05 Semiologia Cardiovascular ALTERAÇÕES DAS BULHAS CARDÍACAS

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Yáskara Benevides Guenka 
Acadêmica do 4º ano de Medicina – UFMS 
Liga de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular 
 
Campo Grande – MS 
27/06/2012 
 
SEMIOLOGIA 
CARDIOVASCULAR 
ALTERAÇÕES DAS 
BULHAS CARDÍACAS 
 
SEMIOLOGIA 
CARDIOVASCULAR 
ALTERAÇÕES DA 1ª BULHA 
 Intensidade 
o Avaliado nos focos mitral e tricúspide. 
o Influenciada: 
 Principalmente, pela posição dos folhetos das valvas no 
instante da contração ventricular. 
 Pelos níveis das pressões nas cavidades cardíacas. 
 Pelas condições anatômicas das valvas atrioventriculares. 
 Pela capacidade contrátil do miocárdio. 
 Pelas condições relacionadas à transmissão das vibrações. 
• Timbre e tonalidade 
o Estenose mitral: valvas rígidas em decorrência da fibrose. 
Hiperfonese com tonalidade aguda e timbre metálico. 
iPR curto: hiperfonese 
iPR longo: hipofonese 
ALTERAÇÕES DA 1ª BULHA 
 Desdobramento (TLUM-TA) 
o Observado nos focos mitral e/ou tricúspide, devido a um 
assincronismo (normal) na contração dos ventrículos. 
o Se for amplo, suspeitar de bloqueio do ramo direito. 
Nesses casos, no foco pulmonar encontra-se também 
desdobramento de B2. 
• Mascaramento 
o Ocorre quando há um sopro sistólico de regurgitação 
(inicia com B1, recobrindo-a e estendendo-se até o fim 
da sístole). 
ALTERAÇÕES DA 2ª BULHA 
 Intensidade 
o Avaliado nos focos aórtico e pulmonar. 
o Influenciado: 
 Principalmente, pela posição das valvas no início do seu 
fechamento. 
 Pelas condições anatômicas das valvas. 
 Pelos níveis tensionais na circulação sistêmica e pulmonar. 
 Pelas condições relacionadas com a transmissão do ruído. 
 Timbre e tonalidade 
o Depende do endurecimento das sigmóides: bulha adquire 
caráter seco. 
Criança: pulmonar. 
Adolescência: igual. 
Adultos e idosos: aórtico. 
ALTERAÇÕES DA 2ª BULHA 
 Desdobramentos patológicos (TUM-TLA) 
o Estudado no foco pulmonar. 
o Desdobramento constante e variável 
 Assincronismo eletromecânico na contração 
dos ventrículos, levando ao retardo do 
fechamento da valva pulmonar, que se 
acentua na inspiração profunda. Ex: BRD do 
feixe de His. 
o Desdobramento fixo 
 Característica clínica: duração fixa das 
distâncias entre os dois componentes da B2, 
independente da fase da respiração. Ex: CIA e 
estenose pulmonar. 
o Desdobramento invertido 
 Pois aparece na expiração, enquanto o 
fisiológico ocorre na inspiração profunda. Ex: 
BRE do feixe de His. 
ALTERAÇÕES DA 3ª E 4ª 
BULHAS 
 3ª bulha 
o Aparece com frequência em crianças e adultos jovens. 
o Não há diferenças estetacústicas entre a fisiológica e a 
patológica (insuficiência mitral, miocardiopatia, miocardite, 
CIA, CIV e PCA). 
 4ª bulha 
o Pode ser encontrada em crianças normais, mas sua presença 
exige um cuidado maior! 
o Situações em que há diminuição da complacência ventricular: 
lesões estenóticas das valvas semilunares, HAS, doença arterial 
coronariana e as miocardiopatias hipertróficas. 
CLIQUES E 
ESTALIDOS 
 
SEMIOLOGIA 
CARDIOVASCULAR 
ESTALIDOS DIASTÓLICOS 
 Estalido de abertura mitral (TUM-TA-TÉ) 
o Sinal mais indicativo de estenose mitral devido às modificações 
anatômicas das cúspides e das alterações pressóricas 
intracavitárias. 
o É um ruído seco, agudo, metálico, de curta duração, 
protodiastólico, precedendo o ruflar, mais bem audível com o 
paciente em decúbito lateral esquerdo, no foco mitral e na 
borda esternal esquerda (3º e 4º EIC). Pode ser palpável. 
o Diferenciar de um desdobramento de B2 ou de uma B3: 
 O desdobramento é mais audível no foco pulmonar, mais grave 
e pode apresentar variações durante a respiração; 
 B3 é mais grave e mais bem audível no foco mitral; 
 O intervalo que separa B2 da B3 é maior que o da B2 e do 
estalido. 
 
