Doença de Huntington (DH)

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INTRODUÇÃO
Por definição a Doença de Huntington (DH) é uma alteração hereditária do cérebro que afeta pessoas de todas as populações em todo mundo. O seu nome vem do médico Dr. George Huntington, que fez a primeira descrição do que ele chamou “Coreia Hereditária”, publicada em 1872.
Essa grave doença neurodegenerativa é progressiva com transmissão autossômica dominante. A clínica apresentada na doença inclui movimentos coréicos, constituindo a alteração motora mais frequente, além de distúrbios de comportamento caracterizados por irritabilidade, insônia, ou sintomas depressivos e alterações na memória.
Até pouco tempo, pouco se sabia ou se publicava sobre a Doença de Huntington, e mesmo com todos os anos de estudos posteriores, ainda persistem muitas dúvidas sem respostas, principalmente quanto ao padrão que a síndrome segue. Porém, nos últimos 20 anos, aprendeu-se muito sobre as causas e efeitos da DH e sobre tratamentos, terapias e técnicas para lidar com alguns dos sintomas da doença, e melhorando assim por consequência a prospectiva do indivíduo que a possui.
FORMA DE HERANÇA 
A doença de Huntington é uma disfunção cerebral neurodegenerativa de Herança autossômica porque independe do sexo é dominante, bastando que um dos pais seja afetado para que o gene Huntingtina (responsável pela doença) seja transmitido. Possui penetrância completa, que é o fato ter ou não uma característica para um dado gene, ou seja, se você tiver o alelo mutante sempre terá o fenótipo da doença.
 É de caráter Monogênica (hereditária, mutação ou alteração de 1 gene) pode ser chamada também de doença hereditária mendeliana, sua Expressividade é variável (expressividade fenotípica da doença). Podemos nomeá-la ainda de Doença familiar, pelo forte impacto que causa em todos os membros da família, sendo transmitida de geração em geração, pois, basta que um dos pais esteja afetado para que um dos filhos tenham 50%(se forem 2 crianças) de chance de desenvolver a DH.
Se os homens forem os portadores da cópia defeituosa do gene o risco aumenta para 75% dos filhos terem a mesma deficiência.
GENE RESPONSÁVEL 
O gene mutante na doença de Huntington está localizado próximo a extremidade telomérica do braço curto do cromossomo 4 (região 4p16.3). Este gene possui 180kb e contém 67 éxons, que codificam uma proteína chamada "Huntingtina", a qual contém 3.144 aminoácidos, e está presente no cérebro e em diferentes tecidos do organismo.
Essa proteína mutante passa então a contar com uma quantidade anormal de aminoácidos glutamina na sua cadeia, e esta mutação corresponde a um aumento na repetição de trinucleotídeos (CAG), provocando assim a doença de Huntington que apresenta 40 ou mais repetições de CAG, e os indivíduos assintomáticos apresentam 36 a 35 repetições ficando em uma faixa indeterminada em relação ao diagnóstico e à capacidade de estimar o surgimento ou não da doença. Já os indivíduos normais, apresentam entre 9 e 27 repetições sendo que a grande maioria possui aproximadamente 18 repetições. Logo, quanto maior o número de expansões, mais precoce é a apresentação clínica da doença.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
As características clínicas da Doença de Huntington foram identificadas por George Huntington. Normalmente torna-se evidente entre os 30 e os 50 anos de idade, podendo aparecer em qualquer idade, desde a infância até à terceira idade. Nas fases iniciais existem alterações sutis de personalidade, cognição e aptidões físicas. 
Os sintomas físicos geralmente aparecem mais precocemente, enquanto que as alterações cognitivas e os sintomas psiquiátricos não costumam ser graves o suficiente para aparecer durante as primeiras fases da doença. 
Quase todos os pacientes com Doença de Huntington apresentam sintomas físicos semelhantes, porém a instalação, progressão e extensão dos sintomas físicos e psiquiátricos variam significativamente entre os acometidos. Não existe correlação entre os sintomas psiquiátricos e a extensão da expansão das sequências CAG. 
