintomas de febre, febre inferior a 4 semanas, a hepatomegalia de 5 cm as vezes ela é pequena, o fígado ele pode ser palpado, o baço ele pode ser palpável? Não. Quando o baço cresce ele ocupa o espaço de traube, então ele primeiro vai pra cima pra depois ele ir pra baixo, então mesmo uma esplenomegalia de 5 cm é grande, se você fizer um USG vai ser consideravelmente grande.
Então, o diagnóstico vai ser feito através da sorologia, isso aqui na verdade são métodos sorológicos que é a elisa, a intradermorreação de Montenegro ( que eu falei praticamente não utiliza mais) e aqui pessoal é que vem o principal forma diagnostica, principalmente na fase aguda, é a biopsia de medula. O aspirado de medula óssea, pode ser feito nesse osso aqui, vc pega praticamente a protuberância do sacro e a agulha é literalmente gigante e grossa e vc vai até cair no vácuo que é o espaço medular, e o outro lugar que as pessoas fazem muito mais é no esterno, na região esternal. No aspirado vai vir sangue, então puxa com a seringa, vai vir um aspirado, então vc vai ver o sangue e nesse sangue é que vc vai ver o amastigota, pq o aspirado de medula óssea é o principal? A biopsia de baço é uma ideia legal? Não, pq sangra muito, nunca vi ngm fazendo biopsia de baço, na forma oligossintomatica a punção de medula óssea pode mostrar presença ou não de leishmania, mas vc pode também fazer a sorologia.
Então, aqui um mlq evoluiu para um hepatoesplenamegalia de grande monta(baço além da cicatriz umbilical), “interromperam”... o período de estado, o cara passa muito tempo, tem emagrecimento progressivo, uma febre regular ou não, aumento da hepatoesplenomegalia, o mlq que mostrei aqui ela já ta passando da fase aguda para a fase de estado, um aumento da hepatoesplenomegalia, um quadro clinico arrastado a mais de dois meses, ele vai evoluir com uma queda do estado geral, com anemia, começa com o baço aumentando que começa a levar uma hemólise... aqui nessa fase(mostra no slide, não sei, acho que é o período final) a sorologia é reativa, lembrando que aqui(acho que é a fase aguda) a intradermorreação de montenegro é negativo e a sorologia positiva, aqui(?? Acho que é o período de estado) também a sorologia positiva com intradermorreação de montenegro negativa, o esfregaço de aspirado de medula, baço, fígado, linfonodos geralmente mostram amastigota, o que que quero dizer com isso, quanto mais vai progredindo a doença mais os amastigotas tão se replicando e vai ficando mais fácil de vc encontrar. Aqui nessa fase(??? Acho que período final) da doença ela não ta só na medula e no baço onde era a principal fonte de amastigota, vc já consegue pegar no fígado, linfonodo... Então, são órgão que tem produção de macrófago que é onde tem a maior quantidade de amastigotas, pq é onde ta os macrófagos que os amastigotas se reproduzem, se replicam dentro do macrófago. 
Então, o pct passa para o período de estado para o estado final, então ele vai ter uma hepatoesplenomegalia de grande monta, e asvezes pode chegar na cicatriz umbilical, o baço pode chegar na cicatriz umbilical ( na esquistossomose tem um baço maior do que na leishmania), febre direto, intenso comprometimento do estado geral, desnutrição, edema de MMII, pq o pct começa a ter ascite, icterícia, então ele começa a ter já uma falência hepática, por essa falência hepática ele começa diminuir a albumina, diminuindo a albumina ele entra em anasarca, tem ascite, tem predisposto a hemorragia, plaquetas baixas, uma característica do exame laboratorial é uma pancitopenia. Ele pode ter uma plaqueta baixa, uma anemia, uma leucopenia, o óbito geralmente é por infecção bacteriana ou hemorragia. Infecção bactéria pq? Pq esse pct ta muito debilitado e pela hemorragia principalmente pela plaquetopenia pelo alargamento do INR. 
