Emergências Clínicas Questões Serufo

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EMERGÊNCIAS CLÍNICAS
CONTEÚDO
24 capítulos
500 questões comentadas
24 casos clínicos
3 mapas de gerenciamento de riscos
37 autores
EMERGÊNCIAS CLÍNICAS
EDITOR
José Carlos Serufo
Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.
Professor do Internato em Urgências e Emergências e da Pós-graduação em Ciências da Saúde,
Infectologia e Medicina Tropical da FM/UFMG.
Especialista em Clínica Médica e Medicina Intensiva.
Belo Horizonte 2012
Proibida a reprodução total ou parcial. Os infratores serão processados na forma da lei.
DIAGRAMAÇÃO E PROJETO GRÁFICO: MARCOS DE OLIVEIRA LARA DANIEL NAM
DESIGNER DA CAPA: MARINA BARBOSA SENRA
Assessoria de Comunicação Social da Faculdade de Medicina da UFMG
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA: Professora NEIDE FERNANDES DE CASTRO EDITOR:
Professor Dr. JOSÉ CARLOS SERUFO E-mail: serufo1@gmail.com
IMPRESSÃO: SOGRAFE Editora e Gráfica Ltda
Serufo, José Carlos
G289e Emergências clínicas : questões comentadas / 
José Carlos Serufo ... [et al.] . --- 
Belo Horizonte : Sografe Editora, 2012. 392 p.
ISBN 978-85-63307-36-1 1. Medicina Clínica. 2. Emergências médicas. I.Título. 
CDU 616 LISTA DE COLABORADORES
1. Ana Paula Campos Rocha
Acadêmica de Medicina da UFMG. Monitora da disciplina Internato em Urgências e Emergências
Clínicas da Faculdade de Medicina da UFMG.
2. André Luiz dos Santos Cabral
Doutorado em Medicina (Angiologia Cirurgia Vascular Cardíaca Tor), pela Universidade Federal de
São Paulo. Professor associado da UFMG. Pró-reitor Adjunto de Graduação da UFMG.
3. Barbara Fonseca Gazzinelli
Acadêmica do curso de Medicina da UFMG. Monitora da disciplina Internato em Urgências e
Emergências Clínicasda Faculdade de Medicina da UFMG.
4. Cássio Ferreira Guimarães
Graduado em Medicina pela UFMG. Monitor da disciplina Internato em Urgências e Emergências
Clínicas da Faculdade de Medicina da UFMG.
5. Cecília Maria de Sousa Lagares Dabien Haddad
Coordenadora técnica e professora convidada pela Faculdade de Medicina da UFMG e Faculdade de
Medicina de Barbacena da disciplina optativa Estágio em Toxicologia Clínica, Plan- tonista do
CIAT- BH, Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina Tropical da
Faculdade de Medicina da UFMG, Especialista em Cirurgia Geral e Oftalmologia.
6. Ciro José Buldrini Filogonio
Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.
Preceptor da Residência Médica e Professor do Internato em Clínica Médica (Hospital das Clínicas
da UFMG). Membro do Grupo Ar e Saúde do Projeto Manuelzão.
7. Cristiane Duarte
Graduada em Medicina pela UFMG; Residência em Clínica Médica e Cardiologia; Médica e
preceptora da Residência de Clínica Médica e Internato de Clínica Médica do Hospital Risoleta
Tolentino Neves.
8. Daniele Carvalhais França
Acadêmica de Medicina da UFMG. Monitora da disciplina Internato em Urgências e Emergências
Clínicas da Faculdade de Medicina da UFMG.
9. Débora Cerqueira Calderaro
Título de especialista em Terapia Intensiva (AMIB), Residência Médica em Reumatologia no HC-
UFMG, Título de especialista em Reumatologia (SBR), Médica plantonista do CTI da Santa Casa de
Belo Horizonte, Professora substituta da disciplina Urgências e Emergências da FM/ UFMG. Médica
assistente do Serviço de Reumatologia do HC-UFMG.
10. Enio Roberto Pietra Pedroso
Professor titular do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.
11. Felipe Ferreira Guimarães 
Graduado em Medicina pela UFMG. Médico Residente em Clínica Médica no Hospital Municipal
Odilon Behrens.
12. Fernando Antônio Botoni
Professor adjunto do Departamento de Clínica Médica da FM/UFMG. Coordenador Clínico do CTI
do Hospital Universitário Risoleta Neves da UFMG.
13. Francisco de Assis Alves Ligeiro
Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Especialista em Clínica
Médica.
14. Frederico Castro Costa Póvoa
Graduado em Medicina pela UFMG. Monitor da disciplina Internato em Urgências e Emergências
Clínicas da Faculdade de Medicina da UFMG.
15. Gabriela Mazzarolo Marcondes Vieira
Graduada em Medicina pela UFMG. Monitora da disciplina Internato em Urgências e Emergências
Clínicas da Faculdade de Medicina da UFMG.
16. Germana Lane Pacheco Pereira
Graduada em Medicina pela UFMG. Monitora da disciplina Internato em Urgências e Emergências
Clínicas da Faculdade de Medicina da UFMG.
17. Guilherme Lagares Cortes Costa Huaccho
Acadêmico de Medicina da UFMG. Monitor da disciplina Internato em Urgências e Emergências
Clínicas da Faculdade de Medicina da UFMG.
18. Guilherme Marques Miranda de Menezes
Médico graduado pela Faculdade de Medicina da UFMG. Monitor da disciplina Internato em
Urgências e Emergências Clínicas da Faculdade de Medicina da UFMG.
19. Henrique Lopes Lemos de Oliveira
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais. Plantonista de Urgência e
Emergência pela Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. Plantonista de Urgência e Emergência pela
Santa Casa de Misericórdia de Lagoa Santa. Médico da Família e Comunidade pela Prefeitura
Municipal de Lagoa Santa.
20. Iana Almeida Lemos
Graduada em Medicina pela UFMG. Monitora da disciplina Internato em Urgências e Emergências
Clínicas da Faculdade de Medicina da UFMG.
21. Ildeu Baptista de Oliveira
Especialista em Clínica Médica e Medicina Intensiva, Preceptor das Residências em Clínica Médica
dos Hospitais Santa Monica/Belo Horizonte, São Francisco e Militar, Chefe do CTI do Hospital da
Polícia Militar/MG.
22. Jefferson Torres Moreira Penna
Especialista em Clínica Médica. Coordenador do Serviço de Clínica Médica do Hospital Mater Dei.
Preceptor da Residência de Clínica Médica do Hospital Mater Dei – Belo Horizonte, MG.
23. José Carlos Serufo
Residência em Clínica Médica. Especialista em Terapia Intensiva. Pós-graduação em Administração
Hospitalar, em Saúde Ocupacional e em Saúde Pública. Doutor em Infectologia e Medicina Tropical.
Professor Adjunto da FM da UFMG. Membro Titular da Academia Mineira de Medicina (Cadeira 67
– Ezequiel Dias), da Academia Brasileira de Médicos Escritores (Cad. 10 
– Afrânio Peixoto), da Abrammil (cad. Osvaldo Chagas), da Arcádia de Minas Gerais (Cad. 16 –
Paulo Pinheiro Chagas) e do Instituto Histórico e Geográfico de Minas Gerais (Cad. 44 – Gen. Couto
de Magalhães).
24. Leandro Goursand Penna
Graduado em Medicina pela UFMG. Médico especializando da equipe de Clínica Médica I do
Hospital Mater Dei.
25. Letícia Drumond Alberto
Graduada em Medicina pela UFMG. Médica Residente em Pediatria no Hospital das Clínicas da
UFMG.
26. Lucas Lage Marinho
Graduado em Medicina pela UFMG. Monitor da disciplina Internato em Urgências e Emergências
Clínicas da Faculdade de Medicina da UFMG.
27. Luciana Reis da Silveira 
Médica graduada pela UFMG. Professora convidada pela Faculdade de Medicina da UFMG e
Faculdade de Medicina de Barbacena. Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de
Clínica Médica. Médica e Preceptora da Unidade de Toxicologia do Hospital João XXIII.
28. Marcos Vinícius Melo de Andrade 
Professor adjunto-doutor do Departamento de Clínica Médica da FM/UFMG, Doutor em
Emergências Clínicas pela Universidade São Paulo. Coordenador do PA do HC/UFMG e do Módulo
de Clínica Médica do Internato de Medicina de Urgência e Traumatologia da FM/UFMG.
29. Maria Isabel Toulson Davisson Correia
Mestrado em Cirurgia Geral, UFMG. Doutorado em Cirurgia do Aparelho Digestivo, USP.
Professora titular de Cirurgia, Faculdade de Medicina, UFMG.
30. Maria Tereza Neves de Siqueira
Especialista em Infectologia. Infectologista do Centro de Treinamento e Referência em Doenças
Infecciosas e Parasitárias Orestes Diniz.
31. Natália Guimarães Ribeiro
Graduada em Medicina pela UFMG. Monitora da disciplina Internato em Urgências e Emergências
Clínicas da Faculdade de Medicina da UFMG.32. Pollyanna Bessa Almeida Alves
Graduada em Medicina pela UFMG. Monitora da disciplina Internato em Urgências e Emergências
Clínicas da Faculdade de Medicina da UFMG.
33. Rafaelle Cristine Batista de Oliveira
Graduada em Medicina pela FCMMG. Especialista em Clínica Médica.
34. Renato Camargos
Especialista em Clínica Médica. Doutor em Infectologia e Medicina Tropical. Professor Adjunto da
FM/UFMG
35. Samara Canguçu Neves
Graduada em Medicina pela UFMG. Monitora da disciplina Internato em Urgências e Emergências
Clínicas da Faculdade de Medicina da UFMG.
36. Thiago Bechara Noviello
Coordenador da Enfermaria de Endocrinologia e Metabologia da Santa Casa de Belo Horizonte.
37. Walter do Reis Caixeta Braga
Especialista em Clínica Médica e Endocrinologia. Intensivista. Professor adjunto e coordenador do
Departamento de Clínica Médica da FM/UFMG.
PREFÁCIO
Esta obra foi idealizada e lapidada no seio da monitoria de Clínica Médica do Internato em Medicina
de Urgência pelos vários monitores que por lá deixaram suas marcas e levaram con- sigo o espírito
do querer mais, do investigar até a plena compreensão do caso ou da questão, enfim, sensações e
sentimentos genuínos daqueles que exerceram a monitoria em sua mais bela faceta, aquela que
desenvolve a autonomia e a formação integral dos alunos, que incenti- va a interação
discente/docente e se torna em excelente ferramenta de apoio aos graduandos matriculados na
disciplina – o principal objetivo dessa experiência acadêmica que agora atinge a plenitude com sua
materialização.
Os monitores da disciplina, por meio de várias mediações pedagógicas, de forma formativa e
reflexiva, são incitados a desenvolverem, por meio de estudos, trocas e observações, elevada
capacidade de elaboração de estudos e pesquisas, argumentação, concentração e domínio de grupo.
