cárie dental

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1	
  
CARIOLOGIA	
  FACVEST	
  
PROFESSOR	
  MÁRCIO	
  ARRUDA	
  RAMOS	
  
	
  ETIMOLOGIA:	
  	
  O	
  termo	
  cárie	
  deriva	
  do	
  latim	
  carie	
  que	
  significa	
  	
  “apodrecimento,	
  decomposição,	
   destruição”,	
   portanto,	
   etimologicamente	
   pode	
   ser	
   aplicado	
   a	
  diversas	
  estruturas.	
  Embora	
  apresente	
  a	
  cavitação	
  como	
  o	
  principal	
  sinal	
  clínico,	
  a	
  cárie	
  dental	
  é	
  uma	
  doença	
  que	
  precede	
  essa	
  evidencia.	
  (José	
  Luiz	
  de	
  Lorenzo).	
  	
  	
  CONCEITOS:	
   A	
   cárie	
   dentária	
   pode	
   ser	
   definida	
   como	
   uma	
   doença	
  infectocontagiosa	
   que	
   determina,	
   inicialmente,	
   uma	
   dissolução	
   localizada	
   dos	
  componentes	
  inorgânicos	
  dos	
  dentes,	
  devido	
  aos	
  ácidos	
  orgânicos	
  provenientes	
  do	
   metabolismo	
   bacteriano	
   dos	
   carboidratos	
   fermentáveis	
   da	
   dieta.	
   (Legler,	
  D.W.).	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  O	
   termo	
   cárie	
   dentária	
   é	
   usado	
   para	
   descrever	
   os	
   resultados	
   –	
  sinais	
   e	
   sintomas	
   –	
   de	
   uma	
   dissolução	
   química	
   da	
   estrutura	
   dentária,	
   causada	
  por	
   eventos	
   metabólicos	
   ocorrendo	
   no	
   biofilme	
   que	
   cobre	
   a	
   área	
   afetada.	
   A	
  destruição	
  pode	
  afetar	
  o	
  esmalte,	
  a	
  dentina	
  e/ou	
  o	
  cemento.	
  (Fejerskov,	
  O.).	
  	
  	
  DIAGRAMA	
  DE	
  KEYES:	
  	
  
	
  
	
  
	
   2	
  
	
  	
  	
  	
  ETIOLOGIA:	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  As	
   lesões	
   de	
   cárie	
   dentária	
   são	
   frutos	
   do	
   desequilíbrio	
   fisiológico	
   entre	
   o	
  mineral	
  dentário	
  e	
  o	
  fluido	
  do	
  biofilme	
  (Fejerskov).	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  O	
  início	
  da	
  cárie	
  dentária	
  ocorre	
  nos	
  pontos	
  que	
  vão	
  favorecer	
  o	
  acúmulo	
  ou	
  adesão,	
   em	
   que	
   os	
   microrganismos	
   não	
   estarão	
   sujeitos	
   ao	
   deslocamento	
  frequente	
  que	
  impediria	
  seu	
  crescimento	
  contínuo.	
  Esta	
  é	
  a	
  causa	
  da	
  localização	
  do	
  surgimento	
  da	
  cárie	
  em	
  certos	
  locais	
  da	
  superfície	
  dentária	
  (Black,	
  1914).	
  	
  
	
  	
  	
  	
  
	
  
	
   3	
  
	
  	
  	
  
l-­‐HOSPEDEIRO	
  SUSCETÍVEL:	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  A	
   predisposição	
   do	
   dente	
   ao	
   ataque	
   cariogênico	
   varia	
   muito,	
   quanto	
  mais	
   fatores	
   negativos	
   estiverem	
   presentes	
   ao	
   mesmo	
   tempo,	
   maior	
   a	
  suscetibilidade	
   do	
   dente	
   (hospedeiro	
   do	
   processo	
   carioso)	
   de	
   sucumbir	
   à	
  infecção	
  por	
  microorganismos	
  cariogênicos	
  e	
  desenvolver	
  cárie.	
  	
  
-­‐	
  Saliva:	
  A	
  saliva	
  exerce	
  atuação	
  importante	
  sobre	
  o	
  hospedeiro	
  (dente)	
  através	
  das	
  suas	
  funções:	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
  Limpeza	
  da	
  cavidade	
  oral:	
  auxilia	
  a	
  remoção	
  de	
  restos	
  alimentares	
  e	
  microrganismos	
  não	
  aderidos	
  à	
  superfície	
  dentária.	
  A	
  velocidade	
  de	
  acúmulo	
  de	
  placa	
   (biofilme)	
   será	
  mais	
   rápida	
   em	
   indivíduos	
   com	
  baixo	
   fluxo	
   salivar	
   e	
   que	
  não	
   contam,	
   portanto,	
   com	
  este	
   poder	
   de	
   “limpeza”	
   da	
   saliva.	
  O	
   valor	
   do	
   fluxo	
  salivar	
   considerado	
   normal	
   em	
   adultos	
   varia	
   de	
   1	
   e	
   2	
   ml/min,	
   a	
   partir	
   da	
  estimulação	
  por	
  métodos	
  específicos.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
   Capacidade	
   tampão:	
   capacidade	
   da	
   saliva	
   de	
   neutralizar	
   ácidos	
  presentes	
  na	
  placa	
  (biofilme)	
  e,	
  em	
  situações	
  onde	
  esta	
  não	
  for	
  muito	
  espessa,	
  na	
  interface	
  placa/dente.	
  Os	
  principais	
  sistemas	
  tampões	
  da	
  saliva	
  são	
  o	
  fosfato	
  e	
  o	
  bicarbonato.	
  O	
  conjunto	
  dos	
  tampões	
  salivares	
  determina	
  valores	
  entre	
  6,2	
  e	
  7,4	
  para	
  o	
  pH	
  salivar	
  de	
  adultos.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐Remineralização:	
   os	
   conteúdos	
   de	
   cálcio,	
   flúor	
   e	
   fosfato	
   presentes	
   na	
  saliva	
   desempenham	
   papel	
   fundamental	
   no	
   processo	
   de	
   remineralização,	
  mantendo	
  equilibrada	
  a	
  perda	
  de	
  minerais	
  do	
  dente.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
   Ação	
   antibacteriana:	
   estão	
   presentes	
   na	
   saliva	
   alguns	
   agentes	
  antibacterianos	
   como	
   a	
   lactoferrina	
   (inviabiliza	
   nutrientes	
   para	
   a	
   bactéria),	
   a	
  lisozima	
  (destrói	
  a	
  parede	
  de	
  certos	
  microorganismos),	
  a	
  lactoperoxidase	
  (inibe	
  formação	
   de	
   ácido)	
   e	
   a	
   imunoglobulina	
   A	
   –IgA	
   secretora	
   –(interferindo	
   na	
  aderência	
   dos	
   microrganismos	
   à	
   superfície	
   dentária).	
   O	
   papel	
   destes	
  antimicrobianos	
  seria	
   tornar	
  a	
  sobrevivência	
  dos	
  microrganismos	
  no	
  meio	
  oral	
  menos	
  acessível.	
  	
