Semiologia trato urinário, genitália feminina e masculina

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Urinário
O sistema urinário é composto por: 2 rins (E. e D.), 2 ureteres, 1 bexiga, 1 uretra (que no homem é maior que no da mulher). A unidade funcional do rim é o nefron que desempenha funções secretoras e excretoras.
 O rim tem diversos papeis no nosso organismos, ele filtra o sangue, retirando substâncias que são nocivas para nós, como a amônia. Regula os eletrólitos. Regulação ácido-básico. Controle da pressão arterial. Controle do balanço hídrico. 
O fluxo sanguíneo nos rins é de 1,2L/min e com isso a gente espera, de uma eliminação urinária normal, um débito urinário entre 800 mL à 2,5L , e que a pessoa vá umas 8x ao banheiro para urinar. A nossa bexiga consegue armazenar entre 400mL a 600mL de urina. Esperamos também que não haja disúria (dor) na micção e que a urina tenha uma cor amarelo-palha, cheiro característico. 
Sabendo então qual o padrão normal da micção, podemos nos deparar com anormalidades, como: cor ou/e cheiro da urina alterada, febre, dor suprapúbica ou renal(no ângulo costovertebral, abaixo da 12º costela) , cólica uretral (uma cólica que irradia do ângulo costovertebral para o quadrante abdominal inferior, geralmente obstrução aguda), bexigoma, debito urinário aumentado ou diminuído, incontinência urinária.
Referente ao volume e frequência da micção, temos: oliguria, anuria, poliuria, urgência, enurese noturna, disúria, polaciúria, nicturia (explicar cada)
Na anamnese, além de pegarmos tudo aquilo que já vimos: dados pessoas, antecedentes pessoais e familiares.... na queixa principal e no histórico da doença, perguntamos se há dor, as características dessa dor, os fatores que aumentam ou diminuem, uso de medicamento, se a pessoa tem histórico de doença renal (ex: glomerulonefrite crônica), junto com os hábitos iremos perguntar sobre a ingesta hídrica do paciente
Se há histórico de infecções no trato urinário, se usa cateter vesical de demora (há quanto tempo, o porque), se tem alterações miccionais, como incontinência, retenção, quantas vezes ele faz xixi ao dia, qual a cor da urina, o cheiro 
Para o exame físico temos que lembrar de verificar o ambiente, deixa-lo numa temperatura adequada, porque iremos tirar a camisa do paciente, de manter a privacidade do paciente, colocando biombo, um ambiente com uma iluminação boa, silencioso. a gente utiliza 3 métodos propedêuticos no exame físico do aparelho urinário: inspeção, palpação e perscussão. 
Na inspeção o paciente pode estar em pé ou sentado, vamos verificar a pele, se tem cicatriz, se está cianótica, com abaulamento, se está com edema na região periorbitaria (glomerulonefrite), membros inferiores (síndrome nefrotica), simetria em flancos e fossas ilíacas. A inspeção dificilmente traz informações relevantes para o exame físico do sistema urinário.
Os rins não costumam ser normalmente palpáveis, temos duas manobras para a palpação do rim, a de devoto e a de israel, ambas utilizam do método bimanual. No método de devoto a palpação é feita com o paciente em decúbito dorsal, e coxas semifletidas. Uma das mãos(direita) do examinador é colocada transversalmente na região lombar, abaixo da 12ª costela, exercendo uma pressão local com objetivo de elevar o rim. A outra mão (esquerda) colocada longitudinalmente no quadrante superior (direito ou esquerdo). Solicitar para o paciente respirar profundamente, no pico da inspiração, apertar a mão esquerda firme e profundamente no quadrante superior (direito ou esquerdo) logo abaixo do rebordo costal, o rim é palpado no fim da inspiração, quando atinge seu deslocamento caudal máximo. Procura-se sentir com as pontas dos dedos a descida do rim, cujo polo inferior é reconhecido por sua superfície lisa, consistência firme e contorno arredondado. O aumento de tamanho de um dos rins sugere presença de hidronefrose, pionefrose, cisto ou tumor e o aumento bilateral dos rins ocorre nos pacientes com rins policísticos ou hidronefrose bilateral. A palpação dos rins é normalmente indolor, umor e o aumento bilateral dos rins ocorre nos pacientes com rins policísticos ou hidronefrose bilateral. A palpação dos rins é normalmente indolor, e a presença de dor traduz a existência de processos inflamatórios agudos renais. 
