MEDICINA   Urgencias en Neurologia & Neurocirugia
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MEDICINA Urgencias en Neurologia & Neurocirugia


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de fístula de LCR, que escapa por la nariz con
leve inclinación anterior de la cabeza. Si bien las fístulas de LCR en la
mayoría cierran espontáneamente, es necesario observarlas
cuidadosamente y si las condiciones locales lo aconsejan, administrar
tratamiento antibiótico preventivo.
En la fosa anterior: también pueden afectarse los canales ópticos
con amaurosis del lado afectado. El pronóstico generalmente es
irreversible aunque se descomprima el canal.
En la fosa media: una irradiación muy frecuente es al peñasco del
hueso temporal con otorragia y/o fístula de LCR por el meato
auditivo externo. Otras fístulas drenan vía trompa de Eustaquio, al
naso-farinx. El paciente lo experimenta como tragando un líquido
Programa de Especialización en Medicina de Urgencias - Urgencias en Otorrinolaringología.
Dr. Pablo Cantú Dedes. Especialista en Medicina de Urgencias. USACH \u2013 HUAP.
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constantemente. Durante la noche pueden despertar con una tos
asfixiante, al pasar a la laringe LCR. Se comprueba su existencia
colocando al paciente boca abajo al borde de la cama y flectando la
cabeza hasta colocar la salida de la trompa de Eustaquio
perpendicularmente al suelo.
En las fracturas del peñasco se puede comprometer el nervio
facial con parálisis de tipo periférico. Cuando se produce
precozmente, en general es producto de atrición ósea y su
tratamiento es quirúrgico con descompresión de todo el canal del
facial, de otra manera su pronóstico es malo. En aquellas que se
producen más tardíamente, en los días siguientes, se tratan como la
parálisis a frigori con antinflamatorios de preferencia corticoides, se
controlan clínicamente y con electro miografía, ya que de no
recuperarse deben ser exploradas.
En la fosa posterior: puede producirse compromiso, menos
frecuente de los pares IX a XII. Las fracturas hundidas, deben ser
siempre intervenidas para eliminar el efecto compresivo del hueso
sobre el cerebro; en algunos casos esquirlas agudas lo dañan y en
las áreas más susceptibles producir epilepsia. Este tipo de fracturas
constituye un TEC abierto, al romperse la duramadre, lo que indica
además de la reparación quirúrgica su tratamiento antibiótico
preventivo y el uso de anticonvulsivantes.
Diagnóstico:
Se realiza con radiografías que deben comprender proyecciones
frontales y laterales y todas aquellas que requiera la zona
traumatizada. Como se dijo anteriormente, las tangenciales al sitio
del TEC son necesarias para estudiar los hundimientos óseos.
La Tomografía Axial Computada también puede demostrar las
fracturas, pero la radiografía las muestra in extenso. Las nuevas
técnicas de reconstrucción con TC, son también de gran utilidad.
Tratamiento:
Las fracturas lineales no necesitan tratamiento, a menos que se
acompañen de complicaciones secundarias o fístula de LCR. Por
irradiación a la base. Estas en su mayoría cierran espontáneamente.
En las nasales y auriculares se puede realizar con ayuda del
otorrinolaringólogo, taponamiento embebido en antibióticos, en las
fosas nasales u oído externo por 48 a 72 horas. De persistir la salida
de LCR más allá de 7 a 10 días habría que considerar su reparación
quirúrgica.
Las fracturas hundidas deben ser intervenidas levantándose el hueso
y muy frecuentemente extirpándose esquirlas y trozos conminutos.
La duramadre debe suturarse herméticamente y al quedar un
defecto óseo, éste se repara con una plastía después de haber
obtenido cicatrización del cuero cabelludo sin signos de infección de
él ni los bordes óseos.
Conmoción y Contusión cerebral
a. - Conmoción cerebral:
Es la interrupción transitoria, parcial o total de la conciencia,
producida por compromiso de la sustancia reticular tronco encefálica,
por la onda del golpe que se difunde hacia la profundidad del
encéfalo. ("knock out").
