Apostila   Bases Cirurgicas
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Apostila Bases Cirurgicas


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como a associação da sepse com disfunção orgânica ou hipoperfusão 
tecidual, ou para o choque séptico, definido como estado de hipotensão, causado pela 
sepse, persistente apesar da ressuscitação volêmica adequada.Já a hipoperfusão tecidual 
induzida pela sepse é definida como uma hipotensão induzida pela infecção, pelo lactato 
elevado ou pela oligúria. 
Grande heterogeidade no manejo da sepse foi identificada e, desta forma, foram 
propostas estratégias para homogeneizar as condutas, através de protocolos gerenciados, 
baseados em evidências científicas, objetivando a redução do risco de óbito. 
 
População de Risco 
 
Algumas pessoas têm maior chance de serem vítimas da sepse: 
 
Prematuros, crianças abaixo de 1 ano e idosos acima de 65 anos; 
Portadores de imunodeficiência por câncer, quimioterapia, uso de corticóide, doenças 
crônicas ou AIDS; 
Usuários de álcool e drogas; 
Vítimas de traumatismos, queimaduras, acidentes automobilísticos e ferimentos à bala; 
Pacientes hospitalizados que utilizam antibióticos, cateteres ou sondas. 
 
Critérios para o Diagnóstico da Sepse: 
 
-Infecção, documentada ou suspeita, associados aos seguintes fatores: 
 
1) Variáveis Gerais: 
 
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Febre > 38.3°C 
Hipotermia (temperatura < 36°C) 
Frequência cardíaca > 90 bpm ou mais de 2x o valor normal para a idade 
Taquipnéia 
Rebaixamento do nível de consciência 
Edema significativo ou balanço hídrico positivo (> 20 mL/kg em 24 horas) 
Hiperglicemia (glicose sérica > 140 mg/dL ou 7.7 mmol/L) na ausência de diabetes 
2) Variáveis Inflamatórias: 
Leucocitose (WBC > 12000/\u3bcL) 
Leucopenia (WBC < 4000/\u3bcL) 
Contagem normal de leucócitos com mais de 10% de formas imaturas 
Proteína C-reativa sérica maior que 2x o valor normal 
3) Variáveis Hemodinâmicas: 
Hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg; PAM < 70 mmHg; ou um decréscimo > 40 
mmHg na PAS em adultos; ou menos da metade PAS ideal para a idade) 
4) Variáveis de Disfunção Orgânica: 
Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300) 
Oligúria aguda (débito urinário < 0.5 mL/kg/hr por no mínimo 2 hrs apesar da 
ressuscitação volêmica adequada) 
Creatinina > 0.5 mg/dL ou 44.2 \u3bcmol/L 
Disfunções de coagulação (INR > 1.5 ou TTPa > 60 s) 
Íleo paralítico (RHA ausentes) 
Trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100000/\u3bcL) 
Hiperbilirrubinemia ( bilirrubina sérica total > 4 mg/dL ou 70 \u3bcmol/L) 
5) Variáveis de Perfusão Tecidual: 
Hiperlactatemia (> 1 mmol/L) 
Déficit do preenchimento capilar ou cianose 
 
**WBC = White blood cell; PAS = Pressão Arterial Sistólica; PAM = Pressão Arterial 
Média; INR = international normalized ratio; TPPa = Tempo de tromboplastina parcial 
ativada; RHA = Ruídos Hidroaéreos. 
 
Diagnóstico da Sepse Severa: 
 
Hipotensão induzida pela sepse 
Lactato acima dos limites laboratoriais da normalidade 
Débito urinário < 0.5 mL/kg/hr por no mínimo 2 hrs apesar da ressuscitação volêmica 
adequada 
Dano pulmonar agudo com Pao2/Fio2 < 250 na ausência de pneumonia como fonte de 
infecção 
Dano pulmonar agudo com Pao2/Fio2 < 200 na presença de pneumonia como fonte de 
infecção 
Creatinina > 2.0 mg/dL 
 
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Bilirrubina > 2 mg/dL 
Contagem de plaquetas < 100000/\u3bcL 
Coagulopatia (INR > 1.5) 
 
