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Sistematização da Assistência de Enfermagem (1)

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Sistematização da 
Assistência de 
Enfermagem
Prof. Dra. Carolina Guizardi Polido
Assistência
Assistência 
O Assistência [Do lat. *assistentia.] 
O Substantivo feminino. 
O 1.Ato ou efeito de assistir. 
2.Presença atual. 
3.Conjunto de assistentes [v. assistente (2)]. 
4.Proteção, amparo, arrimo: 
Não dá a menor assistência aos filhos. 
5.Auxílio, ajuda: 
Vim ver se a minha assistência é necessária para o fim do trabalho. 
6.Socorro médico: 
Morreu por falta de assistência. 
7.Jur. Intervenção de terceiros em um processo, com o fim de auxiliar uma das partes 
litigantes, em cujo ganho de causa tenham legítimo interesse. [Cf. intervenção de terceiro.] 
8.Jur. Intervenção da vítima, ou de seus representantes legais, no processo penal, a fim de 
auxiliar a acusação pública. 
9.Jur. Intervenção de pessoas legalmente autorizadas em certos atos daqueles que têm 
relativa capacidade civil, para lhes suprir a deficiência. [Cf. autorização e representação.] 
10.Bras. V. ambulância (3). 
11.Bras. Hospital de pronto-socorro; pronto-socorro. 
12.Basq. No basquete, passe que possibilita a um outro jogador fazer a cesta. 
13.Fut. No futebol, passe que possibilita a outro jogador fazer gol. 
Fonte: Dicionário Aurélio
SAE
SAE
O A Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE) é um método para organização e prestação
de assistência de enfermagem.
O É uma atividade privativa do enfermeiro que
norteia as atividades de toda a equipe de
Enfermagem, já que técnicos e auxiliares
desempenham suas funções a partir da
prescrição do enfermeiro.
SAE – DIAGRAMA DAS ETAPAS
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
ENTREVISTA EXAME FÍSICO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Padrões mínimos Específicos
Risco Atual Bem-estar
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Padrões mínimos Específicos
SAE – DIAGRAMA DAS ETAPAS
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Padrões mínimos Específicos
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Padões mínimos Específicos
Piorado Melhorado Resolvido Inalterado
ALTA
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
CONCEITO
 “Roteiro sistematizado para a coleta de dados
significativos do paciente que tornem possível a
identificação de diagnósticos de enfermagem”
Maria, 1998
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
BASES
COLETA DE DADOS
ENTREVISTA EXAME FÍSICO
OBSERVAÇÃO
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
ENTREVISTA
 Permite que a Enfermeira adquira 
informações específicas, necessárias para 
diagnóstico e planejamento
 Facilita a relação Enfermeira-cliente, Enfermeira 
família,
criando oportunidade para o dialogo
 Permite que o cliente receba informações e 
participe da identificação dos problemas e 
das metas a serem estabelecidas
 Auxiliar a Enfermeira na determinação de 
áreas para investigação específica
 Exige habilidades aprimoradas de 
comunicação e interação
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS
Necessidades
Psicoespirituais
Necessidades
Fisiológicas
Necessidades
Psicossociais
EXAME FÍSICO E ENTREVISTA
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
EXAME FÍSICO
O “ É a coleta de dados objetivos sobre o 
estado do cliente incorporando exame
da cabeça aos pés”.
