ROTEIRO ATLS ENF 2017 1

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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ 
 CURSO DE ENFERMAGEM 
 ENFERMAGEM EM ALTA COMPLEXIDADE 
Protocolo de Suporte Avançado de Vida no Trauma 
Protocolo desenvolvido para auxiliar no atendimento sistematizado do paciente traumatizado. 
Permite a avaliação da condição da vítima de forma rápida e precisa, objetivando reanimar e 
estabilizar o paciente, segundo prioridades de risco de vida. 
AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO 
1. PREPARAÇÃO 
A) Fase pré-hospitalar: notificação ao hospital de destino antes do transporte; ênfase na 
manutenção da via aérea, controle da hemorragia, imobilização e transporte imediato ao 
hospital. Obter informações do evento e mecanismos de lesão (podem sugerir a intensidade 
das lesões e alertar para a ocorrência de traumas específicos); 
B) Fase hospitalar: antecipação à chegada do doente (equipamentos, equipe, laboratório e 
radiologia disponíveis e prontos para o atendimento). Uso obrigatório de equipamentos de 
proteção individual (EPI’s: máscara, óculos, avental, perneiras e luvas). 
2. TRIAGEM 
Classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário, recursos 
disponíveis e escolha do hospital para o qual deverá ser transportado. 
A) Múltiplas vítimas: doentes com risco de vida iminente e com traumatismos 
multissistêmicos serão atendidos primeiro; 
B) Vítimas em massa: o número de doentes e a gravidade das lesões excedem a 
capacidade de atendimento da instituição e da equipe, sendo assim, doentes com maiores 
possibilidades de sobrevida serão atendidos primeiro. 
3. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA (ABCDE) 
Sequência inicial de prioridades de tratamento das vítimas de trauma baseada no grau de 
ameaça à vida e realizada de forma simultânea pela equipe de atendimento em até 10 
segundos: 
A - Via aérea com proteção da coluna cervical 
B - Ventilação e respiração 
C - Circulação com controle da hemorragia 
D - Disfunção, estado neurológico 
E - Exposição/controle do ambiente 
A 
 
 MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL 
Assegurar a permeabilidade da via aérea – reavaliação frequente 
Proteção da coluna cervical – dispositivos de imobilização 
 
 
• Identificar sinais de obstrução: aspiração e inspeção para a presença de corpos estranhos, 
fraturas faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas; 
• Manobras de abertura de via aérea: elevação do mento (chin lift) ou de tração da mandíbula 
(jaw thrust); 
 
 
 
 
 
 
 
• Escala de coma de Glasgow < 8 requer via aérea definitiva; 
• Considerar lesão de coluna cervical em todo traumatismo multissistêmico, especialmente nos 
doentes que apresentem nível de consciência alterado ou traumatismo fechado acima da 
clavícula; 
• Evitar manipulação excessiva (o exame neurológico isolado não exclui lesão de coluna 
cervical); 
• Caso seja necessária a retirada temporária do dispositivo de imobilização cervical, imobilizar 
manualmente a cabeça e o pescoço, mantendo-os alinhados. 
 
 
 
 
 Imobilização manual 
Manobras de Chin lift e Jaw thrust 
Imobilização lateral da cabeça, com 
prancha longa, faixas e colar 
semirrígido 
 
m
a
n
u
a
l 
 
 
VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO 
Avaliação dos pulmões, caixa torácica e diafragma 
 
 
• Expor o pescoço e o tórax da vítima; 
• Avaliar distensão de veias jugulares, posição da traqueia e movimentos paradoxais do tórax; 
• Realizar inspeção, palpação, percussão e ausculta pulmonar. 
 
OBS: As lesões que podem prejudicar gravemente a ventilação em curto prazo são o 
pneumotórax 
hipertensivo, tórax instável com contusão pulmonar, hemotórax maciço e pneumotórax 
aberto. Na avaliação secundária podem ser detectadas fraturas costais, hemotórax ou 
pneumotórax simples. 
 
 CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA 
Identificação e controle da hemorragia (externa ou interna) 
Avaliação hemodinâmica: nível de consciência, cor da pele 
e pulsos centrais 
 
• Sinais clínicos de hipovolemia: rebaixamento do nível de consciência (hipoperfusão 
cerebral), cor da pele da face acinzentada, extremidades esbranquiçadas, pulsos rápidos e 
filiformes, irregulares (disfunção cardíaca); 
• Identificar a fonte de hemorragia: externa ou interna (exame físico e de imagem - radiografia 
de tórax, pelve ou FAST); 
 
 
 
 
• Hemorragia externa: compressão manual direta sobre o ferimento (torniquetes quando a 
compressão direta não for efetiva); 
• Hemorragia interna: principais sítios são tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos. 
O tratamento pode incluir descompressão do tórax, compressão da pelve, imobilizadores e 
intervenção cirúrgica. 
OBS: A hemorragia é a principal causa de mortes pós-traumáticas evitáveis. Após 
descartado o 
pneumotórax hipertensivo como causa de choque, a hipotensão deverá ser considerada 
hipovolêmica até prova em contrário. 
B 
C 
 
FAST – Avaliação ultrassonográfica direcionada para trauma 
 
 
 DISFUNÇÃO, ESTADO NEUROLÓGICO 
 Avaliação neurológica: nível de consciência, exame das pupilas, sinais 
de lateralização e nível de lesão medular espinhal 
 
• Avaliação do nível de consciência pela Escala de Coma de Glasgow (abaixo) ; 
• Prevenção de lesão cerebral secundária através da manutenção de oxigenação e perfusão 
adequadas. 
 
 
 
 EXPOSIÇÃO/CONTROLE DO AMBIENTE 
 Despir o paciente para exame completo 
 Prevenir hipotermia 
 
 
• Cortar as roupas e despir totalmente o paciente para facilitar o exame completo; 
• Após a avaliação cobri-lo com cobertores aquecidos ou algum dispositivo de aquecimento 
externo para prevenir hipotermia; 
• Os fluidos intravenosos devem ser aquecidos antes de administrados e o ambiente deve ser 
mantido aquecido. 
4. REANIMAÇÃO 
Tratamento das lesões de risco à vida, logo que identificadas.(ocorre simultaneamente à 
avaliação 1ª): 
A –VIA AÉREA 
ü Manobras de abertura de via aérea (chin lift ou jaw thrust); cânula orofaríngea; 
ü Via aérea definitiva (intubação traqueal ou via aérea cirúrgica); 
B – VENTILAÇÃO 
ü Oxigénio suplementar e monitorização com oximetria de pulso; 
ü Descompressão torácica caso pneumotórax hipertensivo; 
C – CIRCULAÇÃO 
ü Controle da hemorragia: cirurgia, angioembolização e estabilização pélvica; 
D 
E 
ü Reposição volêmica: obter dois acessos periféricos calibrosos e administrar 1-2L de solução 
cristalóide aquecida a 39º (na ausência de resposta pode ser necessária transfusão 
sanguínea), colher amostra para exames laboratoriais de rotina incluindo tipagem sanguínea 
e prova cruzada, teste de gravidez para mulheres em idade fértil, gasometria arterial e 
lactato. 
 
OBS: Hipotermia é complicação frequente e letal no paciente politraumatizado, devendo ser 
agressivamente tratada. 
 
