RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM CLINICA

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CENTRO DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL LITERATUS
TÉCNICO EM NUTRIÇÃO E DIETÉTICA
RELATÓRIO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO
CAMPO: NUTRIÇÃO CLÍNICA
		MANAUS-AM
2017
NAIANE ALVES FERREIRA
RELATÓRIO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO
CAMPO: CLÍNICA
Relatório de Estágio Supervisionado do curso Técnico em Nutrição e Dietética, do Centro de Educação Profissional Literatus –CEL, sob orientação da professora LÍDIA LISBOA DA COSTA. O estágio foi realizado no Grupo de Apoio a Criança e Adolescente com Câncer do Amazonas-GACC/AM, com duração de cem (100) horas.
MANAUS-AM
2017
TERMO DE RESPONSABILIDADE
.Declaro aos devidos Fins que as informações prestadas neste documento são verdadeiras e foram transcritas fielmente dos registros de estudos e práticas no decorrer de cem (100) horas de estágio curricular supervisionado no Grupo de Apoio à Criança e Adolescente com Câncer do Amazonas (GACC-AM), e os assuntos que aqui foram abordados são relacionados à área Clinica.
Ciente de minha atribuição, eu NAIANE ALVES FERREIRA, assumo responsabilidade total de resguardar cada informação contida neste Relatório tendo como base a Ética Profissional.
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NAIANE ALVES FERREIRA
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LÍDIA LISBOA DA COSTA
IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA
RAZÃO SOCIAL DA EMPRESA: Grupo de Apoio a Criança e Adolescente com Câncer do Amazonas (GACC-AM) 
ENDEREÇO:Avenida Domingos Jorge Velho, 14 Dom Pedro Manaus - AM 
CEP: 69042-470
ÁREA DE ATUAÇÃO:Cozinha coletiva
CNPJ: 04.285.392/0001-33
TELEFONES:(92)3659-5000 / 3656-1811
RESPONSÁVEL: Presidente – Jakeliny Santos 
COZINHA
Data de Início: 29/08/2017
Data de Término: 27/09/2017
Carga Horária Semanal: 25 horas
Carga Horária Total: 100 horas
Supervisora de Estágio da Empresa: Eunália Rodrigues Sombra Dos Santos Pinto
APRESENTAÇÃO DA EMPRESA
O Grupo de Apoio a Criança e Adolescente com Câncer do Amazonas (GACC-AM) foi fundado no dia 23 de maio de 1999, por iniciativa da Dra. Ana Cristina Xavier para atender crianças e adolescentes de 0 a 18 anos com diagnóstico de câncer. Na época, a médica oncopediatra da Fundação CECON, juntamente com diversos voluntários que já realizavam um trabalho social naquele hospital.
Tendo conhecimento de entidades semelhantes do sudeste do país, a Dra. Ana Cristina viu a necessidade da criação de uma casa que pudesse acolher as crianças com câncer e familiares. Tendo um local adequado para descanso, cuidar das necessidades básicas como alimentação, fraldas descartáveis, material de higiene pessoal, entre outros.
Gerenciado totalmente por voluntários, o GACC-AM iniciou uma profissionalização a partir de 2007, uma vez que, havia necessidade de captação de recursos frente à demanda que só crescia, chegando a 200 pacientes no final do mesmo ano.
Em 2013, a sede definitiva da entidade se juntou com a Casa de Apoio, repleta de ambientes exclusivos para as crianças e com estrutura adequada para voluntários e corpo administrativo realizar um trabalho de qualidade. São 1.250 M² de área construída, com 10m quartos com capacidade para 56 pessoas e 100 atendimentos diários.
ESTRUTURA FUNCIONAL DA INSTITUIÇÃO
Presidente – Jakeliny Santos 
Vice-Presidente – Márcia Koga 
Dir. Adm. Finc. – Sandro Pereira 
Vice Dir. Adm. Finc. – Rita de Cássia 
Dir. Assistencial – Edna Batista
Vice Dir. Assistencial – Joyce Bonetti Loureiro
Dir. Eventos – Ilana Minev
Vice Dir. Eventos – Vanja Borges
Conselheiros Deliberativos: 
Fred Farias
Nuno Silva 
Edna Nyenhuis
MISSÃO DA INSTITUIÇÃO
Garantir as crianças e adolescentes com câncer, dentro do mais avançado padrão científico, o direito de alcançar as chances de cura com qualidade de vida. 
