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APOSTILA DE ANATOMIA HUMANA Esplancnologia Material Didático dos Professores: Márcio Oliveira Régis Correia José Roberto Pimenta de Godoy Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 2 ORAÇÃO AO CADÁVER DESCONHECIDOORAÇÃO AO CADÁVER DESCONHECIDOORAÇÃO AO CADÁVER DESCONHECIDOORAÇÃO AO CADÁVER DESCONHECIDO "Ao curvar-te com a lâmina rija de teu bisturi sobre o cadáver desconhecido, lembra-te que este corpo nasceu do amor de duas almas; cresceu embalado pela fé e esperança daquela que em seu seio o agasalhou, sorriu e sonhou os mesmo sonhos das crianças e dos jovens; por certo amou e foi amado e sentiu saudades dos outros que partiram, acalentou um amanhã feliz e agora jaz na fria lousa, sem que por ele tivesse derramado uma lágrima sequer, sem que tivesse uma só prece. Seu nome só Deus o sabe; mas o destino inexorável deu-lhe o poder e a grandeza de servir a humanidade que por ele passou indiferente" Karel Rokitansky (1876) Ao cadáver, respeito e agradecimento Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 3 ANATOMIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR 1. GENERALIDADES O sistema circulatório pode ser separado em sistema cardiovascular e sistema linfático. O sistema cardiovascular inclui o coração, que funciona como uma bomba propulsora para o sangue, e os vasos sanguíneos, que transportam o sangue através do corpo. O sistema linfático consiste de órgãos que participam da resposta imune e vasos, que coletam o líquido intersticial e o transportam para o sistema cardiovascular. O sistema cardiovascular é um sistema fechado, pois o sangue que o percorre não deixa o sistema; é um sistema duplo, pois contém dois tipos de sangue, um arterial e outro venoso; e é um sistema completo, pois os dois tipos de sangue não se misturam. 2. POSIÇÃO DO CORAÇÃO O coração está localizado na cavidade torácica, na região do mediastino médio, onde está disposto de forma oblíqua. Aproximadamente 70 a 75% do coração está localizado à esquerda do plano mediano, enquanto que 25 a 30% está localizado à direita do mesmo. Figura 1 –Coração in situ Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 4 A porção central da cavidade torácica, entre as pleuras, é denominada mediastino. Estende-se desde a abertura torácica superiormente, até o diafragma inferiormente; desde o esterno anteriormente, até os corpos das vértebras torácicas posteriormente. O mediastino pode ser dividido em partes superior e inferior, sendo esta última subdividida em partes anterior, média e posterior (Figura 2). Figura 2 – Divisão do Mediastino – Vista Lateral do Tórax Seccionado Sagitalmente II – VIII – Vértebras Torácicas AE – Ângulo do esterno MS – Mediastino Superior MA – Mediastino Anterior MM – Mediastino Médio MP – Mediastino Posterior DI DIO, L. Tratado de Anatomia Sistêmica Aplicada. 2.ed. São Paulo: Atheneu, 2002. 3. FORMA DO CORAÇÃO O coração não possui forma estabelecida quando ativo, porém, quando em repouso, possui a forma de um cone invertido, com o tamanho aproximado de uma mão fechada. Pesa em média 255 gramas nas mulheres adultas e 310 gramas em homens adultos. É descrito como tendo uma base, um ápice e quatro margens: - Base: está voltada para cima, para trás e para direita; - Ápice: está voltado para baixo, para frente e para esquerda; - Margens: superior, inferior, direita e esquerda; - Faces: diafragmática, esternocostal e pulmonar. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 5 4. ENVOLTÓRIOS DO CORAÇÃO O coração está contido em um saco de parede dupla denominado pericárdio. O pericárdio é uma bolsa fibro-serosa que envolve o coração e a raiz ou porção justacardíaca (origem ou terminação) dos grandes vasos. Trata-se de um duplo saco, ou seja, é formado por um saco fibroso externo chamado pericárdio fibroso, e de um saco seroso interno, o pericárdio seroso, ambos dispostos ao redor do coração e das raízes dos grandes vasos da base cardíaca, que desta entram ou saem. O pericárdio seroso, como os demais sacos serosos (pleuras e peritônio), possui dupla parede, a externa denominada lâmina parietal e a interna denominada lâmina visceral, que se continuam ao nível das reflexões. Figura 3 – Envoltórios do Coração MOORE, K. L. Fundamentos de Anatomia Clínica. 1.ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 1996. O pericárdio fibroso é denso e firme, adere à superfície externa do pericárdio seroso e impede a superdistensão do coração. Entre as duas lâminas do pericárdio seroso, existe uma cavidade pericárdica virtual contendo de líquido pericárdico, que lubrifica as superfícies internas ou cavitárias das lâminas, diminuindo o atrito e facilitando o deslizamento das mesmas durante os movimentos (sístole e diástole) do coração. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 6 5. ANATOMIA DO CORAÇÃO (Figuras Anexas) Para funcionar como uma bomba, o coração deve apresentar câmaras de entrada e saída, uma parede extremamente compressível a fim de proporcionar força suficiente para impelir o sangue, válvulas para direcionar o fluxo sanguíneo através destas câmaras e vasos para conduzirem o sangue do coração e para o coração. 5.1 Câmaras Cardíacas - Átrios direito e esquerdo (AD;AE): são as menores cavidades, situadas na região superior do coração; - Ventrículos direito e esquerdo (VD;VE): são as maiores cavidades, situadas na região inferior do coração. Constituem o principal volume cardíaco; - Aurículas: são expansões em forma de orelha; apêndices; bolsas musculares pequenas e cônicas; que ocorrem nos átrios para aumentar a sua área. Os átrios estão separados pelo septo interatrial e os ventrículos pelo septo interventricular. No recém-nascido, há uma comunicação entre os átrios localizada no septo interatrial. É a fossa oval, uma remanescência do forame oval e de sua válvula no feto. 5.2 Parede do Coração A parede do coração está constituída por 3 camadas: o epicárdio, o miocárdio e o endocárdio. O epicárdio (pericárdio seroso visceral) é uma membrana serosa muitofina, que adere à superfície externa do órgão. A camada mais espessa do coração é o miocárdio, que está constituído por músculo cardíaco. O miocárdio é revestido internamente pelo endocárdio. Dobras do endocárdio formam as valvas que separam átrios de ventrículos – as valvas atrioventriculares – e os ventrículos da aorta e do tronco pulmonar – as valvas semilunares. O miocárdio varia consideravelmente em espessura de uma câmara para outra. Essa espessura está relacionada à resistência encontrada no bombeamento do sangue Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 7 pelas diferentes câmaras. Uma vez que a musculatura dos átrios encontra pouca resistência para impelir o sangue através das artérias, suas paredes são a parte mais fina do miocárdio. Em contraste, os ventrículos devem impelir o sangue através dos vasos sanguíneos que se dirigem aos pulmões e para o restante do corpo, possuindo desta forma um miocárdio mais espesso que o dos átrios. Além disso, o ventrículo esquerdo, responsável pelo envio de sangue para todas as estruturas do corpo, apresenta maior espessura de miocárdio em comparação com o ventrículo direito, que impele o sangue através de vasos que se dirigem apenas para os pulmões. A superfície interna do miocárdio dos ventrículos é irregular, apresentando dobras e pontes denominadas trabéculas cárneas. 