Contribuem assim de forma determinante para o aprendizado dos pares. Vivem todas as alegrias e
dissabores da docência em nível superior. São treinados para a educação do futuro, capazes de criar
e gerir parâmetros para um mundo globalizado e para a evolução dos povos.
A obra em tela é o resultado do trabalho refinado de vários monitores e docentes que enca - raram o
projeto da monitoria muito além de um título a mais no currículo, mas vislumbraram ganhos nas
relações pessoais e intelectuais, seja na contribuição dada aos alunos monitorados, mas,
principalmente nos espaços privilegiados de discussões e trocas entre os vários atores do processo
de elevadíssimo nível intelectual e comprometimento com a medicina e a vida: alunos da graduação,
monitores e docentes. Revela também mais uma atividade fim da Universidade, a produção do
conhecimento. Dessa vez, inserindo os monitores como sujeitos e agentes ativos da construção.
A importância e o elevado grau de profundidade de discussão nos grupos de estudo dos monitores
não poderia ficar restrito a poucos. Foi com a ousadia, o espírito empreendedor e a genialidade do
professor José Carlos Serufo que a idéia tomou corpo e, agora, o leitor é brindado com essa
excelente obra que vem coroar um trabalho de mais de uma década de estudos.
O livro conta com 24 capítulos, cada um deles com 20 a 25 questões de múltipla escolha e um a dois
casos clínicos, exaustivamente comentados e com visão crítica, alguns até com quadro de
gerenciamento de riscos e que certamente levará o leitor ao aprimoramento do conheci- mento na
área de urgências e emergências clínicas.
Recebi com alegria o honroso convite para prefaciar esse livro. Creio que o motivo foi a genti - leza
do professor Serufo, por ter sido eu, no ano de 2000, o autor do projeto dessa monitoria, e por mais
de 10 anos o seu coordenador. A monitoria já foi várias vezes premiada pela Pró-
-Reitoria de Graduação da Universidade Federal de Minas Gerais por sua relevância acadêmica
(2004, 2005, 2008, 2009 e 2012). Por questão de reconhecimento e real merecimento ao trabalho
daqueles que fizeram por merecer, listo em anexo os nomes dos monitores bolsistas desse ótimo
projeto.
Valeu pela autodeterminação e entusiasmo de todos, sem o que, essa obra não seria possível e
deixaria restrito o maravilhoso trabalho feito pelos e com os monitores e alunos da do mó- dulo de
Clínica Médica do Estágio em Medicina de Urgência. O laboratório vivido na monitoria serviu e
serve para despertar vocações e prevenir erros futuros.
Boa leitura e bons estudos a todos. Que esta obra lhes sirva para abrir caminhos. Um abraço.
Prof. André Luiz dos Santos Cabral Pró-Reitor Adjunto de Graduação/UFMG
2001
 
Bruno Juste Werneck Cortes 
Maria ClaraNoman de Alencar 
Adelino de Melo Freire Júnior 
André AssisLopes do Carmo 
Danilo Cunha Nascimento 
Francisco Otávio Maia Santos 
Gustavo Kascher Guimarães 
2002 Júlio César Gomes Silveira 
Leonardo Maciel da Fonseca 
Paulo Bruno Catalão Albuquerque Plínio Vasconcelos Maia 
Tatiana Ferreira deOliveira 
Tiago Moreira Ventura 
AndréiaCristina de Melo 
2003
 
Cláudia Cristina da Silva 
Kidner PabloPicanço Castro 
Luciano Carneiro de Lima 
Alessandra Coutinho de Faria 
Diocésio Alves Pinto de Andrade 
2004 Paulo Mascarenhas Mendes 
Raphael deFaria e Silva 
Rodrigo Silvestre Marinho 
Alessandra Pinto Gonçalves Dias Alline Maria Rezende Beleigoli 
Ana Maria Fantini Silva 
André Rodrigues de Mattos Paixão Bárbara Érika Caldeira Araújo Sousa 
2005
 
Clara Rodrigues Alves de Oliveira Flávia Vieira Brandão 
Guilherme Cardoso Parreiras 
Lilian Pires de Freitas 
Mateus Muniz Goulart 
Sérgio Rodrigues da Costa Júnior Wagner José Martorina 
Ana Carolina Leite Viana 
Bruno Augusto Soares de Souza Bruno Flúvio Alves da Silva 
Daniel AdrianoReis 
Daniel Antunes Silva Pereira 
Daniel Garcia Moreno de S. L. Júnior Dreyfus Silva Fabrini 
2006 Fernando Vidigal de Pádua 
Guilherme Rafael Sant'Anna Athayde Jessé Lopes da Silva 
Karina CamargosMartins 
MarceloJuste WerneckCôrtes 
Marco Antônio Miranda dos Santos Mariana Benevides Santos Paiva Pedro Carvalho Diniz 
Dante GalileuGuedes Duarte 
Felipe Gonçalves Declié Fagiol 
Francisco Guilherme Cancela E Penna Guilherme de Resende Paposo 
Henrique TeixeiraGonçalves 
2007 Paula VerçosaMartins Pinto 
Raphael Diniz Ridolfi 
Tatiana de Carvalho Espindola 
Thais Sanai Batista 
Thiago Nogueira Lemos 
Waldemar Chaves Nascimento B. Penna 
2008
 
Ana Virginia Cunha Martins 
Bruno Pinto de Amorim 
 
Camila Farnese Rezende 
Felipe Osta de Oliveira 
Guilherme Rocha Melo Gondim 
Letícia Leite Viana 
Marcus Vinicius Tostes Ferreira 
Paulino AnézioZauli
2008 Paulo Carvalho Pimenta Figueiredo Rafael Brito Nery Ribeiro 
Renato Olegário Leite Pereira 
Rodrigo Lanna de Almeida 
Rodrigo Sabarense da Silva 
Rômulo Ribeiro de Sousa 
Tomás Santos Vasconcelos Barros Alice Duarte de Carvalho 
Carlos Rafael de Almeida 
CarolineSilva Passos Homem
Eduardo Carvalho Garcia
Gabriel Ademar Reis 
Jedrean Gonçalves de Souza 
2009
 
Lorena Batista Pascoal 
Marco Aurélio da Silva Neves 
Patrícia Teixeira de Resende 
PriscilaAmorimSoares 
Raquel de Paula Mendes de Oliveira Sara Monteiro de Moraes 
Silas Tadeu de Oliveira Tavares 
Thauana Luiza de Oiliveira 
Bernardo Luiz Silva de Matozinhos Bruno Gontijo Alves 
Bruno Oliveira de Figueiredo Brito Christy Ana Gonçalves Veiga 
Eduardo Carvalho Garcia
Efraim Lunardi Flam 
Fabiana Bastos Rezende 
Isabela Nascimento Borges 
JanaínaCampos Senra 
2010 Joana Starling de Carvalho 
Lorena Batista Pascoal 
Lucas Ferreira Sant' Ana 
Marcio Nattan Portes Souza 
Maria Verônica Fragoso Floresta Mariana RibeiroPinheiro 
Nayana Flamini Arantes 
Nayara Peluzio Rocha 
Rafael AmaralPapatella 
Sara Monteiro de Moraes 
Alessandra Mariano Caldeira Coelho Bruno da Silva Guimarães 
Cassio Ferreira Guimarães 
Christy Ana Gonçalves Veiga 
Efraim Lunardi Flam 
Eudes Aristeu Jardim Neto 
Fernanda GregoryDeAndrade Moreira 
2011
 
FlaviaAmaralDuarte 
Frederico Castro Costa Povoa 
Germana Lane Pacheco Pereira 
Guilherme Marques Miranda De Menezes Iana Almeida Lemos 
Isabela Nascimento Borges 
Joana Starling De Carvalho 
Lucas Ferreira Sant' Ana 
Lucas Lage Marinho 
Natalia Guimaraes Ribeiro 
Pollyanna BessaAlmeida Alves 
2011
Priscila Santos Oliveira 
Ralph Brito Damaceno 
Samara Canguçu Neves 
Tatiana Estorani de Faria
Alessandra Mariano Caldeira Coelho Ana Paula Campos Rocha 
BarbaraBarroso Quinet 
BarbaraFonseca Gazzinelli 
Cassio Ferreira Guimarães 
Frederico Castro Costa Povoa 
Germana Lane Pacheco Pereira 
Gil Pereira Neto 
Guilherme Lagares Cortes Costa Huaccho Guilherme Marques Miranda de Menezes Izabela Machado Flores Pereira 
Jaqueline Nerys Freitas 
2012 Lamartine Gonçalves Lafeta Rabelo Filho Lucas Lage Marinho 
LudmilaRezende Salles 
Marcela Paula Santos Penteado 
Monica Araújo 
NataliaGuimaraes Ribeiro 
Pedro Henrique de Oliveira Murta Pinto Pollyanna BessaAlmeida Alves 
Rafael de Oliveira Matoso 
Ralph Brito Damaceno 
RenataFigueiredo Freitas 
Samara Canguçu Neves 
VanessaMartins Barcelos 
APRESENTAÇÃO
A Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais foi responsável, nestes últi -
mos 100 anos, pela formação de mais de 17.000 médicos, tendo como compromisso essencial o de
participar da construção do serviço de saúde público capaz de acolher a população brasi- leira, com
competência em todas as suas necessidades e níveis de atenção médica.
Associou-se ao Estado de Minas Gerais, nos últimos 60 anos, na tarefa de capacitar médicos para a
urgência e emergência. Ajudou a construir, com a participação de docentes, discentes e ex-alunos, um
dos mais importantes centros de Traumatologia brasileiros, representado atual- mente pelo Hospital
João XXIII da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais.
Em 1982 fundou a disciplina de Urgências Clínicas, e foi pioneira em terapia intensiva ao instalar o
primeiro Centro de Terapia Intensiva brasileiro, pela iniciativa ousada de vários docentes sob a
liderança do professor Mário López, e sob o apoio da Organização Panamericana de Saúde. O
Centro de Tratamento Intensivo do Hospital das Clínicas da UFMG que possibilitou a infraestrutura
clínico-cirúrgica para a implantação de várias técnicas inovadoras, e a forma- ção de profissionais
para a medicina intensiva, que tornaram a medicina capaz de permitir o entendimento de vários
processos fisiopatológicos e a recuperação de patologias até então in- tratáveis. Nas últimas décadas
participou da construção do Pronto Socorro do Hospital das Clí- nicas, e do Hospital Risoleta
Tolentino Neves, referências para a região metropolitana de Belo Horizonte de multiplicidade de
eventos que colocam em risco imediato a vida das pessoas.
