MEDICINA   Urgencias en Neurologia & Neurocirugia
45 pág.

MEDICINA Urgencias en Neurologia & Neurocirugia


DisciplinaMedicina10.240 materiais32.702 seguidores
Pré-visualização37 páginas
Su signo principal es la rigidez a la flexión de la nuca; generalmente
también son positivos los signos de Kernig y de Brudzinski.
La rigidez de nuca puede faltar en las primeras horas de la
enfermedad, en recién nacidos, lactantes, ancianos y pacientes
inmunodeprimidos o en estado de coma profundo.
Por el contrario, una rigidez de nuca de origen no meníngeo puede
ocurrir en procesos febriles en niños pequeños (meningismo), en
procesos supurativos cervicales o parafaríngeos y en enfermedades
que cursen con rigidez muscular o de la columna cervical.
Aunque el paciente puede estar totalmente alerta, lo más frecuente
es que presente algún grado de alteración de la función mental y/o
disminución del nivel de conciencia, que puede oscilar desde una
Programa de Especialización en Medicina de Urgencias - Urgencias en Otorrinolaringología.
Dr. Pablo Cantú Dedes. Especialista en Medicina de Urgencias. USACH \u2013 HUAP.
40
somnolencia exagerada hasta un estado de coma arreactivo,
intercalado con frecuentes episodios de agitación.
Las manifestaciones correspondientes al foco inicial de infección y a
la posible sepsis concomitante completan el cuadro clínico.
Diagnóstico.
El examen del LCR constituye el estudio fundamental.
Habitualmente es de aspecto turbio, aunque puede ser claro en las
primeras horas de enfermedad y, con cierta frecuencia, en la
meningitis meningocócica con sepsis grave y en la meningitis por
listeria.
Cuando el LCR es turbio o purulento, con las características
alteraciones citoquímicas, existen pocas alternativas al diagnóstico
de meningitis bacteriana, si bien se han referido meningitis químicas
producidas por contrastes radiológicos o por material procedente de
un quiste dermoide o parasitario que pueden simularla.
En ocasiones, las hemorragias subaracnoideas con fiebre también
pueden simular una meningitis bacteriana.
Las meningitis víricas pueden, en su comienzo, presentar un
predominio de neutrófilos en el LCR; en el caso de cursar además
con exantema cutáneo pueden simular una meningitis
meningocócica; no obstante, la intensidad de las manifestaciones
clínicas y biológicas es menor que en la meningitis bacteriana.
El diagnóstico etiológico de presunción suele basarse en los datos
clínicos y epidemiológicos y en el resultado de la tinción de Gram del
LCR. La positividad del cultivo del LCR y/o del hemocultivo
proporcionan el diagnóstico etiológico definitivo.
Generalmente no está indicado realizar una TC craneal previamente
a la punción lumbar, ya que puede retrasar el inicio del tratamiento y
no aportar datos determinantes para la conducta terapéutica.
La aparición de convulsiones y la existencia de déficit focales son
relativamente frecuentes en la meningitis bacteriana, sobre todo en
la neumocócica, y tampoco constituyen una indicación perentoria de
TC si la enfermedad es aguda.
Esta exploración sólo debe realizarse antes de la punción lumbar
cuando las manifestaciones de irritación meníngea sean de evolución
subaguda, o se evidencie edema de papila en la exploración del
fondo ocular o se sospeche que el foco primario de infección sea una
otomastoiditis crónica con colesteatoma. En estas circunstancias
debe descartarse la existencia de un absceso cerebral subyacente. La
práctica de una TC craneal estará ulteriormente indicada en los casos
en los que la respuesta al tratamiento no sea adecuada, en los que
presenten complicaciones neurológicas y siempre que existan dudas
acerca del diagnóstico.
Pronóstico y tratamiento.
La meningitis bacteriana no tratada es mortal en casi todos los
casos. Sin embargo, si se trata precoz y adecuadamente, la
mortalidad global es inferior al 10%.
La mayoría de las muertes se deben a complicaciones derivadas de
la sepsis y de la enfermedad de base de los pacientes.