  	
  -­‐	
  Higiene	
  Oral:	
  a	
  despeito	
  da	
  discussão	
  quanto	
  ao	
  valor	
  da	
  remoção	
  do	
  biofilme	
  para	
   a	
   prevenção	
   da	
   cárie	
   dental,	
   é	
   importante	
   lembrar	
   que	
   a	
   cárie	
   não	
   se	
  desenvolve	
  sem	
  os	
  microorganismos	
  cariogênicos,	
  cujo	
  habitat	
  é	
  a	
  placa	
  dental	
  (biofilme).	
  	
  	
  	
  -­‐	
   Morfologia:	
   quanto	
  mais	
   pronunciados	
   forem	
   os	
   acidentes	
   anatômicos	
   dos	
  dentes,	
   mais	
   propensos	
   estão	
   ao	
   acúmulo	
   de	
   biofilme	
   e	
   menos	
   acessíveis	
   se	
  tornam	
   à	
   remoção	
   desta,	
   à	
   chegada	
   de	
   saliva	
   e	
   de	
   flúor.	
   	
   Soma-­‐se	
   a	
   estes	
  acidentes	
   anatômicos,	
   as	
   retenções	
   iatrogênicas	
   causadas	
   principalmente	
   por	
  restaurações,	
  próteses	
  e	
  aparelhos	
  ortodônticos.	
  	
  	
  	
  -­‐	
   Carbonato:	
   dentes	
   ou	
   áreas	
   dos	
   dentes	
   com	
  maior	
   conteúdo	
   de	
   carbonato	
  tendem	
   a	
   ser	
   mais	
   suscetíveis	
   à	
   cárie,	
   pois	
   este	
   é	
   o	
   componente	
  
	
  
	
   4	
  
preferencialmente	
   perdido	
   durante	
   a	
   destruição	
   cariosa	
   do	
   esmalte.	
   Quando	
  presente	
   em	
   grandes	
   quantidades,	
   a	
   partir	
   da	
   sua	
   alta	
   solubilidade	
   tornaria	
   o	
  esmalte	
  dentário	
  mais	
  permeável	
  aos	
  produtos	
  ácidos.	
  	
  	
  	
  -­‐	
   Flúor:	
  o	
   flúor	
  exerce	
  papel	
  decisivo	
  na	
  suscetibilidade	
  do	
  dente	
  à	
   cárie,	
  não	
  apenas	
  no	
  que	
  diz	
  respeito	
  a	
  suaparticipação	
  na	
  composição	
  mineral	
  do	
  dente,	
  mas	
   fundamentalmente	
   quanto	
   a	
   sua	
   presença	
   no	
   biofilme	
   e/ou	
   fluidos	
   que	
  banham	
  os	
  dentes.	
  Estudaremos	
  em	
  capítulo	
  a	
  parte	
  os	
  mecanismos	
  de	
  ação	
  do	
  flúor	
  e	
  suas	
  propriedades.	
  	
  	
  	
  
ll	
  MICROORGANISMOS	
  ESPECÍFICOS:	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  Foi	
   a	
   partir	
   dos	
   trabalhos	
   de	
   ORLAND	
   et	
   al,	
   em	
   1954	
   que	
   se	
   comprovou	
   a	
  necessidade	
  da	
  presença	
  de	
  microorganismos	
  para	
  o	
  desenvolvimento	
  de	
  lesões	
  de	
  cárie.	
  KEYES	
  em	
  1960	
  ratificou	
  os	
  achados	
  de	
  ORLAND,	
  adicionando	
  que	
  os	
  microorganismos	
  cariogênicos	
  são	
  transmissíveis.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  Os	
  microrganismos	
  necessitam	
  de	
  sítios	
  para	
  sua	
  instalação.	
  Na	
  cavidade	
  oral,	
  as	
  colônias	
  microbiológicas	
  encontram-­‐se	
  sobre	
  diferentes	
  	