A infraestrutura pedagógica para todas essas tarefas foi exaustivamente buscada por profes - sores
dedicados de várias áreas como Cirurgia Geral e Traumatológica, Clínica Médica, Gine- cologia-
Obstetrícia, Ortopedia, Neurologia e Neurocirurgia, Patologia Clínica, Pediatria, que souberam
ajuntar consigo os esforços de alunos e residentes dedicados e entusiasmados pela urgência e
emergência médicas.
Esta obra que aqui se apresenta em sua primeira edição expressa o esforço de várias chefias da
disciplina de Urgência e Emergências desde a instalação da monitoria, instituição exemplar da
UFMG, pelo professor André Cabral, ao ousado espírito do professor José Carlos Serufo em
aglutinar alunos e docentes para a tarefa de redigir um Manual de questões comentadas que realça
pontos de grande importância em Urgência e Emergências coligidos por alunos com a objetivo de
facilitar o aprendizado e ao mesmo tempo promover desenvolvimento e alavan- cagem de aprendizes
para que se animem com a tarefa docente e de pesquisa, que constitui o único caminho para a
independência do Brasil.
Parabéns pelo esforço de todos.
Prof. Enio Pietra Pedroso
SUMÁRIO
Asma e Dpoc 15Bárbara Fonseca Gazzinelli e Ciro José Buldrini Filogonio
Choque 31Pollyanna Bessa Almeida Alves, Débora Cerqueira Calderaro e José Carlos Serufo
Crises Hiperglicêmicas 47Cássio Ferreira Guimarães, José Carlos Serufo e Walter do Reis Caixeta Braga
Crises Hipertensivas 59Guilherme Lagares Côrtes Costa Huaccho, Cristiane Duarte e José Carlos Serufo
Diarréias Agudas 71Daniele Carvalhais França, Enio Roberto Pietra Pedroso e José Carlos Serufo
Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido-Básicos 85Pollyanna Bessa Almeida Alves, Enio Roberto Pietra
Pedroso e José Carlos Serufo
Doenças Reumatológicas e Vasculites no Pronto-Socorro 99Ana Paula Campos Rocha, Débora Cerqueira
Calderaro e José Carlos Serufo
Dor Torácica no Pronto-Socorro 111Frederico Castro Costa Póvoa, Henrique Lopes Lemos de Oliveira e
José Carlos Serufo Emergências Onco-Hematológicas 129
Iana Almeida Lemos e José Carlos Serufo
Endocardite Infecciosa 147Germana Lane Pacheco Pereira e Renato Camargos
Febres Hemorrágicas - Parte I 161Ana Paula Campos Rocha, Leandro Goursand Penna e Jefferson Torres
Moreira Penna
Febres Hemorrágicas - Parte II 177Guilherme Marques Miranda de Menezes e Enio Roberto Pietra
Pedroso
Hemorragia Digestiva Alta 189Samara Canguçu Neves, Frederico Castro Costa Póvoa e Maria Isabel
Toulson Davisson Correia
HIV / AIDS 203Lucas Lage Marinho e Maria Tereza Neves de Siqueira
Insuficiência Adrenal, Hipotireoidismo e Hipertireoidismo 229Iana Almeida Lemos, Thiago Bechara Noviello,
José Carlos Serufo e Ildeu Baptista de Oliveira
Insuficiência Cardíaca Congestiva e Edema Agudo de Pulmão 247Frederico Castro Costa Póvoa, Francisco de
Assis Alves Ligeiro e José Carlos Serufo
Insuficiência Hepática 263Natália Guimarães Ribeiro e Fernando Antônio Botoni
Insuficiência Renal Aguda 277Pollyanna Bessa Almeida Alves, Enio Roberto Pietra Pedroso e José Carlos
Serufo
Insuficiência Respiratória 291Gabriela Mazzarolo Marcondes Vieira, José Carlos Serufo e Marcos
Vinícius Melo de Andrade ITU e Pielonefrite 309 Cássio Ferreira Guimarães, Letícia Drumond
Alberto, Felipe Ferreira Guimarães e José Carlos Serufo
Pancreatite 323Samara Canguçu Neves e Maria Isabel Toulson Davisson Correia
Parada Cardiorrespiratória (PCR) e Ressuscitação Cardio-Pulmonar (RCP) 339
Iana Almeida Lemos, Rafaelle Cristine Batista de Oliveira e José Carlos Serufo
Toxicologia 353 Guilherme Marques Miranda de Menezes, Luciana Reis da Silveira e Cecília Maria
de Sousa L. D. Haddad Trombose Venosa Profunda e Tromboembolismo Pulmonar 367
Natália Guimarães Ribeiro e André Luiz dos Santos Cabral
ASMA E DPOC
Bárbara Fonseca Gazzinelli Ciro José Buldrini Filogonio
01. (USP – 2010) A associação de corticoide inalatório com broncodilatador de longa duração é
considerada primeira linha no tratamento de manutenção de asmáticos moderados e graves. Sobre
este tratamento pode-se afirmar que:
a. Pode ser interrompido quando os sintomas desaparecem por 3 meses b. Não interfere com o
processo inflamatório das vias aéreas
c. O risco futuro de exacerbação permanece o mesmo
d. Deve ser usado mesmo na ausência de sintomas
e. Não interfere na função pulmonar mesmo quando usado a longo prazo
Comentário: Os corticóides inalatórios são as drogas de escolha no tratamento de manutenção da
asma, pois possuem propriedades anti-inflamatórias e imunomoduladoras que melhoram os sintomas
e a função pulmonar (nos parâmetros da espirometria, podemos observar aumento do VEF1, do
índice de Tiffenau, da CVF e do PFE). Os beta-agonistas de longa duração facilitam o controle da
asma e reduzem as exacerbações quando combinados com corticóides inalatórios, possibilitando o
controle da doença com doses mais baixas de corticóides. Essa associação deve ser usada na terapia
de manutenção da asma persistente moderada e grave, mesmo durante os períodos assintomáticos. (2,
4)
Resposta: D
02. (SUS SP – 2010) Diante de um paciente com história de tosse e dispnéia, são fatores que
diminuem a probabilidadede asma:
a. Eosinofilia sem outra justificativa
b. História familiar de atopia
c. Antecedente de tabagismo importante (> 20 maços/ano)
d. Sibilos, dispnéia e tosse que pioram com o exercício e resfriamento do ar inspirado e. Sibilos,
dispnéia e tosse após ingestão de salicilato ou betabloqueador
Comentário: O tabagismo não é fator causal de asma, e quando significativo (maior que 20
maços/ano) aumenta-se a probabilidade de DPOC. Os eosinófilos perpetuam o processo alér- gico
asmático, sendo assim um indício de presença de asma. A história familiar de atopia tam- bém é uma
informação epidemiológica importante, pois a atopia é o principal fator de risco para asma. O uso de
betabloqueadores, exercício, ar frio são fatores desencadeantes de crise asmática. A asma induzida
por aspirina é um subtipo que responde a 2-3% dos casos de asma em adultos. É desencadeada pelo
uso deste medicamento e pode persistir por vários anos após a suspensão da droga. (1, 4)
Resposta: C
03. (USP – 2010) Qual a melhor forma de caracterizar, funcionalmente, um paciente com DPOC? a.
Redução da capacidade inspiratória com aumento do volume residual
b. Relação VEF1/CVF igual a 0,7
c. VEF1 < 80%
d. Redução da capacidade inspiratória com redução da CVF
e. VEF1 < 80% e distancia caminhada no teste de 6 minutos menor que 300 metros
Comentário: A doença pulmonar obstrutiva crônica foi definida pelo “Global Initiative for Chronic
Obstructive Pulmonary Disease” (GOLD) como um estado patológico caracterizado por limitação do
fluxo aéreo não totalmente reversível. Além da obstrução das vias aéreas, outra característica
importante da DPOC é a hiperinsuflação: os volumes pulmonares (volu- me residual, capacidade
residual funcional e capacidade total pulmonar) estão aumentados. Utiliza-se como critério
diagnóstico para DPOC uma relação VEF1/CVF inferior a 70%, mesmo após a prova
broncodilatadora. (3)
Resposta: A
04. (Hospital Universitário Pedro Ernesto RJ – 2010) Adolescente, cursando o pré-vestibular,
iniciou há 3 semanas, após sintomas gripais, tosse seca, esparsa de dia e frequente a noite, in-
terrompendo o sono. Não há alterações ao exame do aparelho respiratório. A variação do pico de
fluxo expiratório (PFE) manhã-noite é de 25%. A conduta terapêutica adequada é indicar:
a. Macrolídio
b. Antitussígeno
c. Beta agonista de curta duração inalado
d. Beta agonista de curta duração e corticóide inalados
Comentário: O diagnóstico da asma deve ser baseado em condições clínicas e funcionais. São
critérios diagnósticos para asma:
1 - Obstrução das vias aéreas caracterizada por redução do VEF1 (inferior a 80% do previsto) e da
relação VEF1/CVF (inferior a 75% e inferior a 86% em crianças), confirmado pela presença de
obstrução ao fluxo aéreo que desaparece ou melhora significativamente após broncodila- tador
(aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto e 200 ml em valor absoluto, após inalação de
beta-2 agonista de curta duração)
2 - Queda de mais de 20% do VEF1 no teste provocativo com substâncias broncoconstritoras
(metacolina, histamina, carbacol), sendo estratégia usada para o diagnóstico de pacientes com VEF1
normal no período intercrítico.
3 - Medidas de VEF1 antes e após teste de exercício, demonstrando-se após o esforço queda
significativa da função pulmonar (acima de 10 a 15%).
4 - Medidas seriadas (por um período de 2 a 3 semanas) do pico do fluxo expiratório (PFE – peak
flow) auxiliam no diagnóstico de asma quando demonstra-se variabilidade aumentada nos valores
obtidos pela manhã e à noite (acima de 20% em adultos e de 30% em crianças) Provavelmente, o
paciente em questão apresenta diagnóstico de asma. Neste caso, pode-se utilizar corticóides
inalatórios (drogas de escolha no tratamento de manutenção da asma) e beta 2 agonistas de curta
duração para o tratamento das exacerbações. (2, 4) Resposta: D
05. (Hospital Universitário Pedro Ernesto RJ - 2010) Ao examinar um torneiro mecânico de 
69 anos, que procurou atendimento hospitalar devido a dispnéia, você observou uma queda de
16mmhg na pressão arterial sistólica durante a inspiração profunda. A partir desse dado semiótico,
você deve incluir no diagnóstico diferencial:
a. Hipovolemia e broncoespasmo grave
b. DPOC agudizada e insuficiência renal aguda
c. IAM anterior extenso e tromboembolismo pulmonar
d. Tamponamento cardíaco e hipertensão arterial acelerada
Comentário: O pulso paradoxal (queda > 10mmHg na pressão arterial sistólica durante a inspi-
ração) é um sinal característico do acometimento do pericárdio (pericardite constritiva, tampo-
namento cardíaco), porém, não é específico para esse problema. Outras condições (inclusive mais
frequentemente que a pericardite e o tamponamento) como pneumopatias obstrutivas agudas
(exemplo: broncoespasmo) e crônicas (como DPOC), choque hipovolêmico, embolia pulmonar
também podem produzi-lo. O pulso paradoxal não édiretamente causado por insufi- ciência renal
aguda, IAM ou HAS acelerada maligna. (1)
Resposta: A
06. (SUS SP – 2010) Um escolar de 8 anos é trazido em consulta ambulatorial pediátrica com
história de ser asmático e estar utilizando salbutamol inalatório diariamente, através de “bom- binha”
no último mês, pois tem estado mais cansado. A melhor conduta nesse momento, considerando que
não há ausculta de broncoespasmo, é:
a. Iniciar corticóide sistêmico e beta adrenérgico inalatório de longa duração b. Iniciar corticóide
inalatório diariamente e orientar o uso de salbutamol inalatório ape- nas para as exacerbações
c. Iniciar corticóide inalatório e manter o salbutamol inalatório diário
d. Iniciar corticóide sistêmico
e. Manter terapia com o salbutamol inalatório diário
Comentário: Pode-se considerar que o paciente não está em crise asmática no momento da consulta.