O diagnóstico vai ser clinico e epidemiológico, a confirmação laboratorial antes do tto, investigação de hiv. Então, toda leishmania vc tem que fazer investigação para hiv, se for uma leishmania cutanea difusa mais ainda, se for visceral mais ainda, mas todas você tem que fazer a investigação por HIV.
Então, o principal de tudo, se vc pensar nas lesões de pele mucocutânea, vai ser principalmente o exame direto (esfregaço) em busca de amastigotas, pq é fácil. Vc pode até fazer o esfregaço do sangue através da escarificação, mas pode fazer também por biopsia com impressão, ou seja, vc pode fazer a escarificação da lesão para exame do esfregaço ou pode fazer uma biopsia.
A biopsia é feita com um negócio que se já punch, dai vc tira um pedaço, pega uma lamina e faz um imprint. Pode fazer tanto escarificando e fazendo um imprint, como pode fazer o imprint da biopsia, dai o imprint vai pra exame direto em busca de amastigota. Depois vc pega aquele pedacinho de biopsia, parte em dois, um vc vai mandar pra cultura em soro fisiológico e o outro vc pode mandar em formol para o anatomopatológico em busca de diagnostico diferenciais. Tem que fazer o punch de uma forma que pegue um pedaço sã, um pedaço da borda e um pedaço de dentro, ou seja, pegar as 3 partes para biopsia. É muito faço, rápido, barato fazer o diagnóstico. 
Cultura in vitro - a biopsia é inoculado em meio de cultura, e uma coisa muito importante é que esse meio de cultura tem que ser antibiótico pra ele inibir o crescimento de bactéria, pq algumas bactérias podem matar o protozoário, pode matar a leishmania, a cultura pode ser in vivo tb, mas não é muito utilizada, na cultura in vivo vai aplicar em hamster, mas não é muito utilizada. A resposta de hipersensibilidade, como eu falei, ela tende a ver se é forte reator ou fraco reator, mais ou menos é feita como o PPD (Prova Tuberculínica), mas essa aqui de montenegro não ta mais sendo tanto utilizada, pois tem limitado valor para reação. Você pode também fazer as sorologias, vc vai usar essa sorologia não quando vc tem lá uma lesão aberta que fica super fácil vc fazer biopsia, agora por exemplo, quando vc tem uma forma visceral, uma disseminada que vc tá investigando, daí com certeza vale a pena vc escolher a sorologia, mas tem uma sensibilidade de só 70% no primeiro ano de doença, não deve ser utilizado como critério isolado de diagnostico, então ela acaba sendo muito falha. O PCR é a amplificação do dna do parasita, sensibilidade mais elevada, mas uma especificidade ainda limitada, ou seja, pode dar reação cruzada com para coco. 
Falando do tratamento, a primeira droga de escolha é o antimonial, tem um nome registrado de glucantine, ele é usado na Leishmaniose cutânea de mais ou menos 15mg/sb(antimonial)/kg/dia por um tempo de 20 dias, se as lesões não desaparecerem vc pode prorrogar por 30 dias e vc pode até repetir esse esquema tentando não cair na segunda opção que é a anfotericina. Usa o antimonial intramuscular ou endovenosa, mas quando endovenoso sempre tem que monitorizar com eletrocardiograma, tem muito efeito cardioeletro. Em cada ampola tem 5ml com 1,5g, no total vai ter 81mg/ml (não entendi a conta, no slide tb ta assim). Se não der certo, se vc tiver uma recidiva, se as lesões não melhorarem, vc vai ter que usar a 2 opção, a anfotericina, nos casos das visceral é direto a anfotericina. Nos casos de cutânea e mucosa você pode fazer a segunda opção a anfotericina, a anfotericina se ela for... ela pode ser o que? Desoxicolato ou lipossomal, nesses casos de leishmaniose vc vai da preferência para usar desoxicolato, desoxicolato é infinitamente mais barato, mas ele dar muito mais insuficiência renal, o frasco vc pode usar 1mg/kg/dia na forma cutânea ou 2,5 na