MEDICINA   Urgencias en Neurologia & Neurocirugia
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MEDICINA Urgencias en Neurologia & Neurocirugia


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es nuclear, la alteración es concéntrica y si es periférica sigue el
trayecto de la rama respectiva. El reflejo corneal, mediado por la
rama oftálmica, se logra estimulando la córnea con un trozo de
algodón, con lo cual aparece contracción del orbicular del párpado
del mismo lado como también del lado opuesto (reflejo consensual).
Cuando la eferencia está comprometida (n.facial), el reflejo
ipsilateral está ausente pero no así el consensual.
En las enfermedades en que predomina el factor irritativo (neuralgia
esencial o secundaria del trigémino) la sintomatología está dada por
descargas dolorosas características en una o varias ramas del
trigémino que pueden aparecer espontáneamente o al aplicar
estímulos táctiles en zonas determinadas (zonas gatillo).
La parte motora se examina pidiendo al paciente que aprete los
dientes y desvié lateralmente la mandíbula lo cual pone en acción los
músculos maseteros y pterigoídeos. El reflejo maseterino que
consiste en el cierre brusco de la boca ante la percusión del maxilar
inferior es otro elemento para explorar dicha función.
N. Facial (VII).
Principalmente inerva la musculatura de la cara y por lo tanto su
indemnidad se investiga al observar la mímica facial. Si la lesión
compromete a la neurona motora superior, en general se conserva,
el movimiento de la frente y del orbicular de los párpados (inervación
piramidal bilateral), en tanto que si corresponde a la neurona motora
inferior (P.ej. Parálisis facial a frigore o de Bell) se afecta toda la
hemicara. En este caso la oclusión del párpado no es posible
(lagoftalmos), haciéndose visible la elevación normal del globo ocular
(signo de Bell) y se acompaña de epífora (lagrimeo). Luego de cierto
tiempo pueden aparecer síntomas irritativos como sincinesias
(contracciones simultáneas de grupos musculares independientes) y
contracturas (contracción global espasmódica o permanente de la
hemicara). Según el sitio en que el nervio facial esté lesionado,
pueden aparecer síntomas y signos asociados entre los cuales
citaremos disminución del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua
(entre el ganglio geniculado y la cuerda del tímpano), alteraciones
auditivas (a nivel del músculo del estribo) o estrabismo convergente
(en la protuberancia, por su cercanía con el núcleo del nervio motor
ocular externo).
La importancia del reflejo corneal se comentó en referencia al nervio
trigémino. Otros reflejos que corresponden al nervio facial son: el
nasopalpebral (cierre de los párpados ante la percusión de la región
supraorbitaria), palmomentoniano (comentado mas adelante) y de
Chvostek (contracción facial como respuesta a la percusión de la
cara).
N. Auditivo (VIII).
Es responsable de la audición y del equilibrio (aparato vestibular).
Aunque su examen acabado es del resorte del otorrinolaringólogo,
mediante la aplicación de estímulos auditivos (tic-tac del reloj,
frotamiento de dedos etc.), obtendremos una información bastante
adecuada del estado de audición del paciente, que si está disminuida
Programa de Especialización en Medicina de Urgencias - Urgencias en Otorrinolaringología.
Dr. Pablo Cantú Dedes. Especialista en Medicina de Urgencias. USACH \u2013 HUAP.
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la llamaremos hipoacusia. Un hecho importante es distinguir si esta
corresponde a un problema del nervio en si (sordera de percepción),
o de las estructuras de conducción (sordera de conducción). Para
diferenciarla se utiliza un diapasón que se hace vibrar
alternadamente junto al meato auditivo externo (transmisión aérea)
y sobre la apófisis mastoides (transmisión ósea), lo que se denomina
test de Rinne. Cuando el compromiso es neural, ambas
transmisiones están disminuidas, pero en grado menor la aérea. En
el test de Weber, el diapasón se coloca en el centro de la frente,
observándose en la hipoacusia de conducción que la vibración se
percibe mas intensamente en el oído enfermo.