Entretanto, vem necessitando do uso de beta 2 agonista de curta duração (salbutamol) para alívio
diariamente há 1 mês. Segundo as IV Diretrizes Brasileiras para Manejo da Asma (2006), essa
criança terá sua doença classificada como persistente grave ou moderada (não é possível fazer a
distinção com os dados do enunciado). Para o tratamento da asma nesses estágios, a grande droga de
manutenção é o corticóide inalatório. Este pode ser feito sozinho ou associado ao beta 2 agonista de
longa duração. O uso de beta 2 agonista de curta duração deve ser reservado para as crises,
independente da classificação. (2) Resposta: B
07. (PSU MG - 2010) A espirometria é o exame padrão ouro para o diagnóstico dos distúrbios
ventilatórios. Em paciente classificado portador de asma persistente moderada, qual é o dis- túrbio
que você esperaria encontrar?
a. Distúrbio ventilatório restritivo moderado sem variação significativa em resposta ao uso do
broncodilatador
b. Distúrbio ventilatório obstrutivo leve com resposta ao uso do broncodilatador
c. Distúrbio combinado grave
d. Distúrbio ventilatório obstrutivo moderado sem variação significativa em resposta ao uso do
broncodilatador
Comentário: A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiper-responsivi- dade
das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou
com tratamento. Dessa forma, o padrão esperado na espirometria é o obstrutivo. Além disso, os
pacientes com asma apresentam prova broncodilatadora positiva, ou seja, res- pondem ao uso do
broncodilatador, diferentemente dos pacientes com DPOC. (1) Resposta: B
08. (HC Porto Alegre/RS – 2010) Com base nas IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma
(2006), assinale a alternativa correta sobre o tratamento da doença em crianças:
a. Paciente com asma intermitente deve ser tratado inicialmente com beta-2-agonistas de curta
duração nas crises e mantido com corticosteróides inalatórios em dose baixa.
b. A manutenção do tratamento deve basear-se na classificação de gravidade estabele- cida no início
do mesmo
c. O emprego isolado de beta-2-agonista de longa duração éuma opção adequada para o tratamento
de asma persistente moderada.
d. O controle dos sintomas por 3 meses autoriza a redução do tratamento farmacológico de
manutenção
e. Nas crises, a administração de beta-2-agonista por nebulização é a opção preferencial uma vez que
apresenta resultados superiores aos obtidos com o uso do aerossol dosi- metrado com espaçador
Comentário: Os pacientes classificados com asma intermitente não tem indicação para trata- mento
de manutenção, apenas terapia de alívio durante as crises com beta 2 agonista de curta duração. Já os
pacientes com asma persistente devem utilizar corticóides inalatórios (drogas de escolha no
tratamento de manutenção da asma), associados ou não ao beta 2 agonista de longa duração,
dependendo da sua gravidade. A gravidade definida no diagnóstico não é fixa, necessita avaliação
periódica pois pode mudar com meses ou anos.
O estado de controle do paciente com asma e o tratamento no momento da avaliação determinam a
escolha e a dose dos medicamentos a serem prescritos. Se, durante determinada avaliação, o paciente
não se encontra controlado, deve ser promovido o incremento do esquema terapêutico, aumentando-
se as doses e/ou as classes de medicamentos, e passar para a etapa seguinte de tratamento. Se o
controle estiver mantido por pelo menos três meses, o paciente deve ter seus medicamentos ou doses
reduzidas de acordo com a etapa anterior, em níveis suficientes para se manter o controle. Se a asma
estiver parcialmente controlada, o médico deve julgar a passagem para a etapa seguinte,
considerando aspectos como satisfação do paciente com o nível de controle, efeitos adversos dos
medicamentos a serem prescritos, atividades do paciente, presença de co-morbidades e história de
asma quase fatal. Em relação a afirmativa contida na letra E, segundo as IV Diretrizes Brasileiras
para Manejo da Asma, o efeito do beta-2 agonista de curta duração administrado por aerosol
dosimetrado acoplado a espaçador é semelhante ao obtido por nebulizador de jato, sendo eficaz
mesmo em casos de crises graves. (2)
Resposta: D
09. (HC do Paraná - 2010)Com relação aos pacientes com DPOC que necessitam de ventilação
invasiva identifique as alternativas abaixo como verdadeiras (V) ou falsas (F):
( ) um dos objetivos principais da ventilação é minimizar os efeitos deletérios da hiperinsuflação
dinâmica
( ) a hipercapnia permissiva é uma estratégia que reduz o volume minuto, mesmo que resulte em um
aumento da paCO2
( ) a sedação deve ser suficiente para prevenir dissincronia com o respirador, com muitos serviços
preferindo fazer sedação intermitente
( ) pacientes com DPOC e asma se beneficiam com o uso prolongado de bloqueadores
neuromusculares
Assinale a alternativa que apresenta a sequencia correta de cima para baixo
a. V-V-V-F
b. V-F-V-F
c. F-F-V-V
d. V-F-F-V
e. V-V-F-F
Comentário: Afirmativa 1: Verdadeira. O sucesso da ventilação mecânica em pacientes com DPOC
depende muito do cuidado para se evitar hiperinsuflação e barotrauma, uma vez que esses pacientes
já têm pulmões hiperinsuflados pelo mecanismo fisiopatológico desse dis- túrbio respiratório. O
risco de hiperinsuflação diminui quando reduzimos o volume/minuto (diminuição do volume corrente
e da frequência respiratória, pois volume minuto = FR x vo- lume corrente) e permitimos um tempo
adequado para a completa expiração antes da próxi- ma inspiração. Para isto, aumenta-se o tempo
expiratório e diminui-se a relação inspiração/ expiração.
Afirmativa 2: Verdadeira. A hipercapnia permissiva é resultado da ventilação mecânica com
limitadas pressões inspiratórias, reduzidos volumes correntes e frequência respiratória, com intuito
de reduzir a hiperinsuflação e minimizar o volutrauma e barotrauma. Deve-se controlar pela PCO2
(até 50-55 mmHg), o quanto o doente tolerar.
Afirmativa 3: Verdadeira. Para se obter sucesso na hipercapnia permissiva,é necessária a adequa- da
sedação, para que não haja dissincronia com o respirador.
Afirmativa 4: Falsa. Não é interessante que o paciente perca a força da musculatura respirató- ria. O
uso prolongado de bloqueadores neuromusculares não traz benefício ao paciente, pois gera um
quadro de inatividade muscular, o que dificulta o desmame da ventilação mecânica. (1,3) Resposta:
A
10. (HC de Goiás – 2010) Uma criança de 6 anos sabidamente asmática é atendida no pronto-
-socorro com dispnéia moderada, embora consciente não consegue completar frases, faz uso de
musculatura acessória para respirar e apresenta FR 40 irpm, FC 125 bpm, satO2 92% e na ausculta
pulmonar, presença de sibilos expiratórios difusos. A classificação da intensidade da crise de asma e
a medida inicial de tratamento são respectivamente:
a. Crise moderada e beta-2-agonista por via inalatória associado ao corticóide injetável
simultaneamente
b. Crise moderada e beta-2-agonista por via inalatória associado à administração de oxi- gênio por
cateter nasal a 2L/min
c. Crise grave e beta-2-agonista por via inalatória associado ao corticóide injetável simul-
taneamente
d. Crise grave e beta-2-agonista por via inalatória associado à administração de oxigênio por cateter
nasal a 2L/min
Comentário: O quadro clínico do paciente o classifica como crise de asma grave, pois apre- senta
dispnéia moderada, não consegue completar frases, faz uso de musculatura acessória, taquicardia
(FC maior que 110 bpm), taquipnéia e saturação de oxigênio entre 91 e 95%. Doses adequadas e
repetidas de agente beta-2 agonista por via inalatória a cada 10 a 30 minu- tos na primeira hora
constituem a medida inicial de tratamento. Na crise grave está indicada a utilização de brometo de
ipratrópio em doses repetidas, administrado conjuntamente com os agentes beta-2 agonistas de curta
duração por nebulização ou por aerosol dosimetrado. Nas crises moderadas e graves o oxigênio deve
ser utilizado. A administração pode ser feita por cânula nasal a 2 L por minuto, máscara facial
(simples ou Venturi), campânula ou tenda. Nos pacientes adultos, a meta é manter a saturação de
oxigênio no sangue arterial ≥ 92%, sendo que em ges- tantes, pacientes com doenças
cardiovasculares e crianças a meta é mantê-la igual ou superior a 95%.