(Carpenito)
EXAME FÍSICO: 
 Inspeção
 Palpação
 Percussão
 Ausculta
EXAME FÍSICO
PADRÕES DE RESPOSTA HUMANAS
Padrão trocar
Padrão sentir
Padrão escolher
Padrão relacionar
Padrão perceber
Padrão valorizar
Padrão conhecer
Padrão expressar Padrão movimentar 
Exame físico e entrevista
Diagnóstico de Enfermagem
Levantar caracteristicas definidoras e fatores relacionados
PADRÕES DE RESPOSTA 
HUMANAS
O VALORIZAR
- julgamento sobre o significado ou a 
importância das coisas (estado espiritual
e suas práticas religiosas e culturais)
O ESCOLHER
- seleção de alternativas ou a tomadas
de decisão (participação e adaptação
individual, familiar e comunitária)
DIAGNÓSTICO DE 
ENFERMAGEM
 “ um julgamento clínico sobre as respostas 
do indivíduo, família ou comunidade, aos 
problemas de saúde ou processos vitais 
e potenciais, provendo as bases para 
a seleção de intervenções de 
enfermagem para atingir resultados 
pelos quais a enfermeira é 
responsável”
NANDA
PRESCRIÇÃO DE 
ENFERMAGEM
DEFINIÇÃO
O É o roteiro diário das intervenções que 
deverão ser prestados aos pacientes nas 
24 horas
- ações de enfermagem
- cuidados de enfermagem determinadas 
a partir de ordens médicas
- condutas de enfermagem
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
O Consiste na análise diária das respostas do 
paciente frente às intervenções de 
enfermagem, em função de resultados
atingidos. As respostas do paciente são
expressas diante de cada diagnóstico.
O O Enfermeiro desenvolve a avaliação e afere
os resultados da intervenção, possibilitando
uma retro-avaliação contínua na intervenção
necessária ao alcance dos resultados
esperados.
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
O São registros ordenados, efetuados pela 
equipe de enfermagem com a finalidade 
essencial de fornecer informações a 
respeito da assistência prestada, de modo 
a assegurar a comunicação entre os 
membros da equipe de saúde, garantindo a 
continuidade das informações nas 24 
horas, o que é indispensável para a 
compreensão do paciente de modo global.
BASES LEGAIS PARA IMPLEMENTAÇÃO 
DA SAE
O Lei 7498/86 
O Decreto 94.406/86 
O Resol. COFEN 311/06 
O Resol. COFEN 159/97
O Resol. COFEN 267/01
O Resol. COFEN 272/02
OBJETIVOS DA SAE
O Método específico para aplicação da
abordagem científica ou da solução de
problemas da prática de enfermagem;
O Resolver e Tratar os problemas dos
pacientes de maneira INDIVIDUALIZADA E
HOLÍSTICA.
O A SAE organiza o trabalho de enfermagem através
da operacionalização de todas as fases da
metodologia de planejamento;
O A negligencia da SAE é uma das principais razões
da desorganização e falta de confiança das
atividades de enfermagem;
FASES DA SAE
1- Investigação (Histórico e Exame Físico)
2- Diagnóstico de Enfermagem
3- Planejamento
4- Implementação
5- Avaliação
Investigação Diagnóstico 
Processo
PlanejamentoAvaliação
Implementação
COMPONENTE PROPÓSITO AÇÕES PRINCIPAIS
Investigação Reunir, verificar e 
comunicar os dados
Obtenção da História + Exame 
Físico 
Diagnóstico de 
Enfermagem
Identificar as NHB
Afetadas 
Formular D E
Interpretação dos Dados
Formulação de D E
Planejamento
Determinar as prioridades 
assistenciais 
Projetar as Estratégias
Determinar critérios de 
resultados
Identificar objetivos
Seleção e delegação de ações de 
enfermagem
Consulta
Escrever Plano Assistencial
Implementação
Complementar as ações 
para execução do plano
Reavaliação do Paciente
Revisão e Modificação do Plano 
Execução das Ações
Avaliação
Determinar a extensão do 
alcance dos objetivos da 
assistência 
Comparação de respostas
Análise dos resultados e 
conclusões
Modificação do Plano
RESUMO DO PROCESSO
TEORIAS 
DE 
ENFERMAGEM
Teorias de Enfermagem
O Teorias: Conjunto de conceitos inter-
relacionados que proporcionam visão
sistemática de um fenômeno que é por sua
natureza, explicativo e profético;
O Teorias de Enfermagem: Forma de
relacionar conceitos, através do uso de
definições que sejam úteis ao
desenvolvimento de inter-relações
significativas para a descrição ou definição
da prática;
O As Teorias de Enfermagem não são meros
conteúdos teóricos, traduzem em seus conceitos e
modelos o infinito do trabalho profissional da
Enfermagem;O As Teorias nos indicam, sugerem, apontam uma
direção de como ver fatos e eventos para, assim,
direcionar o planejamento e determinação das
intervenções de Enfermagem;
O As Teorias de Enfermagem são orientadas para a
tese das necessidades e problemas.