Os movimentos coreicos (movimentos involuntários, arrítmicos e aleatórios) são os sintomas mais característicos da doença. Pode se mostrar inicialmente como inquietação geral, movimentos pequenos não intencionais ou incompletos, ausência de coordenação motora, movimentos oculares sacádicos (são os deslocamentos que os olhos realizam, a cada segundo para a realização de uma tarefa onde seja necessário o controle ocular fino) mais lentos. Estas pequenas perturbações geralmente precedem alterações motoras maiores em pelo menos três anos. 
A rigidez, movimentos distônico (termo que define espasmos musculares involuntários que geram movimentos e posturas anormais de determinada parte ou de todo o corpo) surgem com o progresso da doença. 
As funções psicomotoras ficam cada vez mais comprometidas, qualquer ação que precise do controle muscular está afetada. Consequências comuns dessa alteração são: instabilidade física, expressão facial anormal, e dificuldades em mastigar (dismasesia), dificuldade de deglutir (disfagia) e dificuldade de falar (afasia). A dismasesia e a disfagia podem causar perda de peso, gerando défices nutricionais. Alterações do sono também podem estar presentes. 
A doença de Huntington juvenil progride mais rapidamente e se houver a coreia, é breve. A rigidez é o sintoma dominante. A convulsão (definida como contrações violentas involuntárias do músculo, agitação desordenada) também é um sintoma presente. 
As capacidades cognitivas ficam comprometidas de forma progressiva, especialmente as funções de execução, e incluem o planeamento, flexibilidade cognitiva, pensamento abstrato, aquisição de regras, início apropriado de ações e inibição de ações inapropriadas. À medida que a doença progride, tende a aparecer défices de memória. 
Ansiedade, depressão, irritabilidade, apatia (ausência de vontade ou interesse para efetuar esforço físico ou mental) psicose e comportamento obsessivo-compulsivo, são as manifestações neuropsiquiátricas mais relatadas, sendo que a última pode conduzir ou agravar adições, incluindo o alcoolismo, o vício do jogo e a hipersexualidade (desejo sexual excessivo). Pode ocorrer pensamentos suicidas e tentativas de suicídio. 
DIAGNÓSTICO
A doença de Huntington é uma doença neurodegenerativa que por consequência acomete a região motora, o declínio cognitivo e alterações psicológicas. Pode-se chegar a um diagnostico através de um exame completo que engloba a área neurológica por meio de uma ressonância magnética ou uma tomografia computadorizada. A área psicológica por meio de uma avalição comportamental e analise da história familiar detalhada. Entretanto, os resultados desses exames não são suficientes para confirmar o diagnóstico positivo para a doença de Huntington, eles funcionam como forma de exclusão de outras patogêneses que tenham os mesmos sintomas. É necessário um teste genético para auxiliar a confirmação ou exclusão do diagnóstico. Porém sem outras avalições e exames neurológicos e só com o teste genético, por exemplo, não se pode chegar ao resultado positivo da doença.
BREVE PATOGÊNESE
	A coreia ou Doença de Huntington é uma doença hereditária neurodegenerativa progressiva e letal, suas características principais são a tríade: distúrbios de movimento, distúrbios psiquiátricos e demência. A palavra coreia veio do grego significando “dança”, uma alusão aos movimentos musculares irregulares e involuntários manifestados nos pacientes com a doença. 
	É uma doença causada por uma repetição da trinca de nucleotídeos Citosina-Adenina-Guanina (formadores do DNA). A probabilidade dos filhos de uma pessoa afetada apresentarem a doença é de 50%.
	A incidência da doença de Huntington varia de 5 a 10 casos por 100.000 indivíduos e se distribui no mundo todo. Maracaibo e Venezuela apresentam grande incidência no numero de casos e para o Brasil não foram encontrados dados reais sobre a doença. 
	Tipicamente, o intervalo entre o diagnóstico inicial até a morteé de aproximadamente 15 a 18 anos.
