SEMIOLOGIA DO ABDOME

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SEMIOLOGIA DO ABDOME
Inspecionar e palpar:
Processo xifoide
Músculo reto abdominal
Umbigo
Rebordo costal
Crista ilíaca
Espinha ilíaca anterossuperior
Divisão em quadrantes
ANAMNESE
Distúrbios gastrointestinais
Dor abdominal, aguda e crônica
Disfagia e/ou odinofagia
Alteração do ritmo intestinal
Diarreia, constipação intestinal
Icterícia
Dor ou desconforto agudo na parte alta do abdome
Cronologia (início, modo, duração, padrão)
Caráter (irradiação, indicar local, intensidade)
Dor no quadrante superior direito e na região superior do abdome é comum na colecistite.
Fatores de melhora e piora (refeição, álcool, medicamentos, estresse, posição e antiácidos)
Dor ou desconforto crônico na parte alta do abdome
Pirose (agravada por álcool, alimentos e mudança de posição), refluxo de ácido ou regurgitação. Suspeita de DRGE
Sintomas atípicos: tosse, sibilos e pneumonia por aspiração, rouquidão e dor de garganta crônica.
Disfagia, odinofagia, vômitos recorrentes, sangramento GI, perda de peso, anemia, massa palpável ou icterícia.
Dor e desconforto na parte baixa do abdome | Agudos e crônicos
Dor no QID
Dor no quadrante inferior direito, ou que migra a partir da região periumbilical, associada a rigidez da parede abdominal à palpação, é mais provavelmente causada por apendicite. 
Dor aguda no QIE
Dor no quadrante inferior esquerdo com massa palpável pode ser decorrente de diverticulite. 
Dor abdominal difusa
Dor abdominal difusa com peristalse ausente e abdome rígido, defesa ou descompressão dolorosa na palpação indica obstrução intestinal.
A alteração do ritmo intestinal associada a massa expansiva indica câncer do colo intestinal.
Dor intermitente durante 12 semanas dos 12 meses anteriores, com alívio à defecação, alteração na frequência de defecação ou alterações na forma das fezes (pastosas, aquosas, em bolinhas), sem anormalidades estruturais ou bioquímicas, constituem manifestações de síndrome do intestino irritável.
Questionar:
	Apetite
	Vômito (cor, volume)
	Indigestão
	Desidratação
	Náuseas
	Síncope
	Regurgitação
	Saciedade precoce
Disfagia
Odinofagia
Ulceração esofágica por radiação, ingestão de substâncias cáusticas ou infecção por Candida, CMV, HSV ou HIV. 
Alteração da função intestinal
Diarreia e constipação
A diarreia aguda é geralmente causada por infecção; a diarreia crônica é tipicamente de origem não infecciosa, como doença de Crohn e colite ulcerativa.
Fezes aquosas frequentes e em grande volume são geralmente do intestino delgado; fezes em pequeno volume associadas a tenesmo, diarreia com muco, pus ou sangue ocorrem em condições inflamatórias retais.
Melena X Hematoquezia
Icterícia
EXAME FÍSICO
Inspeção
Pele: cicatrizes, estrias (Sd de Cushing), veias dilatadas (cirrose, obstrução de veia cava inferior), equimoses (hemorragias).
Umbigo
Contorno do abdome
Forma: retificado, arredondado, protuberante ou escafoide
Abaulamentos e retrações
Simetria e massas visíveis
Observe se há flancos abaulados da ascite; abaulamento suprapúbico por causa de distensão da bexiga ou útero grávido; hérnias.
Assimetria sugere visceromegalia ou massa.
Massa na parte inferior do abdome sugere tumor ovariano ou uterino.
Peristaltismo
As ondas peristálticas estão aumentadas na obstrução intestinal.
Pulsações
Ausculta
Os sons normais consistem em estalidos e gorgolejos. Ocasionalmente são auscultados borborigmos – gorgolejos prolongados de hiperperistaltismo – que correspondem ao “estômago roncando”. Como os sons intestinais são amplamente transmitidos pelo abdome, a ausculta em um único ponto, como o QID, é, em geral, suficiente. Informa sobre motilidade e sopros. 
Os sons intestinais modificam-se na diarreia, na obstrução intestinal, no íleo paralítico e na peritonite.