5.3 Valvas Cardíacas Existem quatro grupos de válvulas que direcionam o fluxo sanguíneo através das câmaras cardíacas – dois grupos formam as valvas atrioventriculares e os outros dois, constituídos por válvulas semilunares, formam as valvas da aorta e do tronco pulmonar. A tabela demonstra a localização e função das valvas cardíacas. Tabela 1 – Localização e Características das Valvas Cardíacas VALVA LOCALIZAÇÃO CARACTERÍSTICAS VALVA ATRIOVENTRICULAR DIREITA (TRICÚSPEDE) Entre AD e VD Constituída por três cúspides que evitam o refluxo de sangue do VD para o AD durante a contração ventricular VALVA DO TRONCO PULMONAR Entre o VD e tronco pulmonar Constituída por três válvulas semilunares que evitam o refluxo do sangue do tronco pulmonar para o VD durante o relaxamento Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 8 5.4 Vasos do Coração Vários vasos sanguíneos de grande calibre entram ou saem do coração. Estes são: - Veias cavas superior e inferior: trazem o sangue venoso do corpo para o átrio direito; - Tronco pulmonar: deixa o ventrículo direito e divide-se em artérias pulmonares direita e esquerda, que levam o sangue do para os pulmões; - Veias pulmonares (duas direitas e duas esquerdas): trazem o sangue dos pulmões para o átrio esquerdo; - Artéria aorta: leva o sangue do ventrículo esquerdo para o corpo. Os vasos sanguíneos que entram ou saem do coração o fazem pela sua base, sendo portanto chamados de vasos da base. ventricular VALVA ATRIOVENTRICULAR ESQUERDA (BICÚSPEDE OU MITRAL) Entre AE e VE Constituída por duas cúspides que evitam o refluxo do sangue do VE para o átrio esquerdo durante a contração ventricular VALVA AÓRTICA Entre VE e aorta Constituída por três válvulas semilunares que evitam o refluxo do sangue da aorta para o ventrículo esquerdo durante o relaxamento ventricular Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 9 6. COMPLEXO ESTIMULADOR DO CORAÇÃO O coração se contrai aproximadamente 72 vezes por minuto. No interior do órgão existem algumas células musculares especializadas que geram os impulsos que determinam a contração cardíaca. Além delas, outras células musculares cardíacas se especializaram na condução desses impulsos através do miocárdio. Este sistema condutor coordena os batimentos cardíacos, produzindo uma ação de bombeamento de sangue bastante eficiente. Nó Sinoatrial Na parede do átrio direito, próximo à desembocadura da veia cava superior, há uma pequena massa de células musculares cardíacas especializadas, denominada nó sinoatrial (SA). Sob condições de repouso, as células deste nó iniciam uma contração aproximadamente 70 a 80 vezes por minuto (isto é, a cada 0,8 segundo). Outras regiões do coração também podem iniciar a contração muscular, no entanto elas o fazem com uma intensidade bem menor que a do nó sinoatrial. Como resultado, impulsos do nó sinoatrial se propagam para essas áreas e as estimulam mais freqüentemente, de tal modo que elas não chegam a gerar seus próprios potenciais de ação. Desta forma, a velocidade de descarga do nó sinoatrial determina o ritmo para todo o coração e por esta este é denominado marca-passo cardíaco. A contração iniciada no nó sinoatrial chega às regiões superiores dos átrios e segue em direção às valvas atrioventriculares. Esta ação contribui na movimentação do sangue dos átrios para os ventrículos. Nó Atrioventricular Um impulso produzido pelo nó sinoatrial se distribui de célula para célula através do miocárdio dos átrios, determinando a sua contração. Todavia, o esqueleto fibroso do coração que circunda as aberturas entre os átrios e os ventrículos, bem como as aberturas da aorta e do tronco pulmonar, não permitem a passagem desses impulsos. Desta forma, um impulso transmitido do nó sinoatrial pelos átrios, não pode passar diretamente para o miocárdio dos ventrículos. Com isso, o impulso chega aos ventrículos por meio de um sistema condutor especializado. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 10 Um grupo de células musculares cardíacas especializadas denominado nó atrioventricular se localiza no interior do septo interatrial, logo acima da transição atrioventricular. Do nó atrioventricular, um feixe de células musculares especializadas, denominado fascículo atrioventricular (feixe de Hiss) passa para os ventrículos. O fascículo penetra no septo interventricular e se divide em ramos direito e esquerdo, que descem pelo interior do septo, em direção ao ápice. Pequenos grupos de células condutoras terminais, os ramos subendocárdicos (fibras de Purkinje), se destacam dos ramos direito e esquerdo e terminam na musculatura cardíaca dos ventrículos. No ápice do coração, essas fibras passam para a parede externa dos ventrículos e se dirigem para a base do coração. 7. SONS CARDÍACOS Os fechamentos das valvas AV e semilunares produzem sons que podem ser auscultados na superfície do tórax com um estetoscópio. Estes sons são verbalizados freqüentemente como “lab-dab”. O “lab”, ou primeiro som, é produzido pela oclusão das válvulas das valvas AV. O “dab”, ou segundo som, é produzido pelo fechamento das válvulas das valvas aórtica e do tronco pulmonar. Assim sendo, o primeiro som é auscultado quando os ventrículos se contraem na sístole, e o segundo quando os ventrículos se relaxam no começo da diástole. Os sons cardíacos são de importância clínica porque proporcionam informações sobre as condições das valvas e podem indicar problemas do coração. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 11 FIGURAS ANEXAS Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998. Figura 1 – Estrutura Interna do Coração Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 12 Figura 2 – Coração (Base) – Vista PosteriorFigura 3 – Coração (Face Diafragmática) – Vista Póstero-Inferior Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 13 Figura 4 – Saco Pericárdico com coração removido – Vista Lateral Esquerda Figura 5 – Valvas Cardíacas na Diástole Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 14 Figura 6 – Valvas Cardíacas na Sístole Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 15 ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO 1. GENERALIDADES Para que as células do corpo possam desempenhar as suas atividades metabólicas em condições aeróbicas, elas necessitam de um suprimento constante de oxigênio e uma maneira eficiente de remover o dióxido de carbono produzido nas suas atividades. O suprimento de oxigênio e a remoção de gás carbônico são feitos pelo sistema respiratório, complementado pelo sistema circulatório. O sistema respiratório também torna possível a vocalização, que nos possibilita falar, rir ou cantar pela variação da tensão das cordas vocais quando o ar exalado passa através delas. 2. TIPOS DE RESPIRAÇÃO - EXTERNA: ventilação e troca de gases (oxigênio e gás carbônico) entre o ar e o sangue; - INTERNA: trocas de gases entre o sangue e os demais tecidos Um adulto em repouso respira em média 15 vezes por minuto e ventila aproximadamente 6 litros de ar durante esse período. Isso equivale a mais de 8.000 litros em um período de 24 horas. 3. FUNÇÕES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO - Fornece oxigênio para a circulação sanguínea e remove o gás carbônico; - Possibilita a produção de som ou vocalização quando o ar expirado passa através das pregas vocais; - Torna possível movimentos aéreos protetores e reflexos, como na tosse e no espirro, para manter limpa a passagem do ar. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 16 4. ANATOMIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO 4.1. Elementos Constituintes - Nariz - Cavidade Nasal - Faringe - Laringe - Traquéia - Brônquios, Bronquíolos e Alvéolos - Pulmões Figura 1 – Componentes do Sistema Respiratório Fonte: Van de Graaf, KENT. Anatomia Humana, 2003. Em termos de sua função geral, o sistema respiratório e dividido freqüentemente em uma zona condutora e uma zona respiratória. A zona condutora inclui todas as cavidades e estruturas que transportam gases para e dos alvéolos Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 17 pulmonares. A zona respiratória consiste nos alvéolos pulmonares que são unidades funcionais do sistema respiratório onde ocorrem as trocas gasosas entre o ar e o sangue. 4.2. Nariz O nariz é o órgão do sistema respiratório encarregado de proteger a cavidade nasal. Inclui uma porção externa que se projeta na face e uma cavidade interna para a passagem de ar. Elementos Constituintes do Nariz • Pele • Glândulas (sudoríparas e sebáceas) • Gordura • Pêlos (vibrissas) • Cartilagens Laterais Alares maiores e menores Septal • Ossos Nasais Etmóide Vômer Maxila - Cartilagem do septo: articula-se superiormente com os ossos nasais, inferiormente com o vômer e maxila e posteriormente com a lâmina perpendicular do etmóide. Forma o septo do nariz, que divide a cavidade em câmaras direita e esquerda. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 18 Figura 2 – Cartilagens do Nariz Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998. As cartilagens mantém o nariz aberto, melhorando assim a condução respiratória. O ar entra no sistema respiratório através das narinas, que o conduzem ao vestíbulo do nariz. A parte inferior do vestíbulo contém pêlos (vibrissas), que retém as maiores partículas que podem penetrar o nariz durante a respiração. 