Habitualmente las personas se recuperan espontáneamente, sin
embargo, las personas que sufren repetidas conmociones,
experimentan alteración progresiva de los núcleos reticulares e
inconciencia con golpes de menor intensidad, como puede
observarse en algunos boxeadores.
b. - Contusión cerebral:
Se produce por cualquiera de los mecanismos de TEC vistos; el tejido
cerebral se daña combinándose con áreas hemorrágicas petequiales,
a veces confluentes en hematomas de diverso tamaño e infiltradas
con edema y rodeadas de él, ejerciendo un efecto de masa
progresivo.
El daño de las paredes vasculares puede aumentar en las horas y
días siguientes apareciendo otros focos hemorrágicos no vistos en la
primera TAC realizada después del accidente.
De particular gravedad son los focos de contusión que se observan
en el tronco encéfalo (hemorragias de Duret) que indican
generalmente una pésimo pronóstico, dada su particular
diferenciación neurológica.
En algunos casos se puede realizar descompresión del cerebro
resecándose la masa contundida en expansión y con efecto de masa
sobre el tronco-encéfalo, en especial del lóbulo temporal, que se
hernia en la incisura de la tienda del cerebelo comprimiendo el
mesencéfalo, sin embargo, habitualmente el tratamiento es médico
con respirador mecánico, drogas anti edema, etc., y los resultados
dependen del área afectada y del grado de compromiso tronco
encefálico.
En la Contusión Cerebral hay lesión del cerebro, con edema o
destrucción de tejido nervioso, lo que se expresa en signos de déficit
neurológico que dependerá del área afectada ( plejias, anestesia,
convulsiones localizadas, etc.) Habitualmente se acompaña de
compromiso de conciencia, transitorio si la contusión es pequeña o
progresiva en las mayores.
En el grupo de las lesiones con efecto de masa, las contusiones y
los hematomas postraumáticos ocupan un lugar importante en el
compromiso progresivo y la evolución posterior de la lesión
craneana. Son causantes de alteración del flujo sanguíneo cerebral,
de desviación de la línea media, de estiramiento del tejido neural,
de compresión isquémica del tronco cerebral y estructural de la línea
media.
Qué es una hemorragia cerebral.
Existen diversas causas por las cuales se pueden producir sangrados
dentro de la cabeza: traumatismos, ruptura de malformaciones
vasculares, hipertensión arterial, etc. En ocasiones, no es posible
conocer la causa. Los problemas que provocan estos sangrados
dependen de la zona del cerebro afectada y de la magnitud de la
hemorragia.
Qué tipos de hemorragias cerebrales existen. 
Se llaman Hematomas Epidurales aquellos que se localizan entre
las cubiertas del cerebro y el hueso del cráneo. Suelen estar
provocados por traumatismos y requieren una intervención
quirúrgica urgente para su evacuación.
Los Hematomas Subdurales Agudos se encuentran entre las
membranas que forman las cubiertas del cerebro (meninges);
requieren, así mismo, intervención quirúrgica más o menos agresiva
según su tamaño. Suelen estar provocados por traumatismos.
Los Hematomas Intracerebrales suelen ocurrir en personas de
edad avanzada y están muy relacionados con un mal control de la
tensión arterial, entre otras causas. La mayor parte no necesitan ser
intervenidos a pesar de que provoquen déficits neurológicos.
Los Hematomas Subdurales Crónicos aparecen a las semanas o
meses tras un traumatismo banal (a veces, espontáneamente) y son
más frecuentes en personas mayores, pacientes en tratamiento
anticoagulante, alcohólicos, etc. Suelen evacuarse mediante trépanos
conectados a drenajes a lo largo de varios días.
La Hemorragia Subaracnoidea se localiza entre las cubiertas del
cerebro y el propio cerebro. Suele aparecer por la ruptura de una o
varias arterias cerebrales grandes anormalmente formadas
(aneurismas, malformaciones arteriovenosas, etc.). Son situaciones
graves que suelen requerir una estancia en Unidad de Cuidados
Intensivos más o menos prolongada. La mayor parte de estas
hemorragias se pueden tratar mediante una \u201ctécnica endovascular\u201d
(por el interior de las arterias, mediante un cateterismo);