  superfícies	
  dentárias	
  que,	
  pelo	
  fato	
  de	
  serem	
  não-­‐descamativas,	
  favorecem	
  a	
  sua	
  adesão.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  O	
   biofilme	
   sofre	
   variações	
   na	
   sua	
   composição	
   microbiana	
   em	
   função	
   das	
  condições	
  que	
  os	
  microorganismos	
  encontram	
  para	
  sua	
  sobrevivência	
  em	
  cada	
  meio	
  (maior	
  ou	
  menor	
  aporte	
  de	
  substrato,	
  quantidade	
  de	
  oxigênio,	
  etc.).	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  A	
  partir	
  do	
  conhecimento	
  produzido	
  por	
  Miller,	
  de	
  que	
  os	
  microorganismos	
  presentes	
  na	
  placa	
  seriam	
  os	
  responsáveis	
  pela	
  cárie,	
  os	
  trabalhos	
  de	
  prevenção	
  voltaram-­‐se	
  quase	
  que	
  exclusivamente	
  à	
  eliminação	
  do	
  biofilme.	
  Deduziu-­‐se	
  que	
  quanto	
  mais	
  placa	
  mais	
   cárie,	
   sem	
  considerar	
  a	
   investigação	
  microbiológica	
  da	
  mesma,	
  admitindo-­‐se	
  que	
  todas	
  as	
  espécies	
  bacterianas	
  localizadas	
  na	
  superfície	
  dentária	
  são	
  capazes	
  de	
  produzir	
  ataque	
  ácido	
  sobre	
  o	
  esmalte	
  (HPI	
  –	
  Hipótese	
  da	
   Placa	
   Inespecífica).	
   De	
   acordo	
   com	
   a	
   Hipótese	
   da	
   Placa	
   Específica	
   (HIPE),	
  existiria	
   um	
   tipo	
   de	
   placa	
   com	
   característica	
   odontopática,	
   capaz	
   de	
   produzir	
  cárie	
  dentária.	
  As	
  duas	
  hipóteses	
  tem	
  fundamentos	
  diferentes,	
  que	
  influenciaram	
  basicamente	
  no	
  tipo	
  de	
  tratamento	
  preventivo	
  a	
  ser	
  empregado.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  Entre	
  as	
  várias	
  espécies	
  bacterianas	
  que	
  compõem	
  o	
  biofilme,	
  algumas	
  tem	
  maior	
  identificação	
  com	
  o	
  processo	
  cariogênico	
  que	
  outras;	
  existindo	
  equilíbrio	
  entre	
   elas,	
   não	
   haverá	
   efeito	
   patogênico	
   no	
   hospedeiro.	
   A	
   partir	
   de	
   um	
  desequilíbrio	
   gerado	
   pelo	
   favorecimento	
   de	
   uma	
   condição	
   patogênica,	
   poderá	
  estar	
   favorecida	
   a	
   multiplicação	
   de	
   determinadas	
   espécies,	
   dentre	
   as	
   quais	
   as	
  que	
  possuem	
  potencial	
  cariogênico.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  As	
  investigações	
  neste	
  sentido	
  tem	
  apontado	
  para	
  alguns	
  microorganismos	
  que,	
  aumentados	
  em	
  número	
  no	
  biofilme,	
  levariam	
  ao	
  surgimento	
  da	
  cárie.	
  Entre	
  estes	
   estão,	
   principalmente,	
   Streptococcus	
   mutans,	
   Lactobacillus	
   casei	
   e	
  
Actinomyces.	
  
	
  
	
  	
  	
  	
  S.	
   mutans:	
   de	
   todas	
   as	
   bactérias	
   orais,	
   estas	
   tem	
   sido	
  mais	
   exaustivamente	
  estudadas	
  e	
   tem	
  recebido	
  maior	
  relevância	
  desde	
  que	
  são	
  capazes	
  de	
  colonizar	
  superfícies	
   dentárias	
   e	
   desenvolver	
   cárie	
   em	
   humanos,	
   sendo	
   responsáveis	
  inclusive	
   pelo	
   início	
   do	
   processo	
   carioso.	
   Fazem	
   parte	
   da	
   flora	
   bucal	
   normal,	
  podendo	
  ser	
  encontrados	
  sobre	
  superfícies	
  dentárias	
  sem	
  desenvolver	
  cárie.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  Os	
   S.	
   Mutans	
   são	
   capazes	
   de	
   sintetizar	
   polissacarídeos	
   extracelulares	
   a	
  partir	
   da	
   sacarose,	
   responsáveis	
   pelo	
   mecanismos	
   de	
   adesão	
   que	
   garantem	
   a	
  
	
  
	
   5	
  
fixação	
   dos	
   microorganismos	
   à	
   estruturas	
   dentárias.	
   Possuem	
   também	
   a	
  capacidade	
   de	
   produzir	
   polissacarídeos	
   intracelulares,	
   que	
   servem	
   como	
  substrato	
  de	
  reserva	
  para	
  continuar	
  a	
  produção	
  de	
  ácidos,	
  mesmo	
  em	
  períodos	
  em	
  que	
  não	
  há	
  nutriente	
  disponível	
  no	
  meio.	
  Aos	
  microorganismos	
  que	
  possuem	
  esta	
  habilidade	
  garante-­‐se	
  uma	
  vantagem	
  seletiva	
  no	
  ecossistema.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  S.	
  mutans	
  também	
  possuem	
  um	
  potencial	
  metabólico	
  para	
  produção	
  de	
  ácido	
  (capacidade	
  acidogênica),	
  principalmente	
  o	
  ácido	
  lático.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  Soma-­‐se	
  a	
  tal	
  ,	
  a	
  capacidade	
  de	
  crescer	
  e	
  continuar	
  produzindo	
  ácido	
  num	
  pH	
  baixo	
  (capacidade	
  acidúrica),	
  o	
  que	
  lhes	
  adjetiva	
  o	
  caráter	
  de	
  estrategistas	
  de	
  pH,	
  juntamente	
  com	
  os	
  lactobacilos,	
  que	
  apresentam	
  a	
  mesma	
  característica.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  Não	
  são	
  muito	
  exigentes,	
  sendo	
  capazes	
  de	
  metabolizar	
  a	
  amônia	
  e	
  utiliza-­‐la	
  como	
   fonte	
   de	
   nitrogênio,	
   o	
   que	
   configura	
   uma	
   vantagem	
   ecológica,	
   já	
   que	
  continuam	
  o	
  seu	
  crescimento	
  na	
  profundidade	
  de	
  biofilmes	
  volumosos	
  onde	
  há	
  dificuldade	
  na	
  chegada	
  de	
  nutrientes	
  exógenos.	
  Outra	
  característica	
  do	
  Streptococcus	
  mutans	
  	