4.3. Cavidade Nasal A cavidade nasal é a parte inferior do nariz que se comunica com o meio externo através das narinas. Possui as seguintes funções: • O revestimento do nariz é altamente vascularizado e cobre uma extensa área de superfície, promovendo o aquecimento do ar inalado. Por outro lado, o mesmo revestimento satura o ar de água quando de sua passagem. Dessa maneira, as Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 19 membranas da cavidade nasal e as delicadas porções dos pulmões estão assim protegidas de ficarem congeladas ou secas; • Localizando-se na porção superior da cavidade nasal, logo abaixo da lâmina crivosa do osso etmóide, se encontra o epitélio olfatório, relacionado a função sensorial do olfato; • A cavidade nasal interfere na voz, funcionando como uma câmara de ressonância. Limites da Cavidade Nasal • Anterior: narinas • Posterior: coanas • Superior: frontal, etmóide e esfenóide • Inferior: Palatos ósseo e mole • Medial: septo nasal • Lateral: conchas e meatos nasais Figura 3 – Parede lateral do nariz – estrutura óssea Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 20 Conchas e Meatos Nasais Nas paredes laterais da cavidade nasal encontram-se três saliências ósseas, as conchas nasais superior, média e inferior. As partes das vias aéreas entre as conchas chamam-se meatos nasais. Células caliciformes muco-secretoras estão presentes em grande abundância ao longo de ambas as regiões. Figura 4 – Cavidade Nasal – Parede Lateral Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998. Seios Paranasais Pares de espaços aéreos em certos ossos (penumáticos) do crânio são chamados de seios paranasais. Esses seios são denominados de acordo com os ossos no quais eles se encontram; assim, temos os seios maxilar, frontal, esfenoidal e células etmoidais. Cada seio comunica-se via ductos de drenagem, com o interior da cavidade Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 21 nasal de seu próprio lado. Os seios paranasais podem ajudar a aquecer e umedecer o ar inspirado. Esses seios são responsáveis por um pouco de ressonância do som, mas mais importante, eles funcionam na diminuição do peso do crânio enquanto fornecem resistência estrutural. Figura 5 – Seios Paranasais Fonte: Van de Graaf, KENT. Anatomia Humana, 2003. Há várias aberturas de drenagem na cavidade nasal. Os ductos paranasais drenam o muco dos seios paranasais e os ductos nasolacrimais drenam as lágrimas dos olhos. Uma secreção excessiva de lágrimas faz com que elas escoem para dentro da cavidade nasal.A tuba auditiva da cavidade timpânica entra nas vias aéreas superiores, posteriormente à cavidade nasal, na parte nasal da faringe. Com todas essas conexões adicionais, não é nenhuma surpresa que infecções possam se propagar tão facilmente de uma câmara para outra ao longo de toda a área facial. As mucosas da cavidade do nariz podem tomar-se inflamadas por causa de infecções (como a gripe comum) ou alergias. Quando inflamada, os vasos sangüíneos se dilatam, as membranas se intumescem, e aumenta a secreção de muco. A congestão resultante interfere na respiração e deixa o "nariz escorrendo". Essas infecções podem se espalhar pelas mucosas dos seios paranasais, bloqueando suas Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 22 conexões com a cavidade do nariz, fazendo com que fiquem cheias de muco. Como os seios agem como uma câmara de ressonância, a congestão muda o som da voz e pode causar um aumento de pressão nos seios, resultando forte dor de cabeça. As infecções da mucosa da cavidade do nariz também podem se estender através do ducto nasolacrimal até a conjuntiva do olho. Assim, não é incomum aparecer olhos avermelhados e úmidos ao longo de um resfriado. É também possível que a infecção atinja a faringe, causando "dor de garganta". Da faringe, a infecção pode se espalhar para os brônquios e pulmões, causando tosse e possivelmente bronquite, ou se espalhar através da tuba auditiva para o ouvido médio. Isto ocorre particularmente nas crianças, nas quais a abertura das tubas auditivas é relativamente maior que no adulto. 4.4 Faringe A faringe é órgão de aproximadamente 13 cm de comprimento que conecta as cavidades nasal e oral com a laringe do sistema respiratório e esôfago do sistema digestório. Serve, portanto aos sistemas respiratório e digestório: - Comunica-se com a cavidade nasal através das coanas, com a cavidade da boca através do istmo das fauces, com o ouvido médio através das tubas auditivas, com a laringe através da glote e com o esôfago de forma contínua; � As paredes de sustentação da faringe são constituídas de músculo esquelético. Divisão A faringe é dividida com base na localização e função em três regiões: Parte Nasal (Nasofaringe) É a parte superior da faringe, localizada imediatamente atrás da cavidade nasal (comunica-se com esta através das coanas) e acima do palato mole e úvula palatina. Serve apenas como passagem para o ar, pois está localizada acima do ponto de entrada dos alimentos no corpo (cavidade da boca); São encontradas as seguintes estruturas nas suas paredes: • Óstio faríngeo da tuba auditiva (2): localizam-se nas suas paredes laterais e conectam a nasofaringe com a cavidade do ouvido médio; Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 23 • Tonsilas tubárias (2): pequenas massas de tecido linfóide localizadas perto da abertura das tubas auditivas; • Tonsila faríngea (1): localiza-se na parede posterior. Quando estas tonsilas tornam-se aumentadas como resposta a uma infecção são chamadas adenóides. Esse aumento pode ser crônico e pode interferir com a respiração pelo nariz, tornando necessária a respiração pela boca. Parte Bucal da Faringe (Oro ou Bucofaringe) É a porção média da faringe, situada entre o palato mole e o nível de passagem do osso hióide. Comunica-se com a cavidade da boca através do istmo das fauces. Alimentos e líquidos deglutidos e ar inalado passar por essa região. Nas suas paredes laterais estão localizadas as tonsilas palatinas. Durante o exame médico de rotina, o médico comumente abaixa a língua do paciente e examina a condição das tonsilas palatinas. Parte Laríngea da Faringe (Laringofaringe) Estende-se desde o nível do osso hióide até a laringe, comunicando-se também com o esôfago. Em sua porção inferior os sistemas respiratório e digestório se separam: alimentos e líquidos deglutidos são conduzidos posteriormente ao esôfago, enquanto o ar inalado é dirigido anteriormente para a laringe. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 24 Figura 6 – Divisão da Faringe Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998. 4.5 Laringe A laringe é a continuação da divisão condutora que conecta a parte laríngea da faringe com a traquéia. Localiza-se na linha mediana anterior do pescoço no nível de C4 a C6. Sua função principal é impedir que o alimento ou os líquidos entrem na traquéia e nos pulmões durante a deglutição e permitir a passagem do ar durante a respiração (qualquer substância sólida que entre na laringe é geralmente expelida por uma tosse violenta). Um papel secundário é a produção de sons; Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 25 - Proeminência Laríngea: particularmente visível nos homens após a puberdade, quando a laringe torna-se maior do que nas mulheres, representa a projeção superficial da cartilagem tireóidea. Esqueleto da Laringe A laringe é formada por nove cartilagens que são mantidas juntas e unidas ao osso hióide acima e à traquéia abaixo, por ligamentos e músculos: Tireóidea Cartilagens Ímpares Epiglote Cricóidea Cartilagens Pares Aritenóideas Corniculadas Cuneiformes Figura 7 – Cartilagens da Laringe Fonte: Van de Graaf, KENT. Anatomia Humana, 2003. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 26 - Epiglote: Com a forma de uma folha, está fixada por sua extremidade mais estreita na face interna da região anterior da cartilagem tireóidea. Sua porção livre projeta-se como uma aba atrás da base da língua. Durante a deglutição, a laringe e puxada para cima, encostando-se na epiglote, que tende a desviar sólidos e fluidos para longe da abertura da laringe, em direção ao esôfago; - Aritenóideas: a extremidade posterior das cordas vocais fixa-se nas cartilagens aritenóideas e o movimentos destas é responsável pela variação de tensão nas cordas ou pregas vocais. Pregas Vocais Localizam-se na abertura superior da laringe, entendendo-se de cada lado, desde a cartilagem tireóidea anteriormente até as cartilagens aritenóideas posteriormente. O par superior é chamado de pregas vestibulares (falsas cordas vocais) e o par inferior de pregas vocais (cordas vocais verdadeiras). As pregas vestibulares não são utilizadas para a produção de sons, mas dão suporte às pregas vocais e produzem muco que mantém ambas úmidas. A abertura entre as pregas vocais através da qual o ar passa é chamada glote. Os ligamentos vocais elásticos podem ser retesados ou relaxados pela ação de certos músculos intrínsecos da laringe. Estes músculos também produzem a rotação das cartilagens aritenóideas, fazendo então variar o grau de tensão das cordas vocais. Como resultado, a glote pode ser estreitada ou alargada e o ar passando através desta provoca a vibração das cordas e produz som. Apesar de se originarem na laringe, outras estruturas são necessárias para converter o som em fala reconhecível. Por exemplo, sons vocálicos são produzidos por constrição das paredes da faringe. A faringe, os seios paranasais e as cavidades oral e nasal agem comocâmaras de ressonância. A pronúncia final das palavras é realizada por movimentos da língua e dos lábios. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 27 4.6 Traquéia A traquéia é um órgão tubular, semi-rígido, com aproximadamente 12cm de comprimento e 2,5cm de diâmetro. Encontra-se aplicada à face anterior do esôfago, estendendo-se desde a laringe até o nível de T6, onde se divide em brônquios principais direito e esquerdo. Uma série de 16 a 20 cartilagens em forma de C forma as paredes de suporte da traquéia e impedem que a mesma se colabe; O tecido de revestimento da traquéia contém numerosas glândulas e cílios, que se movem para cima e tendem a carregar partículas estranhas e excessiva secreção para fora, desde os pulmões até a faringe, onde são deglutidos ou podem ser expelidos. O ponto de bifurcação da traquéia para formar os brônquios principais direito e esquerdo é denominado Carina. Quando a passagem de ar pelas partes aéreas superiores é impedida, pode-se criar cirurgicamente um caminho direto para o ar na traquéia, através da parede anterior do pescoço, entre o segundo e terceiro anéis cartilaginosos. Este procedimento é chamado traqueostomia. 4.7 Árvores Bronquial – Brônquios, Bronquíolos e Alvéolos A árvore bronquial é assim denominada porque está composta de uma série de tubos respiratórios que se ramificam progressivamente em tubos mais estreitos que se estendem no interior dos pulmões. A traquéia se bifurca em brônquios principais direito e esquerdo (primários) no nível do ângulo do esterno, atrás do manúbrio. Cada brônquio principal possui anéis de cartilagem hialina no interior de suas paredes envolvendo o lume para mantê-Io aberto quando se estende pelo pulmão. Por causa da posição mais vertical do brônquio principal direito, corpos estranhos entram nele mais provavelmente do que no brônquio principal esquerdo. O brônquio principal divide-se mais profundamente nos pulmões para formar os brônquios lobares (secundário) e brônquios segmentares (terciários). A árvore bronquial continua se ramificando em túbulos cada vez menores chamados bronquíolos. Numerosos bronquíolos terminais conectam com bronquíolos respiratórios que se Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 28 dirigem aos ductos alveolares e em seguida aos sacos alveolares. A porção condutora do sistema respiratório termina nos bronquíolos terminais, e a porção respiratória começa nos bronquíolos respiratórios. As paredes dos brônquios principais, como na traquéia, estão reforçados por anéis incompletos de cartilagem. No interior dos pulmões, os anéis são substituídos por pequenas placas de cartilagem que circundam o brônquio completamente. Músculos lisos também circundam os brônquios. Com prosseguimento das ramificações, as placas de cartilagem tornam-se progressivamente menores e em menor numero, formando anéis incompletos, e os músculos lisos que circundam as passagens aéreas tornam-se prevalentes. As paredes dos bronquíolos não contém cartilagens e são circundadas por músculos lisos. Figura 8 – Laringe, Traquéia e Árvore Bronquial Fonte: Van de Graaf, KENT. Anatomia Humana, 2003. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 29 A asma é uma afecção infecciosa ou alérgica que envolve os brônquios. Durante um ataque de asma, há um espasmo dos músculos lisos nos bronquíolos respiratórios. Por causa da ausência de cartilagem nesse nível, a passagem do ar é constringida. 4.8 Alvéolos Pulmonares Os ductos alveolares se abrem nos alvéolos pulmonares invaginando-se ao longo de suas extensões. Sacos alveolares são agrupamentos de alvéolos pulmonares. Os ductos alveolares, alvéolos pulmonares e sacos alveolares compõem a porção respiratória dos pulmões. As trocas de gases ocorrem através das paredes dos minúsculos alvéolos pulmonares; conseqüentemente, essas minúsculas expansões (0,25-0,50 mm de diâmetro) são as unidades funcionais do sistema respiratório. O grande número dessas estruturas (aproximadamente 350 milhões por pulmão) propiciam uma área de superfície muito grande (60 a 80 metros quadrados) para a difusão dos gases. Figura 9 – Alvéolos Pulmonares Fonte: Van de Graaf, KENT. Anatomia Humana, 2003. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 30 Embora a distância entre cada ducto alveolar e seu alvéolo pulmonar terminal seja apenas em torno de 0,5 mm, essas unidades no conjunto compõem a maioria da massa dos pulmões. 4.9 Pulmões Os pulmões são órgãos pares, grandes e esponjosos, situados no interior da cavidade torácica, onde ocupam a maior parte do seu espaço. Cada pulmão se estende do diafragma a um ponto acima da clavícula e suas superfícies são limitadas pelas costelas anterior e posteriormente. Os pulmões estão separados um do outro pelo coração e outras estruturas do mediastino. Figura 10 – Topografia Pulmonar Fonte: Van de Graaf, KENT. Anatomia Humana, 2003. Todas as estruturas do sistema respiratório após os brônquios principais, incluindo a árvore brônquica e os alvéolos pulmonares, estão contidas no interior dos pulmões. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 31 Cada pulmão tem quatro faces que se adaptam ao contorno da cavidade torácica. A face mediastinal (medial) do pulmão é ligeiramente côncava e contém uma fenda vertical, o hilo, através do qual os vasos pulmonares, linfáticos, nervos e brônquios penetram em sua estrutura. A face inferior do pulmão, chamada base do pulmão, é côncava para se ajustar sobre a cúpula convexa do diafragma. A face superior, chamada ápice (cúpula) do pulmão, estende-se acima do nível da clavícula. Finalmente, a larga e arredondada face em contato com as membranas que cobrem as costelas é chamada de face costal do pulmão. Embora os pulmões direito e esquerdo sejam basicamente semelhantes, eles não são idênticos. O pulmão esquerdo é um pouco menor que o direito e apresenta uma incisura (impressão) cardíaca em sua face mediastinal para acomodar o coração. O pulmão esquerdo é subdividido em lobos superior e inferior por uma única fissura. O pulmão direito é subdividido por duas fissuras em três lobos: superior, médio e inferior. Cada lobo do pulmão é dividido em muitos pequenos lóbulos que por sua vez contêm os alvéolos pulmonares. As divisões lobulares do pulmão compõem os específicos segmentos broncopulmonares. Cada segmento broncopulmonar tem seu próprio suprimento de sangue e é suprida por um especifico brônquio segmentar. Isso é importante, pois se vier a adoecer pode ser cirurgicamente isolado. O pulmão direito contém 10 segmentos broncopulmonares e o pulmão esquerdo contém 9. Figura 11 – Pulmões in situ Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 32 5. PLEURA As pleuras são membranas serosas que envolvem os pulmões e revestem a cavidade torácica. A pleura visceral adere à superfície externa do pulmão e se estende em cada uma das fissuras interlobares. A pleura parietal reveste as paredes torácicas e a superfície torácica do diafragma. Uma continuação da pleura parietal entre os pulmões forma os limites do mediastino.Entre a pleura visceral e a pleura parietal encontra-se a cavidade pleural semelhante a uma fresta, que contém um líquido lubrificante que permite às membranas deslizarem facilmente uma em relação à outra durante a respiração. As membranas serosas umedecidas da pleura visceral e parietal estão normalmente em contato direto uma com a outra como dois pedaços de vidros molhados e, dessa forma, os pulmões estão aderidos à parede torácica. A cavidade pleural (espaço intrapleural) entre as duas membranas umedecidas contém apenas uma fina camada de líquido secretada pelas membranas serosas. A cavidade pleural em uma pessoa com saúde é um espaço virtual em lugar de real, apenas se tornará real em situações anormais quando entra ar no espaço intrapleural. Em razão de os pulmões normalmente permanecerem em contato com a parede torácica, eles aumentam e diminuem juntamente com a cavidade torácica durante os movimentos respiratórios. Figura 12 – Pleura e Cavidade Pleural - Esquema Fonte: Van de Graaf, KENT. Anatomia Humana, 2003. