Apostila   Bases Cirurgicas
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Apostila Bases Cirurgicas


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juntamente com o estímulo adrenérgico, apresentar estímulo parassimpático pronunciado, 
com consequente redução na frequência cardíaca mediada pelo vago. Assim, as opostas 
influências neuroendócrinas na frequência cardíaca justificam por que a frequência de pulso 
não é sensível nem mesmo um sinal específico e confiável do nível de gravidade do choque 
hemorrágico do paciente. 
 A acidez sanguínea tem sido utilizada como um parâmetro clínico de gravidade do 
choque. A acidemia metabólica do choque hemorrágico deve-se ao fornecimento diminuído 
de oxigênio para as células, com decorrente diminuição da capacidade de conduzir o 
metabolismo aeróbio. Além disso, a falta de consumo de combustível mitocondrial leva ao 
acúmulo de piruvato que se torna disponível para a produção de lactato (acidemia láctica). 
 
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Tratamento dos pacientes em choque hemorrágico 
 Dois fatores são responsáveis pelo sucesso da ressuscitação de pacientes em choque 
hemorrágico: o restabelecimento do volume sanguíneo e intervenções terapêuticas para 
conter o sangramento. Adultos em estado de choque hemorrágico recebem a princípio 2 l 
de líquido isotônico e crianças até 20 ml/Kg. Após a administração inicial de líquidos 
intravenosos o cirurgião deve averiguar a resposta hemodinâmica do paciente ao 
procedimento. Caso permaneça hipotenso por intensa hipovolemia ou por presença de 
hemorragia em curso deve-se realizar transfusão de sangue a fim de restaurar o volume 
intravascular. 
 A ação terapêutica mais eficiente do cirurgião para o paciente hipotenso em choque 
hemorrágico é alcançar a hemostasia. 
 A composição do líquido administrado para tratar pacientes em choque hemorrágico 
é um fator importante no momento de ressuscitação. Há 40 anos soluções isotônicas tem 
sido eficientes na ressuscitação de pacientes em choque hemorrágico vítimas de traumas ou 
queimaduras. O uso eficaz de soluções de eletrólito balanceadas para ressuscitação requer a 
administração de 3 a 4 ml de líquido para cada mililitro de sangue derramado. Entretanto, 
após a ressuscitação, em geral, é identificada acidose metabólica consequente a uma 
elevação na concentração de cloreto. Assim, para evitar acidose hiperclorêmica tem sido 
utilizado o Ringer lactato que é uma solução salina isotônica que apresenta ânions 
alternativos para cloreto. 
 Em pacientes com sangramento intenso podem ser necessárias transfusões 
sanguíneas maciças. Entretanto, pode ocorrer coagulopatia como uma complicação dessa 
transfusão maciça, e componentes de sangue selecionados, como fatores de coagulação e 
concentrados de plaquetas, podem ser essenciais para reabastecer fatores de coagulação e 
recuperar o volume sanguíneo. 
As três fases após ressuscitação do choque hemorrágico 
 Os cirurgiões que cuidam de pacientes chocados precisam entender que a 
recuperação do déficit líquido não leva o paciente à normalidade. Ao invés disso, pacientes 
em restabelecimento requerem tempo para solucionar os déficits basais, adequar os níveis 
de lactato e dissipar o tônus simpático, todos os quais revelam melhor distribuição de 
oxigênio aos tecidos. Além disso, indivíduos que permaneceram em longos períodos de 
choque apresentam respostas inflamatórias durante a reperfusão de órgãos isquêmicos. 
Durante essa reperfusão podem ocorrer alterações específicas como vasodilatação 
sustentada que leva a uma circulação hiperdinâmica e rápido início de edema. 
 Na reação do doente ao choque hemorrágico agudo, três fases tem sido descritas. Na 
fase I, que inicia com o trauma e finaliza com a cirurgia ou intervenção que controla o 
sangramento ativo, o paciente apresenta-se hipovolêmico, em geral com vasoconstrição e 
diminuição da perfusão de órgãos. É nesta fase que o doente desenvolve acidemia 
progressiva decorrente da diminuição da bioenergética celular e mensurado pelos níveis 
 
