MEDICINA   Urgencias en Neurologia & Neurocirugia
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MEDICINA Urgencias en Neurologia & Neurocirugia


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del cerebelo. La midriasis se
produce secundariamente a herniación transtentorial que comprime
dicho par craneano ipsilateral (anisocoria) o bilateralmente. La miosis
puede sugerir herniación rostrocaudal o intoxicación por drogas
opiáceos. La falta de reactividad pupilar con tamaño medio sugiere
lesión troncal. Mala perfusión o hipotensión sistémica se expresan en
pupilas midriáticas fijas.
Respuesta Motora: La respuesta motora puede ser adecuada tras
un estímulo verbal, táctil, doloroso o espontánea. Movimientos con o
sin propósito. La rigidez de decorticación se observa posterior a una
lesión subcortical- cortical. El paciente adopta postura con flexión de
brazos muñeca y dedos, con aducción de extremidades superiores y
extensión y rotación interna de las inferiores.
La rigidez de descerebración se asocia a daño troncal mesencefálico.
Hiperextensión de extremidades superiores con aducción y pronación
además de hiperextensión de extremidades inferiores y rigidez
plantar. Pueden presentarse en el TEC respuestas incompletas o solo
una tendencia a un patrón en particular.
Si correlacionamos el nivel de la lesión con el cuadro neurológico, se
menciona que la lesión de estructuras troncales puede ser la
responsable de muchos estados de coma prolongado y de rigideces
de descerebración, aunque esto ha sido puesto en duda en el último
Programa de Especialización en Medicina de Urgencias - Urgencias en Otorrinolaringología.
Dr. Pablo Cantú Dedes. Especialista en Medicina de Urgencias. USACH \u2013 HUAP.
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tiempo. Las concusiones o pérdidas transitorias de conciencia
generalmente son reversibles y se deben principalmente a daño
celular menor.
Aquellos pacientes con escala de coma de Glasgow entre 15 -13
puntos presentan lesiones de carácter leve.
Entre 9 - 12 un daño moderado, con recuperación espontánea del
estado de conciencia y muy probable compromiso posterior del
mismo.
Escore igual o menor de ocho puntos sugiere una lesión grave que
requiere intervención inmediata traducida en apoyo ventilatorio,
protección de vía aérea y traslado rápido.
Complicaciones Inmediatas Sistémicas en el T.E.C.
Cardiovasculares:
En la evaluación inicial del TEC es fundamental determinar si
asociado a la injuria cerebral existen otras condiciones o lesiones,
tales como shock circulatorio, PCR, fracturas, etc. que requieran de
un manejo agresivo inmediato. Está de más decir que un paciente
con TEC grave e hipotenso tiene un pésimo pronóstico. Corregir el
shock y manejar el TEC son prioritarios.
Se describe en la literatura la existencia de un estado
hiperadrenérgico asociado a las lesiones craneanas severas. Un 25%
de estos pacientes aumentan su presión arterial sistólica sobre 160
mmhg y la frecuencia cardiaca sobre 120 lpm. El 50% de los
pacientes con TEC grave, sobre los 50 años, manifiestan infarto
agudo al miocardio post injuria. Se ha reportado, en estudios
animales, un aumento de la concentración plasmática de epinefrina
y norepinefrina en trauma craneano severo. Tal respuesta puede no
estar asociada con hipovolemia o lesiones extracraneanas.
Respiratorias:
Las complicaciones respiratorias se pueden presentar en el lugar del
trauma, durante el traslado al centro asistencial o posterior a su
ingreso al medio hospitalario. El 60% de los pacientes desarrollará
alteraciones radiológicas de tórax en los tres días siguientes a su
admisión.
En el sitio y durante el traslado:
· Patrones respiratorios anormales: apnea, respiración de cheyne-
stokes, taquipnea y gasping. El patrón asociado a muy mal
pronóstico es la taquipnea, es decir, hiperventilación espontánea (>
25 rpm). Se aprecia en un tercio de los pacientes con TEC grave.
· Aspiración : Uno de cada cinco pacientes (20%) experimentará
aspiración de sangre o contenido gástrico secundario al trauma.