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 33 6. MECÂNICA DA RESPIRAÇÃO Para manter uma concentração de oxigênio e dióxido de carbono no ar alveolar que seja favorável para sua difusão através para a corrente sangüínea, é necessário constantemente fazer chegar aos pulmões ar fresco e remover o ar do seu interior. Cerca de 500ml de ar entra e sai do pulmão em cada respiração. Como a respiração é repetida cerca de 16 vezes por minuto, o oxigênio de 8.000ml de ar entra no sistema respiratório por minuto. A cavidade torácica é hermética, com paredes laterais (caixa torácica) e assoalho flexíveis (diafragma). Os pulmões, envolvidos pela pleura, estão suspensos nessa cavidade hermética. Os alvéolos e as vias aéreas pelas quais os pulmões se comunicam com a atmosfera passam pela traquéia. Na criança recém-nascida, os pulmões enchem completamente a cavidade pleural sem estarem distendidos. Durante a infância, entretanto, a caixa torácica cresce mais depressa que os pulmões. Na verdade, não fosse a presença de uma pequena quantidade de fluido pleural na cavidade pleural, entre a superfície dos pulmões e a parede interna do tórax, a parede torácica poderia se afastar dos pulmões. À medida que a caixa torácica em crescimento tende a se afastar dos pulmões, faz com que a pressão na cavidade pleural fique abaixo da pressão do ar atmosférico (pressão atmosférica) nos pulmões. Como conseqüência, os pulmões se expandem e se alongam juntamente com a caixa torácica. Por causa da pressão negativa na cavidade pleural mais a tensão superficial causada pela pequena quantidade de fluido pleural presente na cavidade – a pleura visceral – e como conseqüência a superfície do pulmão – está firmemente encostada na pleura parietal. Estas membranas podem deslizar uma na outra, mas não são facilmente separáveis. Daí o fato de os pulmões não entrarem em colapso, a despeito de sua tendência para isso por causa da natural retração do tecido conjuntivo elástico em suas paredes e divisões. O ar move-se através da traquéia para dentro dos pulmões quando a pressão nos pulmões (pressão intrapulmonar) é menor do que a pressão atmosférica. O ar move-se para fora dos pulmões quando a pressão nos pulmões é maior que a pressão atmosférica. Entre as respirações, a pressão nos pulmões é igual à pressão atmosférica. Pelo fato de a rígida parede torácica não acompanhar os pulmões quando Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 34 as fibras elásticas deles tendem a se retrair afastando-os da parede, cria-se um vácuo parcial na cavidade pleural. A pressão nessa cavidade (intrapleural ou intratorácica) é mantida um pouquinho abaixo da pressão atmosférica. Esta reduzida pressão intrapleural representa a “força de colapso” dos pulmões. Durante o desenvolvimento fetal, entretanto, a pressão na cavidade pleural não é menor do que a pressão atmosférica; como conseqüência, os pulmões do feto estão colapsados e não contêm ar. Como a respiração começa imediatamente após o nascimento, a caixa torácica se expande puxando os pulmões consigo. Uma vez estirados e cheios de ar, os pulmões se mantêm durante toda a vida. Inspiração A inspiração se refere ao movimento do ar em direção aos pulmões. Como já indicado anteriormente, tal movimento ocorre quando a pressão nos pulmões cai abaixo da pressão atmosférica. O ar então se move para os pulmões e restabelece o equilíbrio da pressão. Uma pequena queda na pressão dos pulmões é acompanhada por aumento do volume da cavidade torácica. Há dois caminhos pelos quais o volume da cavidade torácica pode ser aumentado. Um deles é a contração do diafragma. Quando contraído, o diafragma se achata, abaixando a sua cúpula. Esta ação aumenta a dimensão longitudinal da cavidade torácica. O segundo caminho é a elevação das costelas. Na posição de descanso, as costelas estão dirigidas por baixo e para diante com relação à coluna vertebral. A contração de músculos tais como os intercostais puxa as costelas para cima, aumentando conseqüentemente as dimensões internas da cavidade torácica e o seu volume. Durante a respiração normal, em repouso, a contração do diafragma é o meio dominante para aumentar o volume da cavidade torácica e diminuir a pressão dentro dos pulmões. A elevação das costelas é mais evidente durante a inspiração forçada. Expiração A expiração se refere aos movimentos do ar para fora dos pulmões, de volta à atmosfera. Ocorre quando o volume da cavidade torácica decresce, fazendo com que a pressão nos pulmões seja maior do que a pressão atmosférica. Durante a respiração em repouso, o volume da cavidade torácica é diminuído por processos passivos que Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 35 não envolvem contrações musculares. Quando os músculos envolvidos na inspiração relaxam, a retração elástica dos pulmões, a parede torácica e as estruturas abdominais retornam as costelas e o diafragma à sua posição de descanso. Esta atividade reduz o volume da cavidade torácica e aumenta a pressão nos pulmões até que fique um pouquinho superior à pressão atmosférica. A pressão aumentada nos pulmões força a saída do ar até que as pressões intrapulmonar e atmosférica entrem novamente em equilíbrio. Durante a expiração forçada, como ocorre no exercício, há músculos envolvidos na redução ulterior do volume da cavidade torácica. Os intercostais auxiliam na redução do volume da cavidade torácica, deprimindo a caixa torácica. Mais ainda, os músculos da parede abdominal anterior ajudam na expiração forçada exercendo pressão nas vísceras abdominais, forçando assim o diafragma para cima. A figura 13 ilustra a mecânica ventilatória: Figura 13 – Mecânica da Respiração Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 36 SISTEMA GENITAL FEMININO 1. GENERALIDADES Os órgãos dos sistemas genitais feminino e masculino e feminino asseguram a continuidade da espécie. Executam tal função produzindo gametas, ou células germinativas, e por meio de um método que assegura que os gametas do homem (espermatozóides) possam ser introduzidos no corpo da mulher, aonde um deles irá se fundir com um gameta feminino (óvulo). Esta penetração de um óvulo pelo espermatozóide é chamada fertilização. Os órgãos reprodutores femininos proporcionam um meio adequado no qual o óvulo fertilizado (zigoto) pode se desenvolver até umestágio no qual é capaz de sobreviver fora do organismo materno. Os órgãos que produzem os gametas são referidos como órgãos sexuais principais ou essenciais: são as gônadas – os testículos no homem e os ovários na mulher. Além da produção de gametas, os órgãos sexuais principais também produzem hormônios que influem no desenvolvimento das características sexuais secundárias masculinas ou femininas e regulam o ciclo reprodutivo. No homem, células especializadas nos testículos produzem um grupo de hormônios chamados andrógenos. O andrógeno mais ativo é a testosterona. Na mulher, os ovários produzem estrógenos e progesterona. As estruturas que transportam, protegem e nutrem os gametas após terem deixado as gônadas são chamados de órgãos sexuais acessórios. 2. ANATOMIA DO SISTEMA GENITAL FEMININO (Figuras 1 e 2) Os órgãos genitais femininos podem ser divididos quanto a sua localização em órgãos internos e externos: 2.1 Órgãos Femininos Externos - Monte Púbico ou Pubiano (1): elevação mediana situada à frente da sínfise púbica. Forma-se a partir do depósito de tecido adiposo influenciado pela secreção de estrógenos. A pele sobre o monte púbico torna-se coberta com pêlos até a puberdade. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 37 - Lábios Maiores (2): duas dobras cutâneas arredondadas, ricas em tecido adiposo, que se estendem para trás do monte púbico. A superfície externa dos lábios maiores é pigmentada e coberta com pêlos. A superfície interna é lisa, sem pêlos e úmida, por causa da presença de numerosas glândulas sebáceas. - Lábios Menores (2): são duas dobras menores localizadas medialmente aos lábios maiores. Anteriormente rodeiam o clitóris. Os lábios menores são altamente vascularizados, sem pêlos e não contém tecido adiposo. - Vestíbulo da Vagina (1): não se trata de um órgão, mas da região compreendida entre os lábios menores, onde se abrem os óstios uretral externo e vaginal. A abertura vaginal no vestíbulo pode estar parcialmente fechada pelo hímem. Figura 1 – Períneo e órgãos genitais femininos externos Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 38 - Órgãos Eréteis (3) Clitóris (1) : pequena estrutura alongada que se localiza na junção anterior dos lábios menores. Possui três partes: glande, corpo e raiz. A maior parte do corpo do clitóris está envolvida por um prepúcio formado pelos lábios menores. A porção livre e exposta do clitóris é chamada glande e a raiz do clitóris está fixada às partes púbica e isquiática dos ossos do quadril. Bulbo do Vestíbulo (2): são duas massas alongadas de tecido erétil que se estendem de cada lado do orifício vaginal. Durante o estímulo sexual, o bulbo torna-se repleto de sangue, estreitando a abertura da vagina e comprimindo o pênis durante o intercurso sexual. O clitóris, que é formado de tecido erétil, é muito sensível ao toque e torna-se ingurgitado com sangue e rígido quando estimulado, contribuindo para o estímulo sexual da mulher. - Glândulas Anexas: diversas glândulas se abrem no vestíbulo deixando suas paredes úmidas. Os ductos das glândulas vestibulares maiores abrem-se no vestíbulo, de cada lado da vagina. De cada lado do óstio externo da uretra estão as aberturas das glândulas vestibulares menores. As glândulas vestibulares maiores e menores lubrificam o vestíbulo e facilitam o intercurso sexual. Quando considerados em conjunto, os órgãos genitais externos femininos são conhecidos como vulva ou pudendo. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 39 Figura 2 – Dissecação Profunda do Períneo Feminino Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998. 2.2 Órgãos Femininos Internos (Figuras anexas) 2.2.1 Ovários Os ovários formam o par de órgãos sexuais primários da mulher que produz gametas, ou óvulos, e os hormônios sexuais, estrógenos e progesterona. Os ovários de uma mulher sexualmente madura são estruturas sólidas, ovóides com aproximadamente 3,5 cm de comprimento, 2 cm de largura e 1 cm de espessura. A cor e textura dos ovários variam de acordo com a idade e o estágio reprodutor da mulher: os ovários de uma menina jovem são lisos e róseos; em seguida à puberdade, os ovários tornam-se rosa acinzentados e têm uma superfície irregular por causa das cicatrizes causadas pelas ovulações. Na porção medial de cada ovário está Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 40 o hilo, que é o ponto de entrada dos vasos e nervos ováricos. A porção lateral do ovário está posicionada próximo à extremidade aberta da tuba uterina. O par de ovários está posicionado na parte superior da cavidade da pelve, lateralmente ao útero. Cada ovário está situado em uma depressão rasa da parede posterior do corpo, a fossa ovária, e mantido em posição através de várias fixações membranosas. A principal membrana de sustentação do sistema genital feminino é o ligamento largo do útero. O ligamento largo do útero é o peritônio parietal que sustenta as tubas uterinas e o útero. O mesovário é uma extensão posterior do ligamento largo específica que se prende a um ovário. Cada ovário é ainda mantido em posição pelo ligamento próprio do ovário, que está ancorado ao útero, e um ligamento suspensor do ovário, que está preso à parede da pelve. � O ovário não é totalmente peritonizado, de modo que os óvulos podem sair do mesmo para penetrar nas tubas uterinas. 2.2.2 Tubas uterinas O par de tubas uterinas, antigamente conhecidas como trompas de Falópio, transportam os óvulos dos ovários para o útero. Cada tuba uterina tem aproximadamente 10 cm de comprimento e 0,7 cm de diâmetro e está posicionada entre as pregas do ligamento largo do útero. A parte terminal aberta e em forma de funil da tuba uterina, o infundíbulo, encontra-se próxima ao ovário, mas não está fixa. Várias franjas, saliências semelhantes a dedos chamadas fímbrias, projetam-se das margens do infundíbulo sobre a face lateral do ovário. Movimentos ondulatórios das fímbrias captam um óvulo liberado para o lume da tuba uterina. Do infundíbulo, a tuba uterina se estende medial e inferiormente para se abrir na cavidade do útero. A ampola da tuba uterina é sua porção mais longa e mais larga. Contrações peristálticas e a atividade ciliar da camada de revestimento das tubas movimentam o óvulo em direção ao útero. O óvulo leva de 4 a 5 dias para se deslocar ao longo da tuba uterina. Caso um número grande de espermatozóides viáveis seja ejaculado na vagina durante o coito, e Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 41 se houver um óvulo na tuba uterina, a fertilização acontecerá dentro de horas depois da descarga do sêmen. O zigoto se dirigirá em direção ao útero, onde irá ocorrer a implantação. Se o embrião em desenvolvimento implanta-se na tuba uterina em lugar de fazê-lo no útero, a gravidez é denominada de gravidez ectópica e significa uma implantação de um óvulo em um local diferente do útero. 2.2.3 Útero O útero recebe o óvulo que se desenvolveu e proporciona o local para sua implantação. O desenvolvimento pré-natal continua no interior do útero até que a gestação se complete, quando então o útero desempenha um papel ativo no parto. O útero é um órgão que possui uma cavidadeenvolvida por espessa musculatura com a forma de uma pêra invertida. Está localizado perto do assoalho da cavidade pélvica, anteriormente ao reto e póstero-superiormente à bexiga urinária. Embora a forma e a posição do útero se modifiquem bastante durante a gravidez, no estado não gravídico tem aproximadamente 7 cm de comprimento, 5 cm de largura (em sua região mais larga) e 2,5 cm de diâmetro. As regiões anatômicas do útero incluem a porção mais superior em forma de cúpula, por onde entram as tubas uterinas, chamada fundo do útero; a porção maior e mais larga, chamada corpo do útero; a porção inferior mais estreita, chamada istmo; e a porção que se abre na vagina, chamada colo do útero. O colo do útero projeta-se posteriormente e inferiormente unindo-se à vagina quase em ângulo reto. As camadas peritoneais que recobrem o útero anterior e posteriomente fundem- se ao longo de suas margens laterais e se estendem para as paredes laterais e assoalho da cavidade pélvica como ligamento largo. Parede do Útero A parede do útero é composta de três camadas: o perimétrio, o miométrio e o endométrio. O perimétrio, a camada serosa externa, consiste no fino peritônio visceral. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 42 A porção lateral do perimétrio é contínua com o ligamento largo. Uma bolsa rasa chamada escavação vesicouterina forma-se quando o peritônio se reflete sobre a bexiga urinária. A escavação retouterina (fundo de saco de Douglas) forma-se quando o peritônio se reflete sobre o reto. A escavação retouterina é o ponto mais baixo da cavidade pélvica e fornece um local para acesso cirúrgico na cavidade peritoneal. O espesso miométrio é composto de três espessas camadas, pouco definidas, de músculo liso dispostas em sentido longitudinal, circular e espiral. O miométrio é mais espesso no fundo do útero e mais fino no colo do útero. Durante o parto, os músculos desta camada são estimulados a se contrair vigorosamente. O endométrio, o revestimento mucoso interno do útero, é composto de duas camadas distintas. A camada funcional superficial, composta de epitélio colunar e glândulas secretoras, é eliminada durante a menstruação e reconstruída sob estímulo de hormônios esteróides ovarianos. A camada basal mais profunda é altamente vascularizada e serve para regenerar a camada funcional depois de cada menstruação. 2.2.4 Vagina A vagina é o órgão tubular, fibromuscular, que recebe o esperma da uretra do pênis ereto durante o coito. Também atua como canal do parto e passagem para o material menstruado para fora do corpo. A vagina tem aproximadamente 9 cm de comprimento e se estende do colo do útero até o vestíbulo da vagina. Está situada entre a bexiga urinária e o reto e é contínua com o canal do colo do útero. O colo do útero se fixa à vagina em um ângulo aproximado de 90 graus. O recesso profundo que cerca a protusão do colo do útero na vagina é chamado de fórnice. A abertura da vagina para o exterior, em sua extremidade inferior, é chamada de óstio da vagina. Uma prega fina de membrana mucosa chamada hímen pode cobrir o óstio da vagina parcialmente. A luz da vagina é geralmente pequena e as paredes que a rodeiam usualmente estão em contato entre si, só se abrindo na porção superior vaginal. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 43 Com um pH de 4,0, o ambiente ácido da vagina representa uma barreira contra o crescimento de micróbios. Os elementos aditivos do sêmen, contudo, neutralizam a acidez da vagina temporariamente para ajudar a sobrevivência dos espermatozóides depositados no interior da vagina após o coito. 2.3 Períneo Feminino (Figuras anexas) O períneo feminino pode ser subdivido por uma linha transversal entre os túberes isquiáticos, em triângulo urogenital, anterior, que contém os genitais externos, e triângulo anal, posterior, que contém o ânus. A região entre a vagina e o ânus é referida como períneo clínico, porque esta área é muitas vezes rompida pela distensão que ocorre durante o nascimento. Muitas vezes as lacerações podem até lesar o esfíncter anal. Para prevenir tais lacerações, faz-se freqüentemente uma incisão chamada episiotomia no períneo durante a expulsão do feto. Esta incisão alarga o vestíbulo e torna o nascimento mais fácil. Por outro lado, uma incisão cirúrgica é mais fácil de reparar do que uma laceração. 