Na manobra de israel, o paciente fica em decúbito lateral direito e com a perna direita estendida e a esquerda flexionada sobre o abdômen num ângulo de 90º. Com a mão esquerda, segure o paciente de forma a elevar o seu flanco esquerdo, e com a mão direita, palpe profundamente o quadrante superior esquerdo, pedir pra paciente respirar fundo e pesquisar presença de massa. Fazer em ambos os lados.
A bexiga não pode examinada a menos que esteja distendida, em adultos em média 150mL de urina, ela tem um aspecto liso e arredondado na palpação, deve pesquisar a existência de hipersensibilidade, “o exame é bimanual, com as mãos em concha, verificando o limite da bexiga na região suprabupica”
Na percussão o paciente deve estar em pé ou sentado, a manobra a ser feita é a de Giordano para detectar hipersensibilidade, que consiste em colocar a mão espalmada protegendo as costelas e percutir com a outra mão, com a superficia ulnar do punho. Usar força suficiente para produzir um golpe/vibração percepticel, porém indolor em individuo normal. 
Assim como na palpação, na percussão a bexiga também deve conter 150 mL de urina, na percussão pretende identificar som maciço e determinar a altura da bexiga em relação a sínfise púbica 
Genital feminino 
A genitália externa feminina inclui o monte pubiano, um coxim adiposo recoberto por pelos situado sobre a sínfise púbica, os grandes lábios, pregas arredondadas de tecido adiposo, os pequenos lábios, pregas mais finas de coloração vermelho-rosada que porção anterior constitui o prepúcio e o clitóris. O vestíbulo é uma fossa de formato navicular entre os pequenos lábios. A abertura da vagina fica na sua porção posterior, o introito que nas mulheres virgens pode ser ocluída pelo hímen. O períneo que é o tecido localizado entre o introito e o anus. O meato uretral desemboca no vestíbulo entre o clitóris e a vagina. Imediatamente atrás do meato uretral ficam os orifícios das glândulas perauretrais (secreta enzima que intervem na excitação e ejaculação feminina). Abertura das glândulas de bartholin (tem função de lubrificação).
Na anatomia interna da genitália feminina, temos a vagina um tubo musculomembranoso. O útero que é dividido em duas partes: o corpo e o colo, as trompas de falópios a que estendem-se de cada lado do útero em direção aos ovários e os ovários. Como função da genitália feminina temos a reprodução, e produção de hormônios (estrogeneo e progesterona) 
Na anamnese devemos nos atentar em Ciclo menstrual: menarca, duração dos ciclos; Distúrbios menstruais; Sintomas da tensão pré-menstrual; Corrimentos (quantidade, aspecto, relação com as diferentes fases do ciclo menstrual); Prurido; Vida sexual (parceiros, libido) ; Menopausa(idade que ocorreu, fogachos ou ondas de calor, insônia), Alterações endócrinas; Antecedentes pessoais; Antecedentes familiares; Antecedentes ginecológicos (quantos filhos, o tipo de parto); Uso de contraceptivos ou outras medicações;Alimentação, se está em dia com exame ginecológico
Os termos usados em distúrbios menstruais: Polimenorreia: menstruação com intervalos menores que 21 dias; Menorragia: excessiva perda de sangue durante ciclo menstrual; Amenorreia: ausência de menstruação por um período maior que 3 ciclos; Dismenorreia: dor acompanhando a menstruação; Oligomenorreia: intervalos menstruais maiores que 35 dias; Hipermenorreia: menstruação dura mais de 8 dias; Hipomenorreia: menstruação dura menos de 2 dias
As afecções mais comuns: HPV ( a maioria é assintomática ou inaparente, lesões exofilicas podem ser únicas ou múltiplas), endometriose (fragmentos do endométrio fora do útero, no exame físico destacam-se nódulos, mobilização uterina dolorosa), distopias vaginais (reflexo do enfraquecimento das estruturas que formam o assoalho pélvico),cisto ovariano (na maioria das vezes não causam qualquersintoma, mas podem surgir: do na região inferior do abdômen, durante a relação sexual, irregularidade menstrual, pode perceber ao toque vaginal um aumento de um ou ambos ovários)
