a AVC Hemorrágico
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a AVC Hemorrágico


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da consciência. 
¾ Exame físico : HÁ importante; síndromes : déficit motor completo (atinge a cápsula interna) e 
hemianestesia completa (pois o feixe sensitivo também passa pela cápsula interna), entre outros 
síndromes dependendo do território arterial comprometido. 
¾ Exames complementares : 
\u2022 TC : hipertensas (50 a 90 UM). É melhor que a RNM. Aparecendo uma 
imagem hiperdensa. 
\u2022 Angiografia : segundo a CT, nos casos não hipertensos. Nos casos em 
que não se atribui a HIP devido a HÁ. Ex :hemorragias lobares (maior 
chance de Ter uma má formação AV) ou aquelas imagens de hematoma 
com formação serpinginosa. 
Tratamento : 
 
A) Clínico : 
¾ Hiperventilação controlada \u2013 PCO2 entre 25 a 30 mmHg, caso o do paciente fazer ou 
estar fazendo uma respiração periódica, a fim de diminuir a HIC. 
¾ Anti-edema cerebral : manitol ou furosemida \u2013 manter osmolaridade 305 \u2013 315 µOsmol 
/ L e sódio a 150 mEq/L . limitar líquidos 1200 ml/dia. Ter em mente a secreção 
imprópria de ADH ou DI. 
¾ Cuidados apropriados p/ paciente comatosos (elevação da cabeceira do paciente em 
30º, mobilização do paciente, nutrição enteral, decúbito dorsal) = enfermagem 
fundamental. 
¾ Sintomáticos : anticonvulsivantes, anti-hipertensivos, antitérmicos, anti-eméticos. 
¾ Monitorar a função cardíaca. 
¾ Monitorização da PIC \u2013 se elevada, manitol 20% 50g IV / 10 \u201320 min \u2013 corticóides. 
 
B) Cirúrgico : restrito aos casos selecionados segundo críticos. Consiste na drenagem do 
hematoma. 
¾ Hematomas cerebelares, lobares, putaminais. 
¾ Maior de 3 cm de diâmetro e 50 cc (de tamanho médio). 
¾ Áreas pouco eloqüentes : afastadas das áreas motoras, sensitivas e visual, para que a 
cirurgia não possa lesar tais áreas. 
¾ Paciente deteriorando a de nível de consciência. Paciente que chega bem e permanece 
bem, não tem indicação para a cirurgia; assim com o paciente que chega mal 
permanece mal. Mas o paciente involuindo (aquele que chega bem e permanece mal), 
este sim tem indicação. 
 
C) Reabilitação : 40% dos pacientes com AVC \u2013 H vão a óbito. Os outros 60% permanecem 
vivos com ou sem seqüelas. 
¾ Fisioterapia. 
¾ Fonoaudiologia. 
¾ Terapia ocupacional. 
¾ Psicologia. 
¾ Outras especialidades. 
 
 
2. HEMORRAGIA SUB \u2013 ARACNÓIDEA OU MENÍNGEA 
 
O sangue não afeta o parênquima; ele apenas extravasa e se dilui no espaço sub-aracnóideo. A 
causa mais freqüente se deve a ruptura de aneurisma. No polígono de Willis (aa. comunicante 
anterior, carótida interna com a comunicante posterior e a bifurcação da artéria cerebral média) 
estão os vasos mais freqüente// rompidos. 
 
Etiologia : 
ª 75% dos casos por ruptura de aneurismas; 
ª HÁ; 
ª Uso de anticoagulantes. 
O que é um aneurisma ? É a dilatação circunscrita de um vaso. Tipos : (1) saculares, que 
podem ser dos subtipos (*) séssil e (*) pedunculados; ou (2) fusiformes. 
O aneurisma é uma anormalidade congênita. Quem tem aneurisma é por que já nasceu com ele 
ou tem uma fragilidade da túnica média; que vai dilatando-se até romper, muitas vezes. Se o 
aneurisma estiver localizado nos vasos citados do polígono de Willis, o sangue vai ser drenado 
para o espaço sub-aracnóideo. 
 
Quadro Clínico : 
ª Cefaléia violenta de instalação súbita ! Freqüente// em região posterior, podendo ser 
frontal, evoluindo depois para holocraniana. 
ª Vômitos geral// vem acompanhando (90 % dos casos). 
ª Sinais de irritação meníngea (aparecendo pela degradação da hemoglobina) : rigidez de 
nuca, sinal de Kerning e Brudzinski). 
Outros sintomas e sinais : 
ª Perda da consciência. 
ª Crises convulsivas. 
ª Coma, mas não é o mais comum. 
ª Hipertenso, ou não. 
ª Febre de baixa intensidade. 
ª Não há sinais localizatórios (pois não é parequimatosos). 
ª Anormalidades vegetativas (HÁ). 
ª Anormalidades cardiológicas. 
OBS : o quadro clínico depende muito do volume. 
Não há sinal de irritação meníngea. Só aparecem após algumas horas pela degradação da Hb, 
provocando inflamação (meningite química). 
No 5º dia de evolução : manifestações de sinais localizatórios por vasoespasmo do vaso do 
parênquima. 
 
