MEDICINA   Urgencias en Neurologia & Neurocirugia
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MEDICINA Urgencias en Neurologia & Neurocirugia


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(primer mes de vida):
- Daño perinatal (ej, anoxia, hemorragia) y enfermedades
congénitas.
- Enfermedades metabólicas (ej, hipoglicemia, hipocalcemia,
e hiponatremia) y errores congénitos del metabolismo (ej,
lipidosis, aminoaciduria).
- Infección (ej, meningitis).
2.- Niñez precoz (menores de 6 años):
- Daño perinatal.
- Convulsiones febriles (3 meses a 6 años).
- Infecciones.
- Enfermedades metabólicas.
- Trauma.
- Síndromes neuromucocutáneos.
- Enfermedades cerebrales degenerativas.
- Tumores.
- Idiopática.
3.- Niñez y adolescencia (mayores de 6 años):
- Daño perinatal.
- Trauma.
- Infecciones.
- Epilepsia con niveles de anticonvulsivantes inadecuados.
- Enfermedades cerebrales degenerativas.
- Tumores.
- Toxinas.
- Idiopática.
4.- Toxinas y Medicaciones
- Anestésicos tópicos (ej, lidocaína)
- Sobredosis de anticonvulsivantes.
- Alcanfor.
- Agentes hipoglicemiantes (ej, insulina, etanol).
- Monóxido de carbón.
- Cianuro.
- Metales pesados (ej, plomo).
- Pesticidas (ej, organofosforados).
- Cocaína.
- Fenciclidina.
- Alcaloides de la Belladona.
- Nicotina.
- Simpaticomiméticos (ej, anfetamina, fenilpropanolamina).
- Antidepresivos tricíclicos.
Otros problemas a ser considerados:
- Posturas.
- Pseudoconvulsiones o tics.
- Escalofríos.
- Temblores.
Estudio de Laboratorio:
- Obtenga estudios de laboratorio basados en la edad y
posibles etiologías.
- Glucosa sanguínea; test de detección rápida (ej,
Dextrostix, Hemoglucotest), particularmente si el niño u
otros miembros de la casa son dependientes de insulina u
otros agentes hipoglicemiantes.
- Electrilitos.
- Calcio y magnesio, particularmente en recién nacidos.
- Gases sanguíneos arteriales.
- Toxicología sanguínea.
- Niveles de anticonvulsivantes (si es indicado por la historia
de ingestión o de terapia existente).
- Un recuento elevado de leucocitos (WBC) puede ser
debido a demarginación, retornando a valores normales a
las 12-24 hrs.
Programa de Especialización en Medicina de Urgencias - Urgencias en Otorrinolaringología.
Dr. Pablo Cantú Dedes. Especialista en Medicina de Urgencias. USACH \u2013 HUAP.
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- Niveles de carboxihemoglobina.
Estudios por Imágenes:
1) Estabilice al niño antes de una TAC o de otros estudios por
imágenes. Obtenga estudios por imágenes basados en las
etiologías más probables.
2) Radiografía de columna cervical, si existe la posibilidad de
trauma.
3) Una TAC de cerebro es el mejor estudio imagenológico
diagnóstico, particularmente si se sospecha lo siguiente:
a) Hemorragia.
b) Desplazamiento de la línea media.
c) Efecto de masa.
4) Una RNM no es una herramienta diagnóstica aguda, a menos
que esté disponible en forma inmediata y el niño tenga un
situación cardiorrespiratoria estable.
Otros Tests:
1) Electroencefalograma (EEG).
a) Para status epilépticos que no remiten.
b) Usualmente realizado en un establecimiento de cuidado
crítico.
Procedimientos:
1) Punción lumbar, con revisión de la presión de LCR.
a) Para status epilépticos prolongados sin causa aparente.
b) Para pacientes inmunodeprimidos.
Tratamiento.
Cuidados Prehospitalarios:
- Asegure la vía aérea.
- Administre oxígeno suplementario al 100%.
- Infunda fluidos IV isotónicos y glucosa.
- Inmovilice la columna cervical si existe la posibilidad de
trauma.
- Considere diazepam rectal (0.5 mg/kg/dosis) o midazolam
IM (0.1-0.2 mh/kg/dosis).
Cuidados en el Servicio de Urgencia:
1) Los principios del tratamiento son terminar la convulsión a la
vez de reanimar al paciente, tratar las complicaciones, y
prevenir la recurrencia.
2) Es imperativo asegurar y estabilizar la vía aérea, ventilación, y
circulación, en forma concurrente con el manejo de la
convulsión misma.