TEORIA AMBIENTAL 
Florence Nightingale
O Associa o estado de saúde do cliente aos fatores
ambientais, percebidos por meio da observação e
coleta de dados.
O Trabalha-se com enfoque em caracteres
ambientais gerais como: iluminação, ruído,
ventilação, higiene ambiental e pessoal, água
pura, ambiente externo, utensílios do paciente e
aspecto nutricional.
TEORIA DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS
Faye Abdellah
O Enfatiza a atenção nos cuidados de Enfermagem
para satisfazer as necessidades físicas, psíquicas,
sociais e espirituais do indivíduo e família, com
competências referentes às relações
interpessoais, de psicologia, crescimento e
desenvolvimento, comunicação e sociologia;
O Além de conhecimentos das ciências básicas e
competências específicas da Enfermagem.
TEORIA DA DEFINIÇÃO DAS 
PRÁTICAS DE ENFERMAGEM
Virgínia Henderson
O Define a Enfermagem como auxílio ao indivíduo,
doente ou sadio, na realização de atividades que
contribuam para a saúde, recuperação ou morte
pacífica e tranquila;
O O indivíduo realizaria sem auxílio se tivesse força,
vontade ou conhecimento necessário, realizando de
forma que ele alcance, adquira a independência tão
rapidamente quanto possível.
TEORIA DO AUTO-CUIDADO
Dorothea Orem
O Consiste basicamente na idéia de que os
indivíduos, quando capazes, devem cuidar de si
mesmo, quando existe incapacidade, entra o
trabalho do enfermeiro no processo do cuidar;
O Uma das características que compõe a Teoria do
Auto-Cuidado é a Teoria do Déficit, composta por 3
teorias inter-relacionadas: Déficit do Auto-Cuidado,
Cuidado e Sistemas de Enfermagem.
TEORIA DAS N. H. B.
Wanda de Aguiar Horta
O Nesta teoria, a enfermagem tem como
propósito assistir o ser humano no
atendimento de suas necessidades básicas
e, para isso, busca sempre acumular
conhecimentos e técnicas empíricas,
relacionadas entre si, que procuram explicar
os fatos à luz do universo natural.
O Necessidades Psicossociais/
Psicobiológicas/ Psicoespirituais
TEORIA
DE
MASLOW
TEORIA
DE
MOHANA
TEORIA
DAS
N.H.B.
TEORIA DO PROCESSO 
INTERPERSSOAL
Hildegard Peplau
O Focaliza o indivíduo, o enfermeiro e o
processo interativo entre ambos;
O O enfermeiro espera desenvolver uma
relação enfermeiro-cliente em que ele seja
uma pessoa de recurso, conselheiro e
defensor;
O Teoria orientada para Interação.
TEORIA DOS SISTEMAS
Betty Neuman
O Tem enfoque holístico do indivíduo, fisiológico,
sociocultural, de desenvolvimento, psico-
espiritual, ajustando-se e sendo ajustado pelo
ambiente, visto como um estressor;
O Assistir o indivíduo, família e comunidade na
obtenção e manutenção de nível máximo de
bem-estar total através de intervenções
propositais, com ações situadas nos níveis
primários, secundário e terciário de prevenção
TEORIA DA OBTENÇÃO DE METAS
Imogene King
O A estrutura conceitual preconizada por King
inclui meta, estrutura, função, recursos e
tomada de decisão como elementos essenciais
para o trabalho do enfermeiro;
O Nesse processo, o enfermeiro interage com
cliente por meio de percepção, comunicação,
transação, o ser, o papel de cada um, o
estresse envolvido, o crescimento e
desenvolvimento, o tempo e o espaço,
estabelecendo-se metas a serem obtidas.