Las alteraciones del equilibrio se evidencian al observar la marcha
del paciente, especialmente al exigirle posiciones forzadas, como
caminar sobre una línea o permanecer con los pies juntos, los ojos
cerrados y los brazos extendidos hacia adelante (prueba de
Romberg), las cuales no podrán ser efectuadas en forma correcta,
tendiendo a caer (latero pulsiones).
La presencia de nistagmus (oscilaciones oculares rítmicas) es otro
elemento que indica disfunción del componente vestibular . Cuando
se expresa en la mirada lateral, generalmente indica compromiso del
nervio o de los canales semicirculares , en tanto que si ocurre en
todos los sentidos de la mirada, es probable que su origen esté
localizado en el tronco cerebral. Un examen mas detallado se obtiene
mediante la prueba calórica: la instilación de agua fría en la oreja
provoca un nistagmus que bate en dirección opuesta al que se
estimula y lo contrario sucede con el agua caliente ("el nistagmus
huye del agua fría y se acerca al agua caliente").
El síntoma común de las enfermedades vestibulares es el vértigo,
esto es la sensación de movimiento, en general rotatorio
acompañado de náuseas, vómitos, inestabilidad y pérdida del
equilibrio. El vértigo puede ser subjetivo (en relación al paciente) u
objetivo (en relación a los objetos que lo rodean), teniendo ambos la
misma significación clínica.
N. Glosofaríngeo (IX).
Específicamente se investiga examinando la sensibilidad gustatoria
(utilizando sabores como sal, azúcar etc.), dolorosa y táctil del tercio
posterior de la lengua.
Debemos recordar que la sensibilidad gustatoria en el resto de la
lengua corresponde al nervio facial y el tacto y dolor al nervio
trigémino.
Si bien es cierto, el nervio glosofaríngeo también participa de la
inervación de la faringe y otras zonas bucales, lo hace en conjunto
con el nervio vago por lo cual su compromiso aislado es imposible de
diferenciar.
La descarga dolorosa paroxística constituye la neuralgia del
glosofaríngeo y es equivalente a la del trigémino.
N. Vago (X).
La alteración unilateral del nervio vago, asociada al glosofaríngeo
conducirá a parálisis ipsilateral del velo de paladar (disfagia,
especialmente para los líquidos que son regurgitados por la nariz), y
disfunción de la cuerdas vocales (voz bitonal).
Durante la fonación se observa desviación posterior de la faringe
hacia el lado sano (signo de la cortina) La lesión bilateral da además
trastornos vegetativos: vómitos, alteración del pulso, presión arterial,
respiración etc.. Los reflejos velopalatino (elevación del paladar
blando estimulando el velo) y faríngeo (constricción de la faringe
retracción de la lengua ante un estímulo análogo) están abolidos.
N. Accesorio (XI).
Inerva los músculos trapecio y esternocleidomastoídeo, y
consecuentemente su lesión produce dificultad o incapacidad para
girar la cabeza hacia el lado sano y para levantar el hombro.
N. hipogloso (XII).
Al encargarse de la motilidad de la lengua, su disfunción dará lugar a
desviación de esta hacia el lado enfermo , al protruír (en reposo se
desvía hacia el lado sano), debilidad en sus diferentes movimientos y
luego de algunas semanas se encuentra atrofia y fasciculaciones.
Estos trastornos pueden dar lugar a disartria.
4.- SISTEMA MOTOR.
Básicamente comprende la evaluación de la postura, potencia
muscular, tonus, reflejos y coordinación.
a.- Postura.
La inspección general del paciente, tanto en reposo como en
movimiento, nos dará cuenta de posturas anómalas, que pueden
originarse en un fenómeno deficitario o irritativo (distonías,
compensación antiálgica). Del mismo modo, a través de la palpación
de las diferentes masas musculares indagaremos por la presencia de
fasciculaciones o atrofias.
b.- Potencia muscular.
Se aprecia pidiendo al paciente que realice diferentes tipos de
movimientos en forma espontánea o contra resistencia.
Si la disminución de fuerzas es parcial se denomina paresia y si es
completa plejia. Si corresponde a una sola extremidad, se habla de
monoparesia