Minimanual CTO   Neurologia y Neurocirugia
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Las malformaciones vasculares 
(aneurismas y malformaciones arteriovenosas) son la segunda 
causa de hematoma intraparenquimatoso espontáneo y deben 
sospecharse fundamentalmente en pacientes jóvenes no hiper-
tensos con hemorragias superficiales, en especial si presenta 
con antecedentes de cefalea o crisis epilépticas.
3. Angiopatía amiloide o congófila. Es la causa más frecuente de 
hemorragia espontánea no hipertensiva en pacientes ancianos, 
y suelen ser de localización lobar subcortical. Se presentan 
clínicamente como hematomas espontáneos recurrentes (MIR 
03-04, 241). A menudo aparecen asociados a la enfermedad de 
Alzheimer. Diagnóstico de certeza mediante biopsia.
4. Otras causas de sangrado cerebral focal. Distintas coagulo-
patías, tratamientos anticoagulantes y trombolíticos, abuso 
de drogas\u2026La hemorragia intratumoral suele ser un signo de 
malignidad. Es especialmente frecuente en las metástasis ce-
rebrales del melanoma (las que con más frecuencia sangran), 
coriocarcinoma, carcinoma broncogénico, carcinoma de células 
Tabla 4. Clínica y localización de los infartos lacunares
ORUPROTOMSUTCI etnemlareneg,larurc-oiuqarb-oicaflaroprocimehsisilárapoaiserapalneetsisnoC
sartoednóicatcefanis,)anreipyozarb,aracnenóicatcefaralimis(adanoicroporp
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aledroiretnanóicropalneomocanretnialuspác
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Neurología y Neurocirugía
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renales y carcinoma de tiroides. Entre los tumores primarios 
suelen sangrar el glioblastoma multiforme en los adultos y el 
meduloblastoma en los niños. 
TRATAMIENTO.
El tratamiento médico se basa en el control de la tensión arterial y 
la utilización de manitol y otros agentes osmóticos para reducir la 
presión intracraneal.
La indicación quirúrgica en los hematomas intraparenquima-
tosos es un tema controvertido que debe considerarse de forma 
individualizada en función de la edad y situación neurológica del 
paciente, el tamaño y la localización del hematoma. 
1.3. Hemorragia subaracnoidea.
Se define como la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo 
o en el sistema ventricular, donde habitualmente sólo hay LCR. La 
causa globalmente más frecuente de hemorragia subaracnoidea 
(HSA) son los traumatismos; sin embargo, hasta el 80% de las HSA 
espontáneas en la edad media de la vida se producen por ruptura de 
aneurismas saculares (MIR 97-98F, 140), que se localizan preferen-
temente en la arteria comunicante anterior (MIR 98-99F, 81). Otras 
zonas con frecuente localización de este tipo de aneurismas son: la 
unión de la comunicante posterior con la carótida interna, el origen 
y la bifurcación de la arteria cerebral media y la porción más distal 
de la arteria basilar (punta o top de la basilar). Aproximadamente 
en el 20% de las HSA se detectan aneurismas múltiples.
Tabla 6. Enfermedades sistémicas que se acompañan de mayor 
incidencia de aneurismas intracraneales (MIR 98-99, 61).
  Síndrome de Marfan
  Síndrome de Ehlers-Danlos
  Pseudoxantoma elástico
  Displasia fibromuscular
  Poliquistosis renal
  Anemia de células falciformes
  Coartación de aorta
  Síndrome de Rendu-Osler-Weber 
  Acromegalia
La HTA no es per se un factor de riesgo significativo, si bien 
se ha demostrado que la ruptura de aneurismas frecuentemente 
se produce bajo condiciones asociadas a elevación súbita de la 
presión arterial. 
Los aneurismas fusiformes se localizan preferentemente en la 
arteria basilar y raramente se rompen. Clínicamente se pueden mani-
festar como: 1) compresión nerviosa de V, VII y VIII pares, 2) mimificar 
tumores del ángulo pontocerebeloso, o 3) hidrocefalia no comunicante 
por interferir el drenaje del LCR a nivel del tercer ventrículo.
Un tercer tipo son los aneurismas micóticos, producidos por 
embolismos sépticos desde una endocarditis bacteriana, general-
mente a la arteria cerebral media (MIR 95-96F, 163).
Otras causas de hemorragia subaracnoidea espontánea menos 
frecuentes son: rotura de una malformación arteriovenosa (sos-
pechar en pacientes jóvenes, en la 2ª-4ª décadas de la vida, con 
HSA espontánea), anticoagulantes, embolismo por endocarditis, 
infecciones del sistema nervioso central, tumores, etc.
CLÍNICA.
 Síntomas premonitorios o \u201ccentinela\u201d por expansión aneu-
rismática: son de especial importancia ya que preceden a la 
ruptura del aneurisma (aunque no siempre). Son variables, 
dependiendo de la localización del mismo: 
1) Afectación de tercer par con midriasis arreactiva en aneu-
rismas de comunicante posterior, cerebral posterior o 
cerebelosa anterosuperior. 
2) Oftalmoplejía, afectación de rama oftálmica del V par y 
cefalea retroocular en aneurismas del seno cavernoso. 
3) Afectación de campo visual en aneurismas de la porción 
supraclinoidea de la arteria carótida interna. 
4) Cefalea temporal en aneurismas de la arteria cerebral media.
 Síntomas derivados de la ruptura aneurismática (clínica más 
frecuente): típicamente produce cefalea súbita de gran inten-
sidad, rigidez de nuca, náuseas y vómitos (MIR 98-99F, 80; MIR 
95-96F, 168). Son también comunes la fotofobia y la letargia. Cer-
ca de la mitad de los pacientes pierde transitoriamente la con-
ciencia en el momento de la ruptura, reflejando una elevación 
aguda de la presión intracraneal que puede transitoriamente 
igualar o superar a la presión arterial. La elevación de la presión 
intracraneal puede conducir a la paresia del sexto par craneal. 
En el fondo de ojo se puede objetivar papiledema y hemorra-
gias subhialoideas. Aproximadamente un 25% de los pacientes 
presenta crisis comiciales tras el sangrado; su presencia no está 
relacionada con la localización del aneurisma ni es un factor de 
mal pronóstico. No son frecuentes los síntomas focales.
PRONÓSTICO.
La principal mortalidad de la HSA espontánea es precoz (primeros 
días o semanas).
 Mortalidad global: 40-50%
 Mortalidad por la primera hemorragia: 10%
 Mortalidad por segunda hemorragia o vasoespamo: 40%
 Recuperación completa: 35%
 Persistencia de secuelas importantes: 15%
La escala de Hunt y Hess correlaciona el estado clínico del 
paciente con su pronóstico. Los pacientes dentro de los grados I y 
II son de buen pronóstico, los de IV y V de mal pronóstico, y los de 
grado III de pronóstico intermedio. 
DIAGNÓSTICO.
1. TC sin contraste. Procedimiento de elección, y primera prueba a 
realizar, para confirmar el diagnóstico de HSA (MIR 99-00F, 70): 
útil en más del 95% de los casos a lo largo de las primeras 48 
horas; a partir de la segunda semana de evolución, el porcentaje 
se reduce al 30%.
2. Punción lumbar. Prueba más sensible, pero de segunda elec-
ción; indicada cuando la TC es negativa y existe una fuerte 
sospecha clínica (MIR 96-97, 74). 
3. Angiografía de cuatro vasos. Debe ser realizada tan pronto 
como sea posible