OBJETIVOS DA INSTITUIÇÃO
O objetivo do Grupo de Apoio é atender necessidade social das crianças, adolescentes e seus familiares, oferecendo atendimento psicológico, pedagógico, educacional, de lazer a todas as crianças em tratamento na Fundação CECON e demais entidades afins.
VALORES DA INSTITUIÇÃO
Competência, Ética, Transparência, Solidariedade, Trabalho em equipe e Igualdade nas relações. 
FINALIDADE
Colaborar com a FCECON e com outras instituições, através de atendimentos sociais, psicológicos e nutricionais às crianças e adolescentes com câncer.
ATENDIMENTO HUMANIZADO
A criança em tratamento oncológico vivencia experiências dolorosas e desagradáveis, em ambiente estranho e muitas vezes agressivo, o que geralmente repercute no seu desenvolvimento psicossocial e intelectual, além de poder influenciar negativamente na aceitação do tratamento. A humanização do tratamento tem como objetivo principal desfazer esse cenário. Esse é o objetivo do GACC-AM.
1INTRODUÇÃO
O presente relatório refere-se às atividades realizadas no Grupo de Apoio a Criança e Adolescente com Câncer do Amazonas (GACC-AM) e Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas – (FCECON), como parte da grade curricular do Curso Técnico em Nutrição e Dietética do Centro de Educação Profissional Literatus –CEL,com duração de 100horas, e foi desenvolvido durante o período de 29 de agosto de 2017 à 27 de setembro de 2017. O referido estágio tem como objetivos, complementar a formação do aluno, proporcionar uma experiência profissional através de vivências nos campos de prática do ambiente hospitalar, estabelecer relações entre a teoria e a prática, refletindo sua aprendizagem com reflexões sobre o trabalho cotidiano no Serviço de alimentação hospitalar. 
Inicialmente o estágio foi realizado no GACC/AMGrupo de apoio a Criança e Adolescente com Câncer do Amazonas, Criado em 23 de maio de 1999, é uma organização não governamental de caráter filantrópico e sem fins lucrativos, que tem como objetivo proporcionar condições necessárias e dignas a crianças e adolescentes com câncer.Dentre os benefícios oferecidos pela instituição estão tratamento psicológico e nutricional, além de hospedagem na Casa de Apoio para aqueles que moram fora da capital. O grupo também disponibiliza transporte para levar os usuários aos centros médicos e alimentação suplementar. 
E posteriormente na Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas (FCECON), hospital referencia no Estado do Amazonas na prevenção, detecção precoce, tratamento, controle e incidência do câncer desde o ano de 1977.
A área de produção de alimentos da FCECON e GRACC/AM tem a responsabilidade de fornecer alimentos seguros e adequados para quem está em tratamento contra o câncer. E todas as equipes das cozinhas trabalham em harmonia para que o trabalho flua de forma que o setor produza alimentos seguros e de qualidade para todos.
2VISITA AOS PACIENTES 
Segundo a Resolução CFN (N° 417/2008, p.6):
“07.037 – Visita Hospitalar de Nutrição realizada por nutricionista em unidade hospitalar, (sem horário determinado) ao paciente internado, para o levantamento de informações que possibilitem o diagnóstico nutricional com vistas à prescrição dietética, acompanhando e orientando o paciente e os familiares de forma individualizada”.
A primeira visita aos pacientes aconteceu no início do estágio na Fundação FCECON -AM, na enfermaria Pediátrica, e nesse momento a nutricionista do hospital fez muitas perguntas para os acompanhantes , se o paciente aceitou bem a alimentação servida , queixas quanto ao alimento, entre outras. Após a visita, a nutricionista chama alguns acompanhantes em particular, para reforçar a importância do paciente se alimentar bem, ela destaca que ele tem que incentivá-los e fazer com que entendam que através da alimentação se recuperam mais rápido, e assim retornaram mais cedo para suas casas. 
A equipe de nutrição é bastante rígida quanto à restrição da entrada de alimentos nas enfermarias, ela deixa bem claro para os acompanhantes, que em hipótese nenhuma devem permitir que os pacientes comam alimentos que não sejam da cozinhado hospital. Nesse momento temos que ser forte, o controle emocional deve ser dosado, pois lidamos diretamente com a dor do paciente e seus acompanhantes, e temos que ter sempre uma palavra de apoio.
