MEDICINA   Urgencias en Neurologia & Neurocirugia
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MEDICINA Urgencias en Neurologia & Neurocirugia


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craneal puede variar desde una
concusión cerebral leve con escaso deterioro del sensorio y sin
complicaciones posteriores hasta el coma prolongado.
Las lesiones que pueden encontrarse son múltiples.
Sus causas generalmente se encuentran en caídas, golpes, cambios
de aceleración \u2013 desaceleración bruscos y mecanismos rotacionales
de la cabeza y cuello, lesiones de golpe y contragolpe y heridas
penetrantes, por mencionar las más frecuentes.
Estas últimas producen profundas laceraciones del tejido cerebral y
del sistema ventricular.
Se pueden catalogar según el sitio de lesión y según la velocidad del
impacto. Aquellas de muy baja velocidad, por ejemplo por arma
blanca, generan daño limitado al sitio de entrada, manteniendo el
estado de conciencia y cuyas complicaciones están dadas por
hemorragia y/o infección. En aquellas de alta velocidad, por
ejemplo heridas a bala, el daño es mucho más extenso debido al
ingreso de fragmentos de hueso al interior del cráneo, e
irregularidad en el trayecto del proyectil el cual puede destrozar el
cráneo y el tejido cerebral causando laceraciones y contusiones en
múltiples focos.
Finalmente las penetrantes de muy alta velocidad, por ejemplo
misiles de rifle, aunque pasen limpiamente a través del cráneo dejan
un extenso daño neuronal. Generalmente con pérdida de conciencia
inmediata y muerte, usualmente debida a edema y hemorragia
incontenible. Dadas las características especiales del cerebro, órgano
de frágil consistencia, contenido en una estructura rígida como es el
cráneo del cual está separado sólo por una delgada capa de LCR
(espacio Subaracnoideo) está expuesto a afectarse por los
traumatismos de la cabeza en variadas circunstancias.
Traumatismos con atrición:
El más frecuente es el efecto del fórceps en el momento del parto
cuando éste es distócico o el instrumento es mal aplicado. La
elasticidad del cráneo del recién nacido adecuada para
alumbramiento, más allá de ciertos límites daña al cerebro por lesión
directa provocando una contusión cerebral, por ruptura de sus
arterias o por ruptura de venas puentes entre la corteza y senos
venosos.
Golpe directo:
En general lo producen objetos contundentes que pueden ser
obtusos o agudos, con frecuencia por agresión o en deportes. Los
obtusos trasmiten la onda que se expande del golpe desde el cráneo
al cerebro y de acuerdo a su intensidad alcanza estructuras más
profundas. Cuando la onda alcanza el tronco-encéfalo, se afecta la
conciencia, lo que es frecuente en el boxeo ( "knock out "). Los
objetos más pequeños o agudos producen además lesión del cuero
cabelludo y cráneo al que pueden llegar a fracturar y hundir un
fragmento óseo, agregando un efecto compresivo sobre el cerebro.
Si el golpe con estos objetos es de gran intensidad, la onda del golpe
lesiona la masa cerebral produciendo contusión y hemorragias del
parénquima que rápidamente se rodea de edema cerebral,
asociación que determina hipertensión intra craneana, causa de
parte importante de las muertes por TEC.
Contragolpe:
Dada la elasticidad del cerebro, un golpe recibido en un lado de la
cabeza, lo puede hacer rebotar contra el cráneo en el lado opuesto,
por lo que es bastante frecuente que el paciente con una fractura y
contusión del cuero cabelludo en el lado del golpe puede tener una
contusión cerebral, a veces hemorrágica en un área diametralmente
opuesta. Esta condición puede llevar a error diagnóstico y
terapéutico.
Desaceleración y aceleración brusca:
Programa de Especialización en Medicina de Urgencias - Urgencias en Otorrinolaringología.
Dr. Pablo Cantú Dedes. Especialista en Medicina de Urgencias. USACH \u2013 HUAP.
