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Paciente: _______________________________________________________________________________________ Diagnóstico: ____________________________________________________________________________________ Data: _____/ _____/ ______ - D. internação: _____/ _____/ ______ - D. nascimento: _____/ _____/ ______ Local: ( ) UPG ( ) Trauma ( ) Enfermaria: Enf: _____ Leito: _____ 1º Estado geral ( ) Grave ___________________________________________________________________________ ( ) Estável __________________________________________________________________________ ( ) Regular (exige cuidador) ____________________________________________________________ ( ) REG – Regula em estado geral _______________________________________________________ ( ) BEG – Bom estado geral ____________________________________________________________ 2º Quadro neurológico ( ) LOTE (lúcido orientado em tempo e espaço) ( ) Obnubilado (perdido) ( ) Torporoso (sonolento, não responde) ( ) Comatoso (não responde) ( ) Sonolento (responde) ( ) Sedado – Ramsay ______ 3º Via de utilização respiratória ( ) Respira em AA ar ambiente ( ) Uso de O2 ( ) Ar ambiente COM AUXILIO ? Qual tipo? ( ) Cateter – baixo fluxo ( ) macro nebulização – alto fluxo ( ) TOT - Tubo orotraqueal ( ) TQT - Traqueostomia ( ) MNBZ _____ L/m – Macronebulização ( ) VM - Ventilação mecânica 4º Sinais vitais PA __________mmHg - ( ) Hipotenso, ( ) Normotenso, ( ) Hipertenso. AP (ausculta pulmonar): ( ) Ronco: Ruído predominante na inspiração e podendo ser audível na expiração, seu tom é grave e intenso, semelhante ao ronco de uma pessoa dormindo e é modificado pela tosse. ( ) Sibilo ou Chiado: Som continuo,musical de longa duração, predominante na expiração mas pode ocorrer na inspiração, semelhante a um assobio, obstrução ( entupimento) nas vias aéreas distais de pequeno calibre. ( ) Estridor ou Cornagem: Som alto de timbre constante, mas predominante na inspiração que pode ser ouvido muito bem a uma certa distancia do paciente. ( ) Estertores Crepitantes: Som semelhantes ao atrito de dois ou mais fios de cabelo, audível no final na inspiração. ( ) Estridores Bolhosos: Som Semelhante a bolhas estourando, audíveis na inspiração. ( ) Atrito Pleural: Atrito entre duas pleuras, parecido com um rangido, audível na inspiração e expiração. ( ) MVUA s/Ra : Quando não há barulho algum dentro do pulmão . FC _________ BPM - ( ) Bradicardica, ( ) Normocárdica, ( ) Taquicárdica. FR _________ IRPM - ( ) Bradipnéico, ( ) Eupnéico, ( ) Taquipnéico. TAX _________ °C - ( ) Normotérmico - Afebril , ( ) Pírexico – Febril , ( ) Hipotérmico – Temperatura reduzida. SaO2 _________ % - ( ) Dissaturado , ( ) Normosaturado. Cor da pele: ( ) Nomocorado: Coloração normal. ( ) Hipercorado: Coloração rosada, parecido quando uma pessoa fica com vergonha. ( ) Hipocorado: Paciente com a pele amarelada. Padrão respiratório: ( ) Normal. ( ) Dispneica: Movimentos rápidos e contínuos. ( ) Cheyne-Stokes : Respiração dispneica respiração superficial apneia. ( ) Biot: Respiração variável apneia. ( ) Kussmaul: Respiração curta pausa. ( ) Suspirosa : Ritmo regular inspiração profunda. ( ) Diafragmatico : Respiração com a barriga. Expansibilidade torácica ( ) Boa ou ( ) Reduzida . Tipo de tórax: ( ) Normal ( ) Tonel ( ) Cifótico ( ) Cifoescoliótico ( ) Instável Tosse ( )Ausente, ( ) Produtiva, ( ) Presente, ( ) Eficaz. 5º Diagnóstico fisioterapêutico – É o que justifica a fisioterapia. 6º Prognostico ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim. 7º Condutas: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Gasometria PH 7,35 a 7,45: _________ PaCO2 35 a 45: _________ HCO3 22 a 26: _________ PaO2 60 a 100: ________ 109 - (0,43 x idade) = 109 - (0,43 x _____) = _________ B.E -2 a +2: ___________ SO2 >92: _____________ FiO2 atual: _____________ VC = 6 (ml/kg) x peso = 6 x ______ = _______ VC = 8 (ml/kg) x peso = 8 x ______ = _______ = = ____________________ P/F: = _________ P/F: Desejável >400 P/F: Aceitável 300 a 400 P/F: <200 Lesão pulmonar aguda, critério SDRA = FiO2 =
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