MODELOS TEÓRICOS EM 
ENFERMAGEM
O holismo - conservação da integridadeMyra E. Levine1967
Pessoas e ambiente são campos de energia
que evoluem
Martha Rogers1970
Necessidades humanas básicasWanda de A. Horta1970
O autocuidado mantém a integridadeDorothea E. Orem1971
Alcance dos objetivosImogene M. King1971
Estímulos rompem um sistema adaptativoIrmã Callista Roy1974
Cuidado transculturalMadeleine M. Leininger1978
Cuidado essencial - ajuda mútuaP. Benner & J. Wrubel1989
Os problemas do paciente determinam o 
cuidado
Faye Abdellah1960
O processo interpessoal - maturação para
a personalidade
Hildegard E. Peplau1952
Ênfase PrincipalTeoristaAno
Etapas da SAE
DIAGNÓSTICO MÉDICO
- Descreve o processo de doença
- Orientado para a patologia
- Mantém-se constante
- Guia as ações médicas
- Complementa o D. Enfermagem
-Sistema de classificação bem definido
Ex: Pneumonia
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
- Descreve uma resposta individual
- Orientado para o indivíduo
- Muda com as respostas
- Guia o cuidado independente
- Complementa o D. Médico
-Não é ainda universalmente aceito
Ex: Eliminação traqueobrônquica
ineficaz
Processo de Enfermagem
O É um método sistematizado para avaliar o estado 
de saúde do cliente, diagnosticar suas 
necessidades de cuidados,formular um plano de 
cuidados,implementá-lo e avaliá-lo quanto à sua 
efetividade.” (NANDA, 2001)
O Fornece estrutura para a tomada de decisão 
durante a assistência de enfermagem, tornando-a 
mais científica e menos intuitiva.” (Jesus, 2002)
Primeira etapa Segunda
Etapa 
Terceira 
Etapa 
Quarta 
Etapa 
Quinta 
Etapa
Investigação Diagnóstico de 
enfermagem
Planejamento Implementação da 
assistência 
Avaliação
Histórico de 
Enfermagem
(Levantamento de 
Problemas)
Prescrição de 
Enfermagem
HISTÓRICO 
DE 
ENFERMAGEM
O A coleta de dados é a primeira fase do processo
de enfermagem;
O Momento de interação entre profissionais e
clientes;
O Interação entre os Instrumentos Básicos da
Enfermagem;
O Melhora na qualidade da assistência;
O Favorece o desenvolvimento dos papéis
científicos da Enfermagem e demonstra a
complexidade do cuidado;
O Composta por ENTREVISTA e EXAME FÍSICO;
O É um processo organizado e sistemático de
coleta de dados utilizado para avaliar as
necessidades específicas e as condições de
saúde do paciente;
O Coleta de dados é subsídio para o Diagnóstico de
Enfermagem e as Intervenções, afim de
minimizar ou satisfazer as necessidades do
cliente;
O Atentar para as formas de comunicação: Verbal e
Não Verbal;
TIPOS DE COLETA DE DADOS
O Objetivos: informações referentes ao
paciente colhidas por meio da observação e
mensuração;
Ex: métodos propedêuticos, exames, SSVV...
O Subjetivos: informações obtidas no
momento da entrevista, onde o paciente
expressa a percepção que ele tem de si
mesmo;
Ex: HDA, Queixas, História Pregressa
FONTES DE DADOS
O Primário: Informações dadas pelo próprio
paciente;
O Secundário: Informações dadas por familiares,
membros da equipe de saúde, exames,
prontuário do paciente;
DIAGNÓSTICO 
DE 
ENFERMAGEM
Diagnóstico
O Linguagem padronizada;
O Importante para realização de uma intervenção
de enfermagem correta, sistematizada;
O Permite maior confiabilidade autonomia;
O Oferece a base necessária para intervenções
de Enfermagem, para que sejam alcançados
os resultados pelos quais o enfermeiro é
responsabilizado.