forma mucosa. Geralmente uso as medicações, paro mesmo de usar pelos efeitos colaterais. Pode usar tb a anfotericiana lipossomal, só que ela é mais cara e dificilmente vc vai encontrar e tem meio que o protocolo para quem prescrever, pq vc vai usar no pct com algum grau de IRA, com comorbidades, a infusão tem que ser muito lenta e muito diluída, de vez enquanto tem que mexer o soro, pq ele precipita e acaba que dá mais efeitos colaterais. A anfotericina o tempo vai depender muito, pode ser feita até o desaparecimento das lesões, anfotericina só endovenoso. Pergunta* Resposta- para gestante o que eu quis colocar aqui é que vc não vai usar o antimonial, não vai usar a primeira opção, vai usar sempre a anfotericina. Pergunta*resposta- Pra leishmania visceral vc faz esse tratamento de 20mg do antimonial, so que assim, igual por exemplo, todos os casos que eu peguei de leismania visceral a gente optou por tratar com anfotericina, pq é uma droga 400 vezes mais potente do que o antimonial, não ta errado vc abrir mão e fazer a anfotericina, principalmente em casos que já chega com certa gravidade.
Leptospirose
*contou o caso do menino que lavou a cara e pegou leptospirose e do jantar... A leptospirose não é só uma doença de catador de lixo, pode acontecer de vc pegar uma enchente, você pode ter contato com uma urina de rato, então é uma doença infecciosa e tem um curso variado, podendo ter uma baixa sintomatologia, muitos pcts vão passar por uma sintomatologia muito besta e tem relação com as péssimas relações sanitárias, principalmente em regiões de alagamento, em pessoas que tem contato com o lixo, mas também péssimas condições sanitárias de locais normais, tipo uma casa abandonada que poderia ter muito rato. A leptospira tem varias espécies e esse nome é pq ela é em forma de espiral, a capacidade de sobrevivência é de mais ou menos 180 dias, é muita coisa, o rato urina e depois de 180 dias vc ainda consegue ter as leptospira sobrevivente, varias espécies de mamífero estão suscetíveis, mas principalmente o Mickey, o rato preto, é o principal reservatório da leptospira, so pegando um gancho aqui do Mickey qual a doença que tem o anatopatologio que tem a orelha do Mickey? Paracoccidioidomicose, orelha de Mickey ou roda de leme, vai cair na prova, então o rato ele pega e não adoece pela Leptospirose, quem adoece é o homem depois do contato com a urina, o homem é um hospedeiro totalmente acidental, o homem não é pra ter contato com a urina do rato, ele é um hospedeiro acidental nesse ciclo. Situações de risco, o contato com a agua ou lama contaminada, contato ocupacional, ou seja, o cara que cata lixo, o cara que vai desentupir bueiro ou recreativo com animais contaminados, como aquele indiano, frequentar lugares com vestígios de ratos,por exemplo o meu pct, limpezas de caixas d’água, e lugares com acumulo de lixo. Enchente no acre que teve 408 mortes por Leptospirose. A transmissão vai ser o contato direto com a urina ou indireto, por exemplo em uma enchente, na enchente você não tem o contanto direto, vc tem o contanto com a leptospira diluída na agua, contato direto ou indireto com pele, mucosa ou agua contaminada, uma coisa importante é que vc tem que ter um machucado, uma lesão pra que entre a leptospira, mas o que acontece as vezes é que depois de longa exposição na agua, a pele da pessoa fica toda enrugada e abre os poros e so pela longa exposição, mesmo com a pele integra depois de longa exposição o cara pode vim a ser infectado, não necessariamenteprecisa ter uma porta de entrada, obvio que se vc tiver uma porta de entrada vai aumentar o risco, mas não é necessário. Período de incubação 1 a 30 dias, mas principalmente e mais frequente ate 14 dias, suscetibilidade universal