MEDICINA   Urgencias en Neurologia & Neurocirugia
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MEDICINA Urgencias en Neurologia & Neurocirugia


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o monoplejia, hemiparesia o hemiplejia cuando se
refiere al miembro superior e inferior del mismo lado, paraparesia o
paraplejia si compromete ambas extremidades inferiores y
cuadriparesia o cuadriplejia si afecta las 4 extremidades.
c.- Tonus.
Es la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Si
está disminuida se llama hipotonía y si está aumentada hipertonía.
La hipotonía puede ser de origen periférico o central. La primera se
debe a interrupción del arco espinal entre las cuales se puede citar
las lesiones traumáticas, la tabes dorsal, esclerosis combinada y
algunas neuropatías crónicas. En la hipotonía central están inhibidos
los impulsos facilitadores vestibuloespinales y puede observarse en
síndromes cerebelosos, shock medular y en comas de diversas
etiologías.
La hipertonía puede ser espástica o "en navaja", en que disminuye
luego de iniciar el movimiento ( lesiones piramidales), "en rueda
dentada", en que existen sacudidas sucesivas ( lesión
extrapiramidal), plástica, en que el aumento del tonus es parejo
(Enfermedad de Parkinson) y distonías en que existen posturas
anómalos y la resistencia aumenta al tratar de corregirlas. Otro tipo
de hipertonía son las contracturas antiálgicas, es decir la contracción
muscular en respuesta a estímulos dolorosos. En problemas
irritativos de las raíces lumbares, puede expresarse en el signo de
Lasègue que es positivo cuando al flexionar el muslo sobre la pelvis,
existe resistencia dolorosa al extender la pierna.
c.- Reflejos.
Podemos distinguir los reflejos tendíneos o mejor osteomusculares,
superficiales y patológicos.
Los reflejos osteomusculares se obtienen percutiendo los tendones,
observándose una contracción súbita del músculo. En su evaluación
es útil compararlos con la extremidad opuesta antes de catalogarlos
de aumentados (hipereflexia) o disminuidos (hiporreflexia). Se
consideran elementos de hiperreflexia, la exacerbación del mismo, el
aumento del área reflexógena y la persistencia en el tiempo ante la
elongación (clonus rotuliano y aquiliano).
Los reflejos comunmente examinados son: bicipital, tricipital,
braquioradial, rotuliano y aquiliano.
Los reflejos superficiales consisten en la contracción de un grupo
muscular determinado en respuesta a la estimulación de ciertos
territorios cutáneos.
Destacamos los cutáneoabdominales y cremasterianos. Los
cutáneoabdominales se obtienen estimulando la región umbilical lo
que produce una contracción unilateral de la pared abdominal y
sugieren a lesión piramidal. Los reflejos cremasterianos aparecen
como una contracción del músculo cremáster ante la estimulación de
la cara interna del muslo y tiene igual significado clínico que el
anterior.
Los reflejos patológicos sólo están presentes ante una lesión
neurológica. El signo de Babinski, consiste en la dorsiflexión
(extensión plantar) del primer dedo del pie ante la estimulación del
borde externo de la planta del pie ( normalmente la flexión es
plantar) traduce un daño del tracto piramidal. Los reflejos de
prehensión (al estimular la palma, la mano se cierra en forma
involuntaria), palmomentoniano (contracción del mentón al estimular
Programa de Especialización en Medicina de Urgencias - Urgencias en Otorrinolaringología.
Dr. Pablo Cantú Dedes. Especialista en Medicina de Urgencias. USACH \u2013 HUAP.
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la palma de la mano) y succión ( succión al estimular la comisura
labial), aparecen principalmente en lesiones frontales y por ser
normales en los primeros meses de vida se denominan arcaicos.
d.- Coordinación, marcha y estática.