Ruídos abdominais e de atrito. Se o paciente for hipertenso, deve-se auscultar o epigástrio e os quadrantes superiores do abdome à procura de sopros.
Um sopro com componentes sistólicos e diastólicos em uma dessas regiões é muito sugestivo de estenose da artéria renal como causa da hipertensão arterial.
Ruídos de atrito são auscultados em pacientes com hepatoma, infecção gonocócica peri-hepática, infarto esplênico e carcinoma pancreático.
Percussão
Avaliar a quantidade e a distribuição dos gases no abdome, possíveis massas sólidas ou cheias de líquido e as dimensões do fígado e do baço.
O timpanismo costuma predominar, em função dos gases existentes no sistema digestório, mas também são típicas regiões esparsas de macicez, em virtude de haver líquido e fezes.
As áreas de macicez podem indicar útero gravídico, tumor ovariano, distensão da bexiga, hepatomegalia ou esplenomegalia. Macicez nos flancos é uma indicação de pesquisa adicional de ascite.
Palpação
Palpação superficial
Identificar dor à palpação, resistência muscular e alguns órgãos ou massas superficiais. Garantir que o paciente esteja com a musculatura relaxada.
A rigidez involuntária tipicamente persiste, apesar de manobras, sugerindo inflamação peritoneal.
Palpação profunda
Delimitar massas abdominais. Verifique se há quaisquer massas e registre sua localização, forma, tamanho, consistência, hipersensibilidade, pulsações e mobilidade com a respiração ou com a mão examinadora.
As massas abdominais podem ser classificadas de diversas maneiras: fisiológicas (útero gravídico), inflamatórias (diverticulite do colo intestinal), vasculares (aneurisma da aorta abdominal), neoplásicas (carcinoma de colo intestinal) ou obstrutivas (bexiga distendida ou alça intestinal dilatada).
Peritonite
Os sinais de peritonite incluem sinal da tosse positivo, defesa, rigidez, descompressão dolorosa e dor à percussão.
FÍGADO
Percussão 
Meça o limite vertical da macicez hepática na linha hemiclavicular direita. Comece em um nível abaixo do umbigo no quadrante inferior direito, percuta suavamente para cima em direção ao fígado. Identifique a borda inferior da macicez hepática na linha hemiclavicular.
Em seguida, identifique a borda superior da macicez hepática na linha hemiclavicular. Começando na linha mamilar, percuta de leve, seguindo do som claro pulmonar para baixo, no sentido da macicez hepática. 
A macicez pode ser deslocada na DPOC. 
Superestimativa do tamanho do fígado na macicez do derrame pleural.
Timpanismo em caso de sobreposição de alças intestinais.
Palpação 
Coloque a mão esquerda por baixo do paciente. O fígado do paciente é mais fácil de ser palpado com a mão direita, ao se exercer compressão para cima com a mão esquerda. Coloque a mão direita no lado direito do abdome do paciente, ao lado do músculo reto do abdome, com as pontas de dedos bem abaixo da borda inferior da macicez hepática. 
Peça ao paciente que respire fundo. Procure sentir a borda do fígado quando ela desce de encontro às pontas de seus dedos. Se for palpada, diminua um pouco a pressão da mão que realiza a palpação, para que o fígado possa deslizar sob as pontas dos seus dedos e seja possível palpar a superfície anterior. Verifique se ocorre dor à palpação. 
Se o fígado for palpável, a borda hepática normal é macia, bem delimitada e regular, com superfície lisa. O fígado normal pode ser discretamente doloroso à palpação.
Fígado de consistência firme ou endurecida, com borda romba ou arredondada e de contorno irregular, sugere anormalidade hepática.
Durante a inspiração o fígado é palpável cerca de 3 cm abaixo do rebordo costal direito, na linha hemiclavicular. Alguns indivíduos respiram mais com o tórax do que com o diafragma. 
Tenta-se delimitar as bordas lateral e medial do fígado. Entretanto, a palpação através dos músculos retos do abdome é particularmente difícil. Pode-se descrever ou desenhar a borda hepática, medindo a distância a partir do rebordo costal direito, na linha hemiclavicular.
A “técnica do gancho” (mão em garra) pode ser útil, especialmente quando os pacientes são obesos. Fique de pé à direita do tórax do paciente e coloque as duas mãos,lado a lado, sobre o lado direito do abdome, logo abaixo da borda da macicez hepática. Pressione com os dedos para dentro e para cima, em direção ao rebordo costal. Peça ao paciente que respire fundo. A borda hepática mostrada a seguir é palpável com as polpas digitais das duas mãos. 