Os métodos propedêuticos utilizados são: inspeção, palpação. Em ambas a paciente deve estar em posição de litotomia.Lembrar de verificar as condições do ambiente e garantir a privacidade da paciente. Na inspeção estática deve ser avaliado os pelos, principalmente na região do monte pubiano, da região perineal a procura de rarefação, ausência ou aumento. Avaliar a morfologia e o trofismo dos grandes e pequenos lábios, as glândulas de bartholin quando inflamadas formam uma tumoração no introito vulvar. Na avaliação nas mulheres virgens do hímen observa a integridade e morfologia.
na inspeção dinâmica pede para a paciente realizar manobra de valsava que torna evidente as distopias vaginais (prolapso). 
Quando indicado é realizado o teste de Collins, que é a aplicação de azul de toluidina na vulva, neste exames as lesões coradas em azul são consideradas suspeitas, sendo necessário realização de biopsia. 
No exame especular utilizada do instrumento chamado espéculo de Collins, é utilizado para inspeção das paredes vaginais, observando seu trofismo, presença de secreções e seu aspecto. Uma secreção clara, cristalina e límpida é considerada fisiológica. Avaliação do colo uterino
Na palpação utiliza de toque bimanual para avaliar a vagina, o colo uterino. É realizado mediante introdução dos dedos indicador e médio da mão dominante. Deve-se lembrar de utilizar lubrificante na luva para facilitar o exame. Com a mão abdominal, auxilia-se a varredura dos órgãos pélvicos comprimindo a parede abdominal com o intuito de aproxima-los ao toque vaginal. 
Na avaliação do colo e corpo do útero verificar a posição, tamanho, forma, simetria, mobilidade e consistência. 
Para diferenciação de massas pélvicas entre uterinas e anexiais são utilizadas manobras. A manobra de weibel consiste em observar a mobilidade do útero ao se movimentar o tumor através do abdômen, se o colo se mover, suspeita-se de patologia uterina
Manobra de hega, mobiliza-se a tumoração após a colocação de uma pinça de pozzi no colo, cuja movimentação permite suspeitar da origem da massa pélvica. 
Genitália masculina
O pênis é formado por três colunas de tecido vascular erétil: o corpo esponjoso (que contem a uretra) e dois corpos cavernosos. O corpo esponjoso constitui o bulbo do pênis, terminando na glande. A glande é recoberta, por homens não circuncidados por uma prega cutânea frouxa: prepúcio. Nesse local podem-se coletar esmegma (secreções provenientes da glande). A uretra tem localização ventral no pênis e desemboca no meato uretral. Os testículos são estruturas ovoides com consistência semelhante a da borracha, varia entre 3,5 e 5,5 cm de comprimento. O testículo esquerdo costuma localizar-se um pouco abaixo do direito. Eles produzem espermatozoides e testosterona. A bolsa escrotal é uma bolsa frouxa, enrugada, dividida em dois compartimentos, cada um deles contem um testículo. Os testículos são recobertos, exceto na parte posterior, por uma membrana serosa: túnica vaginal. O epidídimo estrutura mais mole e em formato de virgula, está na superfície posterolateral de cada testículo e é constituído por ductos espermáticos espiralados, capazes de armazenar, amadurecer, e transportar o esperma do testículo ao ducto deferente. O ducto deferente é semelhante a um cordão, ele sobe pela bolsa escrotal se junta com a vesícula seminal e forma o ducto ejaculatório, que atravessa a próstata e esvazia-se na uretra. As secreções provenientes dos ductos deferentes, das vesículas semninais e da próstata, contribuem para a formação do liquido seminal. Cada ducto fica intimamente associado aos vasos sanguíneos, nervos e fibras dentro da bolsa escrotal, denominando cordão espermático. 
