Prevencao Trat Feridas Da Evidencia A Pratica
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Prevencao Trat Feridas Da Evidencia A Pratica


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que o monofilamento deslize através da pele ou exerça um contato 
repetitivo no local de teste; 
\uf0fc Aplicar o monofilamento na polpa do hallux, 1ª e 5ª cabeças metatarsianas e 
perpendicularmente à superfície da pele com uma força suficiente para que dobre 
(figuras 14 e 15); 
 
Figura 14 - Locais de aplicação do monofilamento (polpa do hallux, 1ª e 5ª cabeças 
metatarsianas). 
Figura 15 - Exame com o monofilamento. 
 
\uf0fc A duração total da aproximação (contacto com a pele e a remoção do monofilamento) 
deve ser de cerca de dois segundos; 
\uf0fc Perguntar ao paciente: 
o Se sente a pressão aplicada (sim / não); 
14 15 
o Onde sente a pressão aplicada (pé esquerdo / pé direito); 
\uf0fc Repetir a aplicação duas vezes no mesmo local, mas alternar com, pelo menos, uma 
aplicação "simulada", na qual não é aplicado o monofilamento; 
\uf0fc Existe sensibilidade protetora em cada local se responder corretamente a duas de três 
aplicações (incluindo a aplicação \u201csimulada\u201d). A sensibilidade protetora está ausente 
com duas respostas incorretas em três; neste caso considera-se que o doente está em 
risco de ulceração; 
\uf0fc Incentivar o paciente durante os testes. 
 
 
Pesquisa da sensibilidade vibratória com o diapasão de 128 Hz: 
\uf0fc O exame sensorial deve ser realizado num ambiente calmo e relaxante; 
\uf0fc Aplica, primeiro, o diapasão nos pulsos do paciente (ou no cotovelo ou clavícula) de 
modo a que o paciente perceba o que deve esperar sentir; 
\uf0fc O paciente não deve conseguir ver onde o examinador aplica o diapasão, nem em que 
local; 
\uf0fc Aplicar o diapasão sobre parte óssea do lado dorsal da falange distal do 1º dedo do pé, 
perpendicularmente e com uma pressão constante (figura 16); 
 
Figura 16 - Exame com o diapasão. 
 
\uf0fc Repetir a aplicação 2 vezes, incluindo, pelo menos, uma aplicação "simulada", na qual o 
diapasão não está a vibrar; 
\uf0fc O teste é considerado positivo se o paciente respondeu corretamente a, pelo menos, 
duas de três aplicações, sendo negativo (\u201cem situação de risco de ulceração\u201d) com duas 
respostas incorretas em três; 
\uf0fc Se o paciente não consegue sentir a vibração no 1º dedo, o teste deve ser repetido num 
local mais proximal; 
\uf0fc Incentivar o paciente durante os testes. 
 
D. Exploração vascular do pé 
A diabetes é um factor de risco para a instalação e desenvolvimento da doença aterosclerótica, 
facto que contribui para que a doença vascular periférica (DVP), responsável pela diminuição do 
aporte sanguíneo arterial à extremidade, seja mais frequente nesta população 
comparativamente à população não diabética. Esta complicação crónica é das mais graves da 
diabetes e grande responsável pelo mau prognóstico das lesões nos pés dos diabéticos, podendo 
levar à amputação.3 
A exploração vascular assume um carácter essencial para fazer o diagnóstico diferencial entre 
pé neuropático e pé neuroisquémico. De acordo com a circular da DGS (circular nº 3/2011: 
organização de cuidados, prevenção e tratamento do pé diabético),9 a distinção principal destes 
dois tipos de pé diabético está na presença ou ausência de pulsos periféricos, sendo os 
parâmetros diagnósticos decisivos os vasculares, enquanto os neurológicos são apenas 
confirmativos. 
A ausência de pulsos periféricos e a redução do aporte sanguíneo arterial à extremidade 
aumenta a gravidade clínica e requer tratamento adequado. Idealmente este deve ser feito em 
consulta de pé diabético com a valência de cirurgia vascular, para diagnóstico exaustivo e 
intervenções apropriadas, uma vez que o prognóstico do pé neuroisquémico depende do 
restabelecimento do aporte sanguíneo ao pé. 
É importante ter em conta os dados colhidos na anamnese que se possam relacionar com o 
compromisso da circulação arterial para estabelecer correlação clínica. 
Salientamos que a DVP no diabético é por vezes mais difícil de diagnosticar do que nos não 
diabéticos devido à coexistência de neuropatia sensitiva, que pode ocultar a dor, e à existência 
de calcificação arterial, que pode tornar imprecisos os parâmetros de pressão.1-2,13 
 