2.4 Glândulas Mamárias (Figuras anexas) Cada mama está posicionada sobre as costelas da 2ª a 6ª e encobre os músculos peitoral maior e peitoral menor e partes dos músculos serrátil anterior e oblíquo externo do abdome. O limite medial da mama pode chegar à margem lateral do esterno, e a margem lateral da mama segue a margem anterior da axila. O processo axilar da mama se estende para cima e lateralmente em direção à axila, onde se aproxima dos vasos axilares. Essa região da mama é clinicamente importante por causa da alta incidência de câncer da mama e da drenagem linfática do processo axilar. Cada glândula mamária está composta de 15 a 20 lobos, cada um com sua própria via de drenagem para o exterior. Os lobos estão separados por quantidades variáveis de tecido adiposo. A quantidade de tecido adiposo determina o tamanho e a forma da mama, mas não tem relação com a capacidade de uma mulher para amamentar. Cada lobo é subdividido em lóbulos que contêm os alvéolos mamários glandulares. Os alvéolos mamários são as estruturas que produzem o leite de uma mulher lactante. Os ligamentos suspensores da mama entre os lóbulos se estendem da pele à fáscia profunda que recobre o músculo peitoral maior e dão sustentação às Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 44 mamas. Agrupamentos de alvéolos mamários secretam leite no interior de uma série de ductos mamários que convergem para formar os ductos lactíferos. O lume de cada ducto lactífero se expande próximo à papila mamária para formar um seio lactífero. O leite é armazenado nos seios lactíferos antes de escoar para a extremidade da papila mamária. A papila mamária é uma projeção cilíndrica da mama que contém tecido erétil. A aréola circular e pigmentada contorna a papila mamária. A superfície da aréola pode apresentar saliências por causa das glândulas areolares sebáceas próximas à superfície. As secreções dessas glândulas mantêm a flexibilidade das papilas mamárias. A cor da aréola e da papila mamária varia com a aparência da mulher. Durante a gravidez, a aréola fica mais escura na maioria das mulheres, e aumenta um pouco de tamanho, presumivelmente para se tornar mais notável para um lactente. A irrigação sangüínea da glândula mamária é feita pelos ramos perfurantes da artéria torácica interna que entram na mama pelo segundo, terceiro e quarto espaços intercostais, bem próximo à lateral do esterno, e pelos ramos mamários laterais, mais superficiais, que são ramos da artéria torácica lateral. O retorno venoso se faz através de uma série de veias que acompanham as artérias correspondentes. Um plexo venoso superficial pode estar aparente através da pele da mama, especialmente durante a gravidez e a lactação. A mama é inervada principalmente por neurônios somáticos sensitivos que são derivados dos ramos cutâneos anteriores e laterais do quarto, quinto e sexto nervos torácicos. Terminações nervosas sensitivas da papila mamária e da aréola são especialmente importantes para a estimulação e liberação do leite pelas glândulas mamárias para amamentar uma criança em fase de lactação. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 45 FIGURAS ANEXAS Fonte: NETTER - Atlas Interativo deAnatomia Humana, 1998. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 46 Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 47 Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 48 SISTEMA GENITAL MASCULINO 1. GENERALIDADES O sistema genital masculino inclui os testículos, que produzem espermatozóides; alguns ductos que reservam, transportam e nutrem os espermatozóides; diversas glândulas acessórias que contribuem para a formação do sêmem; e o pênis, através do qual o sêmem é transportado para fora do corpo. 2. ANATOMIA DO SISTEMA GENITAL MASCULINO 2.1 Componentes do Sistema Genital Masculino (Figuras Anexas) Os órgãos genitais masculinos podem ser divididos quanto a sua localização em órgãos internos e externos: Órgãos Masculinos Externos - Pênis (1) - Escroto ou bolsa testicular (1) Órgãos Masculinos Internos - Testículo (2) - Epidídimo (2) - Ducto ou canal deferente (2) - Ducto ejaculatório (2) - Uretra (1) - Glândulas anexas: vesícula seminal (2); próstata (1) e glândula bulbo-uretral (2). 2.2 Testículos Os testículos são os órgãos gametógenos do sistema genital masculino, ou seja, são eles os responsáveis pela produção das células germinativas masculinas - espermatogênese. São órgãos pares, esbranquiçados e ovóides, com aproximadamente 4 cm de comprimento e 2,5 cm de diâmetro. Cada testículo pesa Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 49 entre 10 e 14 g. Duas camadas de tecidos, ou túnicas, cobrem os testículos. A externa túnica vaginal é um saco seroso fino derivado do peritônio durante a descida do testículo. A túnica albugínea é uma membrana fibrosa e dura que encapsula diretamente cada testículo. Expansões fibrosas internas da túnica albugínea dividem o testículo em 250 a 300 lóbulos do testículo em forma de cunhas. Figura – 1 Testículo, Epidídimo e Ductos Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998. Cada lóbulo do testículo contém túbulos seminíferos firmemente enrolados que podem exceder 70 cm de comprimento se forem desenrolados. Os túbulos seminíferos são as unidades funcionais do testículo porque neles que ocorre a espermatogênese. Espermatozóides são produzidos aos milhares por segundo - mais de 100 milhões por dia - ao longo da vida de um homem saudável, sexualmente maduro. Entre os túbulos seminíferos encontram-se células endócrinas especializadas chamadas células intersticiais (células de Leydig). A função dessas células é produzir e secretar os hormônios sexuais masculinos. Os testículos são considerados glândulas mistas (exócrinas e endócrinas) porque produzem espermatozóides e andrógenos. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 50 Uma vez produzidos, os espermatozóides movem-se pelos túbulos seminíferos e entram em uma rede de túbulos chamada rede do testículo para maturação complementar. Cílios estão localizados em algumas das células da rede do testículo. Os espermatozóides são transportados para fora do testículo e para o interior do epidídimo através de uma série de dúctulos eferentes do testículo. Figura 2 – Testículo, Epidídimo e Ductos - Esquema Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998. Nos ductos espermáticos, os espermatozóides podem permanecer férteis durante vários meses, em um estado de animação latente. Se eles não forem ejaculados, degeneram e são absorvidos pelo sangue. Funções Endócrinas dos Testículos A testosterona é sem dúvida o principal andrógeno secretado pelos testículos adultos. Os andrógenos, às vezes, são chamados de esteróides anabolizantes porque estimulam o desenvolvimento dos músculos e de outras estruturas. O aumento da produção de testosterona durante a puberdade também é necessário para o desenvolvimento dos órgãos sexuais acessórios, principalmente glândulas seminais e Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 51 próstata. A remoção dos andrógenos através da castração resulta em atrofia desses órgãos. Os andrógenos estimulam o desenvolvimento da laringe (resultando em tom grave de voz), a síntese de hemoglobina (os homens têm níveis de hemoglobina mais altos que as mulheres) e o crescimento ósseo. Contudo, o efeito dos andrógenos no crescimento dos ossos é autolimitante, porque os andrógenos são os responsáveis finais pela conversão da cartilagem em osso na lâmina epifisial e, assim, o fechamento das lâminas impede a continuação do crescimento dos ossos. Descida dos Testículos (Figuras Anexas) Como já visto anteriormente, os testículos começam seu desenvolvimento como estruturas retroperitoneais na cavidade abdominal, logo abaixo dos rins. Á medida que o desenvolvimento prossegue, os testículos movem-se caudalmente em direção às dobras da parede abdominal chamadas dobras ou eminências labioescrotais. Estas estão localizadas logo abaixo do pênis, na porção anterior do triângulo urogenital do períneo e se desenvolvem em escroto. Ao mesmo tempo em que os testículos se movem em direção às eminências labioescrotais, uma evaginação do peritônio chamada processo vaginal se forma acima do ramo superior do osso púbis e se estende atrás do canal inguinal para as duas câmaras do escroto. Os testículos, que permanecem atrás do peritônio, seguem o processo vaginal para fora da cavidade abdominopélvica através do canal inguinal até o escroto. À medida que os testículos descem até o escroto a partir de sua posição original na cavidade abdominopélvica, seu suprimento sanguíneo os acompanha. Após os testículos terem adentrado o escroto, o canal inguinal estreita-se por contrição da porção superior do processo vaginal. A porção inferior de cada processo vaginal forma um saco de paredes duplas que cobre o testículo. Esta porção é chamada túnica vaginal. Se a porção superior do processo vaginal não se fecha completamente, torna- se possível que pequenas alças intestinais possam se protrais no canal inguinal. Esta condição é conhecida como hérnia inguinal. Mesmo que o processo vaginal se feche completamente, está é uma área de maior fraqueza nos homens, e assim um local de potencial hérnia. Pelo fato de que, nas mulheres as gônadas não passarem através das Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 52 paredes do corpo, e não tornarem mais fracos os músculos que rodeiam os canais inguinais, as hérnias inguinais são menos comuns que nos homens. 