e imunidade permanente, ou seja, se vc é suscetível, tanto faz ser a Leptospira daqui ou da índia, vc vai continuar sendo suscetível, uma vez que vc teve vc criou um imunidade permanente diante desse sorovar especifico. Fisiopatologia, ela na verdade é em partes desconhecidas, o agente se propaga por disseminação hematogênica, promovendo uma vasculite generalizada, então vc pode ai no seu caderno vasculite generalizada, que facilita a penetração do agente nos tecidos. Fenômenos hemorrágicos, necrose tubular aguda e destruição de células hepáticas, então o que acontece se eu tenho uma vasculite generalizada eu vou te processos hemorrágicos e se eu for afetar o rim vai ser principalmente tubular, pq é no túbulo, eu meio que viajei aqui, mas tem uma vasculite generalizada, que essa vasculite generalizada vai levar a principalmente a processo hemorrágicos e vai causar insuficiência renal, lesão renal na verdade, lesão pulmonar e lesão hepática, a gente vai ver aqui, por exemplo, fase precoce é a Leptospiremia, ou seja, esquece essa palavra que é difícil e é a *Leptospirose do sangue* (não deu pra entender, mas imagino que seja pela terminologia “mia” de sangue), poucos casos notificados devido aos sintomas inespecíficos, ou seja, o cara não tem quase nada, é uma febre, cefaleia, mialgia, pode ter náuseas, vômitos, onde é predominantemente a mialgia? Na panturrilha, é característico, dor na panturrilha, uma mialgia intensa. Uma achado importante também é a sufusão conjuntival, então paciente tem vasculite generalizada e ele tem também uma sufusão conjuntival, o exantema pode ter em 10 a 20% dos casos, uma hepatomegalia também, geralmente ela é autolimitada e acaba regredindo em mais ou menos 7 dias, muitos casos vão passar como virose, então não vão ser diagnosticado, por isso ela é uma doença subnotificada, a fase tardia, que é uma fase mais imune é a parte mais grave, então 15% mais ou menos daqueles pcts que tiveram a fase precose 10 a 15% evoluem para a desgraça, uma forma muito grave da doença, uma semana após o sintomas para a fase tardia. Eu não gosto de epônimos, mas essa síndrome ela é muito importante, síndrome de weill, o que é essa síndrome? É a principal complicação, se a pessoa tem essa síndrome mais de 50% morrem, qual é essa síndrome? Hemorragia pulmonar, icterícia e LRA. Eu aprendi que um dos principais sangramentos é o do pulmão, pq não tem como parar. A icterícia é geralmente rabínica, o cara chega com um amarelo alaranjado e a lesão renal aguda, prestem bem atenção que tem uma característica bem importante, a primeira parte da lesão renal aguda(LRA), ela tem uma inibição da reabsorção de sódio, vou tentar explicar uma coisa que é muito característica da leptospirose, ela tem inibição da reabsorção de sódio, se ela inibi a reabsorção dos túbulos, por isso que eu falei que primeiro a lesão é tubular, ela inibe a reabsorção de sódio, se ela inibi a reabsorção, o sódio não é reabsorvido e vai embora, se o sódio vai embora quem é que vai embora junto com o sódio? Agua e potássio. Então se vai agua, a primeira fase da doença ela é pouco diurese, normal diurese ou diurese aumentada? Aumentada diurese. Então a primeira fase da LRA é poliuria, dai vc olha e vê que o pct ta urinando super bem e ta muito bom isso, ta muito bom o cacete, nada de bom isso, pq ele ta na fase poliúrica, e ai depois o que vai acontecer? Foi a agua e vc hidratando, dai tem uma hora que ele urina tanto que você já não tem mais agua no corpo desse individuo, ele desidrata e faz uma lesão pré renal e ai é a fase oligoanurica, então por isso primeiro eu coloquei que vai inibir a reabsorção de sódio, pq tudo vai começar daqui. Então primeiro eu tenho uma poliuria com diminuição do potássio, eu