CONCEITO
Julgamento clínico das respostas do indivíduo, 
da família ou da comunidade aos processos 
vitais ou aos problemas de saúde reais ou 
potenciais, os quais fornecem a base para a 
seleção das intervenções de enfermagem, 
para atingir resultados, pelos quais o 
enfermeiro é responsável.
IMPORTÂNCIA DE SE FAZER O DIAGNÓSTICO DE 
ENFERMAGEM
O A precisão e a relevância de todo plano dependem de sua
capacidade para identificar de forma clara e específica, tanto os
sinais e sintomas como as causas.
O A criação de um plano pró-ativo que promova a saúde e previna
problemas, antes que comecem, depende de sua capacidade para
reconhecer fatores de risco.
O Os recursose os pontos que você identifica constituem a chave para
a redução de custos e a maximização da eficiência.
Taxonomia I:
O 9 Padrões de Resposta da Pessoa Humana:
Trocar, Comunicar, Relacionar, Valorizar,
Escolher, Mover, Perceber, Conhecer e Sentir.
2000, Taxonomia II, determinada na 14ª
Conferência da NANDA;
O Com 07 eixos ou dimensões da resposta
humana que devem ser levados em conta no
processo diagnóstico;
O Compreende 3 níveis: domínios, classes e
diagnósticos;
O 13 Domínios / 47 Classes / 188 Diagnósticos
EIXOS – DIMENSÕES DA RESPOSTA HUMANA
Eixos que devem ser levados em conta no processo diagnóstico
Eixo 1 O conceito diagnóstico
Eixo 2 Tempo (de agudo a crônico, curta duração, longa duração
Eixo 3 Unidade de cuidado (indivíduo, família, comunidade, 
grupo-alvo) 
Eixo 4 Idade (de feto a idoso)
Eixo 5 Potencialidade (real, risco para, oportunidade ou potencial 
para crescimento/aumento)
Eixo 6 Descritor (limite ou especificação do significado do 
conceito diagnóstico)
Eixo 7 Topologia (partes/regiões do corpo)
13 DOMÍNIOS E 47 CLASSES
Promoção da
Saúde
Nutrição
Eliminação/
Troca
Atividade/
Repouso
Consciência
Da Saúde
Controle da
Saúde
Ingestão
Digestão
Absorção
Metabolismo
Hidratação
Sistema
Urinária
Sistema 
Gastrintestinal 
Sistema
Respiração
Sistema 
Tegumentar
Sono/
Repouso
Atividade/
Exercício
Equilíbrio de 
Energia
Respostas
Cardiovasc e
Pulmonar
Autocuidado
Percepção/
Cognição
Sexualidade
Relacionamentos
de Papel
Auto-
Percepção
Enfrentamento
Tolerância ao
Estresse
Atenção
Orientação
Sensação/
Percepção
Cognição
Comunicação
Autoconceito
Auto-estima
Imagem
Corporal
Identidade
Sexual
Função
Sexual
Reprodução
Resposta 
Pós-Trauma
Resposta
de
Enfrentar
Estresse
Neurocom-
portamental
Papeis de
Cuidador
Relações 
Familiares
Desempenho
De Papel
Segurança/
Proteção
Conforto
Crescimento/
Desenvolvimento
Princípios
de
Vida
Valores
Crenças
Coerência
Entre
Valor/Crença/
Ação
Infecção
Lesão
Física
Violência
Riscos
Ambientais
Processos
Defensivos
Termorregu-
lação
Conforto
Físico
Conforto
Ambiental
Conforto
Social
Crescimento
Desenvolvimento
COMPONENTES DO DIAGNÓSTICO
O Título: estabelece um nome para um diagnóstico.
É um termo ou expressão concisa que representa
um padrão de indícios relacionados.
O Definição: é a descrição clara e precisa; delineia
seu significado e ajuda a diferenciá-lo de
diagnósticos similares.
O Características Definidoras: são indícios/
inferências observáveis que se agrupam
como manifestações de um diagnóstico de
enfermagem real ou de bem estar.