  é	
  que	
  eles	
  não	
  colonizam	
  todas	
  as	
  superfícies	
   dentárias	
   uniformemente,	
   sendo	
   mais	
   frequentes	
   nas	
   fissuras	
   e	
  superfícies	
  proximais.	
  Também	
  não	
  espalham-­‐se	
  rapidamente	
  entre	
  os	
  dentes.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  Lactobacillus	
   casei:	
   foi	
   o	
   microorganismo	
   primeiramente	
   responsabilizado	
  pelo	
   início	
   das	
   lesões	
   de	
   cárie,	
   já	
   que	
   são	
   acidogênicos,	
   acidúricos	
   e	
   estão	
  presentes	
  em	
  maior	
  número	
  sobre	
  sítios	
  cariados	
  do	
  que	
  em	
  sítios	
  não	
  cariados.	
  Entretanto,	
   estudos	
  posteriores	
  mostraram	
  que	
  os	
   lactobacilos	
  estão	
  presentes	
  em	
  maior	
  número	
  em	
  lesões	
  avançadas,	
  já	
  cavitadas,	
  desempenhando	
  papel	
  mais	
  importante	
  no	
  desenvolvimento	
  do	
  processo	
  carioso.	
  	
  
	
  	
  Actinomyces:	
   predominam	
   na	
   flora	
   do	
   biofilme	
   sobre	
   lesões	
   cariosas	
  radiculares.	
  Como	
  sua	
  produção	
  de	
  ácidoé	
  limitada,	
  não	
  seriam	
  os	
  responsáveis	
  pelo	
  surgimento	
  da	
  cárie.	
  Entretanto,	
  são	
  bons	
  formadores	
  de	
  placa,	
  capazes	
  de	
  formar	
  depósitos	
  firmes	
  sobre	
  a	
  raiz,	
  responsáveis	
  por	
  cárie	
  nessa	
  região.	
  	
  	
  	
  	
  lll	
  DIETA	
  CARIOGÊNICA	
  :	
  
	
  	
  	
  	
  	
  A	
   ingestão	
   de	
   dieta	
   cariogênica	
   é	
   capaz	
   de	
   produzir	
   dois	
   efeitos	
   sobre	
   a	
  dentição:	
  efeito	
  nutricional	
  e	
  efeito	
  dietético.	
  	
  	
  -­‐	
   Efeito	
  Nutricional:	
  através	
  da	
  ação	
  sistêmica	
  que	
  esses	
  alimentos	
  acarretam	
  no	
  organismo,	
   consequentemente	
  na	
   formação	
  dos	
  dentes.	
  Alguns	
  estudos	
   tem	
  apontado	
   para	
   não	
   relação	
   direta	
   entre	
   nutrição	
   e	
   cárie,	
   isto	
   é,	
   deficiências	
  nutricionais	
   não	
   influiriam	
   na	
   incidência	
   de	
   cárie.	
   Não	
   se	
   quer	
   dizer	
   que	
   a	
  nutrição	
   não	
   exerça	
   influência	
   na	
   composição	
   e	
   estrutura	
   dentária;	
   se	
   estes	
  dentes	
   forem	
   deficientes	
   em	
   conteúdo	
  mineral	
   mas	
   não	
   entrarem	
   em	
   contato	
  com	
  um	
   substrato	
   local	
   cariogênico,	
   não	
   serão	
  mais	
   suscetíveis	
   à	
   cárie	
   do	
   que	
  dentes	
  bem	
  formados	
  do	
  ponto	
  de	
  vista	
  mineral.	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  Contudo,	
  existem	
  relatos	
  na	
  literatura	
  de	
  estudos	
  que	
  apontam	
  não	
  só	
  para	
  o	
  retardo	
   na	
   erupção	
   dos	
   dentes	
   em	
   crianças	
   malnutridas,	
   como	
   também	
  significante	
  aumento	
  na	
  experiência	
  de	
  cárie.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  Estudos	
  de	
  BOWE	
  concluíram	
  que	
  alguns	
  alimentos	
  contém	
  substâncias	
  que	
  podem	
  influenciar	
  a	
  composição	
  da	
  saliva,	
  interferindo	
  na	
  formação	
  e	
  atividade	
  metabólica	
  da	
  placa	
  (biofilme).	
  
	
  
	
   6	
  
	
  
	
  -­‐	
   Efeito	
   Dietético:	
   quando	
   consideramos	
   a	
   passagem	
   destes	
   alimentos	
   pela	
  cavidade	
  oral	
  (ação	
  local).	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  Uma	
   frequente	
   dieta	
   rica	
   em	
   carboidratos	
   fornece	
   substrato	
   para	
   a	
  sobrevivência	
   dos	
  microorganismos	
   orais,	
   a	
   partir	
   da	
   sua	
  metabolização	
   pelos	
  mesmos.	
   Em	
   decorrência	
   desse	
   metabolismo,	
   o	
   pH	
   do	
   biofilme-­‐	
   sítio	
   das	
  bactérias	
  -­‐	
  sofre	
  queda,	
  levando	
  à	
  dissolução	
  mineral	
  do	
  dente.	
  Esse	
  processo	
  foi	
  demonstrado	
   em	
  1940,	
   quando	
   STEPHAN	
  demonstrou	
  que,	
   após	
   a	
   ingestão	
  de	
  açúcar,	
   o	
   pH	
   do	
   biofilme	
   alcança	
   seu	
   valor	
   mínimo	
   dentro	
   de	
   dez	
   minutos,	
  permanecendo	
   abaixo	
   do	
   pH	
   crítico	
   (pH	
   5,5	
   –	
   abaixo	
   do	
   qual	
   ocorre	
   a	
  desmineralização	
  do	
  esmalte)	
  por	
  cerca	
  de	
  quinze	
  a	
  vinte	
  minutos,	
  sendo	
  que	
  o	
  biofilme	
   retoma	
   seu	
   valor	
   natural	
   de	
   pH	
   após	
   quarenta	
   e	
   cinco	
   a	
   sessenta	
  minutos.	
  Fica	
  então	
  ressaltada	
  a	
  preponderância	
  desse	
  efeito	
  local	
  sobre	
  o	
  efeito	
  sistêmico.	
  	
