MEDICINA   Urgencias en Neurologia & Neurocirugia
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MEDICINA Urgencias en Neurologia & Neurocirugia


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haber nistagmo, vértigo, hemiataxia ipsilateral, dismetrías y
signos piramidales discretos contralaterales o bilaterales.
Los abscesos frontales provocan con frecuencia un cambio en la
personalidad, que se manifiesta en forma de somnolencia, falta de
atención y deterioro de la función intelectual, aunque también
pueden cursar con hemiparesia, convulsiones unilaterales y afasia de
tipo motor.
Diagnóstico.
Ante la sospecha fundada de un absceso cerebral debe procederse a
la realización de un TAC.
La imagen característica consiste en una zona de baja densidad,
rodeada con frecuencia de un halo denso, que se hace más evidente
tras la inyección de material de contraste.
Debe evaluarse el grado de edema cerebral asociado, que se
manifiesta como una zona hipodensa circundante, con posible
desplazamiento de las estructuras ventriculares.
Algunos gliomas malignos, metástasis, infartos, hematomas y
encefalitis necrosantes pueden originar imágenes muy similares.
La RMN proporciona más información, al identificar mejor la fase de
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Dr. Pablo Cantú Dedes. Especialista en Medicina de Urgencias. USACH \u2013 HUAP.
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cerebritis, el edema perilesional y la cápsula, así como el contenido
del absceso, incluyendo la presencia de sangre, por lo que puede
constituir la técnica de elección para el seguimiento evolutivo de
determinados pacientes.
Las pruebas sistemáticas de laboratorio tienen escasa utilidad para el
diagnóstico.
Los hemocultivos son positivos en el 10-20% de los casos; la
presencia de bacteriemia persistente debe hacer sospechar la
existencia de flebitis craneal supurada.
La punción lumbar está contraindicada en pacientes con sospecha o
certeza de absceso cerebral, puesto que la rentabilidad diagnóstica
es baja, y el procedimiento, peligroso.
Siempre que sea posible se obtendrá una muestra de pus del
absceso, por punción aspirativa, para cultivo en medio aerobio y
anaerobio.
Se procederá también al cultivo de muestras de los posibles focos
responsables que pueden representar una ayuda adicional en
algunos casos.
Asimismo, deben practicarse estudios radiológicos adecuados de
tórax, senos paranasales, mastoides o arcada dentaria para
investigar tales focos.
Tratamiento.
Comprende las medidas destinadas a disminuir la hipertensión
intracraneal y la administración de antibióticos.
El manitol se emplea en casos de gran hipertensión intracraneal.
La dexametasona desempeña un importante papel en la disminución
del edema cerebral y se administra durante los primeros días en la
mayoría de casos; influye poco en la difusión de los antibióticos al
interior del absceso y en la encapsulación.
Los ATB van a evitar la diseminación hematógena de la infección,
esterilizar la zona circundante, facilitar la resolución del absceso ya
aspirado o drenado e, incluso, lograr por sí misma la curación de
algunos casos en fase de cerebritis o con abscesos múltiples.
La elección de la antibioticoterapia empírica debe realizarse en
función del posible foco de origen de la infección, que permite
suponer cuáles serán los microorganismos causales.
En la mayoría de los abscesos, y especialmente en los de origen
ótico, es adecuada la combinación de Metronidazol, 500 mg /8 horas
más Cefotaxima, 150 mg/kg/día o Ceftriaxona, 75 mg/kg/día; dosis
máxima 4 gr.
El tratamiento debe mantenerse durante 4-6 semanas para evitar
recaídas; la vía IV, puede obviarse mediante el uso de Metronidazol
oral y Ceftriaxona por vía IM.
En los secundarios a traumatismos o neurocirugía y en los de origen
hematógeno debe añadirse Cloxacilina para cubrir la posible
presencia de Stafilococo Aureus.
Cualquier pauta empírica debe modificarse de acuerdo con los
resultados microbiológicos.
El tratamiento quirúrgico mediante la cirugía esterotáxica hace
posible la aspiración del pus en la gran mayoria de casos. La
aspiración permite identificar los microorganismos causales y
descomprimir el centro necrótico, disminuyendo así el efecto masa.