Avaliação da estabilidade pélvica 
 
Cinta pélvica para estabilização 
5. MEDIDAS AUXILIARES À AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E À REANIMAÇÃO 
São utilizadas durante as fases da avaliação primária e da reanimação e incluem: 
• Monitoração eletrocardiográfica; 
• Cateterização urinária e gástrica; 
• Monitoração de FR, saturação de O2, PA e gasometria; 
• Exames radiológicos. 
Monitorar ECG: alterações de segmento ST e arritmias podem sugerir trauma cardíaco, 
enquanto AESP pode ser devido a tamponamento cardíaco, pneumotórax ou hipovolemia. 
Cateterização vesical: o débito urinário é indicador sensível da volemia e reflete a perfusão 
renal, devendo ser monitorado. É contra indicada em suspeita de lesão uretral: sangue no 
meato uretral, equimose perineal ou toque retal com próstata elevada ou não alcançada; 
nestes casos devemos suspeitar da lesão e confirmá-la através da uretrografia retrógrada. 
Cateterizaçãogástrica: objetiva reduzir a distensão gástrica, o risco de broncoaspiração e 
diagnosticar sangramentos digestivos altos. Deverá ser feita pela via oral quando houver 
suspeita de lesão da placa crivosa, a fim de evitar introdução acidental da sonda no crânio. 
Um equipamento de aspiração deve estar prontamente disponível. 
Outras monitorizações: frequência respiratória, gasometria e oximetria de pulso avaliam 
parâmetros da ventilação, capnografia confirma posicionamento do tubo orotraqueal na 
traqueia. Durante a manipulação do doente o tubo pode desposicionar, devendo ser 
frequentemente reavaliado. Uma boa pressão arterial nem sempre significa boa perfusão 
tissular. 
Exames radiológicos: aparelhos portáteis podem ser utilizados na sala de trauma para 
radiografar tórax e pelve e auxiliar no diagnóstico do choque, mas não devem atrapalhar na 
reanimação. O FAST e o lavado peritoneal diagnóstico (LPD) constituem instrumentos úteis 
para a detecção rápida de sangramento oculto intra-abdominal e podem indicar a 
necessidade de controle cirúrgico da hemorragia. 
6- AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA (DA CABEÇA AOS PÉS) E HISTÓRIA 
Constitui da história clínica e exame físico completos, da cabeça aos pés, e deve ser iniciado 
após a avaliação primária (ABCDE) e reanimação tiverem sido executadas e o doente 
demonstrar tendência à estabilidade das funções vitais. 
A) História: avaliar com o paciente, familiares ou equipe de atendimento pré-hospitalar 
mecanismo do trauma e outras informações utilizando o mnemônico “AMPLA”: 
A lergia 
M edicamentos de uso habitual 
P assado médico/Prenhez 
L íquidos e alimentos ingeridos recentemente 
A mbiente e eventos relacionados ao trauma 
Mecanismo de trauma: o TRAUMA FECHADO pode ser devido a colisões automobilísticas 
e quedas principalmente, sendo importante saber, no caso das colisões: uso de cinto de 
segurança, deformação do volante, direção do impacto, danos ao automóvel ou intrusão no 
compartimento de passageiros e ejeção do passageiro de dentro do veículo. Com relação 
aos TRAUMAS PENETRANTES (ferimentos por arma de fogo, arma branca e empalamento) 
é importante saber o tipo de lesão, extensão e região do corpo acometida, velocidade do 
projétil, calibre, trajetória presumida e distância da arma ao doente. As LESÕES TÉRMICAS 
(queimaduras ou hipotermia) podem apresentar-se isoladas ou acompanhadas de trauma 
fechado ou penetrante. As LESÕES POR INALAÇÃO ou a INTOXICAÇÃO POR MONÓXIDO 
DE CARBONO frequentemente complicam as lesões das queimaduras, sendo importante o 
conhecimento do local em que ocorreu a queimadura (espaço fechado ou aberto), assim 
como das substâncias que alimentaram as chamas (plásticas e químicas). Devemos 
questionar por exposição a ambientes de risco (lesões químicas, tóxicas ou radioativas). 
B) Exame físico: 
Cabeça: procurar por lacerações, contusões ou evidências de fraturas; Olhos: acuidade 
visual (Tabela de Snellen) e motricidade ocular extrínseca, pupilas, hemorragias 
intraoculares, lesões penetrantes, 