  	
  	
  	
  Pela	
   característica	
   multifatorial	
   da	
   cárie,	
   sabe-­‐se	
   que	
   a	
   dieta	
   isoladamente	
  seria	
  incapaz	
  de	
  induzir	
  à	
  cárie;	
  além	
  de	
  imprescindir	
  de	
  microorganismos	
  para	
  metaboliza-­‐la	
  e	
  um	
  hospedeiro	
  suscetível	
  aos	
  seus	
  efeitos	
  deletérios,	
  a	
  dieta	
  deve	
  possuir	
  características	
  que	
  a	
  apontem	
  como	
  cariogênica:	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
   Tipo	
   e	
   consistência	
   dos	
   carboidratos	
   desfavoráveis:	
   alimentos	
   com	
  carboidratos	
   fermentáveis	
   como	
   a	
   sacarose,	
   glicose	
   e	
   frutose,	
   podem	
   ser	
  considerados	
  de	
  alto	
  potencial	
  cariogênico.	
  O	
  amido	
  tem	
  baixa	
  cariogenicidade,	
  porém	
  a	
  alta	
  frequência	
  no	
  consumo	
  de	
  pães,	
  bolachas,	
  etc.,	
  teria	
  esse	
  potencial	
  elevado,	
   especialmente	
   se	
   retido	
  sobre	
  os	
  dentes	
  por	
   longo	
  período.	
  Entra	
  ai	
  o	
  fator	
   consistência,	
   considerando-­‐se	
   que	
   os	
   alimentos	
   ditos	
   pegajosos	
   são	
  mais	
  difíceis	
   de	
   serem	
   removidos	
   naturalmente	
   pela	
   saliva	
   ou	
   ação	
   mecânica	
   da	
  língua,	
  exibindo	
  maior	
  cariogenicidade	
  do	
  que	
  aqueles	
  que	
  são	
  mais	
  rapidamente	
  eliminados.	
  A	
  lactose,	
  via	
  de	
  regra,	
  tem	
  mostrado	
  baixa	
  cariogenicidade.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
   Frequência	
   impropria	
   de	
   ingestão:	
   a	
   redução	
   no	
   consumo	
   de	
   açúcar	
   é	
  muito	
  importante	
  na	
  diminuição	
  da	
  incidência	
  de	
  cárie,	
  não	
  no	
  que	
  diz	
  respeito	
  à	
  quantidade	
  total	
  de	
  consumo,	
  mas	
  principalmente	
  no	
  número	
  de	
  vezes	
  em	
  que	
  se	
  dá	
  a	
  ingestão.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
   Ausência	
   de	
   elementos	
   protetores:	
   alguns	
   elementos	
   como	
   o	
   cálcio,	
  fosfato	
  e	
  lipídeos	
  presentes	
  na	
  dieta	
  podem	
  diminuir	
  o	
  potencial	
  cariogênico	
  da	
  mesma.	
   O	
   fosfato	
   tem	
   tido	
   este	
   papel	
   ressaltado	
   nas	
   pesquisas	
   em	
   animais	
   e	
  humanos,	
  com	
  a	
  sua	
  atuação	
  baseada	
  fundamentalmente	
  no	
  efeito	
  local	
  da	
  boca:	
  a)	
   íons	
   fosfato	
   são	
   capazes	
   de	
   diminuir	
   a	
   velocidade	
   de	
   dissolução	
   da	
  hidroxiapatita	
   do	
   esmalte;	
   b)	
   soluções	
   supersaturadas	
   de	
   fosfato	
   de	
   cálcio	
   são	
  capazes	
   de	
   redepositar	
   minerais	
   em	
   áreas	
   previamente	
   desmineralizadas;	
   c)	
  fosfatos	
  tamponam	
  ácidos	
  orgânicos	
  formados	
  por	
  fermentação	
  da	
  microflora	
  do	
  biofilme;	
  d)	
  fosfatos	
  são	
  capazes	
  de	
  tamponar	
  ácidos	
  orgânicos	
  provenientes	
  da	
  metabolização	
  de	
  alimentos.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  JENKINS	
   e	
   HARGREAVES	
   demonstraram	
   que	
   o	
   queijo,	
   quando	
   ingerido	
   ao	
  final	
   das	
   refeições,	
   pode	
   aumentar	
   o	
   conteúdo	
   de	
   cálcio	
   no	
   biofilme,	
   podendo	
  assim	
  promover	
  efeito	
  de	
  redução	
  da	
  cárie	
  dental.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  Com	
   relação	
   aos	
   lipídeos,	
   estudos	
   apontam	
   que	
   dietas	
   ricas	
   em	
   gordura	
  teriam	
   menor	
   potencial	
   cariogênico,	
   sendo	
   que	
   alguns	
   lipídeos	
   como	
   o	
   ácido	
  oleico,	
   seriam	
   efetivos	
   na	
   redução	
   de	
   S.	
   mutans,	
   entretanto,	
   nos	
   alimentos	
  
	
  
	
   7	
  
gordurosos	
  adocicados	
  estaria	
  descartada	
  umapossibilidade	
  real	
  de	
  proteção	
  à	
  queda	
  de	
  pH.	
  	
