MEDICINA   Urgencias en Neurologia & Neurocirugia
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MEDICINA Urgencias en Neurologia & Neurocirugia


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Medicina de Urgencias - Urgencias en Otorrinolaringología.
Dr. Pablo Cantú Dedes. Especialista en Medicina de Urgencias. USACH \u2013 HUAP.
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pueden cambiar el pronóstico vital, neurológico y funcional
de estos pacientes..\u201d
Identificación del Problema.
Cuestiónese:
¿Es un evento vascular cerebral?
¿Qué tipo de ECV Aguda tiene este paciente?
Con la evaluación precoz, en el área pre \u2013 hospitalaria, del paciente,
debemos diferenciar una ECV aguda de otras alteraciones
neurológicas o generales.
Las causas más frecuentes de enfermedad cerebro vascular
son:
1.- Trombosis arteroesclerótica.
2.- Hemorragia cerebral hipertensiva.
3.- Crisis isquémica transitoria.
4.- Embolismo.
5.- Rotura de aneurismas o MAV.
6.- Vasculitis.
7.- Tromboflebitis.
8.- Alteraciones hematológicas.
9.- Traumatismos de arteria carótida.
10.- Aneurisma aórtico disecante.
11.- Hipotensión sistémica.
12.- Jaqueca con déficit neurológico.
Los factores de riesgo mas frecuentes de enfermedad
cerebro vascular son:
1. Hipertensión arterial.
2. Diabetes.
3. Obesidad e inactividad física.
4. Adicción a drogas.
5. Hiperhomocistinemia.
6. Fibrinógeno.
7. Raza.
8. Factores hereditarios.
9. Anticuerpos antifosfolípidos.
10. Placas ulceradas en la aorta.
11. Tabaco.
12. Anticonceptivos orales.
13. Alcohol.
14. Crisis isquémicas transitorias.
15. Lípidos.
16. Factores cardíacos.
La característica clínica más importante de las enfermedades cerebro
vasculares es su perfil temporal.
Una de las manifestaciones más frecuentes de este tipo de
enfermedad es la hemiplejia.
Esto, al igual que cualquier otro tipo de déficit neurológico producido
por un AVE, también puede ser causado por otras patologías, como
tumores, abscesos, enfermedades desmielinizantes, etc.
Sin embargo, lo característico de las enfermedades cerebro
vasculares y que va a orientar a ellas al clínico, es la brusquedad de
comienzo y rápida evolución para llegar a ser máximo el déficit, en
segundos, minutos, horas o a lo más unos pocos días.
De esta evolución característicamente tan aguda es de donde deriva
el nombre "accidente".
En un cuadro de perfil vascular existirán a su vez ciertas
características clínicas que nos podrán orientar hacia uno u otro.
Anamnesis:
Inicio brusco de uno o más de los siguientes sintomas.
a. Trastornos del lenguaje o el habla.
b. Perdida de la fuerza muscular.
c. Perdida de la sensibilidad.
d. Estado mental alterado.
e. Trastornos visuales.
f. Cefalea.
g. Crisis convulsiva.
h. Alteración del equilibrio.
Examen Físico:
a. Enlentecimiento, confusión, coma.
b. Voz baja, disartria, afasia.
c. Falta de fuerza, torpeza, paresia.
d. Perdida de expresión de un lado de la cara.
e. Falta de sensibilidad de un hemicuerpo.
f. Inestabilidad o desequilibrio a la marcha.
Los sintomas y signos mas orientadores de enfermedad
cerebro vascular son:
a. Déficit motor.
b. Déficit sensitivo.
c. Déficit motor y sensitivo.
d. Alteraciones motoras (ataxia, incoordinación, temblor).
e. Alteraciones del lenguaje.
f. Disfunciones corticales (amnesia, agnosia, praxia,
confusión, demencia).
g. Vértigo, mareos.
h. Crisis epilépticas.
i. Compromiso de conciencia.
j. Cefalea.
k. Náuseas y vómitos.
l. Signos meningeos.
m. Otros: Babinski, signos de descerebración o decorticación.
Topografía de la Enfermedad Cerebro Vascular.
Sintomas y signos isquemia en la circulacion anterior:
Arteria oftálmica.
Ceguera monocular.
Arteria cerebral anterior.
Paresia contralateral (pierna > brazo, cara).
Déficit sensitivo contralateral.
Desviación ocular hacia el lado de la lesión.
Incontinencia.
Bradikinesia.
Mutismo akinético, abulia.
Arteria cerebral media.
Hemiplejia contralateral (cara, brazo > pierna).
Déficit sensitivo contralateral.
Afasia (hemisferio izquierdo).
Hemianopsia.
Desviación oculocefálica hacia el lado de la lesión.
Apraxia (hemisferio izquierdo).
Sintomas y signos isquemia en la circulacion posterior:
Síntomas.