Conjunto de metas da Campanha \u201cSurviving Sepsis\u201d 
 
 Para serem cumpridas nas primeiras 3 horas: 
1) Mensuração do nível de lactato 
2) Obtenção de culturas de sangue antes do início da administração de antibióticos 
3) Administração de antibióticos de largo espectro 
4) Administração de 30 mL/kg de cristalóides para hipotensão ou lactato \u22654mmol/L 
Para serem cumpridas nas primeiras 6 horas: 
5) Aplicação de vasopressores para corrigir a hipotensão não responsiva à ressuscitação 
volêmica inicial para manter uma PAM \u226565 mmHg 
6) Se houver hipotensão persistente apesar da ressuscitação volêmica adequada (choque 
séptico) ou se os níveis de lactato permanecerem \u2265 4 mmol/L: 
- Medir a Pressão Venosa Central (PVC) 
- Medir a Saturação de oxigênio Venosa Central (SovO2) 
7) Reavaliar o lactato se o lactato inicial estava elevado 
 
Diretrizes no cuidado da Sepse Severa 
 
A. Ressuscitação inicial: 
Essa estratégia de tratamento é conhecida como \u201cTerapia Precoce Guiada por 
Metas\u201d e está associada a uma redução de 15.9% da taxa de mortalidade nos 
primeiros 28 dias. 
1. No protocolo de ressuscitação quantitativa de pacientes com hipoperfusão tecidual 
induzida pela sepse as metas durante as primeiras 6 horas de ressuscitação são: 
a) Pressão venosa central: 8-12 mmHg 
- Em pacientes ventilados mecanicamente ou com redução da complacência ventricular 
prévia conhecida, um alvo mais alto de pressão venosa central de 12-15 mmHg deve ser 
atingido para compensar o déficit de enchimento ventricular. A mesma regra se aplica à 
pacientes com aumento da pressão abdominal. 
b) Pressão arterial média (PAM): \u2265 65 mmHg 
c) Débito urinário: \u2265 0.5 mL/kg/hr 
d) Saturação de oxigênio venosa central: \u226570% 
2. Em pacientes com o nível de lactato elevado, objetivar atingir os níveis da 
normalidade. 
- A prevalência global de pacientes com sepse severa que apresentam inicialmente 
hipotensão associada a lactato \u2265 4 mmol//L, hipotensão isolada ou lactato \u2265 4 mmol/L 
isolado é, respectivamente, 16.6%, 49.5% e 5.4%. A taxa de mortalidade é alta em 
pacientes com ambas (46.1%) e também é aumentada em pacientes com sepse severa 
com hipotensão isolada (36.7%) e lactato \u2265 4 mmol/L isolado(30%). 
 
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B. Diagnóstico: 
1. Obter culturas clinicamente apropriadas antes do início da terapia antimicrobiana, 
sem causar atraso significante (>45 min.) no início do tratamento. Deve-se obter pelo 
menos 2 amostras de sangue com, pelo menos, 1 obtida de forma percutânea e 1 obtida 
através de cada cateter de acesso vascular, a menos que este tenha sido inserido há 
menos de 48 horas. 
2. Realização de exames de imagem para a confirmação de uma potencial fonte de 
infecção 
 
C. Terapia Antimicrobiana: 
1. Administração de antibióticos efetivos por via endovenosa na primeira hora de 
diagnóstico do choque séptico ou sepse severa 
- A escolha da terapia antimicrobiana empírica depende de vários fatores, relacionados 
com a história clínica do paciente, incluindo intolerância a certas drogas, uso recente de 
antibióticos (nos últimos 3 meses), doenças subjacentes, síndromes clínicas, padrão de 
susceptibilidade a um patógeno na comunidade, no hospital e que já tenha colonizado 
ou infectado o paciente previamente. 
2. Terapia antibiótica empírica inicial com uma ou mais drogas que tenham atividade 
contra todos os possíveis patógenos e que penetrem em concentrações adequadas nos 
tecidos suspeitos de ser a fonte de infecção. O Regime antimicrobiano deve ser 
reavaliado diariamente para potencial modificação 
- Os patógenos que mais comumente causam choque séptico em pacientes hospitalizado 
são as bactérias Gram-positivas, seguidas pelas Gram-negativas. Ao escolher uma 
terapia empírica, o médico deve ter conhecimento da virulência e da prevalência de 
crescimento de S. aureus resistente a Oxacilina (Meticilina) e da resistência à 
antibióticos de largo espéctro, como betalactâmicos e carbapenêmicos dos bacilos 
Gram-negativos em algumas comunidades e centros de saúde. Em regiões cuja 
prevalência de tais organismos resistentes é significativa, uma terapia empírica 
adequada que abranja tais patógenos é obrigatória. 
- Devido à estreita margem de erros na escolha da terapia para pacientes com sepse 
severa ou choque séptico, a seleção inicial da terapia antimicrobiana deve ser ampla o 
suficiente para a cobertura de todos os possíveis patógenos. A escolha do antibiótico