Apostila   Bases Cirurgicas
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Apostila Bases Cirurgicas


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esses testes têm validade apenas 
quando utilizados tanto na admissão do paciente quanto durante a internação hospitalar, 
para que haja, assim, um acompanhamento de evolução nutricional. Os testes cutâneos, 
quando inativos em pacientes vítimas de trauma no momento da admissão, estão 
associados a um aumento de mortalidade. 
ABORDAGEM A NUTRIÇÃO ARTIFICIAL 
Quando indicamos suporte nutricional para um paciente devemos considerar os 
seguintes fatores: 
- O estado de saúde do paciente. 
- Ingesta oral <50% do total de energia necessária. 
- Emagrecimento de mais de 10% do peso usual. 
- Jejum maior do que 7 dias. 
- Duração da nutrição artificial (parenteral maior do que 7 dias). 
- O grau de intervenção cirúrgica ao qual o paciente será submetido. 
- Albumina menor do que 3,0g/dl na ausência de estado inflamatório. 
- Nível de transferrina menor que 200mg/dl 
- Ausência de reação a antígenos. 
Como dito anteriormente, duas vias de administração são possíveis, enteral ou 
parenteral. 
 
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Dieta enteral é administrada no estômago ou no intestino delgado por meio de sondas. É 
a via mais fisiológica: o alimento passa pela \u201cfiltragem\u201d hepática, facilitando, assim, a 
produção de hormônios e armazenamento de nutrientes. 
Dieta parenteral é administrada por um acesso venoso central. Nesse, um cateter é 
implantado na veia subclávia ou jugular. Não ocorre o \u201cbypass\u201d pelo fígado e o risco de 
complicações é maior. 
DIETA ENTERAL 
A dieta enteral, como dito anteriormente, quando passível de administração, é sempre 
melhor do que a parenteral. Estudos comparando dieta enteral e parenteral em pós- 
operatório demonstraram redução em infecção e produção de proteínas de fase aguda 
com o uso da dieta enteral. 
A alimentação enteral também mantém a função intestinal por meio da estimulação da 
função esplênica (imunológica), da atividade neuronal, da liberação de anticorpos IgA e 
da secreção de hormônios gastrointestinais, como do fator de crescimento epidérmico, 
que aumenta o trofismo intestinal. 
A dieta enteral somente deverá ser iniciada após estabilização do quadro clínico do 
paciente. Pacientes instáveis deverão ter seu suporte enteral protelado até a melhora do 
quadro. 
As maiores complicações decorrentes da alimentação enteral, além das mecânicas, 
como veremos, são diarréia, desidratação, distúrbio hidroeletrolítico e hiperglicemia. A 
alimentação hiperosmolar contínua pode levar desde as complicações citadas até a 
necrose intestinal e perfuração. 
FÓRMULAS ENTERAIS 
O estado funcional do trato gastrointestinal determinará o tipo de dieta a ser usado. 
Paciente com intestino sem alterações suporta dieta enteral completa. Entretanto, 
pacientes com disfunções, como má-absorção por doença inflamatória intestinal, 
toleram apenas dietas mais elementares. 
Outro fator determinante na escolha do tipo de fórmula enteral empregada é a disfunção 
orgânica apresentada pelo paciente, como doença hepática, pulmonar e renal, entre 
outras. 
- FÓRMULAS POLIMÉTRICAS: Apresentam uma quantidade fixa de nutrientes. 
São fórmulas isotônicas e balanceadas, que administradas nas devidas proporções, 
contêm a quantidade ideal de substratos, vitaminas e minerais recomendada 
diariamente. O seu grande benefício é o menor custo. A maior desvantagem é a 
quantidade fixa de composição. 
- FÓRMULAS ELEMENTARES: Essas fórmulas possuem nutrientes em menor 
tamanho, como dipeptídeos, e mínima quantidade de gordura e carboidratos complexos. 
 
