V Diretriz de dislipidemia
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V Diretriz de dislipidemia


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plasmático resulta em hipercolesterolemia. 
Este acúmulo pode ocorrer por doenças monogênicas, em 
particular por defeito no gene do LDL-R ou no gene da apo 
B100. Centenas de mutações do LDL-R já foram detectadas 
em portadores de hipercolesterolemia familiar (HF), algumas 
causando redução de sua expressão na membrana; outras, 
deformações na sua estrutura e função. Mutação no gene que 
codifica a apo B100 pode também causar hipercolesterolemia 
por meio da deficiência no acoplamento da LDL ao receptor 
celular. Mais comumente, a hipercolesterolemia resulta de 
mutações em múltiplos genes envolvidos no metabolismo 
lipídico, as hipercolesterolemias poligênicas. Nestes casos, a 
interação entre fatores genéticos e ambientais determina o 
fenótipo do perfil lipídico.
ATEROGÊNESE
A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica de ori-
gem multifatorial que ocorre em resposta à agressão endotelial, 
Diretrizes
3Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22
V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e 
Prevenção da Aterosclerose
acometendo principalmente a camada íntima de artérias de 
médio e grande calibres7. A formação da placa aterosclerótica 
inicia-se com a agressão ao endotélio vascular devida a diver-
sos fatores de risco como dislipidemia, hipertensão arterial ou 
tabagismo. Como consequência, a disfunção endotelial au-
menta a permeabilidade da íntima às lipoproteínas plasmáticas, 
favorecendo a retenção das mesmas no espaço subendotelial. 
Retidas, as partículas de LDL sofrem oxidação, causando a ex-
posição de diversos neoepitopos e tornando-as imunogênicas. 
O depósito de lipoproteínas na parede arterial, processo-chave 
no início da aterogênese, ocorre de maneira proporcional à 
concentração dessas lipoproteínas no plasma. Além do aumen-
to da permeabilidade às lipoproteínas, outra manifestação da 
disfunção endotelial é o surgimento de moléculas de adesão 
leucocitária na superfície endotelial, processo estimulado pela 
presença de LDL oxidada (LDL-ox). As moléculas de adesão 
são responsáveis pela atração de monócitos e linfócitos para 
a intimidade da parede arterial. Induzidos por proteínas qui-
miotáticas, os monócitos migram para o espaço subendotelial, 
onde se diferenciam em macrófagos, que por sua vez captam 
as LDL-ox, sem controle da quantidade recebida. Os macró-
fagos repletos de lípides são chamados de células espumosas 
e são o principal componente das estrias gordurosas, lesões 
macroscópicas iniciais da aterosclerose. Uma vez ativados, os 
macrófagos são, em grande parte, responsáveis pela progressão 
da placa aterosclerótica mediante a secreção de citocinas, que 
amplificam a inflamação, e de enzimas proteolíticas, capazes 
de degradar colágeno e outros componentes teciduais locais. 
Outras células inflamatórias também participam do processo 
aterosclerótico. Os linfócitos T, embora menos numerosos que 
os macrófagos no interior do ateroma, são de grande impor-
tância na aterogênese. Mediante interação com os macrófagos, 
por exemplo, as células T podem se diferenciar e produzir 
citocinas que modulam o processo inflamatório local8. 