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reduzidos de bicarbonato nos gases sanguíneos arteriais. A conduta terapêutica é a 
administração de solução de eletrólitos balanceada nas razões de 3 a 4 volumes de solução 
salina isotônica pra 1 volume de sangue perdido. A transfusão sanguínea é fundamental 
quando o paciente tem um sangramento sustentado maior que 30% do volume sanguíneo. 
Ao longo da fase I, os pacientes fortemente traumatizados com hemorragia ativa podem 
necessitar de litros de sangue durante a cirurgia ou procedimento para controle da 
hemorragia, ainda que sofram choque mínimo. 
 A fase II se inicia quando a hemostasia é finalizada, e é um momento de sequestro 
de líquido. Durante esse processo de captação de líquidos, acontecem tanto expansões 
intracelulares quanto intersticiais. O tempo e a grandeza da obtenção de líquido durante a 
fase II são proporcionais à gravidade do choque. Nesta fase, os pacientes ganham peso 
equivalente a 10% do seu peso corporal devido ao excesso de líquido; alguns apresentam 
insuficiência respiratória, outros edema das vísceras abdominais e ainda síndrome de 
hipertensão do compartimento abdominal. Ainda na fase II, pode ocorrer hipoperfusão 
oculta que corresponde à correção retardada de um nível elevado de ácido láctico e que 
pode dificultar a recuperação de um paciente. 
 A fase III corresponde a um período diurético em que o excesso de líquido ganho 
durante a fase II é mobilizado e excretado pelos rins. O começo da fase III geralmente 
ocorre em dois a quatro dias depois da fase I, e o retardo no início da fase III pode ser 
indício de uma complicação, em geral sepse, ou no caso de pacientes pré-cardiopatas 
poderia haver reserva cardíaca limitada que resolveria através da administração de 
diuréticos ou de drogas inotrópicas. 
 Em síntese, o tratamento do paciente com choque hipovolêmico tem dois 
momentos: reposição volêmica de sangue e procedimentos que solucionam causas 
patológicas que provocam a hipovolemia. Os pacientes devem passar por uma série de 
eventos após um episódio de choque, e os médicos devem ir em busca de complicações 
nestes pacientes que afastam o modelo esperado de recuperação do choque hemorrágico. 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
1.SCHWARTZ,Shires Spencer.PRINCIPIOS DE CIRURGIA. 6ª edição. Editora 
Interamericana.Volume I.1996.85-106. 
2. TOWNSEND JR et al. Sabiston -Textbook of surgery \u2013 The biological basis of 
modern surgical practice. 17. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004 
3. GOODNOUGH, Lawrence T.. TRANSFUSION MEDICINE: Blood 
conservation. The New England Journal Of Medicine, Massachusetts, v. 340, n. 7, 
p.525-533, 18 fev. 1999. 
 
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Capítulo 7 
Infecções em cirurgia 
George Felipe Bezerra Darce 
José Elimário Cardozo da Silveira 
 
Introdução 
De uma maneira geral, a infecção pode ser definida como uma invasão por 
microorganismos capazes de vencer as defesas do organismo afetado, podendo causar 
maior ou menor dano, dependendo de fatores como a virulência e do estado do 
organismo invadido. 
As infecções sempre acompanharam os procedimentos cirúrgicos e por muito 
tempo impediram a evolução da cirurgia, sendo responsáveis por altas taxas de 
mortalidade. Somente a partir da introdução da antissepsia por Joseph Lister no início 
do século XX e, posteriormente, com a introdução da antibioticoterapia, é que o 
panorama das infecções e mortalidade em cirurgia começou a mudar. 
As infecções em cirurgia podem ser divididas em: 
Infecções Cirúrgicas- aquelas que estão relacionadas diretamente ao 
procedimento cirúrgico, ou aquelas que necessitam de intervenção cirúrgica como parte 
do seu tratamento. 
 Infecções não-cirúrgicas em pacientes cirúrgicos- aquelas denominadas 
infecções hospitalares não-cirúrgicas por não estarem ligadas diretamente ao 
procedimento cirúrgico, sendo mais comum