Na anamnese devemos nos atentar a idade (disfunções erétil), fimose (Fimose fisiológica é a, presente ao nascimento, que costuma desaparecer, permitindo a exposição desta última, ao longo do crescimento da criança, usualmente até os cinco anos de idade. Ao nascimento, apenas 4% dos meninos apresentam prepúcio retrátil. Após um ano, esse índice já é de 50%. Aos três anos até 90% expõem a glande. A fimose patológica, por sua vez, é um problema médico encontrado em crianças e adultos e se caracteriza por um prepúcio não retrátil, com ou sem aderência ou anel fibroso na extremidade do mesmo. A fimose patológica pode surgir por não liberação natural de aderências, por infecções locais de repetição ou por trauma local, através de tentativas forçadas de retração.), vida sexual (ex:se muitos parceir@s, ejaculação precoce, ejaculação tardia, ausência de ejaculação (pode ser obstrução), dispaunerenia (dor durante a relação, com sensação de laceração e perda de ereção), anorgasmia (incapacidade de atingir orgasmo, diminuição ou ausencia da libido), função erétil ( a disfunção pode incluir doenças endócrinas, geniturinárias, hematológicas, neurológicas, psicológicas e uso de medicamentos; priapismo é ereção persistente, dolorosa e prolongada, sem desejo sexual), lesão peniana ( ulcera, vesículas), secreção (hemospermia- presença de sangue no esperma, se fica na roupa intrima, cor, quantidade, cheiro, IST), nódulos nos testículos (tumor, varicocele(dilatação das veias do cordão espermático), lesões na bolsa escrotal (IST), dor e edema, antescedentes pessoais, familiares (câncer), uso de contraceptivo, local de trabalho (irradiação e calor)
Infantilismo (órgãos genitais menores que o esperado), virilismo (ao contrario do infantilismo), edema de bolsa escrotal , herpes genital (pequenas bolhas c tendência de se agruparem, ao evoluírem, rompem-se, formando varias ulceras rasas), sífilis (ulceração única, bordas endurecidas, elevadas, indolor ou pouco dolorosa), neoplasia do testículo (aumento indolor, que a palpação apresenta-se extremamente endurecido)
Epididimite (inflamação epidídimo), fimose, uretrite (inflamação uretra, secreção purulenta abundante), secreção peniana ( fluxo continuo ou intermitente de liquido na uretra, seroso, purulento ou sanguinolento), HPV (lesões verrucosas que se localizam na glande) 
Exame físico, paciente em decúbito dorsal ou em pé, examinador garante condições do ambiente e usa luvas. Na inspeção deve se olhar a pele, pelos (distribuição e quantidade), se há parasitas, se há lesões, observar contorno da bolsa escrotal e levantar a bolsa escrotal para examinar a pele da superfice posterior, tamanho do pênis, se existir prepúcio pedir para paciente retrair ou você retrair (para detecção de crancos e carcinomas), na glande observar ulceras, cicatrizes, nódulos ou sinais de inflamação. Meato uretral. Se tiver corrimento, descrever características. 