 
ESTALIDOS DIASTÓLICOS 
 Estalido de abertura tricúspide (TUM-TA-TÉ) 
o Mais bem audível na borda esternal esquerda e, 
ocasionalmente, na direita. 
o Mesmas características estetacústicas do estalido mitral. 
o Difícil reconhecer! 
ESTALIDOS PROTOSSISTÓLICOS 
(PULMONAR E AÓRTICO) 
 Também chamados de ruídos de ejeção. 
 Pulmonar 
o Mais audível no foco pulmonar e na borda esternal esquerda. 
o Difere do desdobramento de B1 pelo seu timbre mais agudo. 
o Ex: estenose pulmonar moderada, dilatação idiopática da 
artéria pulmonar, CIA e na hipertensão pulmonar grave. 
 Aórtico 
o Mais audível do 4º EICE até o foco mitral. 
o Ex: estenose e insuficiência aórticas, coarctação de aorta, 
aneurisma de aorta, dilatação aórtica de etiologia 
aterosclerótica ou hipertensiva, em algumas cardiopatias 
congênitas cianóticas com desvio do fluxo sanguíneo para a 
aorta (tetralogia de Fallot grave). 
ESTALIDOS MESOSSISTÓLICOS 
E TELESSISTÓLICOS 
 Características estetacústicas: 
o Ruído de alta frequência, seco, agudo, situado no meio ou no 
fim da sístole, cuja intensidade varia nitidamente durante os 
movimentos respiratórios e com as mudanças de posição. É 
audível nos focos mitral ou tricúspide. 
 Possíveis origens: 
o Brida pericárdica, pleuropericárdica ou prolapso da valva 
mitral. 
 Considerados indicativos de prolapso das valvas mitral ou 
tricúspide, mesmo na ausência de sopros. 
 Pode ser confundido com o desdobramento de B1, com o estalido 
protossitólico pulmonar ou aórtico e com o atrito pericárdico. 
 
SOPROS 
 
SEMIOLOGIA 
CARDIOVASCULAR 
SOPROS 
 Aparecem devido a alterações do próprio sangue, da 
parede do vaso ou das câmaras cardíacas, principalmente 
nas valvas, incluindo: 
o Aumento da velocidade da corrente sanguínea: 
exercício físico, anemia, hipertiroidismo, síndrome febril. 
o Diminuição da viscosidade sanguínea: anemia. 
o Passagem de sangue através de uma zona estreitada: 
estenose e insuficiência valvares, CIA, PCA. 
o Passagem do sangue para uma zona dilatada: 
aneurismas e rumor venoso. 
o Passagem do sangue para uma membrana de borda 
livre. 
CARACTERÍSTICAS 
SEMIOLÓGICAS 
 Situação no ciclo 
cardíaco 
o Sistólicos 
 De ejeção: sopro 
em crescendo-
decrescendo. 
Estenose aórtica 
(granuloso) e 
pulmonar. 
 De 
regurgitação: 
sopro pansistólico. 
Insuficiência mitral 
e tricúspide e CIV. 
CARACTERÍSTICAS 
SEMIOLÓGICAS 
 Situação no ciclo cardíaco 
o Diastólicos 
 Protodiastólicos: sopro aspirativo (alta frequência, em descrescendo, 
agudo). Insuficiência aórtica e pulmonar. 
 Mesodiastólicos: ruflar (bater de asas de um pássaro) diastólico (baixa 
frequência e grave). Estenose mitral e tricúspide. 
o Sistodiastólicos ou contínuos: sopro em maquinaria/locomotiva. Parte 
sistólica é mais intensa e rude. PCA, fístulas arterio-venosas, anomalias dos 
septos aortopulmonares e no rumor venoso. 
CARACTERÍSTICAS 
SEMIOLÓGICAS 
 Localização 
o Localiza-se um sopro na área onde é mais bem audível. 
 Irradiação 
o Intensidade: quanto mais intenso, maior a área em que será 
audível. 
o Direção da corrente sanguínea 
 O sopro da estenose aórtica se irradia para os vasos do 
pescoço porque o sangue que flui para a valva aórtica se 
dirige naquela direção. 
 O da insuficiência mitral se propaga predominantemente 
para a axila porque o AE situa-se acima e atrás do VE. 
CARACTERÍSTICAS 
SEMIOLÓGICAS 
 Intensidade 
o Subjetiva. 
o Sistema de cruzes: 
+ Corresponde aos sopros débeis, só audíveis quando se ausculta com 
atenção e em ambiente silencioso. 
++ Indicam sopros de intensidade moderada. 
+++ Traduzem sopros intensos. 
++++ Correspondem aos sopros muito intensos, audíveis mesmo 
quando se afasta o estetoscópio da parede torácica ou quando se 
interpõeentre esta e o receptor a palma do examinador. 
 Timbre e tonalidade (qualidade do sopro) 
o Relacionado com a velocidade do fluxo e com tipo de defeito causador do 
turbilhonamento sanguíneo. 
o Suave, rude, musical, aspirativo, em jato de vapor, granuloso, piante e ruflar. 
CARACTERÍSTICAS 
SEMIOLÓGICAS 
 Modificações do sopro 
o Com a fase da respiração 
 Manobra de Rivero-Carvallo: (-) sem alteração ou com diminuição 
da intensidade do sopro = insuficiência mitral. (+) aumento da 
intensidade = insuficiência tricúspide. 
 Lesões aórticas: sopro melhor auscultado durante a expiração 
forçada. 
o Com a posição do paciente 
 O sopro aspirativo da insuficiência aórtica torna-se mais nítido com o 
paciente na posição sentada com o tórax fletido para frente. 
 O ruflar diastólico da estenose mitral fica mais intenso no decúbito 
lateral E. 
 O rumor venoso aumenta de intensidade na posição sentada ou de pé, 
diminuindo ou desaparecendo quando o paciente deita. 
o Com o exercício 
 Determina quase sempre intensificação do sopro. 
SOPROS ORGÂNICOS E 
FUNCIONAIS 
 Sopros orgânicos: determinados por modificações 
estruturais em vasos ou aparelhos valvares. 
 
