Prevencao Trat Feridas Da Evidencia A Pratica
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Prevencao Trat Feridas Da Evidencia A Pratica


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(imagem à esquerda). 
 http://www.saiprosthetic.com/kd_prostheses.asp (imagem à direita). 
 
12. 1 Úlceras arteriais 
Rui Escaleira 
12. 1. 1 Epidemiologia das úlceras arteriais 
 
A prevalência da Isquemia Crítica (IC) é de 12% na população adulta, e a Doença Arterial 
Periférica (DAP) afeta cerca de 15 a 20% dos indivíduos com idade superior a 70 anos.1-3 A 
ausência de programas de rastreio populacional para a DAP é o motivo da elevada prevalência 
não documentada de pacientes assintomáticos (pode-se concluir que por cada paciente com 
DAP sintomática existem outros três a quatro sujeitos com DAP que não preenchem os critérios 
de claudicação intermitente).4 O teste diagnóstico mais frequentemente utilizado é o Índice de 
Pressão Tornozelo-Braço (IPTB). Um IPTB em repouso <0.90 traduz uma estenose arterial 
hemodinamicamente significativa e é frequentemente usado como uma definição 
hemodinâmica da DAP. Em doentes sintomáticos o IPTB <0.90 tem uma sensibilidade 
aproximada de 95% na deteção de DAP objetivável no arteriograma e uma especificidade 
próxima dos 100% na identificação dos indivíduos saudáveis.4 
A DAP, traduzindo uma disfunção com um forte componente etiológico sistémico, é um preditor 
do risco de morte de causa cardiovascular. Nos doentes com DAP severa, nomeadamente 
isquemia crítica, o risco de morte aos seis meses de diagnóstico é aproximadamente de 20% e 
ultrapassa os 50% documentados para os cinco anos após-diagnóstico.7,8 A comparação entre 
os pacientes com DAP e os controlos com a mesma idade mostra uma incidência de morte de 
causa cardiovascular de 0.5% nos controlos e 2.5% nos pacientes com DAP. Nos pacientes com 
doença coronária, a presença de DAP aumenta o risco de morte em 25% comparativamente aos 
controlos. 
A presença da isquemia crítica tem 2 consequências major. A primeira é a redução do bem-estar 
geral e da qualidade de vida devido às queixas focalizadas nos membros, situação que promove 
o sedentarismo, o isolamento e a depressão; a segunda consequência é o aumento 
marcadamente elevado da morbilidade e mortalidade cardiovasculares (figura 1). Nesse 
sentido, o tratamento do paciente com DAP deve ser planificado no contexto da epidemiologia 
da doença, na sua história natural e, principalmente, nos fatores de risco modificáveis para a 
doença sistémica que são preditores não apenas da deterioração da circulação do membro 
como também dos eventos cardiovasculares sistémicos. 
 
 
Figura 1 - Sobrevida dos pacientes com DAP4 \u2013 CLI: Isquemia Crítica; IC: Claudicação 
Intermitente. 
 
A Doença Arterial Periférica e os fatores de risco cardiovascular 
 
Grandes estudos epidemiológicos determinaram os fatores de risco para a DAP e são 
concordantes com os fatores de risco para a doença cerebrovascular e cardíaca isquémica. Os 
estudos confirmaram que a maioria dos fatores de risco importantes, nomeadamente a 
diabetes, hipertensão, tabagismo e dislipidémia estão envolvidos em 80 a 90% das doenças 
cardiovasculares.5,6 Apesar de se procurar neste capítulo descrever isoladamente os diversos 
fatores envolvidos na etiopatogenia, na maioria dos casos a evidência aponta para uma 
associação. 
Sexo 
A prevalência da DAP sintomática e / ou assintomática é superior no homem, especialmente nos 
indivíduos jovens. Em pacientes com claudicação intermitente, o ratio homem:mulher encontra-
se entre 1:1 e 2:1. Este ratio está aumentado em alguns estudos para valores próximos do 3:1 
nos estádios mais avançados da doença, nomeadamente na isquemia crítica. Outros estudos 
demonstraram uma distribuição mais equitativa da DAP entre os sexos e até o predomínio das 
mulheres nos subgrupos com isquemia crítica.4 
 