Palpação> pênis: palpar todo corpo do pênis entre o polegar e os dois primeiros dedos, observando a presença de regiões endurecidas, hipersensibilidade, caso tenha retraído o prepúcio, retornar e deixar pênis na posição original antes de examinar a bolsa escrotal. Bolsa escrotal>palpar cada um dos testículos e epididmo com o polegas e os dois primeiros dedos da mão, localizar o epidídimo na superfície posterossuperior de cada testículo ele é nodular e cordiforme (n confundir com um nódulo anormal), verificar tamanho, formato, consistência e hipersensibilidade, tente perceber nódulos, palpe individualmente os cordões espermáticos, inclusive o ducto deferente, usando o polegar e os dedos, começando do epidídimo e prosseguindo até atingir o anel inguinal superficial, palpar linfonos grupo vertical (virilha), linfonodos grupo horizontal 
Ensinar o paciente a fazer o autoexame: orientar realizar após um banho quente, pois o calor relaxa a bolsa escrotal e facilita a detecção de anormalidade, de frente pro espelho pesquisar aumento volumétrico na pele e bolsa escrotal. Examinar cada testiculo individualmente, com as duas mão. Segurar a região inferior do testiculo com o indicador e dedo médio, em forma de concha, colocar o polegarna parte de cima. Deslizar suavemente os testículos entre os polegares e os dedos, um dos testículos maior que o outro é normal, encontrar o epidimo e caso encontre algum nódulo procurar o médico. 
Anal 
O Reto e o Ânus estendem-se desde o cólon sigmoide até o orifício externo do canal anal, com média de 16 a 18 cm. O canal anal corresponde aos últimos 3 a 4 cm do segmento intestinal e possui uma rica inervação sensitiva somática (por isso tomar cuidado com o posicionamento do dedo ou instrumento utilizado pelo examinador, pode gerar dor); o esfíncter anal controla a evacuação, o esfíncter anal externa tem ação voluntaria enquanto o interno tem ação involuntária. Inervação parassimpática, nervo vago. 
Anamnese: Hábitos intestinais; Presença de sangue, muco, gordura, parasitas nas fezes; Dor ao evacuar;Características das fezes; Presença de verrugas, fissuras, lesões; Alimentação e ingesta hídrica; Constipação, flatulência, diarreia, desconforto anal Uso de medicamentos Fatores emocionais; Ganho ou perda de peso recente;Intolerância ou alergia alimentar.
Estenose do intestino é o estreitamento parcial ou total do intestino grosso, hemorroida, criptise (Criptite é a inflação das glândulas anais de Chiari na região da criptoglandular. As glândulas anais localizam-se ao redor do canal anal, no nível da linha pectínea, uma linha imaginária localizada no espaço entre o esfíncter anal interno e externo), fistula perianal ( Fístula perianal é a comunicação anormal entre o canal anal e a pele da região perianal. Esta comunicação ocorre devido à obstrução de ductos das glândulas anorretais, que devido a infecção, formam um trajeto em direção à pele.), pólipos mucosos (O pólipo intestinal é uma alteração causada pelo crescimento anormal da mucosa do intestino grosso (cólon e reto)), câncer retal
Condições do ambiente,posições de sims ambos os sexos e litotomia só mulheres. Na inspeação: verificar regiões sacrococcígea,perianal, anus: nódulos, ulceras, inflamações, erupções cutâneas, escoriações. Pele perianal do adulto normalmente é mais pigmentad a e áspera do que a pele que recobre as nádegas.
Palpação:luva + lubrificante. Posição igual a anterior. Palpar pele das regiões observadas anteriormente, observando presença de nódulos ou hipersensibilidade. Depois examinar o anus e o reto, para isso lubrificar a região da luva correspondente ao dedo indicador, explicar pro paciente que o exame fara sentir como se fosse evacuar, mas que isso não ocorrerá; pedir para que realize manobra de valsava, colocar a ponta do dedo indicador no canal anal em direção ao umbigo, nunca force, girar dedo no sentido horário e depois anti-horário pesquisar presença de nódulos, irregularidades, regiões endurecidas, hipersensibilidade.