Alguns mediadores da inflamação estimulam a migração 
e proliferação das células musculares lisas da camada média 
arterial. Estas, ao migrarem para a íntima, passam a produzir 
não só citocinas e fatores de crescimento, mas também matriz 
extracelular, que formará parte da capa fibrosa da placa ate-
rosclerótica. A placa aterosclerótica plenamente desenvolvida 
é constituída por elementos celulares, componentes da matriz 
extracelular e núcleo lipídico e necrótico, formado principal-
mente por debris de células mortas. As placas estáveis carac-
terizam-se por predomínio de colágeno, organizado em capa 
fibrosa espessa, escassas células inflamatórias e núcleo lipídico 
e necrótico de proporções menores. As instáveis apresentam 
atividade inflamatória intensa, especialmente nas suas bordas 
laterais, com grande atividade proteolítica, núcleo lipídico e 
necrótico proeminente e capa fibrótica tênue9. A ruptura desta 
capa expõe material lipídico altamente trombogênico, levan-
do à formação de um trombo sobrejacente. Este processo, 
também conhecido por aterotrombose, é um dos principais 
determinantes das manifestações clínicas da aterosclerose.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DOS 
PARÂMETROS LIPÍDICOS E DAS 
APOLIPOPROTEÍNAS 
A coleta de sangue deverá ser realizada após jejum de 12 
horas para análise das concentrações de TG, como também 
para o cálculo do colesterol da LDL (LDL-C) pela fórmula de 
Friedewald. As determinações do colesterol total (CT), apo B, 
apo A-I e colesterol da HDL (HDL-C) podem ser analisadas 
em amostras coletadas sem jejum prévio. O jejum é também 
importante para avaliar a glicemia. A determinação do perfil 
lipídico deve ser feita em indivíduos com dieta habitual, esta-
do metabólico e peso estáveis por pelo menos duas semanas 
antes da realização do exame. Além disso, devem-se evitar 
ingestão de álcool e atividade física vigorosa nas 72 e 24 horas 
que antecedem a coleta de sangue, respectivamente.
Variação intraindividual 
Existe considerável variação intraindividual nos lipídios 
plasmáticos. Tem sido descrita variação de 5% a 10% para o 
CT e superior a 20% para os TGs, particularmente nos indiví-
duos que apresentam hipertrigliceridemia. Esta variação é de 
certa forma devida à variação analítica, mas também decorre 
de fatores ambientais como dieta, atividade física e variação 
sazonal, com níveis mais elevados de CT e HDL-C durante 
os meses de frio.
Análise dos lípides e lipoproteínas 
A maioria dos estudos que avaliaram o impacto do trata-
mento sobre o risco CV e estudos com fármacos se baseou 
na análise do CT e do LDL-C, sendo que o benefício clínico 
da utilização de outras medidas, entre as quais a apo B, o 
colesterol não-HDL e várias relações, embora, por vezes, 
lógico, não foi ainda estabelecido na prática. Portanto as 
medidas tradicionais de risco CV, como CT e LDL-C, são man-
tidas e corroboradas por evidências de numerosos estudos, 
constituindo-se no principal alvo terapêutico na prevenção 
da doença CV. Os valores referenciais do perfil lipídico são 
apresentados na Tabela II.
Tabela II. Valores referenciais do perfil lipídico para adultos maiores 
de 20 anos
Lípides Valores (mg/dl) Categoria
CT
< 200 Desejável
200-239 Limítrofe
\u2265 240 Alto
LDL-C
< 100 Ótimo
100-129 Desejável
130-159 Limítrofe
160-189 Alto
\u2265 190 Muito alto
HDL-C
> 60 Desejável
< 40 Baixo
TG
<150 Desejável
150-200 Limítrofe
200-499 Alto
\u2265 500 Muito alto
Colesterol 
não-HDL
< 130 Ótimo
130-159 Desejável
160-189 Alto
\u2265 190 Muito alto
Diretrizes
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Prevenção da Aterosclerose
Colesterol total
A avaliação do CT com a finalidade de mensurar o risco 
CV é recomendada pelos programas de rastreamento popu-
lacional, todavia este método pode fornecer dados enganosos 
em algumas situações. Isto ocorre especialmente em mulheres 
que frequentemente apresentam níveis elevados de HDL-C e 
indivíduos com diabetes ou síndrome metabólica, que muitas 
vezes evoluem com níveis baixos de HDL-C. Para avaliação 
adequada do risco CV são imperativas as análises do HDL-C 
e do LDL-C. 
Colesterol da lipoproteína de baixa densidade
Na maioria dos estudos clínicos o LDL-C tem sido calcu-
lado pela fórmula de Friedewald: LDL-C = CT \u2013 (HDL-C + 
TG/5); onde TG/5 representa o colesterol ligado à VLDL ou 
VLDL-C.
O valor calculado do LDL-C é baseado em uma série de 
pressupostos: (1) erros metodológicos podem se acumular, 
pois a fórmula exige três análises separadas, ou seja, CT, TG 
e HDL-C; (2) presume-se proporção constante de colesterol 
e triglicérides nas partículas de VLDL \u2212 com valores de TG > 
400 mg/dl a fórmula não