Corticosteróides reduzem a inflamação, aceleram a recuperação e diminuem o risco de crise fatal. Os
pacientes atendidos na emergência devem receber corticosteróides sistêmicos precoce- mente,já na
primeira hora deatendimento. O uso de corticosteróide por via oral ou endovenosa tem efeito
equivalente. A aminofilina não tem indicação como tratamento inicial. Em pacientes muito graves,
hospitalizados, ela poderá ser considerada como tratamento adjuvante. A resposta que mais se
aproxima às recomendações para o tratamento da crise grave de asma é a opção D. (2, 4)
Resposta: D
11. (UNIFESP – 2009) Em relação aos distúrbios ventilatórios, a capacidade vital forçada (CVF) e
o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) reduzidos são encontrados:
a. Em distúrbio ventilatório obstrutivo, em distúrbio ventilatório restritivo e em distúrbio
ventilatório combinado (misto)
b. Apenas em distúrbio ventilatório obstrutivo e em distúrbio ventilatório restritivo
c. Apenas em distúrbio ventilatório restritivo e em distúrbio ventilatório combinado (misto)
d. Apenas em distúrbio ventilatório obstrutivo e em distúrbio ventilatório combinado (misto)
e. Apenas em distúrbio ventilatório combinado (misto)
Comentário: A capacidade vital forçada (CVF) e o volume expiratório forçado no primeiro se-
gundo (VEF1) estão diminuídos nos distúrbios obstrutivos devido a limitação na fase expira- tória, o
que resulta em aprisionamento de ar dentro dos pulmões. Nos distúrbios restritivos, o problema não
é limitação ao fluxo, mas ao próprio volume do pulmão (os parâmetros em questão vão estar
reduzidos no valor absoluto). As alterações agora descritas devem ser observadas também nos
distúrbios mistos (obstrutivo + restritivo). (1)
Resposta: A12. (USP – 2009) Em relação aos beta-adrenérgicos inalatórios, assinale a alternativa correta:
a. O uso excessivo causa hipocalemia
b. Diminuem o tônus do esfíncter esofágico
c. Diminuem a contratilidade diafragmática
d. São indicados exclusivamente para alívio rápido
e. O uso excessivo causa hiponatremia
Comentário: Os efeitos metabólicos dos beta-adrenérgicos inalatórios são: hipocalemia (promovem
o influxo intracelular de potássio),indução à hiperglicemia e hiperlipidemia. Não há interfe-
rência,entretanto,nos níveis séricos de sódio. Além disso,podem aumentar o tônus do esfíncter
esofágico. Tais drogas diminuem a contratilidade da musculatura lisa do brônquio, mas não da
musculatura estriada esquelética (como o diafragma, por exemplo). O principal efeito muscular é o
tremor, devido à toxicidade sobre o sistema nervoso central (é o excesso de estímulo adre- nérgico
que causa o tremor). Existem dois tipos de agentes beta 2 agonistas, os de curta ação e os de ação
prolongada. (3, 4)
Resposta: A
13. (Hospital Nacional do Câncer RJ – 2009) Melcíades tem 45 anos, é branco e ex-tabagista (42
maços/ano). Apresenta tosse e dispnéia aos esforços, com 4 exacerbações dos sintomas respiratórios
ao ano. Sua prova de função respiratória demonstra VEF1/CVF = 60% e VEF1 = 55%, sem resposta
ao teste broncodilatador. O ecocardiograma transtorácico evidencia diâme- tros cavitários normais,
com FEVE = 67%, refluxo tricúspide leve e pressão sistólica estimada da artéria pulmonar de
52mmhg. A gasometria arterial colhida em repouso demonstra paO2 = 66mmhg, paCO2= 50mmhg e
satO2 = 93%. Além do tratamento com broncodilatadores ina- latórios, Melcíades deverá seguir a
orientação de fazer uso de:
a. Bloqueador de canal de cálcio
b. Oxigenioterapia complementar
c. Terapia com alfa -1 antitripsina
d. Corticosteróide inalatório
Comentário: O paciente acima tem DPOC estágio GOLD II (VEF1/CVF menor que 70%, sem
resposta ao teste broncodilatador e VEF 1,0 entre 50-79% do previsto). Para esse grupo de
pacientes, a conduta recomendada, além da interrupção do tabagismo e vacinação, é a associação de
broncodilatador de longa duração regularmente, reabilitação cardiopulmonar, broncodilatador de
curta duração para alívio. Utilizar, se necessário, adicionalmente, o brometo de ipratrópio. Os
corticóides sistêmicos são recomendados nas exacerbações da DPOC, e os corticóides inalados na
doença estável, em algumas situações, como nos casos de exacerba- ções frequentes (mais do que 2
episódios ao ano). Dessa forma, o paciente se beneficia do uso de corticóide inalatório. Constituem
indicação para a prescrição de oxigenoterapia prolongada domiciliar a baixos fluxos os seguintes
achados laboratoriais e de examefísico: PaO2 menor ou igual a 55 mmHg ou saturação menor ou
igual a 88% em repouso; PaO2 entre 56 e 59 mmHg com evidências de cor pulmonale ou
policitemia. A terapia com alfa -1 antitripsina está indica- da somente nos casos comprovados de
deficiência congênita dessa enzima. (3) Resposta: D
14. (Hospital universitário da UFJF – 2009) Com relação ao tratamento do paciente asmático,
correlacione as colunas.
1 - Antagonistas dos leucotrienos
2 - Salbutamol
3 - Formoterol e Salmeterol
4 - Corticóides inalatórios
5 - Xantinas
A - Candidíase oral, rouquidão e tosse são seus efeitos adversos mais frequentes B - Não devem ser
usados como monoterapia na asma
C - Início de ação rápido e curta duração
D - Em pacientes com rinite alérgica associada a asma, pode ajudar no controle dos sintomas nasais
E - Broncodilatadores de baixa potência com estreita margem terapêutica, sendo alternativa
secundária para tratamento de manutenção da asma.
a. 1E, 2C, 3B, 4A, 5D
b. 1A, 2E, 3C, 4D, 5B
c. 1D, 2C, 3B, 4A, 5E
d. 1B, 2D, 3E, 4C, 5A
Comentário: As xantinas (teofilina, aminofilina) são drogas antigas usadas no tratamento da asma, e
nas doses convencionais não tóxicas, o efeito broncodilatador é discreto. A margem te- rapêutica é
baixa (relação entre concentração tóxica e terapêutica). Tais medicações podem ser usadas como
drogas de segunda linha na asma persistente grave, em associação ao corticóide inalatório em altas
doses e aos beta 2 agonistas de longa duração.
Os corticóides inalatórios podem ter alguns efeitos adversos como candidíase oral, rouquidão e
tosse. Para que isso seja evitado, esse medicamento deve ser administrado, de preferência, com o
uso de espaçadores. Tal dispositivo faz as partículas aerosolizadas de maior peso (as quais se
depositariam na cavidade oral do paciente) serem retidas no espaçador. Os beta 2 agonistas de longa
duração (Formoterol e Salmeterol) nunca devem ser feitos em monoterapia, sem utilização
concomitante de um corticóide inalatório. O Salbutamol é o prin- cipal exemplo de beta 2 agonista de
curta duração, com rápido início de ação e meia vida curta, sendo por isso usado no tratamento das
crises.
Os antagonistas de leucotrienos são aprovados como medicação substituta aos beta 2 ago- nistas de
longa duração e como droga adicional ao uso de corticóides inalatórios e agonistas beta 2 em asma
mal controladas. Podem ser úteis no controle dos sintomas de rinite quando o paciente asmático
também é atópico e possui rinite alérgica. (1, 2, 4)
Resposta: C
15. (HC de Porto Alegre – 2009) Sobre as características da DPOC, assinale a assertiva incor-
reta:
a. Pacientes enfisematosos tendem a perder peso e massa muscular, o que é sinal de mau prognóstico
b. As exacerbações geralmente ocorrem no inverno e são mais frequentes em portadores de bronquite
crônica sistemática
c. Na doença avançada, a hipertensão pulmonar secundária leva à insuficiência cardíaca esquerda
d. A evolução é insidiosa e progressiva
e. Sinais de cor pulmonale incluem hiperfonese da segunda bulha pulmonar, distensão da veia
jugular, congestão hepática e edema nos tornozelos
Comentário: A DPOC é uma doença crônica de instalação insidiosa e progressiva. Alguns pacientes
apresentam fenótipo característico: tórax em tonel, pletora facial e emagrecimento importante
(quadro que pode ser denominado “pink puffer”). Este está associado a uma piora importante no
prognóstico da doença. As exacerbações de DPOC estão relacionadas a infec- ções bacterianas
(maioria) e virais, e devido a maior incidência de infecções virais no inverno, pode-se afirmar que
uma boa parte dos episódios de exacerbação ocorre nessa estação. Na doença avançada, o
surgimento de cor pulmonale (disfunção do ventrículo DIREITO secundá- rio a hipertensão
pulmonar) pode ocorrer como uma consequência da DPOC. No cor pulmonale podemos encontrar
hiperfonese da segunda bulha pulmonar, turgência jugular, hepatomegalia congestiva e edema nos
tornozelos. (3, 1)
Resposta: C
16. (Santa Casa de Vitória/ES - 2009) Ao examinar um paciente com quadro de DPOC, você
detecta o bordo inferior do fígado a 4 cm do RCD, consistência normal, sem nódulos, indolor. É
correto afirmar apenas com este dado que:
a. O paciente tem hepatomegalia
b. O paciente tem o fígado rebaixado devido à hiperinsuflação pulmonar c. Você deve continuar o
seu exame e definir o limite do bordo superior, para então ava-
liar se há ou não hepatomegalia
d. Você necessita de uma ultrassonografia para determinar o tamanho do fígado, pois não
há como definir pelo exame físico
e. A palpação do fígado abaixo do rebordo costal sempre define a presença de hepato-
megalia
Comentário: Não podemos descartar hepatomegalia neste paciente. Entretanto, na DPOC, o paciente
pode ter o fígado rebaixado devido à hiperinsuflação pulmonar. Dessa forma, para se ter certeza,
deve-se delimitar o bordo superior do órgão através da percussão (macicez hepá- tica). Os valores
de referência da hepatimetria são: 6 a 12 cm na linha hemiclavicular direita (lobo direito) e 4 a 8 cm
na linha subxifoide umbilical (lobo esquerdo). Na prática médica, o mais importante é saber que a
macicez hepática total (que compreende estreitafaixa de sub- macicez devido à forma convexa do
fígado + a macicez percutida) não pode ultrapassar 12 cm na linha hemiclavicular direita. (1)
Resposta: C
17. (SUS/PE – 2009) No tratamento, em sala de emergência, da crise aguda de asma, o brometo de
ipratrópio (250 a 500 mcg) deve ser usado em uma das circunstâncias abaixo, assinale-a:
a. Em todos os pacientes, independente da gravidade da crise de asma b. Em associação com o beta-
2-agonista na crise leve de asma
c. Isoladamente para os pacientes que apresentam intolerância ao beta-2-agonista d. Em associação
com o beta-2-agonista, 3 doses consecutivas, na crise grave de asma e. Apenas na primeira
nebulização, em associação com o beta-2-agonista, independente
da gravidade da crise de asma
Comentário: Segundo a IV Diretriz Brasileira para Manejo da Asma, na crise grave está indi- cada a
utilização de brometo de ipratrópio em doses repetidas, administrado conjuntamente com os agentes
beta-2 agonistas de curta duração por nebulização ou por aerosol dosimetrado. Doses adequadas e
repetidas de agente beta-2 agonista por via inalatória a cada 10 a 30 minutos na primeira hora
constituem a medida inicial de tratamento. (2)
Resposta: D
18. (HC da Faculdade de Medicina de RP da USP - 2008) Mulher, 20 anos, não tabagista, com
antecedentes de asma e atopia, apresenta-se em pronto socorro com dispnéia intensa, associada à
sibilância torácica e confusão mental. A primeira conduta deve ser:
a. Inalação de salbutamol e ipratrópio
b. Administração endovenosa de hidrocortisona
c. Intubação orotraqueal
d. Administração EV de aminofilina
Comentário: Paciente com quadro de insuficiência respiratória associado a rebaixamento do nível
de consciência é uma indicação clássica de intubação orotraqueal. Após a intubação e o acoplamento
em ventilação mecânica, todas as outras medidas necessárias devem ser toma- das, incluindo o uso
de broncodilatadores e corticóides. (2, 4)
Resposta: C
19. (HC da Faculdade de Medicina de RP da USP - 2008) Mulher, 31 anos, há 1 semana apre-
senta obstrução nasal, espirros, coriza, prurido nasal, adinamia e febre baixa por 2 dias. Evo- luiu
com dispnéia progressiva, tosse, chiado no peito, secreção nasal amarelada e cefaléia. Apresenta
asma e rinite alérgica desde a infância. Ao exame: FR= 54 irpm, dificuldade para falar e tiragem.
