Prevencao Trat Feridas Da Evidencia A Pratica
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Prevencao Trat Feridas Da Evidencia A Pratica


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e o penso, na sua 
globalidade, não devem eles próprios ser geradores de aumento de pressão, antes pelo 
contrário devemos tentar construir o penso tentando aliviar a pressão no local da úlcera. Da 
mesma maneira, se for necessário utilizar ligadura para segurar o penso devemos ter muita 
atenção para evitar fazer compressão, porque podemos comprometer a irrigação dos tecidos, 
que muitas vezes já está comprometida, e agravar mais a situação clínica do doente. 
- Aconselhar o doente a não fazer carga sobre a ferida, o que significa que não deve andar, a 
menos que se consiga algum dispositivo, palmilha ou sapato especial, que retire a pressão sobre 
a área da úlcera. 
- Não existem evidências de que o uso de antimicrobianos locais sejam benéficos. 
Estes são os princípios básicos do tratamento da úlcera. No entanto, as úlceras do pé 
diabético não são todas iguais, variando desde o componente vascular até ao grau de 
profundidade, por isso é importante para padronizar o tipo de tratamento e avaliar os resultados 
classificar as úlceras. 
Existem várias classificações, porém as mais implementadas são a classificação de 
Wagner e a classificação PEDIS. 
 A mais utilizada na prática clínica é a de Wagner, que é a mais simples e é baseada em 
três parâmetros clínicos: profundidade da úlcera, grau de infeção e a existência e extensão da 
necrose. Assim de acordo com Wagner existem seis tipos de úlceras. 
0 - Sem lesão mas um pé insensível e deformado. É um pé em risco. 
1 - Úlcera que vai até à derme mas não a ultrapassa. 
2 - Úlcera profunda mas não complicada. Atinge tendões, cápsula articular ou osso. 
3 - Úlcera profunda complicada. Há abcesso, osteomielite ou artrite sética. 
4 - Gangrena localizada no ante-pé ou calcâneo. 
5 - Gangrena de todo o pé. 
A classificação PEDIS, implementada pelo IWGDF, é mais complexa e baseia-se nos 
seguintes parâmetros: perfusão, extensão (área), profundidade, infeção e neuropatia. Esta 
classificação é mais complexa não sendo fácil a sua aplicação na prática diária. Ela é 
fundamentalmente utilizada em estudos de investigação clínica. 
Nas úlceras de tipo 0, em que não existe lesão aberta mas existe o risco de a contrair, 
pela insensibilidade ou deformação do pé, existem zonas potenciais de úlcera como dedos em 
martelo, joanetes, proeminência das cabeças dos metatarsos. A presença de calosidades indica 
áreas de aumento de pressão e devem ser consideradas como lesões pré-ulcerosas. O 
tratamento nestes casos é preventivo e passa pelo ensino dirigido ao doente e familiares. 
Devemos aconselhar ao doente e seus familiares: 
- Cuidados de higiene e inspeção diária dos pés com boas condições de luz; 
- Não lavar os pés sem primeiro observar a temperatura da água para assim evitar as 
queimaduras; 
- Usar meias sem costuras para evitar fazer lesões por pressão; 
 - Uso de meias claras como forma de despiste fácil de qualquer serosidade que é reveladora de 
lesão não percecionada pelo doente; 
- Cuidados podológicos regulares, pelo doente ou familiar se este tiver diminuição da visão, em 
local bem iluminado: cortar as unhas a direito e limar as calosidades; 
- Uso de sapatos adequados, de biqueira larga e fundos, utilizando palmilhas de descarga se 
necessário; 
- Comprar os sapatos de preferência à tarde. Um sapato que de manhã está ajustado, à tarde 
pode ficar apertado pelo edema. Não podemos esquecer de reforçar ao doente, e seus 
familiares, que a sua sensibilidade está comprometida impedindo-o de se defender das 
agressões extrínsecas; 
- Inspecionar o interior dos sapatos antes de os calçar para evitar calçá-los com objetos 
estranhos no seu interior. 
Nas úlceras de tipo 1 o tratamento é essencialmente constituído por: 