Aumento da sensibilidade sobre o fígado sugere inflamação, como na hepatite, ou congestão, como na insuficiência cardíaca.
BAÇO
Percussão 
Percussão da região inferior esquerda da parede torácica anterior, entre o som claro atimpânico do pulmão acima e o rebordo costal, uma região denominada espaço de Traube. Durante a percussão ao longo dos trajetos sugeridos pelas setas das figuras, é possível perceber a extensão lateral do timpanismo. A percussão é moderadamente acurada na detecção da esplenomegalia. 
A existência de líquidos ou sólidos no estômago ou no colo intestinal também pode provocar macicez no espaço de Traube.
Pesquisa do sinal de percussão esplênica. Percuta o espaço intercostal mais baixo na linha axilar anterior esquerda, conforme mostrado a seguir. O som, nesta região, costuma ser timpânico. 
A transição de uma percussão timpânica para macicez durante a inspiração sugere esplenomegalia (sinal de percussão esplênica positivo).
Palpação 
Com a mão esquerda, segura-se o paciente, de modo a apoiar e comprimir para frente a região inferior da caixa torácica e os tecidos moles adjacentes. Com sua mão direita por baixo do rebordo costal esquerdo, faça pressão para dentro, na direção do baço. Inicie a palpação em uma altura suficientemente baixa para permitir a detecção de um possível aumento de baço. 
Solicite ao paciente que inspire profundamente. Tente palpar a extremidade ou a borda do baço, descendo de encontro às pontas de seus dedos. Fique atento a qualquer hipersensibilidade, avalie o contorno esplênico e meça a distância entre o ponto mais baixo do baço e o rebordo costal esquerdo. As causas de baço palpável incluem diafragma rebaixado e retificado, como na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), e acentuação da descida inspiratória do diafragma.
As causas de esplenomegalia incluem hipertensão portal, neoplasias malignas hematológicas, infecção pelo HIV, além de infarto ou hematoma esplênico.
A manobra é repetida com o paciente em decúbito lateral direito e as pernas discretamente flexionadas na altura dos quadris e nos joelhos. Nessa posição, a gravidade traz o baço para frente e para a direita, passando a ocupar uma localização palpável.
AORTA
Comprima firme e profundamente a região superior do abdome, um pouco à esquerda da linha média, e identifique as pulsações aórticas. Em pessoas com mais de 50 anos, procure avaliar a largura da aorta pela compressão profunda da região superior do abdome com uma das mãos de cada lado da aorta, conforme ilustrado. Nessa faixa etária a aorta normal não ultrapassa 3,0 cm de largura.
Os fatores de risco para aneurisma da aorta abdominal (AAA) são idade de 65 anos ou mais, história de tabagismo, sexo masculino e um familiar em primeiro grau com história de reparo cirúrgico para AAA.
MANOBRAS ESPECIAIS
Como investigar uma possível ascite. 
Um abdome protuberante, com flancos abaulados, sugere a possibilidade de ascite. Como o líquido ascítico se dispõe segundo a gravidade, a percussão das regiões inferiores do abdome evidencia macicez. Pesquise esse padrão percutindo de dentro para fora, em várias direções, a partir da região de timpanismo central. 
Ascite por aumento da pressão hidrostática ocorre na cirrose, na insuficiência cardíaca, na pericardite constritiva ou na obstrução da veia cava inferior ou da veia hepática; ascite por diminuição da pressão osmótica ocorre na síndrome nefrótica, na desnutrição e no câncer de ovário.
Teste da macicez móvel. 
Após delimitar as regiões de timpanismo e macicez, solicite ao paciente que vire para um dos lados. Percuta e marque as margens novamente. 
Teste da onda líquida. Solicite ao paciente ou a um assistente que comprima a linha média do abdome com firmeza, usando as bordas das mãos. Percuta simultaneamente um dos flancos com a ponta dos dedos, e com a outra mão tente sentir no flanco oposto um impulso transmitido pelo líquido. Geralmente é positivo apenas em ascite de grande volume e pode ser positivo em indivíduos sem ascite.