 Sopros funcionais: não dependem da presença de lesões 
anatômicas dos vasos ou do coração. Têm origem no aumento 
da velocidade da corrente sanguínea ou na diminuição da 
viscosidade do sangue. 
SOPROS INOCENTES 
 É uma conclusão diagnóstica! 
 Características semiológicas: 
o Sopros sistólicos, de baixa intensidade (+ a ++), suaves, sem 
irradiação, mais audíveis em foco pulmonar e região mesocardíaca, 
com nítidas variações pelas mudanças de posição do paciente. Não 
são acompanhados de alterações de bulhas e de frêmito, e não há 
evidências de dilatação e/ou hipertrofia das cavidades cardíacas. 
 Mais frequente em crianças. 
 Importante descartar febre 
 ou anemia. 
OUTROS RUÍDOS 
 
SEMIOLOGIA 
CARDIOVASCULAR 
PERICARDITE CONSTRITIVA 
 Origina-se na distensão do pericárdio endurecido. 
 Só é audível quando há comprometimento do pericárdio 
ao nível da região apical e da face anterior do coração. 
 Ocorre no período diastólico, no fim do enchimento 
ventricular rápido (mais precoce que B3). É agudo e seco. 
 Assemelha-se ao estalido de abertura mitral. A diferença é 
a localização: 
o EAM: audível em todos os focos. 
o Ruído da pericardite constritiva: restrito ao foco mitral, 
endoápex e foco tricúspide. 
 
ATRITO PERICÁRDICO 
 Ruído provocado pelo roçar dos folhetos pericárdicos que perderam suas 
características normais (lisos, ligeiramente umedecidos, de fácil 
deslizamento). 
 Causa mais frequente é a pericardite fibrinosa (folhetos espessos e rugosos). 
 Características semiológicas: 
o Situação no ciclo cardíaco: 
 Não mantém relação fixa com as bulhas, mas, quase sempre, recobre 
B1 e parte do pequeno silêncio. 
 Mais auscultado entre o foco mitral e borda esternal esquerda. 
 Não irradia e, mesmo quando intenso, tem área audível restrita. 
 Varia muito de intensidade, alterando com a posição do paciente e a 
força da pressão do receptor do estetoscópio. 
o Timbre e tonalidade: pode ser comparado com o ruído ao friccionar-
se um couro novo. 
o Mutabilidade: apresenta modificações de intensidade e qualidade em 
curto período de tempo. 
RUMOR VENOSO 
 Ruído contínuo (sistodiastólico), grave, que se houve na base 
do pescoço e na porção superior do tórax. 
 Local de máxima intensidade: acima da clavícula direita, 
na altura da inserção do esternocleidomastóideo. 
 Mais audível quando sentado, chegando a desaparecer quando 
deitado e ao se fazer uma compressão ao nível da jugular 
direita ou pela rotação do pescoço. 
 Origina-se no turbilhonamento do sangue no ponto em que a 
jugular interna encontra-se com o tronco braquiocefálico. 
 Pode ser confundido com o sopro do PCA.