Pacientes graves cuya escala de Glasgow es igual o menor a 8
puntos, presentan supresión aguda de reflejos de protección de la
vía aérea, vómito, deglución y tos por lo que requieren de vía aérea
artificial con urgencia. El riesgo de favorecer la aspiración durante la
intubación o la instalación de una sonda nasogástrica es alto.
· Trauma de tórax y vías aéreas: Fracturas costales, contusión
pulmonar, tórax volante, ruptura diafragmática, ruptura esofágica o
de vía aéreas.
· Edema pulmonar neurogénico: Producto del antes mencionado
estado hiperadrenérgico se desencadenaría una respuesta
inflamatoria fulminante a nivel pulmonar cuyo desarrollo sería en
minutos posterior a la injuria con alta mortalidad.
· Hipoxemia e hipercapnia: La corrección de la hipoxemia debe ser
inmediata a fin de evitar mayor injuria secundaria. Un 10% de los
pacientes hipoventila asociándose con una mortalidad del 80%.
Intra hospitalarias: atelectasias, neumonías hospitalarias, aspiración,
barotrauma, SDRA, edema pulmonar cardiogénico.
Complicaciones Cerebrales del T.E.C.
Daño Primario:
Laceraciones del cuello cabelludo
Fx de cráneo
Daño axonal difuso
Contusión y laceración cerebral
Daño Secundario:
Hemorragias intracraneanas. H.E.D., H.S.D., H.I.C.
Edema cerebral
Desplazamientos cerebrales hernias
Heridas del cuero cabelludo:
Las heridas que se producen en los TEC generalmente son lineares e
irregulares en su forma. Las más superficiales pueden afectar sólo la
epidermis como erosiones puntiformes y generalmente cicatrizan
espontáneamente, si bien en todo TEC, en especial con caída al
suelo, existe la posibilidad de infección, por lo que es necesario
asearlas con agua y desinfectantes locales y si son del cuero
cabelludo, afeitar ampliamente el área afectada.
Las que se producen por objetos filudos o superficies agudas,
pueden exponer el cráneo en especial en las de la frente, menos
protegida por el cabello. Se les llama heridas en "SCALP" y se les
considera como expuestas. La capa del cuero cabelludo en contacto
con el epicráneo se llama gálea que es una membrana elástica, que
al ser incindida se retrae, separando los bordes de las heridas; como
la irrigación arterial de esta zona es muy desarrollada, sangran
abundantemente.
Deben examinarse después de rasurado el pelo, con un guante de
goma estéril para explorar hundimiento del cráneo, lavarse
abundantemente con soluciones estériles y desinfectantes y luego
suturarse con puntos que comprendan la gálea, en lo posible en un
sólo plano con hilo de nylon.
Hematoma subgaleal:
Traumatismos producidos por superficies planas u obtusas, pueden
tener un efecto de "arrugamiento" del cuero cabelludo,
particularmente en niños y jóvenes en que la gálea está menos
adherida al cráneo.
Esta tracción rompe venas unidas al pericráneo produciendo
hematomas, a veces muy extensos, sin salida al exterior: el habitual
"chichón" de la cabeza.
En los recién nacidos y en especial con trabajo de parto prolongado
se desarrollan en la zona de presentación.
*En los días siguientes se produce liquefacción del hematoma en su
centro, de modo que al palparlos se percibe una depresión, a veces
difícil de distinguir de una fractura hundida asociada, por lo que en
todos estos casos debe completarse el estudio con una radiografía
en proyección tangencial al hematoma.
En la mayoría de los casos estos hematomas se reabsorben
espontáneamente y si se decide puncionarlos para su evacuación,
deben tomarse todas las medidas antisépticas necesarias.
Fracturas del cráneo:
Pueden ser lineales o conminutas y ambos tipos sin o con
hundimiento.
Pueden irradiarse a la base del cráneo, habitualmente se inician en la
convexidad.
Tienen gran importancia la ubicación, por ejemplo las de la escama
del hueso temporal que se complican con la ruptura de la arteria
meníngea que da origen a los hematomas extradurales, altamente
mortales y las sobre el seno longitudinal, con hemorragia o
trombosis.
En las irradiadas a la base se distinguen:
En la fosa anterior: afectan la lámina cribosa del etmoides con
anosmia y posibilidad