tenho uma hipocalemia, mesma coisa de hipopotassemia. Depois quando chega a fase de insuficiência pre renal, na verdade eu não tenho mais liquido pra mandar, eu chego na fase de oligoanuria e vai ser a fase de concentração de potássio, então vai ser uma hiperpotassemia ou hipercalemia, essa fases são muito importantes, pq é uma das principais causas de óbitos. Diagnostico diferencia, a fase precoce é virose, vai ser o que? Dengue, influenza, toxoplasmose, como o pct tem muita dor muscular as vezes vc pode ate ter cefaleia, febre, pode mimetizar uma meningite. A fase mais tardia o pct ta ictérico, então o que que dá icterícia? Hepatite, febre amarela, malária, colangite, coledocolitiase, e o pct começa a entrar em choque séptico com uma insuficiência renal, então a septicemias pode entrar aqui. Uma coisa importante, definir o caso suspeito, isso principalmente a nível de notificação, mas quando é que é um caso suspeito? Febre, cefaleia, mialgia associado a um critério epidemiológicos, então a historia clinica na leptospirose vai ser muito importante, pq o cara vai te contar alguma historia de contato... de fator de risco de contato com a urina de rato, contanto com agua, lama, enchente, limpeza de esgoto, lixo, entulho, casa velha abandonada, contato com animais, vinculo epidemiologia com contanto laboratorial confirmado, ou seja, o cara tava la mexendo no negocio de leptospira e se infectou, residente em área de risco aquele cara que mora em um barraco, isso aqui sempre ta associado com o critério epidemiológico, então a historia epidemiológica é muito importante. Definição de caso, individuo com febre de inicio súbito, cefaleia, náusea, ou seja, isso aqui pessoal, esse critério 2, síndrome de weill com ou sem sulfussão hemorrágica é pq qualquer pct com a sd de weil... pq as vezes o pct pode ate ter hemorragia e tem insuficiência renal e pode ter uma forma anictérica, mesmo sendo muito grave, então quando o pct tem sangramento pulmonar, insuficiência renal ligada a um fator epidemiológico, trata como se fosse um caso suspeito de leptospirose, fator epidemiológico, LRA e hemorragia pulmonar.... como vc faz diagnostico de hemorragia pulmonar? Raio-x, mas vc vai ver o que? Um infiltrado que vai ser basicamente uma pneumonia, então vai ser as vezes muito difícil... você não sabe o que ta ali dentro, liquido, catarro ou sangue? Não tem como saber, vai vir branco. Diagnostico laboratorial, preste bem atenção nisso aqui, a cultura fase aguda ate o 7 dia do inicio do sintomas, é numa fase realmente precoce aguda, a visualização direta, pode ser feita no período de incubação, no período de incubação ngm vai atrás de diagnostico, sorológico no primeiro atendimento você sempre tem que fazer no primeiro atendimento, pq você não sabe muito bem onde ta a fase da doença, difícil caracterizar muitas vezes quando é que foi a exposição, então é no primeiro atendimento e se negativa vc pede a segunda amostra do 5 ao 7 dia. Então pct chega pra vc com febre, cefaleia, mialgia, vc ate pede sorologia, se ela vier positiva, ótimo, agora se ela vier negativa vc tem que pedir uma amostra no 5 ao 7 dia. Microaglutinação nada mais é do que outra forma de sorologia um é elisa outro microaglutinação, amostra pareada na fase aguda e convalescente, ou seja, no primeiro atendimento, so que ao invés de pedir do 5 ao 7, você vai pedir do 14 ao 21, o que aqui na maioria das vezes a gente acaba tratando, se tem uma suspeita a gente acaba não... muitas vezes vai ser difícil fechar o diagnostico. E detecção do dna, vai ser por pcr, via ser na fase aguda no início dos sintoma, ou seja, vai ser bem mesmo na fase precoce da doença. Inespecífico pessoal, o que vai ser? Isso aqui a gente não precisa nem