  	
  	
  	
  	
  Alguns	
   carboidratos	
   apresentam	
  maior	
   cariogenicidade	
   que	
   outros,	
   sendo	
   a	
  sacarose	
   a	
   principal,	
   estando	
   presente	
   em	
   uma	
   gama	
   variada	
   de	
   alimentos	
  (bolos,	
   bolachas,	
   refrigerantes,	
   frutas,	
   alguns	
   laticínios,	
   ketchups,	
   etc.).	
   Além	
  disso,	
   é	
   uma	
   molécula	
   pequena	
   e	
   sem	
   carga	
   elétrica,	
   difundindo-­‐se	
   com	
  facilidade	
   pela	
   placa,	
   atua	
   como	
   substrato	
   para	
   formação	
   de	
   polissacarídeos	
  extra	
   e	
   intracelulares,	
   além	
   de	
   permitir	
   a	
   formação	
   de	
   ácidos.	
   Favorece	
   a	
  formação	
  de	
  biofilmes	
  volumosos,	
  que	
  facilitam	
  a	
  fixação	
  dos	
  microorganismos.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  A	
  sacarose	
  causa	
  aproximadamente	
  cinco	
  vezes	
  mais	
  cárie	
  que	
  o	
  amido.	
  Este	
  é	
   o	
   menos	
   cariogênico	
   dos	
   carboidratos,	
   duas	
   vezes	
   menos	
   que	
   a	
   glicose	
   e	
  frutose.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  Alimentos	
   que	
   contenham	
   um	
   carboidrato	
   cariogênico	
   como	
   a	
   sacarose,	
  somado	
  a	
  uma	
  consistência	
  que	
  dificulte	
  a	
  solubilização	
  e	
  remoção	
  da	
  boca	
  pela	
  saliva,	
   apresentam	
   potencial	
   de	
   indução	
   à	
   cárie,	
   especialmente	
   se	
   forem	
  ingeridos	
   numa	
   frequência	
   elevada	
   e	
   por	
   um	
   hospedeiro	
   com	
   outros	
   fatores	
  negativos	
  presentes,	
   como	
  baixa	
   capacidade	
   tampão	
  da	
   saliva,	
  número	
  elevado	
  de	
  S.	
  mutans	
  ,	
  ausência	
  de	
  flúor	
  e	
  outros	
  fatores.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  No	
   trabalho	
   desenvolvido	
   	
   por	
   Gustafsson	
   em	
   1954,	
   conhecido	
   como	
  “Estudo	
  de	
  Vipeholm”	
  realizado	
  na	
  instituição	
  de	
  mesmo	
  nome,	
  situada	
  ao	
  sul	
  da	
  Suécia,	
   para	
   pacientes	
   especiais	
   adultos,	
   inicialmente	
   os	
   pacientes	
   receberam	
  por	
   vários	
   anos	
   uma	
   dieta	
   adequada	
   sob	
   o	
   ponto	
   de	
   vista	
   nutricional.	
  Posteriormente,	
   dividiram-­‐se	
   os	
   pacientes	
   em	
   nove	
   grupos,	
   onde	
   seriam	
  aplicadas	
   dietas	
   diferentes	
   no	
   que	
   diz	
   respeito	
   à	
   quantidade,	
   forma	
   física	
   e	
  frequência	
  da	
  sacarose,	
  verificou-­‐se	
  que:	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
  o	
  aumento	
  total	
  no	
  consumo	
  de	
  açúcar	
  por	
  si	
  só	
  não	
  levou	
  a	
  um	
  aumento	
  na	
  atividade	
  de	
  cárie;	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
   a	
   frequência	
   no	
   consumo	
   do	
   açúcar	
   foi	
   fundamental	
   no	
   acréscimo	
   de	
  novas	
   lesões	
   cariosas.	
   O	
   açúcar	
   consumido	
   entre	
   as	
   refeições	
   aumentou	
   a	
  atividade	
  de	
  cárie;	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
   a	
   forma	
   física	
   dos	
   alimentos	
   também	
   influiu	
   no	
   aumento	
   das	
   lesões	
  cariosas,	
   sendo	
   que	
   quando	
   estes	
   alimentos	
   tinham	
   tendência	
   a	
   aderirem	
   à	
  superfície	
  dentaria,	
   elevava-­‐se	
  a	
  atividade	
  de	
   cárie,	
   tendo	
  em	
  vista	
  aumentar	
  o	
  tempo	
  de	
  eliminação	
  deste	
  da	
  cavidade	
  oral;	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  -­‐	
   perceberam-­‐se	
   variações	
   individuais,	
   isto	
   é,	
   alguns	
   indivíduos	
  consumiram	
   grande	
   quantidade	
   de	
   sacarose	
   frequentemente	
   e	
   na	
   forma	
  pegajosa	
  mas	
  não	
  desenvolveram	
  cárie.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  “Estudo	
   de	
   Hopewood	
   House”	
   Desenvolvido	
   por	
   Harris	
   em	
   um	
   orfanato	
  para	
   crianças	
   na	
   Austrália,	
   que	
   viviam	
   lá	
   desde	
   o	
   nascimento	
   ou	
   as	
   primeiras	
  semanas	
  de	
  vida.	
  A	
  dieta	
  consistia	
  basicamente	
  de	
  pão,	
  cereais	
  diversos,	
  melado,	
  frutas,	
   derivados	
   do	
   leite,	
   vegetais	
   crus	
   e	
   nozes,	
   oferecidos	
   nos	
   horários	
   das	
  refeições.	
  Mesmo	
  com	
  um	
  conteúdo	
  insignificante	
  de	
  flúor	
  na	
  água	
  (0,1	
  ppm)	
  e	
  higiene	
  oral	
  deficiente,	
  as	
  crianças	
  entre	
  cinco	
  e	
  treze	
  anos	
  apresentavam	
  apenas	
  10%	
  da	
  prevalência	
  de	
  cárie	
  da	
  população	
  da	
  mesma	
  faixa	
  etária,	
  sendo	
  que	
  75%	
  tinham	
  gengivite.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  “Estudo	
   de	
   Turku”.	
   Estudo	
   realizado	
   em	
   Turku,	
   na	
   Finlândia,	
   onde	
   127	
  pessoas	
   submeteram-­‐se	
   a	
   uma	
   experiência	
   em	
   que	
   um	
   grupo	
   consumia	
   uma	
  dieta	
  rica	
  em	
  sacarose	
  e	
  outro	
  grupo	
  uma	
  dieta	
  onde	
  a	
  sacarose	
  era	
  substituída	
  