La mortalidad secundaria a complicaciones neurológicas de la propia
inflamación meníngea es baja, inferior al 5%, con la excepción de la
meningitis neumocócica, que supera el 20%; la mortalidad global es
de alrededor del 30%.
La elevada mortalidad de este tipo de meningitis puede evitarse
mediante la administración adecuada de un tratamiento adyuvante
preventivo de las complicaciones neurológicas.
Entre el 5 y el 20% de los pacientes presentan algún tipo de secuela
neurológica, dependiendo de la edad y la etiología. Así, las secuelas
neurológicas son más frecuentes en las edades extremas de la vida y
en la meningitis neumocócica.
En la infancia, las secuelas más frecuentes son hipoacusia, sordera
bilateral, retraso mental, espasticidad y/o paresia y epilepsia.
En los adultos mayores, la incidencia de secuelas neurológicas se
aproxima al 25% en la meningitis neumocócica y al 15% en la
meningocócica, aunque suelen ser de gravedad leve a moderada.
La meningitis bacteriana constituye una urgencia médica. Dado que
las defensas del huésped son poco o nada eficaces para controlar la
infección, la eliminación de los microorganismos dependerá
exclusivamente del tratamiento antibiótico.
Para ello es necesario alcanzar en el LCR una concentración del
antibiótico superior a la concentración bactericida mínima del
microorganismo causal.
Atendiendo a la sensibilidad antibiótica de los microorganismos
presuntamente responsables, el tratamiento empírico actualmente
más aceptado consiste en la administración de dosis elevadas de
cefotaxima o ceftriaxona, asociadas o no a vancomicina; en recién
nacidos, pacientes inmunodeprimidos y ancianos es conveniente
asociar ampicilina para cubrir una posible infección por listeria.
Además de los antibióticos, es también esencial en muchos casos la
administración de un tratamiento adyuvante destinado a modular la
intensa reacción inflamatoria que se produce en el curso de la
meningitis.
Absceso Cerebral.
Es un proceso supurativo focal situado en el interior del parénquima
cerebral. Su incidencia se estima en cuatro casos por millón de
habitantes y año. Se presenta a todas las edades de la vida, aunque
es más frecuente en los adultos del sexo masculino y su incidencia
alcanza un peack durante la tercera década de la vida.
Cuadro clínico.
Estas son poco uniformes puesto que abarcan las propias de un
proceso infeccioso, las correspondientes a una masa intracraneal y
las derivadas del foco primario responsable.
En algunos casos de presentación aguda predominan los síntomas
infecciosos en forma de fiebre alta con escalofríos y afección del
estado general, a las que en días sucesivos se añaden cefalea y
síntomas neurológicos focales.
Con mayor frecuencia, la llegada de los microorganismos al
parénquima cerebral es poco sintomática y el proceso se manifiesta
de forma predominante como una lesión cerebral ocupante de
espacio.
La cefalea es el síntoma más importante y se presenta en más de las
tres cuartas partes de los enfermos; no suele responder al
tratamiento sintomático, aumenta progresivamente de intensidad y
se acompaña de forma variable de los otros síntomas propios de
hipertensión intracraneal.
En el curso de la enfermedad se observan alteraciones de la
conciencia de intensidad variable en alrededor de las dos terceras
partes de los casos y déficit focales y convulsiones aproximadamente
en la mitad.
La existencia de papiledema puede objetivarse en alrededor del 40%
y la de signos meníngeos, en el 30%.
La distinta localización de los abscesos condiciona algunas
peculiaridades en sus manifestaciones clínicas.
Los situados en el lóbulo temporal tienden a ser silentes y ocasionan
déficit motores o sensitivos contralaterales mínimos, con predominio
facial, así como defectos en los campos visuales superiores.
Si afectan el hemisferio dominante, existe afasia de tipo amnésico
nominal. La cefalea se localiza sobre la región frontotemporal del
lado correspondiente.
Los abscesos cerebelosos se caracterizan por producir síndrome de
hipertensión intracraneal, con cefalea localizada en la región occipital
o retroauricular.
Suele