Avaliação de pulsos 
A pesquisa dos pulsos periféricos deve incluir os pulsos: femoral, poplíteo, pedioso e tibial 
posterior,1,2,6,7,13 sendo indispensável a palpação destes dois últimos (pulsos distais, figuras 17 e 
18).2,8 Num paciente diabético é frequente a presença de pulso femoral e poplíteo 
acompanhado de ausência dos pulsos distais.2,6 
A avaliação dos pulsos tem um alto grau de variabilidade inter-observador, com altas taxas de 
falsos positivos e falsos negativos, pelo que requer treino e habilidade.2-4,6,11 
A ausência de ambos os pulsos distais, sugere fortemente a presença DVP.11,14 
 
Figura 17 - Palpação do pulso pedioso (lateralmente ao tendão do extensor longo do hálux). 
Figura 18 - Palpação do pulso tibial posterior (posteriormente ao maléolo medial). 
 
Quando disponível, o recurso ao Doppler é útil e permite avaliar a permeabilidade de um vaso 
e as características do fluxo, requerendo um profissional experiente, pois a sua interpretação é 
sujeita a variabilidade inter-observador. O sinal doppler sobre um vaso indica a existência de 
fluxo a esse nível, não indica se esse fluxo é o adequado,8 ou seja, não descarta a não existência 
de DVP. 
A avaliação do Índice de Pressão Tornozelo Braço (IPTB) (figuras 19 e 20) está considerado como 
uma prova não invasiva de primeira escolha no diagnóstico de isquemia dos membros 
inferiores,8 no entanto, ressalva-se que na população diabética pode ser impreciso devido à 
presença de calcificação arterial. Na dúvida com as medições e na presença de úlcera 
recomenda-se a observação por um cirurgião vascular.4,11 
17 18 
Em geral aceita-se que um IPTB < 0,75 se associa a uma baixa probabilidade de cicatrização da 
úlcera. 8 
 
Figuras 19 e 20 - Avaliação do IPTB. 
 
Outros exames de diagnóstico de DVP incluem a pressão transcutânea de oxigénio, de custo 
elevado, sendo útil para medir a perfusão tecidular local e a pressão do sangue do dedo do pé.2,7 
Outras provas de menos utilidade clínica para o diagnóstico da DVP incluem o tempo de 
preenchimento capilar e a prova de isquemia plantar ou de Sammuels.4 
 
E. Identificação de situação de risco 
Há fortes evidências de que a implementação de equipas multidisciplinares nos cuidados ao pé 
diabético conduz à redução nas taxas de amputação.1-4,7,12 
A DGS preconiza a identificação das pessoas em risco através do rastreio sistemático do pé 
diabético, Norma da Direção-Geral da Saúde Nº005/2011 \u201cDiagnóstico Sistemático do Pé 
Diabético\u201d1 que pode levar à diminuição acentuada do número de amputações dos membros 
inferiores, obtendo-se evidentes ganhos de saúde e de qualidade de vida. Este rastreio tem que 
ser levado a cabo em primeiro lugar pela observação sistemática dos pés de todas as pessoas 
com diabetes. 
O exame clínico dos pés determinará a sua classificação numa categoria de risco de ulceração 
(amputação): baixo, médio ou alto, para a definição de um plano de cuidados adequados. 
As pessoas de baixo risco devem manter um plano de educação de cuidados preventivos e o seu 
acompanhamento anual ao nível dos cuidados primários, através do seu médico/enfermeiro e 
profissional treinado em podologia, recorrendo a uma equipa de cuidados de nível I no âmbito 
da sua USF/UCSP ou ACeS.1 
 
O paciente diabético com pé de médio risco deve ser avaliado semestralmente por uma equipa 
de nível II, constituída por um médico endocrinologista ou internista, ortopedista ou cirurgião 
geral, enfermeiro e profissional treinado em podologia.1 
 
Aqueles diabéticos com pé de alto risco devem manter vigilância a cada 1 a 3 meses, por uma 
equipa de nível II ou eventualmente