Vértigo.
Ataxia de la marcha.
Paraparesia.
Diplopia.
Parestesias.
Alteraciones visuales.
Disfagia.
Signos.
Nistagmus.
Parálisis mirada vertical.
Oftalmoplejía internuclear.
Síndromes alternos.
Paraparesia.
Hemianopsia.
Disartría.
Hemorragia Cerebral Hipertensiva:
Sintomas y signos:
I Hemorragia Putaminal. (localización más frecuente)
- Hemiplejia.
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- Defecto hemisensitivo.
- Hemianopsia homónima.
- Desviación de la mirada hacia lado lesión.
- Afasia global transitoria (en lesiones izquierdas).
II Hemorragia Talámica.
- Defecto hemisensitivo.
- Hemiparesia.
- Parálisis mirada hacia arriba.
- Afasia fluente (en lesiones izquierdas).
- Compromiso de conciencia.
III Hemorragia Cerebelosa.
- Cefalea, vómitos, ataxia.
- Pupilas pequeñas, nistagmus.
- V y VII Par ipsilateral.
- Compromiso de conciencia.
IV Hemorragia Pontina.
- Coma.
- Pupilas puntiformes.
- Ausencia de reflejos oculocefálicos y oculovestibulares.
- Tetraplejia.
- Postura de descerebración.
V Lobar.
- Occipital: Hemianopsia.
- Temporal: Afasia.
- Fronto-parietal: Síndrome hemisensitivo - motor.
Causas de hemorragia cerebral más frecuente son:
Hipertensión Arterial
Hipertensión crónica.
Encefalopatía hipertensiva.
Alteraciones vasculares
Aneurismas.
MAV.
Angiomas.
Arteriopatías
Angiopatía amiloide.
Arteritis.
Condiciones hemorragíparas
Anticoagulantes.
Agentes fibrinolíticos.
Discrasias sanguíneas.
TEC
Hemorragia en lesiones preexistentes
Tumores.
Granulomas.
Meningitis.
AVC isquémico hemorrágico.
Drogas
Cocaína.
Pseudo efedrina.
Fenil propanolamina.
Anfetamina.
Espontáneas
Diagnostico.
Clínico
TAC
Exámenes generales: Hemograma, VHS, Glicemia, Creatininemia,
Electrolitos plasmáticos, Orina completa, VDRL, Perfil lipídico, Tiempo
de protrombina, TTPK.
Tratamiento etapa aguda.
Medidas generales
Presión arterial.
Vómitos Sonda NG.
Hidratación y Eléctrolitos.
Vendaje extremidades inferiores.
Cambios de posición.
Manejo del edema cerebral e hipertensión intracraneana
Manitol.
Hiperventilación (PCO2 25-30 mm Hg).
Cirugía
Hematomas lobares con hipertensión IC.
Hematomas cerebelosos con hipertensión IC.
Crisis Isquemica Transitoria.
Caracteristicas generales.
Déficit retinal o cerebral focal que se recupera totalmente en menos
de 24 horas.
Pronóstico (Riesgo de infarto cerebral)
- 25 - 30% en los 5 años siguientes.
- 12 - 13% en el primer año.
- 4 - 8% en el primer mes.
Causas.
- Embolización desde placa en bifurcación carotídea.
- Reducción de flujo por estenosis carotídea en bifurcación.
- Embolia cardiogénica.
- Ateroesclerosis intracraneana.
- Enfermedad de pequeño vaso (perforantes).
Manifestaciones clinicas.
Del territorio Carotídeo, aparecen:
Amaurosis fugaz, Hemianopsia, Hemiparesia, Hemiparestesia, Afasia.
Del territorio Vertebro Basilar, aparecen:
Disartria, diplopia, vértigo, ataxia, Nervio craneano ipsilateral y
extremidad contralateral, Déficit visual bilateral, cuadriparesia,
Síntomas aislados (vértigo, diplopia, disartria, disfagia, mareo) o
síntomas no focales (síncope, confusión, amnesia) no deben
considerarse como CIT.
Diagnostico diferencial
a. Migraña.
b. Crisis epilépticas parciales.
c. Hipoglicemia.
d. Crisis psicógenas.
e. Esclerosis múltiple.
f. Síncope.
g. Hipotensión ortostática.
h. Lesiones estructurales (HSD, tumor).
i. Parálisis periódicas.
j. Síndromes amnésicos.
Evaluación.
I Etapa.
Examen Físico de los vasos del cuello, Hemograma, VHS, glicemia,
perfil lipídico, creatininemia, Tiempo de protrombina, TTPK, TAC o
RNM, Electrocardiograma, Ecodoppler carotídeo, angiografía por
resonancia magnética.
Il Etapa.
Ecocardio transtorácico y transesofágico, Arteriografía cerebral,
Anticuerpos antifosfolípidos.