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São dietas hiperosmolares com custo elevado e sabor desagradável. A vantagem é a 
absorção intestinal facilitada, sendo útil em pacientes com síndrome de má absorção e 
pancreatite, podendo causar diarreia se administrada muito rápido. 
- FÓRMULAS HIPERPROTÉICAS: Essas fórmulas são usadas para pacientes 
graves, vítimas de trauma e qualquer outra situação que necessite de um maior aporte de 
proteínas, devido ao alto consumo. 
- DIETAS PARA INSUFICIÊNCIA RENAL: A dieta direcionada para esse grupo de 
pacientes apresenta um baixo volume e pouca concentração de potássio, fósforo e 
magnésio. Contém praticamente aminoácidos essenciais como fonte proteica. 
-DIETA PARA DPOC: Nessas fórmulas, há um aumento na quantidade de gordura 
para 50% do valor calórico da dieta, com uma redução correspondente de carboidratos. 
O objetivo dessa dieta é reduzir a produção de CO2, facilitando a função respiratória. 
- IMUNONUTRIÇÃO: A glutamina e a arginina são consideradas aminoácidos não 
essenciais, porém úteis em certas condições. Em pacientes vítimas de trauma e 
queimadura, a glutamina é capaz de reduzir as taxas de infecção. A reposição de 
glutamina em pacientes submetidos a transplante de medula óssea também diminui as 
taxas de infecção e internação hospitalar. A suplementação de arginina em recém-
nascidos pré-termos diminui a incidência de enterocolite necrotizante. Outros estudos 
estão sendo realizados para investigar a potencial redução de infecção em pacientes com 
sepse que recebem suplementação de arginina. 
ROTAS DE ADMINISTRAÇÃO DA VIA ENTERAL 
GASTROSTOMIA: Se for necessário acesso à nutrição pelo estômago por muito 
tempo, uma gastrostomia deverá ser feita, por via cirúrgica ou percutânea. Devido a um 
menor custo e morbidade, a gastrostomia endoscópica tem sido a via de escolha na 
maior parte dos pacientes, porém não demonstrou diminuição nas complicações quando 
comparada à via cirúrgica. Um fator de limitação da via percutânea é a história de 
cirurgia prévia no abdome superior, podendo gerar falsos trajetos. 
CATETER NASOENTERAL: É a forma mais utilizada de nutrição enteral, 
principalmente em pós-operatório abdominal. Tem a capacidade de medir o resíduo 
gástrico. Sondas como a de Dobhoff são utilizadas devido ao seu menor calibre e maior 
conforto. Apesar da certa facilidade de uso, diversas complicações podem ocorrer com 
esta, como pneumotórax, sinusite, erosões gástricas e esofágicas, estenose de esôfago, 
perfuração de esôfago, aspiração pulmonar e arritmias. O uso da sonda pós-pilórica 
(jejuno) não é melhor do que a nutrição pré-pilórica (estômago); a preferência pós-
pilórica fica para pacientes que apresentam gastroparesia ou pancreatite. Pacientes com 
pancreatite deverão receber suporte enteral em posição além do ângulo de Treitz, para 
não estimular a produção de enzimas pancreáticas. 
 
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JEJUNOSTOMIA: Pode ser obtida por via aberta, percutânea por extensão de uma 
gastrostomia, por via laparoscópica ou guiada por TC. Não suporta nutrição 
hiperosmolar e a administração deve ser realizada lentamente. 
 
NUTRIÇÃO PARENTERAL 
Deve ser usada quando a via enteral estiver impossibilitada para uso. É administrada por 
um cateter posicionado na veia cava superior, instalado na veia subclávia ou jugular 
interna. Quando não é possível o acesso venoso central, é instalada uma solução menos 
concentrada na veia periférica, a qual pode permanecer de 4 a 7 dias apenas. 
- SEPSE POR CATETER: uma vez que a nutrição parenteral deve ser realizada por 
cateter em veia central, há o risco de infecções dessa via e sepse devido ao cateter. 
Cerca de 80% dessas infecções são por estafilococos, causadas geralmente pelo mau 
cuidado com o acesso venoso. Outras causas contribuem para infecção, como presença 
de colostomia e traqueostomia, desnutrição, uso recente de antibióticos de largo 
espectro, uso de corticoides, quimioterapia e neutropenia. Na vigência de infecção, o 
cateter deverá ser retirado e devem ser coletadas amostras de hemocultura pela veia 
central do cateter e periférica. Caso a infecção persista e a hemocultura seja positiva, 
deverá ser iniciada antibioticoterapia contra esses patógenos. Outras