Ausculta pulmonar: sibilos ins- e expiratórios bilaterais. Dor à palpação dos seios maxilares. RX de
seios da face: nível hidroaéreo em seio maxilar. Medida do pico de fluxo expiratório (peak flow) =
250 L/min (39% do previsto). Assinale a alternativa CORRETA:
a. O uso de antibióticos na crise aguda de asma está contraindicado, pois, com frequên- cia, resulta
em agravamento dos sintomas respiratórios por reações de hipersensibilidade a esse grupo de
medicamentos
b. Infecções respiratórias virais, particularmente aquelas causadas por rinovírus, são causas
frequentes de exacerbações de asma em crianças de idade escolar e adultos, podendo causar
alterações radiológicas extensas em seios da face
c. A conduta para o tratamento da crise aguda de asma da paciente acima descrita deve ser a
administração EV de aminofilina como medicação de primeira escolha
d. O tratamento dessa paciente deve incluir antibiótico para a sinusite aguda, entretan- to, o
tratamento da sinusite não leva à melhora da função pulmonar em pacientes asmáticos
Comentário: A paciente é portadora de asma e rinite alérgica, e tem um quadro sugestivo de
infecção de vias aéreas superiores de etiologia viral (espirros, coriza, adinamia e febre baixa), o que
tipicamente pode provocar descompensação da asma, por levar a um aumento da hiper-
responsividade brônquica. Os seios paranasais também podem ser envolvidos no quadro viral, o que
explica a dor a palpação dos seios da face e radiografia com nível hidro- aéreo em seio maxilar. O
RX de seios da face pode estar alterado no quadro viral, não tendo mais validade para diagnóstico
de etiologia bacteriana. Dessa forma, no momento, não há indicação deprescrição de
antibioticoterapia para esta paciente,apenas o tratamento padrão para a crise de asma. É importante
lembrar que não há nenhuma contra-indicação do uso de antibiótico na crise de asma. Segundo a IV
Diretriz Brasileira para Manejo da Asma, a amino- filina não tem indicação como tratamento inicial.
Em pacientes muito graves, hospitalizados, ela poderá ser considerada como tratamento adjuvante.
(1, 2)
Resposta: B
20. (UFRJ - 2008) Um paciente que apresente sintomas diurnos diariamente, sintomas noturnos > 1
noite/semana e variabilidade do pico de fluxo expiratório > 30% é classificado como tendo asma:
a. Leve intermitente
b. Leve persistente
c. Moderada intermitente
d. Moderada persistente
e. Grave persistente
Comentário: O objetivo desta questão é memorizar a classificação de asma quanto a sua gra-
vidade. A classificação baseia-se na frequência de sintomas diurnos, noturnos, exacerbações, e na
espirometria (VEF1 do predito e variação do VEF1). O paciente apresenta uma variabilidade de
VEF1 acima de 30%, logo, trata-se de uma caso de asma persistente moderada ou grave. De acordo
com as informações clínicas informadas no enunciado (sintomas diurnos diariamente, mas não
contínuos, e sintomas noturnos semanais, porém não “quase diários”) pode-se concluir que o paciente
tem asma persistente moderada. (2, 4)
Resposta: D
21. (Hospital do servidor público municipal SP - 2008) Você está fazendo a internação de um
paciente com exacerbação de DPOC. A gasometria arterial em ar ambiente demonstra paO2 =
50mmhg, paCO2= 57mmhg e satO2 = 88%. O paciente queixa-se de piora da dispnéia, e ex-
pectoração amarela, mas não houve aumento do volume da expectoração. Há sibilos e roncos ao
exame pulmonar. A radiografia de tórax não apresenta sinais de pneumonia, o leucograma é normal e
não há história de febre. Deve fazer parte da prescrição inicial do paciente:
a. Altos fluxos de oxigênio
b. Corticosteróide inalatório
c. Beta-adrenérgico de longa duração
d. Antibiótico
e. Aminofilina EV
Comentário: O paciente apresenta 2 de 3 critérios para indicação de antibioticoterapia na
exacerbação de DPOC (piora da dispnéia e expectoração purulenta). Está indicado, portanto, a
prescrição de antibiótico ao paciente. Uma boa escolha para cobertura das três principais bactérias
envolvidas (S. Pneumoniae,Moraxella catarrhalis eHaemophilus influenzae) é a associação de uma
penicilina com inibidor da beta-lactamase (amoxicilina + clavulanato). O uso de oxigênio
complementar está indicado nesse paciente, entretanto, não em altos fluxos. A satu- ração de oxigênio
deve estar entre 90-92%. Os corticóides estão indicados nas exacerbações de DPOC, mas de forma
sistêmica (oral ou venosa). Os beta 2 adrenérgicos de longa duração não devem ser usados nos casos
de exacerbações, preferindo os de curta duração. As xantinas são reservadas apenas para os casos
não responsivos inicialmente à terapia padrão. (1, 3) Resposta: D
22. (IPSEMG - 2008)Nas exacerbações de DPOC, NÃO é comum a presença do seguinte agente
infeccioso:
a. Streptococcus pneumoniae
b. Staphylococcus aureus
c. Moraxella catarrhalis
d. Haemophyllus influenzae
Comentário: Os principais agentes bacterianos envolvidos nas exacerbações deDPOC são Strep-
tococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e Haemophyllus influenzae. Staphylococcus aureus
não consiste em um causador habitual das traqueobronquites. A etiologia bacteriana esperada nas
descompensações da DPOC varia com a gravidade do quadro e a presença de fatores marcadores de
prognóstico adverso: presença de co-morbidade, DPOC grave, exacerbações frequen- tes (>3/ano) e
uso de antibióticos nos últimos 3 meses. No caso em que tais fatores estão pre- sentes, os
microrganismos envolvidos podem ser, além dos habituais, S. pneumoniae resistente à penicilina e
enterobactérias. (3)
Resposta: B
23. (UFRJ – 2009) Luci, 28 anos, trabalhadoraem lanifício, tem asma desde a infância, faz uso
irregular de beclometasona inalatória 12/12h e salbutamol SOS. Nas últimas 4 semanas apresentou 5
episódios de broncoespasmo noturno que cederam com salbutamol. Está na 14a semana de gestação.
A conduta terapêutica adequada é:
a. Acrescentar formoterol à medicação usada
b. Insistir na medicação até a 20a semana de gestação
c. Acrescentar anticolinérgico
d. Acrescentar xantina de liberação lenta
Comentário: De acordo com a IV Diretriz Brasileira de Asma, a paciente em questão, que apresenta
sintomas noturnos semanais, é classificada como tendo asma persistente moderada. Por ser uma asma
persistente, há indicação de uso contínuo de corticóide inalatório, uma vez que essa é a medida de
maior impacto para o controle da asma. Se ela já vinha em uso contínuo (mesmo que irregular)
decorticóide inalatório,é recomendado nesse caso associar um beta 2 agonista de longa duração
(como por exemplo,o citado na questão:Formoterol). É importanteressaltar que o trata- mento para
asma não muda em casos de gravidez, e as principais drogas usadas no tratamento da asma não são
teratogênicas. (2)
Resposta: A
24. (PSU MG - 2012) Homem, tabagista, 57 anos, vem a consulta por tosse e dispnéia aos médios e
grandes esforços, e quer saber sobre as “consequências do cigarro”. Seu exame físico é normal, bem
como sua radiografia de tórax. Você lhe pede uma espirometria, cujo resultado foi de que a relação
FEV1/FVC (relação entre volume expiratório forçado de 1 segundo (FEV1) e capacidade vital
forçada (FVC) era de70%,mas o FEV1 estava 60% abaixo do valor previsto. Sua orientação ao
paciente deve ser, além da interrupção do cigarro:
a. Aguardar a recuperação que provavelmente ocorrerá em 2 anos
b. Iniciar broncodilatadores de longa ação, corticóides inalatórios quando necessários, e reabilitação
respiratória
c. Iniciar broncodilatadores e corticoterapia inalatória continua para interromper a evo- lução da
doença
d. Iniciar broncodilatadores, corticoterapia sistêmica e realizar tomografia de tórax anual para
detectar carcinoma broncogênico em fase inicial
Comentário: O paciente em questão, tabagista, apresenta quadro clínico compatível com DPOC,
além de um dado que corrobora para o seu diagnóstico: VEF1/CVF < 70%. Utiliza-se como critério
diagnóstico para DPOC uma relação VEF1/CVF inferior a 70%, mesmo após a prova
broncodilatadora. Considerando que se trata de um caso de DPOC, diante de um VEF1 = 40%,
classifica-se este paciente em estágio III de GOLD. De acordo com “Global Initiative for Chronic
Obstructive Pulmonary Disease” (GOLD), o estadiamento é feito da seguinte forma:
Estágio I – DPOC leve: VEF 1,0 maior ou igual a 80% do previsto
Estágio II – DPOC moderada: VEF 1,0 entre 50-79% do previsto
Estágio III – DPOC Grave: VEF 1,0 entre 30-49% do previsto
Estágio IV – DPOC muito grave: VEF 1,0 menor ou igual a 30% do previsto ou menor ou igual a
50% com insuficiência respiratória (definida por hipoxemia com PaO2 < 60mmHg, indepen- dente
do PCO2) ou sinais de insuficiência cardíaca direita
No estágio III, a conduta recomendada, além da interrupção do tabagismo e vacinação, é a as -
sociação de broncodilatador de longa duração regularmente, reabilitação cardiopulmonar,
broncodilatador de curta duração para alívio. Utilizar, se necessário, adicionalmente, o brometo de
ipratrópio. Os corticóides sistêmicos são recomendados nas exacerbações da DPOC, e os
corticóides inalados na doença estável, em algumas situações: nos casos de exacerbações fre-
quentes (mais do que 3 episódios ao ano), associação com asma, presença de eosinofilia no escarro.