	
  
	
   8	
  
por	
  frutose,	
  num	
  terceiro	
  grupo,	
  a	
  substituição	
  era	
  por	
  xilitol.	
  Através	
  de	
  exame	
  clínico	
   e	
   radiográfico	
   verificou-­‐se	
   que	
   nos	
   grupos	
   que	
   consumiam	
   os	
  carboidratos	
   fermentáveis	
   (sacarose	
   e	
   frutose)	
   o	
   aumento	
   de	
   cárie	
   foi	
  significativamente	
  maior	
  do	
  que	
  no	
  grupo	
  que	
  consumia	
  xilitol.	
  	
  	
  
DINÂMICA	
  DO	
  DENTE	
  NO	
  AMBIENTE	
  ORAL:	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  Por	
  muito	
  tempo,	
  tratou-­‐se	
  o	
  dente	
  como	
  um	
  órgão	
  estático,	
  sem	
  capacidade	
  de	
  reação	
  com	
  o	
  seu	
  meio	
  ambiente.	
  Atualmente	
  é	
  sabido	
  que	
  o	
  esmalte	
  realiza	
  constantes	
  trocas	
  químicas	
  com	
  o	
  seu	
  meio	
  ambiente,	
  a	
  cavidade	
  oral.	
  	
  	
  	
  	
  	
  Quanto	
  a	
  sua	
  composição	
  química,	
  sabe-­‐se	
  que	
  o	
  conteúdo	
  inorgânico	
  alcança	
  entre	
   96	
   a	
   97%	
   do	
   total,	
   representado	
   pelos	
   cristais	
   de	
   hidroxiapatita	
   HA	
  (Ca10(PO)6(OH)2).	
  O	
  restante	
  está	
  distribuído	
  entre	
  água	
  e	
  material	
  orgânico.	
  	
  	
  	
  Na	
   composição	
  estrutural,	
   os	
   componentes	
   inorgânicos	
  estão	
  distribuídos	
  em	
  cristais	
   numa	
   organização	
   prismática,	
   com	
   material	
   orgânico	
   e	
   água	
  intermediando	
   estes	
   cristais	
   e	
   os	
   prismas.	
   Esta	
   organização	
   viabiliza	
   o	
  dinamismo	
   entre	
   o	
   esmalte	
   e	
   o	
   seu	
   meio,	
   por	
   favorecer	
   a	
   existência	
   de	
  microporos	
  para	
  entrada	
  e	
  saída	
  de	
  elementos	
  minerais	
  e	
  água,	
  configurando	
  os	
  processos	
   de	
   DESMINERALIZAÇÃO	
   e	
   REMINERALIZAÇÃO	
   dentária,	
   que	
  traduzem	
  esta	
  relação	
  dinâmica	
  entre	
  dente	
  e	
  cavidade	
  oral.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  O	
   processo	
   de	
   desmineralização	
   é	
   caracterizado	
   pela	
   perdade	
  minerais	
   do	
  dente	
   no	
   momento	
   em	
   que	
   houver	
   uma	
   queda	
   do	
   pH	
   do	
   meio,	
   sendo	
   que	
   a	
  remineralização	
   é	
   a	
   reposição	
   desses	
   minerais	
   quando	
   houver	
   neutralização	
  deste	
   pH	
   ácido.	
   Quando	
   existe	
   uma	
   situação	
   de	
   equilíbrio	
   dinâmico,	
   isto	
   é,	
  DES=RE,	
  temos	
  que	
  a	
  quantidade	
  de	
  íons	
  perdidos	
  é	
  igual	
  a	
  de	
  íons	
  repostos,	
  sem	
  caracterizar,	
  portanto,	
  predomínio	
  de	
  uma	
  situação.	
  	
  	
  	
  	
  	
  A	
   partir	
   do	
   surgimento	
   de	
   um	
   elemento	
   novo,	
   por	
   exemplo,	
   consumo	
   de	
  carboidrato	
   em	
  que	
  pela	
   sua	
   degradação	
  haja	
   liberação	
  de	
   ácidos	
   que	
   levem	
  a	
  queda	
   do	
   pH	
   próximo	
   ao	
   dente	
   (pH	
   do	
   biofilme),	
   está	
   configurado	
   um	
  desequilíbrio	
  no	
  meio	
  oral.	
  Esses	
  ácidos	
  também	
  penetram	
  nos	
  poros	
  do	
  esmalte,	
  desfazendo	
  ligações	
  moleculares,	
  o	
  que	
  determina	
  liberação	
  de	
  íons	
  minerais	
  do	
  dente,	
   diminuindo	
   o	
   diâmetro	
   dos	
   cristais	
   de	
   hidroxiapatita	
   e,	
  consequentemente,	
  alargando	
  os	
  poros.	
  Este	
  processo	
  repetido	
  e	
  não	
  seguido	
  de	
  redeposição	
   dos	
   minerais	
   perdidos	
   representa	
   que	
   	
   está	
   havendo	
  desmineralização	
   em	
   nível	
   ‘ultra	
   estrutural”.	
   	