deslocamento do cristalino, encarceramento ocular, remover lentes de contatos; Face: 
palpação das estruturas ósseas, oclusão dentária, cavidade oral e partes moles; OBS: 
Fraturas do terço médio da face podem ser acompanhadas de lesão da placa crivosa, 
sondagem gástrica deverá ser feita pela via oral. 
Coluna cervical e pescoço: realizar inspeção, palpação e ausculta; buscar por dor ao longo 
da coluna cervical, enfisema subcutâneo, desvio da traqueia, fratura de laringe; palpar e 
auscultar carótidas (lesão carotídea pode se manifestar tardiamente). OBS: a ausência de 
déficit neurológico não exclui lesão de coluna cervical. Assim que excluída, remover o 
paciente da prancha rígida e colar cervical a fim de evitar o desenvolvimento das úlceras por 
pressão. 
Tórax: palpação da caixa torácica, incluindo clavículas, arcos costais e esterno. OBS: Sinais 
de tamponamento cardíaco: turgência jugular, bulhas abafadas e pressão de pulso 
diminuída; Pneumotórax hipertensivo: turgência jugular, murmúrio abolido e timpanismo à 
percussão; Radiografia de tórax pode detectar hemotórax, pneumotórax simples ou fraturas 
de arcos costais, alargamento do mediastino pode sugerir ruptura de aorta. 
Abdome: Examinar o abdome à procura de sinais de lesões penetrantes e contusas e de 
hemorragia interna; auscultar para detectar ruídos hidroaéreos; percutir e palpar o abdome 
para detectar dor à descompressão, defesa involuntária ou a presença de um útero 
gravídico. Considerar LPD ou FAST em pacientes com hipotensão inexplicada, lesões 
neurológicas, sensório rebaixado ou exame do abdome inconclusivo. Caso estejam estáveis 
hemodinamicamente, considerar tomografia de abdome. OBS: um exame do abdome inicial 
normal não exclui lesões potencialmente graves, devendo haver reavaliações frequentes. 
Deve-se evitar manipulação excessiva da pelve, pois pode precipitar hemorragia adicional, 
devendo-se, em suspeita, solicitar Radiografia AP de pelve. Lesões retroperitoneais são de 
difícil diagnóstico (ex. pâncreas, duodeno), sendo necessário conhecer o mecanismo de 
trauma para suspeição. 
Períneo, reto e vagina: procurar por contusões, hematomas, lacerações e sangramento 
uretral; toque retal antes da passagem de sonda vesical. 
Sistema Musculoesquelético: inspecionar e palpar membros (contusões, deformidades, 
dor ou movimentação anormal), coluna torácica e lombar e palpar pulsos periféricos 
avaliando sua simetria. Equimoses no púbis, grandes lábios ou escroto podem indicar fratura 
pélvica, além da dor à palpação do anel púbico. Em pacientes inconscientes a ruptura do 
anel púbico pode ser evidenciada através da mobilidade em resposta à delicada pressão AP 
das cristas ilíacas anteriores e sínfise púbica (apenas uma vez, de preferência pelo 
ortopedista, pois pode precipitar sangramento). 
OBS: Ruptura ligamentar (instabilidade da articulação); lesão tendinosa (interferência na 
movimentação ativa); perda da sensibilidade ou contratilidade muscular (lesão nervosa ou 
isquêmica). Examinar o dorso do paciente! Colocar e/ou reajustar talas de imobilização, para 
as fraturas de extremidade, conforme indicado. Enrolar um lençol ao redor da pelve ou 
aplicar um dispositivo de compressão pélvica se indicado, para reduzir o volume da pelve e 
controlar a hemorragia decorrente de fratura pélvica. 
7- MEDIDAS AUXILIARES À AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
Eles incluem radiografias adicionais da coluna e das extremidades; TC de crânio, tórax, 
abdome e coluna; 
urografia excretora e arteriografia; ultrassonografia, broncoscopia; esofagoscopia e outros 
procedimentos diagnósticos. 
8- REAVALIAÇÃO E MONITORAÇÃO CONTÍNUAS APÓS A REANIMAÇÃO 
Monitoração contínua dos sinais vitais, débito urinário (desejável no adulto débito de 0,5 
mL/kg/h) e controle da dor. 
9- TRATAMENTO DEFINITIVO (CONSIDERAR TRANSFERÊNCIA PARA CENTROS ESPECIALIZADOS). 
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BIBLIOGRAFIA: Advanced Trauma Life Support® Student Course Manual, 9ª Ed.