- Alívio da pressão local, recomendando ao doente que não ande ou ande o menos possível. 
Nestas úlceras, muitas vezes uma semana de repouso é suficiente para a cicatrização; 
- Penso simples e húmido que não agrave a pressão no local. 
As úlceras de tipo 2 devem ser encaminhadas para um centro de nível II porque muitas 
vezes necessitam de internamento e cuidados de desbridamento por cirurgião com experiência 
em pé diabético. 
As úlceras de tipo 3 devem ser encaminhadas rapidamente para um serviço de urgência. 
Estes doentes necessitam ser internados para fazer drenagem e desbridamento cirúrgico 
urgente das lesões com colheita de material para exame microbiológico e iniciar terapêutica 
antibiótica parentérica de largo espetro com cobertura de gram + e gram \u2013 e anaeróbios porque 
existe um risco muito elevado de o doente perder o membro ou até a vida. Quanto mais tardio 
for o tratamento maior é o risco de amputação do membro. 
Posteriormente, mas ainda durante o internamento, estes doentes devem fazer estudo 
da árvore vascular pois, na nossa experiência, a maior parte destes doentes têm problemas 
arteriais que carecem de tratamento de cirurgia de revascularização convencional ou 
endovascular. 
As úlceras do tipo 4, sobretudo se os pulsos não forem palpáveis, devem ser 
encaminhadas para um centro de nível III, centro com cirurgião vascular. Estes doentes 
necessitam fazer estudo da árvore arterial e procedimentos vasculares para melhorar a 
circulação distal. Infelizmente nem sempre é possível devido ao tipo de lesões e à sua 
localização. 
As úlceras de tipo 5 devem ser encaminhadas para o serviço de urgência para ser 
amputado o membro depois de equilibrado o doente. Esta amputação deve tentar preservar o 
joelho sempre que possível, o que acontece na maior parte das vezes. Uma amputação abaixo 
do joelho é mais funcional. A prótese é mais leve, dá maior mobilidade funcional e exige menor 
energia cinética com menor esforço cardíaco. Mesmo que não seja possível, ou não esteja 
indicada a protetização, o coto abaixo do joelho serve de ponto de apoio para o doente se 
mobilizar na cama ou se transferir de local. 
De forma resumida, o tratamento cirúrgico do pé diabético está reservado às seguintes 
situações: 
Gangrena digital 
Nos casos de gangrena seca não há emergência em amputar, devemos contemporizar, 
aguardando que a infeção e necrose delimitem, para depois desarticular o dedo, deixando a 
ferida cirúrgica aberta. As suturas são isquemiantes e favorecem a infeção (figura 23a, b, c e d). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 23 - Pé com gangrena digital seca (a-c) e posterior desarticulação simples (b) 
desarticulação dedo e respetivo raio (d). 
Nos casos de gangrena húmida devemos proceder a uma amputação urgente para desta forma 
reduzirmos a carga bacteriana e permitir uma maior superfície de contacto dos agentes 
antisséticos com a superfície infetada, diferindo para segundo tempo um tratamento 
complementar mais adequado (figura 24a, b e c). 
 
Figura 24 - Pé com gangrena digital húmida (a) desarticulação urgente (b) desbridamente 
diferido (c). 
 
 
Úlceras profundas não complicadas 
A melhor maneira de tratar a infeção profunda é preveni-la. Tendo em consideração que 
as úlceras do pé diabético tendem para a cronicidade e infeção, o desbridamento regular do 
leito das úlceras, removendo os tecidos desvitalizados e as calosidades envolventes, é 
obrigatório. O desbridamento da hiperqueratose é particularmente importante para evitar a 
operculização. Além disso permite-nos uma melhor avaliação da área da ferida e também um 
melhor contacto do leito da ferida com o penso local (figura 25a, b, c e d). 
 
 
 
 
Fig. 25a 
Fig. 25b 
Fig. 25b 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 25 - Desbridamento cortante dos bordos da úlcera neuropática. 
 
Úlceras profundas complicadas de infeção profunda 
O tratamento cirúrgico destes casos (figura 26a,