Idade 
A idade é o principal marcador do risco de DAP. A prevalência estimada de claudicação 
intermitente em pessoas com idade compreendida entre 60 e 65 anos é de 35%. No entanto, a 
prevalência em pessoas com mais 10 anos (70 a 75) aumenta para 70% (figura 1) 
 
 
Figura 2 - Prevalência média ponderada de claudicação intermitente (DAP sintomática) em 
estudos populacionais de larga escala.4 
 
Tabagismo 
O reconhecimento da relação entre o tabagismo e a DAP está documentado desde 1911, quando 
Erb relatou uma maior prevalência (cerca de três vezes mais) da claudicação intermitente nos 
fumadores comparativamente aos não fumadores, situação corroborada pelo diagnóstico mais 
precoce de DAP (cerca de uma década) comparativamente aos não fumadores. A severidade da 
doença também tende a aumentar proporcionalmente ao número cumulativo de cigarros 
consumidos e alguns estudos4 encontraram uma associação mais forte entre o abuso do tabaco 
e a DAP do que entre o abuso do tabaco e a doença cardíaca isquémica. A cessação do tabagismo 
acompanha-se da redução do risco de DAP10 e, apesar do risco nos ex-fumadores ser sete vezes 
superior aos não-fumadores, o risco nos fumadores ativos é 16 vezes superior.11 No que 
concerne ao período pós-cirúrgico, sabe-se que a permeabilidade do bypass coronário venoso e 
de enxertos protésicos é reduzida nos pacientes que fumam. As taxas de amputação e de 
mortalidade também são superiores nos fumadores. 
 
Diabetes mellitus 
Inúmeros estudos demonstraram a associação entre a diabetes mellitus e o desenvolvimento 
da DAP. Globalmente, a claudicação intermitente é duas vezes mais comum entre os pacientes 
diabéticos do que nos não diabéticos. Nos diabéticos, para cada 1% de aumento na HgbA1c 
associa-se um aumento correspondente de 26% do risco de DAP.12 O envolvimento dos vasos 
distais nas extremidades é típico e, associadamente com a microangiopatia e a neuropatia 
(marcadores de uma má resposta à infeção e impeditivos da normal cicatrização), a diabetes 
está associada a um risco de amputação cinco a dez vezes superior aos não diabéticos. Embora 
os diabéticos possam apresentar valores altos de pressão no tornozelo e consequentemente 
valores falsamente negativos de avaliação do IPTB, a posição de consenso do American Diabetes 
Association recomenda o rastreio do IPTB a cada cinco anos nos pacientes diabéticos.13 
Hipertensão 
Embora a hipertensão esteja associada a todas as formas de doença cardiovascular (incluindo a 
DAP), a importância relativa quando comparada com a diabetes e o tabagismo é menor. No 
entanto, considera-se que o risco de DAP é o dobro nos pacientes com hipertensão 
comparativamente aos controlos. 
 
Dislipidémia 
No estudo Framingham, um nível de colesterolémia superior a 270mg/dl associou-se ao 
aumento para o dobro da incidência de claudicação intermitente, mas o ratio entre o colesterol 
total e o colesterol HDL revelou ser o melhor preditor da ocorrência de DAP. São considerados 
fatores de risco independentes o colesterol total, o colesterol LDL, os triglicerídeos e a 
lipoproteína (a).4 O tratamento da dislipidémia demonstrou reduzir a progressão da DAP e o 
desenvolvimento de isquemia crítica. 
 
Hiperhomocisteinémia 
A prevalência da hiperhomocisteinémia é alta na população de doentes cardiovasculares, 
comparado com o valor de 1% encontrado na população geral. As alterações no metabolismo 
da homocisteína são um risco importante para a aterosclerose e, especialmente, para a DAP.14 
A hiperhomocisteinémia está presente em 30% dos pacientes jovens com DAP. O mecanismo de 
ação parece estar associado a dois fatores: 
\uf0a7 Promoção da oxidação das LDL´s; 
\uf0a7 Inibição da síntese de óxido nítrico. 
Vários estudos revelaram que a hiperhomocisteinémia poderá ser não apenas um fator de risco 
independente para a aterosclerose como, também, um fator de risco mais forte para a DAP do 
que para a doença coronária. 
 
Marcadores inflamatórios 
Alguns estudos recentes