SISTEMAS/ ÓRGÃOS ACOMETIDOS
A doença de Huntington (DH) é uma doença neurodegenerativa, que acomete o Sistema Nervoso Central (SNC), atingindo o órgão cérebro, que é o órgão responsável por realizar todas as atividades do nosso corpo. 
Na patologia especificamente, existe a perda de parte de massa cerebral, especialmente na região de massa cinzenta do cérebro. Onde existem células responsáveis pelo controle dos movimentos do corpo, chamadas de gânglios da base, além de também se encarregarem por estabelecer intercomunicações entre as diversas áreas cerebrais entre si. O núcleo da base é subdividido em duas partes: o núcleo caudado e o putâmen. A principal função do putâmen é a de regular os movimentos amplos (grosseiros) e influenciam diversos tipos de aprendizagem. Já o núcleo caudado possui um papel importante no sistema de aprendizado e memória, ou seja, a cognição do individuo. 
 É importante saber ainda que quanto maior é a perda dessa massa, mais avançado torna-se o nível degenerativo desta doença, implicando assim nos aspectos sintomatológicos da doença.
TRATAMENTOS, CONDUTAS OU MANEJO
Não existe no momento nenhum tratamento capaz de prevenir ou retardar a progressão da doença, no entanto, certos sintomas podem ser reduzidos ou aliviados por meio de utilização de medicação e métodos específicos.
 Alguns tratamentos ajudam a controlar os sintomas da doença, e a melhorar a qualidade de vida. Eles podem ser tratamentos farmacológicos e não-farmacológicos. 
A medicação usada compreende, por exemplo, antipsicóticos, contra a coreia; antidepressivos, contra depressão, apatia e outras perturbações do humor; ansiolíticos, contra ansiedade; e hipnóticos, contra a insônia. Contudo, muitos medicamentos podem causar efeitos secundários e alguns podem interagir com outros. Além disso, as mesmas medicações podem ter efeitos distintos em pessoas diferentes. Logo, a medicação ideal tem que ser determinada, individualmente, por um especialista, de acordo com os sintomas e respostas ao tratamento. 
Nos Estados Unidos foi aprovado em 2008 o uso de um medicamento chamado tetrabenazina (TBZ), que atua como um depletor seletivo da dopamina, agindo nas terminações nervosas. Uma pesquisa realizada pelo Huntington Study Group em 2006, multicêntrica e prospectiva de 12 semanas de duração, identificou a melhora da coreia em pacientes que utilizaram a droga comparados com um grupo com o uso de placebo. Doses de 100 mg/dia seria eficaz para o tratamento da coreia, porém a titulação deve ser feita com cautela pelo fato da identificação de alguns efeitos colaterais da TBZ, como depressão, acatisia, parkinsonismo e fadiga.
Drogas como amantadina tem efeito não comprovado em definitivo quanto a sua ação inibitória da coréia, já os benzodiazepínicos exercem uma ação anticoréica leve e pode ser ministrada em pacientes com ansiedade. Para as desordens psíquicas é recomendado o uso de inibidores da recaptação de serotonina ou outros tipos de antidepressivos. Quanto a disfunção cognitiva, alguns relatos descrevem algum benefício quando há a administração de anticolinesterásicos, entretanto, é necessário mais estudo para que possa se utilizar esse tipo de droga.
É de boa conduta o encaminhamento deste paciente para o seu médico para que medidas precoces sejam tomadas quanto ao tratamento da doença. O tratamento do indivíduo é realizado de forma multidisciplinar.
 A equipe deve ser formada por médicos neurologistas, cirurgiões dentistas, atuando na melhora da sua condição bucal, fonoaudiólogos assistindo o problema da disfagia, fisioterapeutas, contribuindo para a manutenção da habilidade motora e no tratamento da distonia e movimentos descontrolados, nutricionistas, equilibrando a dieta e a perda de peso, enfermeiros, cuidadores e por fim, a própria família, que na maioria das vezes acaba assumindo vários papéis ao mesmo tempo. Devido às complicações orais, o paciente com DH deverá consultar com maior frequência seu dentista onde os hábitos de higiene oral serão reforçados.