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Cuando un sujeto que viaja a una determinada velocidad, es
bruscamente detenido chocando la cabeza contra una estructura
sólida, el cráneo se detiene, pero el cerebro por su elasticidad y la
inercia que ésta condición le confiere, continua desplazándose a la
velocidad previa, golpeándose contra el interior de la caja craneana.
Como la mayoría de estos accidentes se producen en posición frontal
son los polos anteriores de los lóbulos frontal y temporal los más
afectados por la contusión. Otro efecto por desaceleración brusca e
igual mecanismo, es la ruptura de venas puentes en especial las que
se conectan con el seno longitudinal, produciéndose el hematoma
subdural.
Herida por bala:
Algunos proyectiles pueden atravesar completamente el cráneo y
encéfalo produciendo una lesión destructiva en su trayecto cuya
gravedad dependerá de las estructuras que afecte tejido cerebral,
arterias y venas. Otros con menos fuerza, rebotan dentro del cráneo
en diferentes ángulos como una bola en una mesa de billar,
lesionando áreas cerebrales en múltiples sitios. Las balas más
blandas al chocar contra el cráneo se fragmentan y en forma cónica
penetran al cerebro; el vértice está en la entrada y el área expansiva
se proyecta al interior destruyendo la masa encefálica, que como una
papilla acompañada de marcado edema produce gran HIC, causa
frecuente de muerte.
Fisiopatología.
Es necesario reconocer tres estados en el TEC:
· Preinjuria.
· Injuria Primaria.
· Injuria Secundaria.
En el primero de ellos se consideran las características anatómicas,
los antecedentes mórbidos y la edad. De esta manera el grosor y la
movilidad del cuero cabelludo, la flexibilidad del cráneo, la adhesión
de la duramadre, la forma del hiato tentorial y la presencia de
enfermedad degenerativa o injuria previa van a influir en la evolución
y pronóstico del paciente traumatizado.
Los dos últimos estados se encuentran ligados y son inseparables
uno del otro.
Por injuria primaria se entiende aquel proceso patológico que surge
como consecuencia inmediata y directa del trauma y que no
puede ser tratada directamente.
La injuria secundaria, por el contrario, es nuestro objetivo en la
atención inmediata. Ella se refiere a lesiones asociadas que van a
modificar el curso clínico y que son debidas en gran parte al
aumento de la presión intra craneana, a desviación cerebral, a
procesos bioquímicos post traumáticos y a isquemia cerebral e
hipoxia.
Injuria Cerebral Primaria:
A nivel macroscópico se describen el daño cerebral difuso, el daño
troncal cerebral y el daño focal - polar cerebral.
Se deben al impacto directo de ciertas regiones cerebrales contra la
irregular superficie del cráneo o secundaria al edema intracerebral.
La lesión polar focal se relaciona con daño cortical directo y
hemorragia variable localizada en regiones cerebrales, en especial
lóbulos temporal y frontal, que sometidos a fuerzas rotacionales y de
empuje predisponen a sangramiento y expansión de las lesiones
intracraneales.
Tienen su evolución en los primeros tres días posterior al daño inicial
agravando el cuadro neurológico.
Microscópicamente, en la patología celular del daño primario, es
posible reconocer el tipo de injuria cerebral denominada daño
axonal difuso.
Este es causado por mecanismos traumáticos en el que un cambio
abrupto en la velocidad produce lesión de la sustancia blanca, con
sección axonal, además de estructuras corticales más profundas:
tálamo, ganglios basales y tronco cerebral.
Se describen dos fenómenos que conforman la base celular de la
respuesta a la injuria cerebral: la cromatolisis y la exitotoxicidad por
neurotransmisores.
En ellos se desencadenan una serie de eventos a nivel celular, entre
los cuales se destacan el aumento brusco del metabolismo cerebral,
la degeneración celular neuronal, el edema glial, la liberación de
sustancias neurotransmisoras e iones al medio perilesional
extracelular y el aumento de permeabilidad de las membranas
celulares.
En definitiva todo ello va a determinar la ruptura de la barrera
cerebro vascular, el desarrollo de la isquemia cerebral, de
hemorragias intra parenquimatosas, de edema cerebral, aumento de
la PIC y desviación de la línea media, entre otras, expresándose en
el estado de conciencia