Complicações Precoces : 
ª Vasoespasmo : resposta reflexa das a.a. pela presença de Hb e metabólitos. Pode até 
provocar um AVC-I. costuma ocorrer entre o 5º e o 15º dia após a 1º crise. O tratamento se 
torna difícil, pois o tto do AVC-H pode provocar um AVC-I. 
ª Ressangramento : ocorre num volume maior que o 1º sangramento, pois se dá num local 
ferido. No ressangramento, 50% vão ao óbito. Costuma ocorrer nas 1º 48 h e vai diminuindo 
pouco a pouco ao passar dos dias. 
 
Complicações tardias : 
ª Hidrocefalia Interna :há dilatação dos ventrículos pela dilatação intraventricular, pelo 
aumento do teor de proteína no LCR e pela dificuldade de drenagem do LCR. Ocorre entre 3 
semanas e 2 meses depois. Há deterioração intelectual (demência, com distúrbio da memória, 
aprendizado, crítica e desorientação no T/E) (+) deterioração da marcha (dispraxia da 
marcha) = é colado no chão quando tenta andar (+) incontinência urinária (urgência 
miccional no início). Esta tríade é a síndrome de HAKIM \u2013 ADAMS. 
 
 
Diagnóstico : 
ª Clínico : paciente jovem, 3º a 6º décadas (idade de trabalho). 
ª E. clínico : HÁ secundária; alterações cardíacas na secundária. 
ª TC : sangue no espaço sub-aracnóideo. Lâminas hiperdensas nos espaços sub-aracnóideos, 
tanto nas cisternas basais, quanto na convexidade. Melhor exame. 
ª Punção Lombar : quando o TC não mostrou ou depois de 7 ou 8 dias. LCR de aspecto roxo. 
\u2013 xantocrômico. 
ª Angiografia : para ver a presença de aneurismas. 
 
Tratamento : 
a) Clínico de suporte \u2013 inicial : 
\u2666 Cuidados com o paciente comatosos; 
\u2666 Sintomáticos : antitérmicos, anticonvulsivantes, antiheméticos, AINES, analgésicos, etc. 
\u2666 Repouso absoluto psíquico (diazepínicos) e físico (a fim de evitar o ressangramento). 
B) Cirúrgico : 
\u2666 P/ tto da causa (depois d angiografia contrastada) : aneurisma ! 
\u2666 Exclusão do aneurisma (pedunculado = clipe metálico). 
\u2666 Reforço da parede c/ fáscia muscular (fusiforme) 
 
\u2022 Momento da Cirurgia : 
ƒ Cirurgia precoce (antes do 5º dia, para evitar o vasoespasmo); 
ƒ Cirurgia tardia (depois do 15º dia, quando o paciente não tem risco de vaso 
espasmo; o paciente está estabilizado). 
Os pacientes comatosos e os que possuem qualquer sintoma localizatório não podem fazer 
uso de tto cirúrgico. Os pacientes que estiverem com alguma seqüela neurológica, fazer tto de 
reabilitação já citado. 
 
 
 
BOA PROVA!! 
By B. Brasil. 
	NEUROLOGIA Prof. Seráfico 03/05/2000 
	AVC HEMORRÁGICO 
	MACIÇA
	PEQUENA
	EM FENDA
	PETEQUIAIS
	Ao progredir do quadro, o paciente evolui com isocoria, pupilas arreativas e elevação adicional da PA (PA descompensada), associado ao fenômeno de Cushing (elevação da PA + bradicardia ), que é um sinal de HIC presente na hemorragia maciça. De que forma ? O sangue extravasado exerce um efeito de massa sobre os compartimentos parenquimais e de LCR. 
	O Prognóstico é reservado, pois nos melhores centros mundiais para tratamento de AVCs \u2013HIP, a taxa de mortalidade imediata é de 60% (nas primeiras 8 horas) e de 80% (nas 24 - 48 horas). A profilaxia para o AVC-HIP é o controle rigoroso da HÁ, já que é a sua principal causa. 
	Ocorre uma perda de menos de 30 cc não ultrapassando 1 a 2 cm de parênquima. É o mais freqüente tipo de AVC \u2013 H IP, cursando com pequenas hemorragias / hematomas das artérias lentículo-estriadas que irrigam os gânglios da base, levando a um quadro clínico muito variável, simulando um AVC-I (diferindo deste apenas pela presença de cefaléia, ausente no AVC-I); muito freqüente os vômitos e sinais localizatórios. Pode apresentar uma hemiparesia, geralmente completa, desproporcionada ou proporcionada (esta quando atinge a cápsula interna). Pode apresentar sintomas visuais (hemi-anopsias); disfasias (lesão