Um impulso (sinal do piparote) facilmente palpável sugere ascite. A onda líquida positiva, macicez móvel e edema periférico tornam extremamente provável o diagnóstico de ascite.
Como identificar um órgão ou massa no abdome com ascite.
Avaliação de uma possível apendicite. 
A apendicite é uma causa comum de dor abdominal aguda. É preciso pesquisar com cuidado sinais de irritação peritoneal (abdome agudo) e os sinais adicionais de dor à palpação do ponto de McBurney, sinal de Rovsing, sinal do psoas e sinal do obturador.
A dor da apendicite inicia-se classicamente no umbigo e desloca-se, então, para o quadrante inferior direito, onde aumenta com a tosse. Os pacientes idosos relatam esse padrão com menor frequência que os mais jovens.
Solicite ao paciente que determine o local onde a dor surgiu e onde se encontra no momento. Solicite que o paciente tussa e informe se ocorreu dor e em que local.
Pesquise cuidadosamente regiões de dor à palpação localizada. Classicamente, o ponto de McBurney está localizado a 5 cm do processo espinhoso anterossuperior do ílio em uma linha imaginária traçada entre esse processo e o umbigo. 
Dor à palpação localizada em qualquer ponto do quadrante inferior direito, até mesmo no flanco direito, pode indicar apendicite.
Pesquise defesa, rigidez muscular e descompressão dolorosa na região de dor à palpação.
A defesa voluntária inicial pode ser substituída por rigidez muscular involuntária e sinais de inflamação peritoneal. Além disso, pode ocorrer dor no quadrante inferior direito com a retirada rápida dos dedos do examinador ou descompressão dolorosa tardia.
Pesquise o sinal de Rovsing e a ocorrência descompressão dolorosa referida. Comprima, profunda e uniformemente, o quadrante inferior esquerdo do abdome e, em seguida, retire rapidamente seus dedos.
 Dor no quadrante inferior direito durante compressão do lado esquerdo sugere apendicite (sinal de Rovsing positivo). 
Procure o sinal do psoas. Coloque sua mão logo acima do joelho direito do paciente e peça que ele eleve essa coxa contra sua mão. Outra alternativa é solicitar ao paciente que se vire para o lado esquerdo e estique a perna direita na altura do quadril. A flexão da perna nessa posição contrai o músculo psoas, enquanto a extensão o alonga. 
A intensificação da dor abdominal provocada por uma dessas manobras constitui o sinal do psoas positivo, sugestivo de irritação do músculo psoas por um apêndice inflamado.
Procure o sinal do obturador. Flexione a coxa direita do paciente na altura do quadril, com os joelhos dobrados, e efetue a rotação interna da perna na altura do quadril. Essa manobra estira o músculo obturador interno. 
Dor no hipogástrio direito constitui o sinal do obturador positivo, que é sugestivo de irritação do músculo obturador por um apêndice inflamado.
Realize o toque retal e, em mulheres, um exame pélvico, úteis para identificar o apêndice inflamado de localização atípica na cavidade pélvica ou outras causas para a dor abdominal.
Avaliação de possível colecistite aguda. 
Pesquise o sinal de Murphy se a dor espontânea e à palpação no quadrante superior direito do abdome sugerirem colecistite aguda. Posicione o seu polegar esquerdo ou os dedos de sua mão direita, em garra, sob o rebordo costal, no ponto onde a borda lateral do músculo reto fizer intersecção com o gradil costal. Uma alternativa, nos casos de hepatomegalia, é colocar o polegar ou seus dedos, em garra, por baixo da borda hepática, em um ponto correspondente mais abaixo. Solicite ao paciente que respire fundo e observe sua respiração e o grau de hipersensibilidade.
O aumento súbito da dor à palpação com a parada brusca do esforço inspiratório constituio sinal de Murphy positivo da colecistite aguda. Essa manobra também pode exacerbar dor à palpação do fígado, mas geralmente é bem menos localizada. 
Avaliação de hérnias ventrais. 
As hérnias ventrais estão localizadas na parede abdominal, excluindo-se as da região inguinocrural. Se houver suspeita de hérnia umbilical ou incisional, sem a sua correspondente visualização, solicite ao paciente que levante a cabeça e os ombros, mantendo o resto do corpo sobre a mesa de exame.
Esta manobra geralmente provoca abaulamento da hérnia.
Registro – Peritonite devido à apendicite