A opção que mais se aproxima do ideal é a afirmativa presente na letra B. (3) Resposta: B
25. (PSU MG - 2010) Asma é doença que afeta parcela significativa da população mundial. Apesar
de ser frequente e causar elevado custo social e econômico, sua letalidade é baixa. As afirmativas
abaixo fazem parte do conceito dessa importante doença, EXCETO:
a. Quando não há remodelamento, a obstrução do fluxo aéreo é reversível, espontanea- mente ou com
tratamento
b. Mastócitos e eosinófilos têm importante papel na inflamação das vias aéreas
c. A hiper-responsividade brônquica é a tradução do aumento da reatividade das vias aéreas a uma
variedade de estímulos
d. A resposta mediada por IgA é o fator predisponente mais significativo para o desen- volvimento
da asma
Comentário: A principal resposta humoral presente no desenvolvimento da asma é a mediada por
IgE (e não IgA), que é um tipo de imunoglobulina envolvida com processos imunoalérgi- cos. Dessa
forma, a alternativa D está incorreta. Nos quadros de asma de longa duração, o processo inflamatório
crônico da mucosa brônquica pode induzir alterações estruturais nas vias aéreas inferiores, chamado
de “remodelamento brônquico”, cuja principal consequência fisiopatológica é o desenvolvimento de
um certo grau de estreitamento irreversível no calibre da via aérea. Já as crises de asma são
reconhecidas pela reversibilidade, o que pode ocor- rer de maneira espontânea ou induzida por
tratamento farmacológico. Entretanto, nos casos que já evoluíram com remodelamento, apesar das
crises asmáticas ainda serem reversíveis, uma parcela da limitação ao fluxo de ar pode ser
permanente. Os eosinófilos perpetuam o processo alérgico asmático e os mastócitos são efetores
diretos da broncoconstrição aguda, sendo de fato importantes no processo fisiopatológico da asma.
Dessa forma, pode-se definir “hiper-responsividade brônquica” como a reação brônquica a diversos
estímulos (alérgenos, exercício, ar frio e úmido), caracterizada por constrição da musculatura
brônquica, edema e hipersecreção da mucosa. Demais alternativas corretas. (1, 2, 4)
Resposta: D
CASO CLÍNICO
J.B.A, 65 anos, masculino, aposentado há 5 anos, trabalhou por 40 anos em uma mina de carvão.
Natural de Butiá em RS e residente em Belo Horizonte. Procurou a UPA Centro-Sul referindo piora
da dispnéia habitual há cerca de 2 dias associada a tosse com secreção amare- lada. Relata
episódios prévios de dispnéia aos esforços que se iniciaram há aproximadamente 5 anos, mas nunca
procurou assistência médica. Nas últimas 3 horas a falta de ar tornou-se insuportável. Nega febre,
dor torácica ou escarros hemópticos.
Ao exame físico:
» FC: 102 bpm FR: 31 irpm PA: 145x85mmHg
» Paciente em estado geral regular, emagrecido, corado, hidratado, afebril, cianose de ex- tremidades
++/4+, dispnéico, agitado e apresentando ingurgitamento jugular. » ACV: ritmo cardíaco irregular em
2T com bulhas abafadas.
»
AR: Aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax. Uso da musculatura acessória da respiração
(tiragem dos últimos espaços intercostais) e batimento de aleta nasal. Mur- múrio vesicular
diminuído globalmente com roncos esparsos à ausculta. » AD: abdome globoso, flácido, indolor.
Ausência de massas. Fígado palpável a 2 cm do RCD.
Exames:
» Hemograma: Hb: 15,8 g/dL // Ht: 54% // Plaq: 310.000/mm³ // GL: 12.900/mm³ » Na: 142 mEq/L
» K: 4,0mEq/L
» PCR: 35 mg/dL
»
Gasometria arterial: pH 7,22 // PaCO2 70mmHg // PaO2 42mmHg // HCO3 33mEq/L // BE+ 5 //
SaO2 72%
Radiografia de tórax PA e perfil
ECG
A RESPEITO DO CASO EXPOSTO RESPONDA:
• Qual é o provável diagnóstico deste paciente? E sua etiologia?
> Insuficiência respiratória. Descompensação do DPOC por traqueobronquite infecciosa (vis- to que
não há áreas de consolidação na radiografia de tórax que denotem pneumonia, mas há clínica de
exacerbação).
• Faça a prescrição inicial para este paciente.
> Dieta suspensa
> Cabeceira elevada 30 graus
> Monitoração – ECG contínuo, oxímetro, PA não invasiva
> Acesso venoso periférico
> Dados Vitais 2/2 h (Tax, FC, FR, PA, SatO2)
> Glicemia Capilar 4/4 h
> Oxigênio por cateter nasal a 0,5-2L/min (suficiente para manter a SatO2 em no máximo
90-92%)
> SG 5% 500 + 500 + 500 + 500 + 500 mL
SGH50% 40 40 40 40 40 mL
NaCl10% 10 10 10 10 10mL
KCl10% 10 10 10 mL
(E.V. a 30 gotas por minuto)
> Dipirona 1 ampola (1g) E.V. 6/6 h se dor ou Tax > 38,3 graus
> Enoxaparina (HBPM) 40mg S.C. 24/24 h OU Heparina não fracionada 5000 UI S.C. 8/8 h >
Fenoterol 10 gotas diluído em 3ml deSF 0,9% na micronebulização (3 inalações a cada 20 min) >
Brometo de Ipratrópio 20 gotas diluído em 3ml de SF 0,9% na micronebulização (junta-
mente com o fenoterol)
> Metilprednisolona 40mg IV de 6/6 horas
> Amoxicilina + clavulanato 500+125 VO de 8/8 horas (devido à gravidade do caso, já em insu-
ficiência respiratória, conforme afirmado na questão 1, com risco de evoluir para ventilação
mecânica assistida, o ideal seria já iniciar com ATB venoso).
EVOLUÇÃO:
Após a admissão deste paciente o médico de plantão optou por deixá-lo com máscara facial com O2
a 6L/min com FiO2a 100% e foi prescrito salbutamol + brometo de ipratrópio. Após 90 min o
paciente é reavaliado. Apesar dos esforços do plantonista, o paciente evoluiu com persistência do
quadro dispnéico e o desenvolvimento de sonolência intensa. Foi feita nova gasometria arterial que
revelou:
pH 7,1// PaO2 95mmHg // PaCO290mmHg // HCO3 34,5 mEq/L // BE 5,9 // SaO2 97% A
RESPEITO DA EVOLUÇÃO DO CASO RESPONDA:
• Qual a provável causa da piora do paciente?
> Houve supressão do estímulo ventilatório hipóxico no centro respiratório devido à oferta de O2 em
altas concentrações. Houve então desenvolvimento de acidose e carbonarcose induzida pela retenção
de CO2.
• Qual seria sua nova abordagem frente a esse caso? O que você adicionaria à prescrição?
Devido à gravidade dos sinais/sintomas esse paciente deveria ser intubado e encaminhado ao CTI.
À prescrição deveriam ser adicionadas as seguintes drogas para a intubação com sequência rápida: >
- 50-150 mcg de fentanil EV
> - 0,3mg/Kg de Etomidato EV ou 5-15mg de midazolam EV
> - 0,5-1mg/Kd de succinilcolina
> - Sedação contínua na bomba de infusão (BIC): Midazolam 1 a 10 mg/h + Fentanil 70-140 mcg/h
Em relação aos parâmetros ventilatórios da ventilação mecânica deve-se colocar uma alta taxa de
volume minuto, o que pode ser conseguido pelo aumento da FR ou do volume. Porém, como altos
volumes são lesivos ao pulmão (barotrauma, volutrauma) deve-se dar preferência ao aumento da FR.
Outra medida emrelação à VM é o aumento do tempo expiratório em rela- ção ao inspiratório,
deixando uma relação de 3:1, o que facilitaria a excreção de CO2.
A FiO2 deve ser mantida o menor possível para que a saturação fique entre 90-92%, podendo
inclusive ser mantida <40%.
Devido à cronicidade da doença, parâmetros considerados fisiológicos em indivíduos higídos não
devem ser perseguidos neste paciente. Uma PaCO2 de cerca de <60mmHg, uma PaO2 de
aproximadamente >55 e uma saturação entre 90-92% aliados a um quadro clínico favorável podem
ser considerados satisfatórios neste paciente.
• A família deste paciente mostra-se impaciente, e questiona-o a respeito de quando será a alta.
Cite os critérios de alta que este paciente deve preencher para poder deixar a UPA.
Critérios de alta hospitalar:
> Terapia com agonista beta 2 inalado é necessária, com frequência inferior a 4-4 horas > Paciente
capaz de deambular pelo quarto
> Paciente capaz de comer e dormir sem ser acordado por dispnéia
> Paciente clinicamente estável por pelo menos 12-24 horas
> Paciente compreende a doença e tem condições de continuar o tratamento em domicílio.
• Gerencie os riscos potenciais desse paciente
Risco Falha potencial Prevenção Contingência
Piora do quadro de acidose respiratória
Ofertar O2 em alto fluxo e altas concen- trações
Ofertar oxigênio em concentrações que mantenham a saturação entre 90-92%
Diminuir a concentração do O2 oferecido
Persistência do quadro de exacerbação apesar da terapêutica instituída
ATB utilizados não cobrem todos os possíveis germes
infectantes
Sempre avaliar a possibilidade de infecção por
Pseudomonas spp.
Iniciar ATB que cubra Pseudomonas spp. Ex: ciprofloxacino/levofloxa- cino ou B-lactâmicos com
atividade anti-pseudomo- nas como Cefepime
Intoxicação por me - tilxantinas (teofilina, aminofilina)
Ofertar quantidades excessivas dessa droga Monitorização do nível sérico e avaliação clínica
periódica
Considerar uso de adenosina como antídoto em caso de taquicardia sintomática
Hipocalemia pelo uso excessivo de B2 adrenérgicos Não dosar K do paciente
Dosar o K periodicamente durante a internação Se necessário, repor K Desnutrição Não oferecer
corretamente o aporte nutricional adequado Oferecer dieta adequada para as condições do paciente
Aumentar aporte calórico proteico e avaliar se a maneira com que a dieta está sendo oferecida está
correta
Lesão pulmonar devido à ventilação com alto volume corrente
Ofertar altos volumes no respirador
Ofertar volumes entre 6-10ml/Kg
Otimizar volume ofertado
Extubação acidental
Lesão traqueal ou laríngea
Não fixar tubo, não usar sedação adequada
Fixar corretamente o tubo, na posição correta, usar sedação que impeça o paciente de ficar agita-
do e se extubar
Reintubar, assistência ventilatória
Técnica incorreta para intubação, balonete muito insuflado cau-
sando lesão isquêmica, intubação orotraqueal prolongada
Usar técnica correta, verificar pressão do balonete insuflado, proceder à traqueostomia se a VM
estiver se prolongando Avaliar troca do aparato ventilatório, verificar possibilidade de correção
cirúrgica da lesão
BIBLIOGRAFIA
1. CECIL, Russell L; GOLDMAN, Lee.; AUSIELLO, Dennis. Tratado de Medicina Interna. 23.ed.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. 2v.
2. IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. J. bras. pneumol.J. bras. pneumol.
-S474. Disponível em:
<http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/Suple_114_39_textoasma.pdf>. ISSN 1806-3713.
3. II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. J. bras. pneumol. [online].
2004, vol. 30 (suppl. 5): S1-S42. Disponível em:
<http://www.jornaldepneumologia.com.br/pdf/suple_124_40_ dpoc_completo_finalimpresso.pdf>.
ISSN 1806-3713.
4. Summary of the 2008 BTS/SIGN British Guideline on the Management of Asthma. Primary Care
Respiratory Journal (2009); vol. 18 (Suppl 1): S1-S16. Disponível em: www.thepcrj.org
doi:10.3132/ pcrj.2008.00067. ISSN 1471-4418
CHOQUE
Pollyanna Bessa Almeida Alves Débora Cerqueira Calderaro José Carlos Serufo
01. Universidade Federal de São Paulo (2010) Paciente é internado na UTI com choque séptico de
foco pulmonar, evolui com choque refratário ao uso de noradrenalina. Você resolve associar
vasopressina. Para quais efeitos colaterais você deve estar atento ao usar essa droga?
a. Isquemia mesentérica e diabetes insipidus
b. Vasoconstricção mesentérica e hipernatremia
c. Infarto agudo do miocárdio e taquifilaxia
d. Vasoconstricção coronária e hiponatremia
e. Acidose metabólica e hiponatremia
Comentário: A vasopressina (hormônio antidiurético) é usada no manejo de pacientes com diabetes
insipidus e sangramento de varizes de esôfago. Outros cenários clínicos nos quais a vasopressina
pode ser benéfica incluem: 1) choque séptico refratário e 2) anafilaxia refratá- ria. Em vários
pequenos estudos, a vasopressina melhorou o perfil hemodinâmico e diminuiu ou eliminou a
necessidade de catecolaminas vasopressoras em pacientes com choque séptico refratário, mas seu
uso não teve impacto na mortalidade destes pacientes. Potenciais com- plicações da vasopressina e
análogos, nesse caso, incluem isquemia mesentérica e coronária, hiponatremia, vasoconstrição
pulmonar e necrose cutânea por infusão periférica da droga e a ocorrência dehipotensão rebote após
usa suspensão. Dessa forma,a alternativa queapresenta a melhor opção de resposta é a letra D. (8)
Resposta: D
02. Faculdade de Ciências médicas da UNICAMP/SP (2010) Jovem, 23 anos, sofreu acidente
automobilístico, apresentando dificuldade respiratória e confusão mental. Exame físico:
PA=60X30mmHg, FC=60bpm, respiração diafragmática,Glasgow=12, tetraplegia.
Hemoglobina=12g/dl. Pressão venosa central=6mmHg. Gasometria arterial (ar ambiente): pH=7,28,
PaCO2=60mmHg. Tomografias computadorizadas de crânio e abdome sem altera- ções. O
DIAGNÓSTICO E A CONDUTA SÃO:
a. Trauma cranioencefálico grave com hipovolemia; reposição volêmica, noradrenalina e oferta de
oxigênio por máscara facial
b. Choque neurogênico; reposição volêmica,noradrenalina, ventilação não invasiva com altos
volumes correntes para evitar colabamento alveolar
c. Choque hemorrágico; reposição volêmica e hemática, dobutamina e noradrenalina, suporte
ventilatório não invasivo com CIPAP
d. Choque neurogênico; reposição volêmica, noradrenalina, suporte ventilatório invasivo com
volume corrente de 6-8ml/Kg e PEEP otimizada
Comentário: Paciente com lesão traumática de medula espinhal requerem cuidados médicos e
monitoração contínua dos sinais vitais,ritmo cardíaco, oxigenação arterial esinais neurológicos em
unidade deterapia intensiva. Várias complicações sistêmicas eneurológicas são comuns nos
primeiros dias a semanas após trauma raquimedular (TRM), contribuindo substancialmente para o
prognóstico, e são potencialmente evitáveis ou amenizadas com intervenção precoce. Choque
neurogênico refere-se à hipotensão, geralmente associada à bradicardia, atribuída a interrupção das
vias autonômicas na medula espinhal causando queda da resistência vascular periférica. Outras
causas de choque, sobretudo o choque hipovolêmico, que é comum em pacientes com TRM,devem
ser descartadas. A manutenção depressão arterial adequada é crítica para se manter a perfusão da
porção lesada da medula espinhal e, assim, limitar a extensão do dano por isquemia secundária.
Embora haja poucos dados para suporte, os guidelines atuais recomendam a pressão arterial média
em, no mínimo, 85 a 90mmHg, usando soluções intravenosas, transfusão de hemoconcentrados e
drogas vasopressoras quando indicado. Pacientes com múltiplas lesões, frequentemente, recebem
grande quantidade de soro por várias razões. O excesso de líquidos pode causar edema medular e
piorar o dano. Portanto, a administração de fluidos, o débito urinário e o nível dos eletrólitos devem
ser cuidadosamente monitorados. Complicações pulmonares, incluindo insuficiência respiratória, são
a categoria mais frequente de complicações durante a hospitalização após TRM e contribuem
substancialmente para morbidade emortalidade precoce. A incidência dessas complicações émuito
alta,cerca de 84%,no caso de lesões cervicais altas. Enfraquecimento do diafragma e dos músculos
da parede torá- cica levam a prejuízo no clearance de secreções, tosse ineficaz, atelectasias e
hipoventilação. Sinais de falência respiratória iminente como taquipnéia, redução da capacidade
vital forçada, aumento de pCO2 ou queda de pO2, indicam intubação urgente e ventilação com
pressão positiva, usando parâmetros usuais de ventilação mecânica. Intubação em sequência rápida,
mantendo-se a imobilização cervical, é preferida em situação de urgência. Traqueostomia deve ser
realizada dentro de 7 a 10 dias, a menos que a extubação seja iminente. O diagnóstico e a conduta
mais adequados para o paciente em questão corresponde, então, à letra D. (9) Resposta: D
03. Sistema Único de Saúde/Bahia (2010) Paciente, sexo masculino, 35 anos de idade, vítima de
acidente motociclístico (queda da moto após colisão contra um poste), cursou com trau- matismo
cranioencefálico e torácico. Adentra na emergência pronunciando sons incompreen- síveis,
localizando dor aos estímulos dolorosos, porém sem abertura ocular. Taquidispnéico, diaforético,
apresentava estase de jugulares a 45o, murmúrio vesicular abolido à esquerda, com hipertimpanismo
à percussão ipsilateral. À rápida inspeção, observava-se lesão contusa em couro cabeludo, com
sangramento ativo e queda da língua, com grande esforço respira- tório. Mucosas descoradas 3+/4+.
Dados vitais à admissão, PA=70X40mmHg, pulso=140bpm, FR=40irpm. Em relação ao estado de
choque desse paciente, pode-se afirmar que mais prova- velmente se trata de choque:
a. misto: cardiogênico e hipovolêmico
b. misto: cardíaco compressivo e hipovolêmico
c. misto: neurogênico e hipovolêmico
d. neurogênico apenas
e. hipovolêmico apenas
Comentário: O quadro clínico apresentado sugere etiologia mista para o quadro de choque do
paciente. São fornecidos dados suficientes para aventar-se a hipótese de choque hipovolêmi- co, que
é o mais comum nos casos de trauma. Entretanto, apesar de sabidamente hipovolêmico, o paciente
apresenta ingurgitamento jugular a 45o, dado que somado a taquidispnéia, taquicardia, abolição de
sons pulmonares fisiológicos à esquerda e hipertimpanismo ipsilateral em paciente traumatizado e
hemodinamicamente instável indica diagnóstico de pneumotórax hipertensivo, que deve ser abordado
imediatamente através de punção em segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular do lado
acometido associado a posterior drenagem torá- cica. O pneumotórax hipertensivo causa
deslocamento do mediastino e redução do retorno venoso, reduzindo o débito cardíaco de forma
marcante. Sendo assim, o paciente apresenta choque hipovolêmico e por compressão cardíaca. (4)
Resposta: B
04. Hospital de São Lucas da PUC/RS (2010) No tratamento do choque hemorrágico secundá- rio a
trauma grave, o melhor sinal de restauração hemodinâmica bem sucedida é:
a. aumento da pressão arterial sistêmica
b. normalização da pressão de pulso
c. diminuição da sede
d. normalização do débito urinário
e. melhora do nível de consciência
Comentário: Não é possível prever precisamente o déficit total de líquido em um dado pa- ciente
com choque hipovolêmico, particularmente se a perda de fluidos continua devido, por exemplo, a
sangramento ou sequestro no terceiro espaço. No geral, no mínimo 1 a 2 litros de salina isotônica são
inicialmente administrados o mais rápido possível durante o atendimento para restaurar a perfusão
tecidual. A correção precoce do déficit de volume é essencial no choque hipovolêmico para prevenir
o declínio da perfusão tecidual de forma a tornar-se irreversível. Choque irreversível é associado
com perda do tônus vascular, queda na resistência vascular sistêmica, acúmulo de sangue nos
capilares e tecidos e resposta prejudicada a medicações vasoativas. A reposição volêmica deve ser
realizada na velocidade inicial enquanto a pressão sanguínea sistêmica permanecer baixa. Sinais
clínicos, incluindo pressão arterial, dé- bito urinário, nível de consciência e perfusão periférica, são
frequentemente adequados para guiar a ressuscitação. Um cateter venoso central deve ser colocado
em todos os pacientes que falham em responder prontamente a ressuscitação volêmica inicial. A
monitorização da pressão venosa central pode ajudar a guiar a terapêutica. O fator independente mais
fidedigno para avaliação de resposta a reposição volêmica no choque hipovolêmico é a melhora do
nível de consciência, o débito urinário é muito importante, entretanto pode ser mascarado por uso de
diuréticos ou doença renal subjacente. (10)
Resposta: E
05. Hospital Universitário de Mato Grosso do Sul (2010)No choque de etiologia neurogênica, o
paciente apresenta as seguintes características, EXCETO:
a. Hipotensão
b. Frequência cardíaca normal
c. Pulso cheio
d. Dilatação venosa
e. Pressão venosa elevada
Comentário: O choque neurogênico consiste de hipotensão arterial grave, associada à bra- dicardia
(ou ausência de taquicardia reflexa) e hipotermia, atribuída a interrupção das vias autonômicas na
medula espinhal causando queda da resistência vascular periférica. Pulso fino não é visto nesse caso.
É importante lembrar que pacientes com TRM podem ter choque por hipovolemia ou por outras
etiologias, principalmente o choque hipovolêmico. O tratamento do choque neurogênico inclui a
correção de possíveis déficits volêmicos e o uso de vasopresso- res, quando necessário. A
manutenção de pressão arterial adequada é crítico