El trastornos de la coordinación del movimiento que no es secundaria
a paresia o alteración del tono se denomina ataxia y la mayoría tiene
lugar en enfermedades del cerebelo o sus vías. Cuando compromete
al vermis, es mas frecuente de observar en tronco, especialmente
durante la deambulación en que la irregularidad del desplazamineto
de las extremidades y las oscilaciones del cuerpo configuran la
"marcha atáxica". La ataxia de extremidades, en cambio, se
encuentra comunmente en los problemas hemisfericos. En estos
casos la alteración es ipsilateral y se hace mas notoria pidiendo al
paciente que toque alternativamente su nariz y el índice del
examinador. Si esto no ocurre en forma correcta se habla de
dismetría. Un equivalente en los miembros inferiores es la prueba
talón-rodilla, en que el sujeto debe llevar alternadamente su talón a
la rodilla y al tobillo opuesto. Además está dificultada la supinación y
pronación sucesiva de la mano (adiadococinesia).
La simple exploración de la marcha puede darnos pistas muy valiosas
a la hora de clasificar el síndrome que afecta al paciente.
Marcha hemiparética (en segador): la extremidad inferior está en
extensión y el paciente, para avanzar la extremidad y salvar el
obstáculo del suelo, debe realizar un movimiento de circunducción
hacia afuera y hacia delante.
Marcha atáxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con
aumento de la base de sustentación. Se acompaña de otros signos
cerebelosos.
Marcha atáxica sensorial (tabética): cuando se debe a un
trastorno sensitivo cordonal posterior, con afectación de la
sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable,
mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al
cerrar los ojos.
Marcha miopática ("de pato"): levantando mucho los muslos.
Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin
braceo, con dificultades en los giros. La marcha "festinante" es
cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y
rápidos, y tiende a caer hacia delante.
Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los músculos
flexores dorsales del pie (v.g. lesión del n. ciático poplíteo externo).
El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso
no le choque la punta con el suelo.
Marcha apráxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se
queda con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de
"comenzar a caminar". Se puede ver en lesiones prefrontales.
Marcha histérica y simulación: puede parecerse a cualquier tipo
de marcha. Generalmente el patrón es bizarro, cambiante, y no hay
ningún correlato con el resto de los "falsos" signos de la exploración
física.
5.- SENSIBILIDAD.
Se investigan los diferentes tipos: tacto, dolor, temperatura, postural
y vibratoria. El aumento de la sensibilidad se denomina hiperestesia
y lo contrario hipoestesia. En relación al dolor hablamos de
hiperalgesia, si está exagerada, hipoalgesia, cuando está disminuida
o disestesia si la percepción es anormal. Al estudiar la sensibilidad,
debemos recordar su distribución topográfica, lo que nos permitirá
diferenciar y localizar el origen de la perturbación.
El examen de la sensibilidad se lleva a cabo tocando diferente áreas
corporales con un trozo de algodón (tacto), objeto punzante (dolor)
o tubos con agua caliente y fría (temperatura). En la exploración del
sentido postural se pide al paciente que con los ojos cerrados
identifique el desplazamiento de las extremidades (generalmente el
examinador moviliza hacia arriba y abajo los dedos del pie del
paciente). En el caso de la sensibilidad vibratoria, se hace percibir la
vibración de un diapasón colocado sobre superficies óseas (apófisis
estiloides, maléolos etc.).
Este examen neurológico no demandará un gasto importante de
tiempo y evitará pasar por alto algunos signos cuya significación
clínica puede ser fundamental en la formulación del diagnóstico.
Deberá ser claramente establecido en la hoja clínica del paciente, de
manera que las modificaciones que puedan ocurrir en el tiempo
puedan ser debidamente interpretadas por el equipo médico lo cual
conducirá a una mejor orientación y toma de decisiones. Por otro
lado, es un complemento del examen físico general, el que es
necesario consignar oportunamente.
6.- EXAMEN DEL PACIENTE EN COMA.
Esta situación es relativamente común en el enfermo