   É	
   lesão	
   cariosa	
   presente	
  mesmo	
  que,	
  neste	
  momento	
  não	
  existam	
  manifestações	
  clinicas,	
  mas	
  pode	
  representar	
  o	
  inicio	
  de	
  um	
  processo	
  destrutivo,	
  que	
  poderá	
  evoluir	
  para	
  o	
  “estado	
  clínico”	
  da	
  cárie,	
   representado	
   pela	
   opacidade	
   do	
   esmalte,	
   na	
   forma	
   chamada	
   de	
  mancha	
  branca.	
   O	
   curso	
   da	
   destruição	
   poderá	
   continuar,	
   culminando	
   com	
   a	
   perda	
   da	
  estrutura	
  dentária.	
  
	
  
	
   9	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  Este	
  processo	
  poderá	
  ser	
   interrompido.	
  Quando	
  bastante	
  precoce,	
  na	
  fase	
  de	
  ultra	
  estrutura,	
  pode	
  ocorrer	
  a	
  redeposição	
  dos	
  minerais	
  perdidos,	
  o	
  que	
  garante	
  a	
   ocorrência	
   da	
   remineralização.	
   Num	
   estagio	
   mais	
   avançado,	
   com	
   mancha	
  branca	
   formada,	
   a	
   progressão	
   da	
   lesão	
   pode	
   ser	
   interrompida,	
   sem	
   contudo	
  conseguir	
  garantir	
  a	
  reposição	
  do	
  conteúdo	
  total	
  de	
  mineral	
  perdido.	
  	
  	
  	
  	
  A	
   partir	
   da	
   neutralização	
   do	
   pH	
   ácido	
   e	
   estando	
   o	
   esmalte	
   “avido”	
   por	
  minerais,	
   ocorrerá	
   o	
   retorno	
   desses	
   elementos	
   ao	
   dente.	
   Isso	
   ocorrerá	
   mais	
  livremente	
  se	
  o	
  dente	
  estiver	
  sem	
  biofilme,	
  mas	
  independe	
  deste	
  para	
  acontecer.	
  Porém,	
  deve-­‐se	
  ressaltar	
  que,	
  quanto	
  mais	
  espessa	
  for	
  a	
  placa	
  (biofilme),	
  maior	
  a	
  dificuldade	
  para	
  a	
  neutralização	
  dos	
  ácidos.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  Neste	
  fenômeno	
  da	
  remineralização,	
  o	
  flúor	
  exerce	
  papel	
  importante,	
  reagindo	
  com	
   o	
   esmalte	
   desde	
   que	
   esteja	
   presente	
   na	
   cavidade	
   oral	
   na	
   forma	
   iônica.	
  Assim,	
   quando	
   presente	
   em	
   baixa	
   concentração	
   na	
   placa	
   (biofilme)	
   ou	
   saliva	
  (0,02	
   a	
   0,05	
   ppm),	
   à	
  medida	
   que	
   ocorre	
   a	
   remineralização,	
   poderá	
   ligar-­‐se	
   ao	
  esmalte	
   na	
   forma	
   de	
   fluorapatita,	
   substituindo	
   o	
   radical	
   hidroxila	
   do	
   cristal	
  original.	
  A	
   fluorapatita	
  é	
  mantida	
  por	
  uma	
   ligação	
  extremamente	
   forte,	
  o	
  que	
  a	
  torna	
   menos	
   solúvel	
   frente	
   aos	
   ácidos	
   do	
   ambiente	
   oral.	
   Durante	
   a	
  remineralização,	
   o	
   flúor	
   também	
   carregará	
   consigo	
   cálcio	
   e	
   fosfato	
   para	
   o	
  interior	
   do	
   esmalte,	
   que	
   ocuparão	
   os	
   “espaços”	
   no	
   esmalte	
   criados	
   pela	
  desmineralização,	
  podendo	
  aumentar	
  o	
  diâmetro	
  dos	
  cristais.	
  	
  
	
  
	
   10	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  Resumindo,	
  após	
  o	
  consumo	
  de	
  alimentos	
  (carboidratos	
  fermentáveis)	
  que	
  depois	
  de	
  metabolizados	
  por	
  microorganismos	
  levem	
  à	
   liberação	
  de	
  ácidos	
  que	
  causem	
   a	
   queda	
   de	
   pH,	
   a	
   acidez	
   do	
   meio	
   permanecerá	
   até	
   que	
   haja	
  tamponamento	
  pela	
   saliva.	
  Durante	
  o	
   tempo	
  em	
  que	
  o	
  potencial	
  de	
  hidrogênio	
  for	
   alto	
   (pH	
   <	
   5,5),	
   estará	
   havendo	
   dissolução	
   dos	
   cristais	
   de	
   hidroxiapatita,	
  promovendo	
  a	
  desmineralização.	
  A	
  projeção	
  desta	
  sequência	
  será	
  mais	
  negativa	
  quanto	
  maior	
  for	
  o	
  tempo	
  de	
  duração	
  ,	
  a	
  intensidade	
  e	
  frequência	
  com	
  que	
  essa	
  desmineralização	
  ocorrer.	
  	
  	
  	
  	
  Quando	
   a	
   interrupção	
   desse	
   processo	
   se	
   der	
   após	
   a	
   formação	
   da	
   lesão	
   (seja	
  pela	
   remineralização	
  ou	
  paralisação	
  de	
  manchas	
  brancas	
  ou	
  mesmo	
   cavidade),	
  significa	
   que	
   houve	
   preservação	
   do	
   remanescente	
   da	
   estrutura	
   dentária,	
   que	
  receberá	
  um	
  tratamento	
  restaurador	
  ou	
  não	
  após	
  análise	
  de	
  cada	
  caso.	
  	
  	
  	
  	
  Quando	
  estiver	
  estabelecido	
  um	
  conjunto	
  de	
  ações	
  no	
  sentido	
  de	
  impedir	
  que	
  ocorra	
   um	
   desequilíbrio	
   no	
   meio	
   oral	
   levando	
   à	
   desmineralização,	
   aí	
   sim,	
  estaremos	
  diante	
  da	
  prevenção	
  da	
  cárie.