O Fatores Relacionados: fatores que parecem
mostrar algum tipo de relação padronizada
com o diagnóstico de enfermagem
O Fatores de Risco: fatores ambientais e
elementos fisiológicos, psicológicos,
genéticos ou químicos que aumentam a
vulnerabilidade de um indivíduo, uma família
ou uma comunidade a um evento insalubre.
DIAGNÓSTICO REAL 
X 
DIAGNÓSTICO DE RISCO
ODiagnóstico Real: 
TÍTULO + DEFINIÇÃO + CARACTERÍSTICAS 
DEFINIDORAS + FATORES 
RELACIONADOS
ODiagnóstico de Risco:
TÍTULO + DEFINIÇÃO + FATORES DE RISCO
EXEMPLO DE DIAGNÓSTICO REAL DE 
ENFERMAGEM - NANDA
Eliminação Urinária Prejudicada
Distúrbio na eliminação de urina.
1- Dano sensório-motor
2- Infecção do Trato Urinário
3- Múltiplas causas
4- Obstrução Anatômica 
Disúria, Poliúria, Hesitação Urinária
Incontinência, Noctúria
Retenção Urinária, Urgência Urinária
TÍTULO
DEFINIÇÃO
CARACTERÍSTICA
DEFINIDORAS
(MANIFESTAÇÕES)
FATORES
RELACIONADOS
(CAUSAS)
EXEMPLO DE DIAGNÓSTICO DE RISCO
DE ENFERMAGEM - NANDA
Risco de Infecção
Risco aumentado de ser invadido
por organismos patogênicos. 
1-Agentes farmacêutico (imunossupressor)
2- Defesas primárias inadequadas
3-Conhecimento insuficiente para evitar
exposição a patógenos
4- Desnutrição
5- Doença crônica
6- Traumas...
TÍTULO
DEFINIÇÃO
FATORES DE RISCO
PLANEJAMENTO
PLANEJAMENTO
O O Planejamento visa traçar um programa de
ações objetivas a partir dos diagnósticos de
enfermagem;
O Um Planejamento Eficaz é aquele elaborado a
partir da interação enfermeiro/paciente,
buscando proporcionar maior participação no
cuidado e melhor qualidade na assistência;
O O Planejamento é a fase que envolve estratégias
que tem por finalidade reforçar as respostas
saudáveis do paciente, prevenir, minimizar ou
corrigir as não saudáveis;
O PLANEJAMENTO É CONSIDERADO UM 
PROCESSO INTELECTUAL POR QUE 
DETERMINA, CONSCIENTEMENTE, UM CURSO 
DE AÇÃO BASEADA EM OBJETIVOS, FATOS E 
ESTIMATIVAS SUBMETIDAS A ANÁLISE.
FASES DO PROCESSO DE 
PLANEJAMENTO
O 1ª FASE: Estabelecimento de diagnóstico
prioritário;
O 2ª FASE: Definição dos resultados e metas de
enfermagem;
O 3ª FASE: Prescrição das intervenções de
enfermagem;
O 4ª FASE: Registro do Plano de Cuidados
3ª FASE: PRESCRIÇÃO DAS 
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM;
O F fazer
O A auxiliar / ajudar 
O O orientar
O S supervisionar
O E encaminhar
O Nesta 3ª etapa há a determinação dos resultados
esperados (metas específicas) e a identificação das
intervenções para alcançar os resultados;
O As intervenções planejadas devem ser destinadas a
alcançar os resultados esperados e a prevenir,
resolver ou controlar as alterações encontradas
durante o Diagnóstico de Enfermagem;
SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO
O INTERVENÇÃO = NIC
Nursing Interventions Classification
O RESULTADOS = NOC
Nursing Outcomes Classification
ESTRUTURA DA NIC
O 3 Níveis
1º nível representado por 7 DOMÍNIOS: 
fisiológico básico e complexo, 
comportamental, segurança, família, sistema 
de saúde e comunidade;
2º nível representado por 30 CLASSES:
organizadas dentro dos domínios
3º nível constituído por 486 INTERVENÇÕES DE 
ENFERMAGEM
ESTRUTURA NOC
O Possui 260 RESULTADOS, dispostos em
ordem alfabética, sendo que destes 247
estão relacionados ao INDIVÍDUO, 7 a
FAMÍLIA e 6 à COMUNIDADE;
O 7 DOMÍNIOS da NOC estão distribuídos em:
saúde ocupacional, saúde fisiológica, saúde
psicossocial, comportamento e
conhecimento em saúde, saúde percebida,
saúde da família e saúde da comunidade.