Las TAC o RMN sucesivas, que se aconseja practicar al cabo de 1 y 3
semanas de la aspiración, deben mostrar una clara disminución del
tamaño del absceso; en caso contrario, hay que proceder a nuevas
aspiraciones.
Mediante esta estrategia se logra la curación del 90% de los casos,
con escasa morbilidad asociada.
No obstante, deben ser operados cuanto antes los pacientes en
situación neurológica grave, aquellos cuya hipertensión intracraneal
no se pueda controlar con manitol y Dexametasona y en los casos en
los que el absceso haya establecido una comunicación con el espacio
subaracnoideo o con el sistema ventricular.
En ocasiones, el foco de origen del absceso debe ser limpiado
quirúrgicamente.
Meningitis y Encefalitís Viral.
Etiología.
Diversos virus pueden causar una meningoencefalitis aguda.
La epidemiología exacta se desconoce debido a la dificultad para
aislar los virus, tanto del LCR como del tejido cerebral.
En algunas áreas geográficas de América y Asia ocurren brotes
epidémicos de encefalitis en estaciones del año concretas.
Estas encefalitis suelen estar causadas por arbovirus que son
transmitidos por insectos, siendo el reservorio diversas especies
animales.
El cuadro clínico no se diferencia entre los diversos tipos de
arbovirus, los cuales pueden provocar grados variables de secuelas
neurológicas y la muerte.
De las encefalitis que no tienen un predominio estacional, la más
común en Europa y EE.UU. es la encefalitis herpética causada por el
virus del herpes simple tipo 1.
Las causas más frecuentes de meningitis vírica son los enterovirus y
el virus de la parotiditis.
Cuadro Clínico.
La meningitis aguda se caracteriza por la aparición aguda, en horas o
más raramente en días, de un síndrome febril acompañado de
cefalea y rigidez de nuca. (síndrome meníngeo)
La encefalitis aguda está definida por un síndrome febril
acompañado de signos o síntomas de afección del SNC, alteración
variable de la conciencia, que puede oscilar desde un discreto
trastorno confusional hasta el coma profundo, junto con:
a) Alteraciones neurológicas focales, como afasias, déficit
motor y trastornos visuales.
b) Convulsiones.
c) Mioclonías multifocales.
La mayoría de los virus descritos en este capítulo pueden causar
indistintamente cuadros clínicos de meningitis o encefalitis y, a
menudo, las manifestaciones de los dos síndromes coexisten en un
mismo paciente.
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CRITERIOS DE DERIVACIÓN E INTERCONSULTA.
Traslado del Paciente Neurológico y Neuroquirúrgico.
Tumores Primarios del SNC.
\ufffdSe trasladan aquellos con primer diagnóstico y \ufffdrecidivas.
Traslado de emergencia, solo sí:
Signos de enclavamiento, hidrocefalia aguda con bajo nivel de
conciencia.
Traslado urgente: El resto.
Transporte en Móvil de Reanimación Avanzada, solo sí:
Hay indicación de traslado de emergencia, GCS<13, agitación
psicomotriz o necesidad de sedación intensa, crisis epilépticas
repetidas (2 o más en <24
horas).
No trasladar en estas situaciones:
Status epiléptico no controlado, enfermo moribundo sin indicación
quirúrgica por su situación de base, tumores metastásicos
avanzados, enfermos rechazados previamente para cirugía. Negativa
del enfermo al traslado.
Actuaciones previas al traslado:
Proteger vía aérea sí GCS < 11.
Evaluar SNG sí vómitos repetidos o bajo nivel de conciencia.
Anticomiciales profilácticos.
Analgesia.
Dexametasona 0,15 mg/Kg. EV.
Manitol e hiperventilación sí enclavamiento.
Abscesos Cerebrales.
Se trasladarán todos los abscesos cerebrales de nuevo diagnóstico.
Los enfermos con infección por VIH o con lesiones múltiples que
planteen problemas de diagnóstico diferencial es recomendable que
sea evaluado previamente