olhar pra ca, a gente já sabe, plaquetopenia, bilirrubina, ast, alt, então pensa so assim, quais são os órgãos que acomete? Predominantemente o fígado, bilirrubina, aumento das enzimas hepáticas, fosfatase alcalina, gama gt, em vigência de insuficiência renal aguda, posso ter na primeira fase eu posso ter uma hipocalemia, mas em uma fase mais tardiaeu posso ter uma hipercalemia, não confunde aqui, vou ter aumento de ureia e creatinina, principalmente, mais ainda numa fase mais tardia. Resultado negativo de qualquer exame sorológico especifico, seja ele, elisa ou microaglutinação, com amostra sanguínea coletada antes do 7 dia do inicio dos sintomas, não descarta casos suspeitos, ou seja, vc sempre tem que ter uma coleta no 7 dia. Coloquei aqui so pq tava no manual, mas critérios de UTI, é vc na pratica olhou pro pct e ve que ele tem critério de uti, as vezes a gente fica lendo, mas é na pratica, é bater o olho, e vamos correr com esse pct pra uti, mas aqui o que tem, dispneia ou taquipneia com FR maior que 28, ou po2 menor que 60, hemoptise, infiltrado de rx, pq é tao grave infiltrado de raio x? pq pode ser hemorragia, uma LRA, distúrbios eletrolíticos e acido-base que não respondem a volume, o que acontece as vezes, vc ta ate urinando muito saindo muito potássio e muito sódio, dai vc hidrata e o pct começa a melhorar, ou seja, muitas vezes vc tem um não responsivo a volume, uma hipotensão também refratada a volume, arritmias, essas arritmias estão muito mais relacionadas com os distúrbios hidroeletrolíticos, alteração dos níveis de consciência e hemorragia digestiva, então isso na verdade são sinais de gravidade. O tratamento vai ser feito basicamente na fase precoce com amoxicilina ou doxiciclina, so que como eu falei, a maioria dos casos vc não vai conseguir fazer o diagnostico na fase precoce, vai aparecer la como uma virose, febre, cefaleia e dor no corpo, vc vai passar por uma virose. Mesmo ele tendo fator epidemiológico muitas vezes vai passar, se vc chegar a diagnosticar amoxicilina ou doxiciclina por 5 a 7 dias, não utilizar doxiciclina em menores de 9 anos e gestantes e nefropata, tratamento da fase tardia, principalmente penicilina g cristalina é a primeira escolha, pode ser feito também com ampicilina ou ceftriaxona por pelo menos 7 dias, vc pode fazer mais dias, mas no mínimo 7 dias. Pessoal notificação compulsória diante dos casos suspeitos, semore fazer, dados do brasil em 2010, 3732 casos confirmados, 372 obitos, uma letalidade de 10%, importante demais, se tiver síndrome de weill mortalidade vai ate 50%, uma questão de curiosidade, pct começa a sangrar e intubado, começa a sangrar pelo pulmão, o que vc faz com o ventilador pra tentar minimizar a síndrome de weill? Aumenta a PEEP, sabe o que significa ela? E quando vc pega um balão e vai dar pra criança encher so que a criança não consegue encher esse balão quando ela começa do inicio, pq tem uma resistência, então a peep é quando vc enche um pouquinho e fica aquilo residual, quando vc dar pra criança vai ser muito mais fácil ela começar a encher a partir dali, ou seja, aquilo ali já tem um ar dentro, ela já sai do colabado, então a peep fisiológica é em torno de 5, então vc da uma peep de 8 pra vc da um residual pra ele não faz tanto esforço na hora de respirar, so que se o pct ta sangrando o que eu quero com a peep muito elevada? Pct sangrando eu elevo a peep ao máximo que eu consigo pra eu ter um volume residual tão grande que eu vou ficar colabando os vasos, então a ideia é manter um pressão residual maior para que eu faça um colabamento. Na prova eu vou colocar, eu vou falar que vai cair na prova, a prova de vocês vai ter uma ficha de notificação compulsória para preencher. Qualquer pessoa pode fazer.