IMPLEMENTAÇÃO
IMPLEMENTAÇÃO
O É a concretização do plano de atendimento ou 
assistencial pelo roteiro aprazado que coordena a ação 
da equipe de Enfermagem na execução dos cuidados 
adequados ao atendimento das necessidades básicas e 
específicas do ser humano;
O O momento da realização pode ser: 
admissional, complementar, diária ou de alta
O Dividida para fins didáticos em 2 etapas distintas e 
interdependentes:
Prescrição de Enfermagem (Enfermeiro)
Execução da prescrição (Equipe de enfermagem)
DIRETRIZES DA PRESCRIÇÃO 
DE ENFERMAGEM
O Dirigidas pelos diagnósticos de enfermagem (DE)
O Utilizar verbos no infinitivo e de ação: 
Fazer/ Orientar/ Encaminhar
O Numerada de acordo com o DE
O Atividade privativa do enfermeiro
O Letra legível e sem rasura
O Validade do horário de acordo com período
O Deve determinar detalhadamente a ação 
(o que/ quem/ como/ quando/ onde)
O Divisão de trabalhos por período
O Checagem com rubrica
O Data, nome e COREN (utilizar carimbo)
AVALIAÇÃO
AVALIAÇÃO
O É o relato aprazado das mudanças sucessivas que
ocorrem no ser humano enquanto está sob
assistência profissional;
O É a avaliação global da Prescrição de Enfermagem;
O É a análise das respostas do cliente frente aos
cuidados de Enfermagem prescritos em função
dos resultados obtidosno prazo determinado
A avaliação determina se:
O Os resultados foram atingidos;
O Se as intervenções de enfermagem foram efetivas e se 
são necessárias de modificação.
INDICADORES –
QUALIFICADORES DE AVALIAÇÃO
O Ausente – Presente
O Melhorado – Piorado
O Mantido – Resolvido
EVOLUÇÃO COMO REGISTRO 
DE AVALIAÇÃO
Evolução é o registro feito pelo 
Enfermeiro após a avaliação do 
estado geral do cliente. 
Deve ser feita diariamente, ou 
refeita, na vigência de alteração 
no estado de saúde.
OBSERVAÇÕES
O A fonte primária de dados é o cliente, mas há a 
família e os outros cuidadores;
O O enfermeiro redefine as prioridades – reflexão 
crítica;
O Quando as metas não são alcançadas o enfermeiro 
identifica as variáveis ou fatores que interferem e 
realiza mudanças;
O Reavaliar garante uma base de dados atual e 
precisa.
NORMAS PARA EXECUÇÃO
O EXCLUSIVA DO ENFERMEIRO;
O Diária, complementar e de alta;
O Realizada em impresso próprio;
O Constar assinatura e Coren do enfermeiro.
PARA ELABORAR UMA 
EVOLUÇÃO
O Entrevista
O Exame Físico
O Analisar dados sobre o estado de saúde do
cliente nas ultimas 24 horas(anotações de
enfermagem, prescrição médica e de
enfermagem...) , comparar resultados e
pedidos de exames, reexame da prescrição.
DIFERENÇA ENTRE ANOTAÇÃO E 
EVOLUÇÃO
ANOTAÇÃO DE 
ENFERMAGEM
EVOLUÇÃO DE 
ENFERMAGEM
Dados brutos Dados analisados
Equipe de enfermagem Enfermeiro/a
Momento Período
Pontual Processada e 
contextualizada
Observação Reflexão
?

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