2.2 Escroto ou Bolsa Testicular É uma bolsa coberta de pele, que consiste dessa camada externa recobrindo uma delgada camada de músculo liso chamada túnica dartos. O escroto situa-se posteriormente ao pênis, abaixo da sínfise púbica. Figura 3 – Escroto – Conteúdo Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998. A contração da musculatura que forma a túnica dartos confere ao escrotouma aparência enrugada. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 53 2.3 Epidídimo O epidídimo, que está localizado no escroto, é a primeira porção do sistema de ductos que transporta os espermatozóides para o exterior do corpo. Cada epidídimo é um órgão alongado, fixo na margem posterior do testículo. Se fosse desenrolado, mediria cerca de 5,5 m. A porção da cauda tubular altamente encaracolada contém espermatozóides em suas fases finais de maturação. A porção superior dilatada é a cabeça, e a seção média cônica é o corpo. A cauda é contínua com a porção inicial do ducto deferente; ambos armazenam os espermatozóides que serão liberados durante a ejaculação. O tempo necessário para produzir espermatozóides maduros - desde a meiose nos túbulos seminíferos ao armazenamento no ducto deferente - é de aproximadamente 2 meses. Figura 4 – Epidídimo in situ Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998. Há músculos na parede do epidídimo que se contraem durante a ejaculação. Essas contrações movimentam os espermatozóides em direção ao ducto deferente. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 54 2.4 Ducto Deferente O ducto deferente é a continuação do epidídimo. Trata-se de um tubo fibromuscular com aproximadamente 45 cm de comprimento e 2,5 mm de espessura que conduz espermatozóides do epidídimo para o ducto ejaculatório. Cada ducto deferente passa ao longo da fosse posterior do testículo, medialmente ao epidídimo, e sobe através do escroto. Este canal passa pela parede do corpo na região inguinal e, após atravessá-la, entra na cavidade abdominopélvica. No seu trajeto que vai do epidídimo até a entrada na cavidade abdominopélvica, o ducto deferente está justaposto aos vasos e nervos que suprem o testículo. Todas estas estruturas estão revestidas por uma bainha de fáscia, chamada cordão ou funículo espermático. Incluídos no funículo espermático, ao longo do ducto deferente, estão a artéria testicular, a veia testicular, vasos linfáticos e nervos. As veias que retornam dos testículos formam uma rede de ramos que conectam entre si chamada plexo pampiniforme, ao redor da artéria testicular. Acredita-se que este plexo absorva calor do sangue da artéria testicular, fazendo co que a temperatura do sangue arterial que vai para os testículos seja mais baixa, ajudando a manter a temperatura dos testículos abaixo da temperatura central do corpo. Esta temperatura mais baixa é essencial para a espermatogênese normal. Pelo fato de a porção do ducto deferente no funículo espermático ser de fácil acesso cirúrgico, a seção dos dois ductos deferentes tornou-se um meio comum de controle da natalidade. Este procedimento é chamado vasectomia e se faz através de uma pequena incisão de cada lado do escroto, abertura dos dois funículos espermáticos e secção de cada ducto deferente em dois lugares. A região entre os cortes é retirada. A vasectomia não interfere na produção de hormônios ou espermatozóides pelos testículos, mas impede a passagem dos espermatozóides dos testículos para a uretra. Dentro da cavidade abdominopélvica, os ductos jazem abaixo do peritônio, ao longo da parede lateral da cavidade, cruzam assim de cada ureter e descem ao longo da face posterior da bexiga urinária, onde se alargam para formar uma ampola. Ao alcançar a face inferior da bexiga urinária, cada ducto está ligado por um pequeno canal Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 55 a uma vesícula seminal, formando um curto ducto ejaculatório, que passa através da glândula próstata até alcançar a porção prostática da uretra. O ducto deferente, assim como o epidídimo, apresenta cílios no seu revestimento, além de uma parede formada de três camadas de musculatura lisa, que entram em contrações peristálticas durante a ejaculação, propelindo os espermatozóides para o ducto ejaculatório. Figura 5 – Vísceras Pélvicas e Períneo Masculino – Secção Sagital Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998. 2.5 Glândulas Genitais Acessórias As glândulas genitais acessórias do homem incluem as glândulas seminais, a próstata e as glândulas bulbouretrais. Os conteúdos das glândulas seminais e da próstata se misturam com os espermatozóides durante a ejaculação para formar o sêmen (líquido seminal). O líquido das glândulas bulbouretrais é liberado em resposta à estimulação sexual que antecede a ejaculação. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 56 2.5.1 Glândulas Seminais As glândulas seminais são duas bolsas membranosas localizadas lateralmente aos ductos deferentes na face posterior da bexiga urinária. O ducto excretor de cada vesícula seminal liga-se com o ducto deferente para formar um ducto ejaculatório. Estes penetram na próstata e abrem-se na uretra, logo abaixo do ponto de saída da bexiga urinária. Contrações dos ductos ejaculatórios impelem os espermatozóides provenientes do ducto deferente e as secreções das vesículas seminais para a uretra. Cada glândula têm aproximadamente 5 cm de comprimento e apresenta-se enovelada, na base da bexiga urinária, à frente do reto. Elas secretam uma substância amarelada, viscosa e ligeiramente alcalina que contribui para a mobilidade e viabilidade dos espermatozóides. A secreção das glândulas seminais contém uma variedade de nutrientes, inclusive frutose , que proporciona uma fonte de energia para os espermatozóides. Também contém ácido cítrico, proteínas de coagulação e prostaglandinas. A descarga das glândulas seminais constitui mais de 60% do volume do sêmen. Figura 6 – Glândulas Masculinas Acessórias – Vista Posterior Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 57 2.5.2 Próstata A próstata é um órgão ímpar que abraça a uretra logo abaixo da bexiga urinária. Apresenta consistência firme e possui o tamanho e da forma de uma castanha. Tem aproximadamente 4 cm de largura e 3 cm de espessura e é recoberta por uma cápsula fibrosa. Está dividida em lobos formados pela uretra e ductos ejaculatórios que se estendem através da glândula. Os ductos dos lobos se abrem na uretra. Extensos feixes de músculo liso situam-se ao longo da próstata para formar uma malha que sustenta o tecido glandular. A contração do músculo liso expele o conteúdo da glândula e fornece parte da força de propulsão necessária à ejaculação do sêmen. A fina secreção prostática da cor de leite ajuda na motilidade dos espermatozóides e sua alcalinidade protege o esperma em sua passagem pelo meio ácido da vagina da mulher. A próstata também secreta a enzima fosfatase ácida, que com freqüência é medida clinicamente para avaliar a função prostática. A descarga da próstata ocupa aproximadamente mais de 40% do volume do sêmen. Figura 7 – Glândulas Masculinas Acessórias – Secção Sagital Fonte: NETTER - Atlas Interativo de Anatomia Humana, 1998. Material Didático dos Professores Márcio Oliveira - Régis Correia - José Roberto Pimenta de Godoy 58 A próstata tem tendência para aumentar de tamanho nos homens mais velhos e pode causar dificuldades para a micção pelo estreitamento da porção prostática da uretra. 2.5.3 Glândulas Bulbouretrais As
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