HEREDOGRAMA DE UMA FAMÍLIA
A doença de Huntington é uma desordem dominante autossômica, o que significa que uma pessoa precisa apenas de uma cópia do gene defeituoso para desenvolver a doença. Com exceção dos cromossomos sexuais, são herdadas duas copias de cada gene, sendo uma de cada progenitor. Assim, alguém que tenha a mãe com um gene defeituoso para a doença de Huntington, por exemplo, pode receber dele tanto a cópia defeituosa do gene quanto a cópia normal. Logo, cada pessoa que tenha hereditariedade para a doença tem 50% de chance de herdar o gene causador e desenvolver a doença também.
ACONSELHAMENTO GENÉTICO E RISCO DE RECORRÊNCIA
As orientações devem ser tomadas como procedimentos recomendados para o teste e não como regulamentos. No entanto, é extremamente recomendado que haja um acompanhamento pré e pós- teste em quaisquer programas de teste pré-sintomático da DH juntamente com outras sessões preliminares descritas por meio deste.
Razões para fazer o teste:
Aqueles que escolhem fazer o teste, normalmente o fazem com o objetivo de planejar o futuro no que diz respeito ao casamento, filhos, carreira, finanças e outros fatores.
Outros podem apenas decidir fazê-lo para ficarem aliviados da angústia de serem do grupo “de risco”. Para eles, saber o resultado, independente de qual seja, é melhor do que não saber.
As mulheres grávidas em risco também devem fazer um teste pré-natal caso optem por um aborto seletivo de um feto portador do gene da DH. Um teste pré-natal de resultado não revelado, ou seja, um teste indireto RFLP para marcadores próximos ao gene que requer várias amostras de familiares, é também uma opção para as mulheres em risco que não queiram saber seus genótipos.
Estudos demonstraram que apesar de muitos indivíduos terem vontade de conhecer seus genótipos, poucos realmente chegam a fazer o teste. Quando se deparam com a oportunidade de fazer o teste, a maioria acredita que seu estado emocional ou riscos de quebra de confidencialidade são mais importantes do que os benefícios de saber seu genótipo.
A decisão para fazer um teste pré-sintomático para a Doença de Huntington deve ser sempre pessoal, consciente, cuidadosamente considerada e feita por livre e espontânea vontade. As pessoas não devem ser forçadas a fazer o teste, seja pelo esposo ou esposa, um outro parente, um médico, uma companhia de seguros ou por um chefe.
Momento certo para fazer o teste:
O teste preditivo deve ser feito num período em que a pessoa se encontre menos estressada e num ambiente propício. Não é necessário urgência ou emergência para fazer o teste, exceto durante a gravidez e ainda assim deve-se ter precauções.
O fato de atualmente ser tecnicamente possível obter os resultados do teste em algumas semanas e não em vários meses, pode encorajar as pessoas a apressar o processo. No entanto, ter tempo suficiente para pensar nas implicações do teste é um fator crucial – o que ficou provado pelo número de indivíduos que desistiram do teste antes de receberem os resultados.
A importância de um trabalho em equipe:
Normalmente o teste tem várias etapas. Recomenda-se que os passos a seguir sejam incluídos no teste:
Os primeiros contatos por telefone devem incluir uma entrevista preliminar com a pessoa em risco;
Três pré-testes, sessões feitas pessoalmente (aconselhamento genético, avaliação neurológica e psicológica);
Uma quarta sessão de retorno para a verificação de resultados; Sessões de aconselhamento pós-teste por um período de dois anos.
A criação de um teste genético direto para a DH é a provável proliferação de laboratórios que oferecem o teste possibilitará um maior acesso ao teste, sendo assim, não estará somente disponível aos grupos restritos dos centros de recursos genéticos.
Como o teste é feito a partir de ligação genética, o teste genético direto causará um grande impacto nos indivíduos e suas famílias, especialmente nos esposos, esposas e pais. Entender essarealidade é um importante pré-requisito para o teste.