Administre oxígeno al 100% por máscara, asista la
ventilación, y use vías aéreas artificiales (cánula
orofaríngea, tubo endotraqueal) cuando sea necesario;
aspire secreciones o descomprima el estómago con una
sonda nasogástrica.
3) Inmovilice la columna cervical si se sospecha trauma.
4) Monitoree los signos vitales, la función cardiorrespiratoria y la
saturación de oxígeno acuciosamente.
5) Realice un examen rápido de detección de glucosa sanguínea
(ej, Dextrostix, Hemoglucotest).
6) Establezca un acceso intravascular.
a. Use infusión intraósea (IO) si no se tiene un acceso IV
inmediato en el niño menor de 6 años. Muchos de los
anticonvulsivantes disponibles pueden ser administrados
IV o IO.
b. Infunda fluidos IV isotónicos 20 ml/kg con glucosa (ej, 200
ml de suero glucosalino IV por 1 hora en un niño de 10
kg).
7) Considere el tratamiento con:
a. Glucosa 0.25-0.50 gr/kg para hipoglicemia.
b. Naloxona 0.1 mg/kg para sobredosis por narcóticos.
c. Tiamina 100 mg para posibles deficiencias.
d. Piridoxina 50-100 mg para posibles deficiencias.
e. Antibióticos para meningitis. Si la sospecha de meningitis
es fuerte, inicie el tratamiento con antibióticos antes del
análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) o imagenología
del SNC.
8) Administre medicación anticonvulsivante.
a. El protocolo óptimo para el manejo de un status epiléptico
comienza con una benzodiazepina. El lorazepam debe ser
la primera droga de elección en aquellos pacientes con
acceso IV o IO.
b. Para aquellos pacientes sin acceso parenteral, lo mejor es
usar midazolam IM.
c. Si la convulsión cesa, no se necesitarán más drogas
inmediatamente y se debe iniciar el estudio de la etiología
del status epiléptico.
d. Si las convulsiones continúan, administre fenitoína IV o
fosfenitoína parenteral.
e. Si esto no es efectivo, administre fenobarbital IV titulando
para inducir un coma barbitúrico. Finalmente, considere la
anestesia general con pentobarbital o midazolam.
9) La meta es el cese pronto de la actividad convulsiva. Tenga
paciencia para permitir la acción de los anticonvulsivantes
administrados antes de usar anticonvulsivantes adicionales.
Proceda a la siguiente droga si continúa la actividad convulsiva.
a. El lorazepam (0.05-0.10 mg/kg IV/IO) tiene un inicio de
acción rápido y una larga duración de efecto
anticonvulsivante. Es preferida por sobre el diazepam.
b. Fenitoína (18-20 mg/kg IV/IO) o fosfenitoína (15-20
mg/kg IV/IO) en dosis de carga.
c. Estos anticonvulsivantes de acción larga usualmente son
infundidos si las benzodiazepinas no paran las
convulsiones. Son efectivos en la mayoría de las
convulsiones generalizadas idiopáticas, focales post-
traumáticas, o status epiléptico psicomotor.
d. Use una tasa lenta de infusión (menos de 1 mg/kg/min o
menos de 50 mg/min) para prevenir la hipotensión o
arritmias cardíacas.
e. Se debe administrar una dosis de carga completa a menos
que se sepa que el paciente tiene un nivel terapéutico
actual.
f. El midazolam (0.1-0.2 mg/kg IM/IV/IO) es más efectivo
cuando no se tiene un acceso IV o IO inmediato. El
midazolam es la única benzodiazepina que puede ser
usada en forma segura por vía IM con un inicio de acción
rápido equivalente y una duración de acción moderada.
g. El fenobarbital (20-25 mg/kg IV/IO) es efectivo para el
status epiléptico febril y neonatal y puede ser administrado
después de lorazepam u otra benzodiazepina si el niño es
susceptible de tener este tipo de convulsiones.
h. Su mayor desventaja es que deprime el status mental
significativamente y puede causar depresión respiratoria.
i. Obtenga niveles séricos de anticonvulsivantes antes de
administrar anticonvulsivantes de acción larga
suplementarios como fenitoína o fenobarbital.
10) Anestesia General:
a. Pentobarbital (5-10 mg/kg IV/IO dosis de carga seguido
por 0.5-30 mg/kg/min) o midazolam (0.2 mg/kg IV/IO
dosis de carga seguido por 0.75-10 mcg/kg/min).
b. Todos los niños deben estar intubados y paralizados, tener
un monitoreo cardiorrespiratorio y de EEG continuo, y ser
hospitalizados en un establecimiento de cuidado crítico
pediátrico.