Cada parte do teste descrita acima é necessária por uma determinada razão, tendo em vista o conhecimento atual da Doença de Huntington e seus princípios psicológicos. Por meio de experiências, comprovou-se a eficácia desse processo em minimizar o impacto de resultados graves obtidos pelo teste. Porém, não se deve concluir que o teste não causa impacto em quem o faz e seus respectivos familiares. Ao contrário, os profissionais mais experientes em aplicar o teste, assim como as pessoas que fazem o teste, ainda precisam de precauções.
Quando possível, os médicos são altamente aconselhados a indicar os candidatos para o teste ao centro mais próximo preparado a aplicar o teste da DH. Esses centros têm equipe necessária para administrar o aconselhamento e outras sessões descritas acima.
Confidencialidade:
Nos EUA, o aspecto confidencial professional-paciente é regido pelas leis particulares do estado. Por exemplo, em alguns estados, embora exista “o caráter confidencial” entre profissional e paciente, os registros do paciente podem ser solicitados num julgamento e devem ser providenciados.
A pessoa que passar pelo teste pode desejar que os resultados sejam preferencialmente arquivados em uma ficha psiquiátrica, ao invés de uma ficha médica geral, pois isso pode assegurar o grau de confidencialidade dos resultados do teste. As pessoas em risco de terem a DH devem saber das leis do estado em que fizeram o teste.
Os resultados do teste só devem ser entregues ao indivíduo que o fez e a mais ninguém sem sua autorização por escrito. Nomes ou materiais identificadores não devem ser codificados via computador.
É possível que o diretor de um determinado centro de teste queira usar descobertas individuais para os relatórios ou pesquisas. Nesses casos, deve-se usar números identificadores e não os nomes para fazer a análise dos resultados. Somente em circunstâncias extremamente excepcionais, isto é, estado de coma prolongado, falecimento, etc, as informações do resultado do teste, podem, caso solicitado, ser dadas aos membros da família.
Os centros de teste genéticos que solicitam uma amostra de um membro da família afetado e do candidato em risco não devem estabelecer contato direto com o parente sem a permissão desse candidato. Todas as precauções devem ser tomadas ao aproximar-se do referido membro da família.
O acompanhante e o orientador genético local:
Ao decidir fazer o teste, o paciente deve ser encorajado a ter um acompanhante, um esposo ou um amigo mais próximo para acompanhá-lo em todas as sessões do teste.
Uma outra pessoa em risco como, por exemplo, um irmão, não seja talvez uma boa opção como acompanhante. O fato de estar presente durante todo o processo faz com que esse obtenha informações especiais no que diz respeito ao que o paciente passa durante o teste e consequentemente se tornará uma fonte exclusiva, única e de valor para fornecer apoio moral.
Recomenda-se também uma escolha antecipada de um orientador local (próximo da residência do indivíduo), especialmente se o candidato morar um pouco longe da área designada para fazer o teste. O orientador genético pode ser um psicólogo, um assistente social, psiquiatra, ou um outro profissional da área de saúde mental. Tal orientador deve concordar, desde o início do processo, em estar disponível para dar apoio emocional e/ou aconselhamento a qualquer momento durante o processo do teste, conforme a necessidade. O orientador local deve ter informações disponíveis e, caso possível, estabelecer uma relação de contato frequente com a equipe do centro de testes.
CONCLUSÃO
Conclui-se então que, a Doença de Huntington (DH) é uma doença neurodegenerativa, que tem recebido bastante atenção em relação aos estudos do avanço da patogenicidade da doença. A DH Leva a neurodegeneração progressiva do cérebro e ao desenvolvimento dos défices motores característicos desta doença neurodegenerativa. Além de afetar a cognição e o psicológico do indivíduo. 
A DH é uma doença genética que passa de geração em geração, aparece de forma gradual geralmente em pessoas de 30 a 50 anos. Desta forma, a disfunção neuronal precoce induzida pela proteína huntingtina mutante poderá desempenhar um papel crucial durante as fases iniciais da DH. No entanto, ainda não existe um tratamento satisfatório para esta doença devastadora. 
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