3ACOMPANHAMENTO DO PREPARO DO CARDÁPIO
Segundo Almeida (2007, p. 2):
“Cardápio também chamado, menu; carta ou lista é a relação das preparações ou listagem de pratos que compõem uma refeição, sendo o veículo de informação, venda ou publicidade de um restaurante, e que tem por finalidade auxiliar os clientes na escolha de alimentos e bebidas. O cardápio deve ser cuidadosamente pensado e elaborado, para tanto devem levar em conta alguns fatores no momento do planejamento”.
Esta definição ainda pode receber classificações mais específicas, na expressão de Almeida (2007, p. 4): 
“Os cardápios hospitalares seguem as mesmas regras, devendo-se adequar-se em cor, textura, consistência, temperatura e outros fatores, evitando-se que sejam monótonos e repetitivos. Neste aspecto o cardápio apresenta diferentes consistências e apresentação chamada de dietas que serão aplicadas de acordo com o estado de saúde do indivíduo”
Segundo Isosakiet al. (2009), as dietas são elaboradas considerando-se o estado nutricional e fisiológico das pessoas, e em situações hospitalares, devem estar adequadas ao estado clínico do paciente, além de proporcionar melhoria na sua qualidade de vida. Portanto a dieta hospitalar garante o aporte de nutrientes ao paciente internado e preservar seu estado nutricional, por ter um papel co-terapêutico em doenças crônicas e agudas (GARCIA, 2006).
As dietas hospitalares podem ser padronizadas segundo as modificações qualitativas e quantitativas da alimentação normal, assim como da consistência, temperatura, volume, valor calórico total, alterações de macronutrientes e restrições de nutrientes, com isso podem ser classificadas a partir das suas principais características, indicações e alimentos ou preparações que serão servidos (DIAS et al., 2009; ISOSAKI et al., 2009).
A escolha dos alimentos que compõem cada dieta é de competência do profissional Nutricionista, levando em consideração hábitos e necessidades dos pacientes. O profissional médico poderá prescrever qualquer tipo de dieta e de diversas formas, cabendo ao profissional de Nutricão interpretá-las.
O serviço de Nutrição segue a prescrição médica, registrada no prontuário médico do paciente juntamente com outros dados que são relevantes para a avaliação nutricional, plano alimentar e orientação do paciente, tais como a identificação, o histórico, o diagnóstico provisório ou definitivo, os dados clínicos, antropométricos e laboratoriais. Em seguida, as dietas são encaminhadas para a produção, onde serão preparadas.
Para CHEMIN & MARTINEZ (2008, cap.8, p.103): “As dietas hospitalares podem ser classificadas de acordo com: modificações da consistência dos alimentos (geral, branda, pastosa, semilíquida, líquida).Alterações quantitativas de determinado nutriente (hipercalórica, hiperprotéica ou hipoprotéica, hipolipídica, hipossódica, rica ou pobre em fibras, etc.).“Exclusão de nutrientes específicos (isenta de glúten, lactose, etc.) “.
Dentro deste seguimento hospitalar, ainda é possível fragmentar tal classificação em dietas modificadas em consistência.
As dietas orais hospitalares recebem diferentes classificações para atender às necessidades individuais de cada paciente. Dividem-se em normais, modificadas e especiais. As dietas normais, por sua vez, classificam-se em: geral, branda, leve, líquida, pastosa, papa I e II. 
Dieta geral: Dieta que atende as leis da nutrição: lei da harmonia, adequação, qualidade e quantidade dos alimentos. Não há restrição de preparações e consistência dos alimentos , é indicada para as pessoas que não necessitam de modificações dietoterápicas específicas. Seu objetivo é o de fornecer uma quantidade suficiente de proteínas, calorias e outros nutrientes.Sem alteração de consistência, e nutrientes.
Fracionamento Cinco refeições por dia desjejum, almoço, lanche da tarde, jantar e lanche da noite.
Dieta branda: Dieta de transição entre a pastosa e a geral, abrandados por cocção ou por ação mecânica, facilitando o trabalho digestório. É indicada para pacientes no pós-operatório, enfermidades do esôfago, pacientes com uso de próteses dentárias e aqueles com dificuldades leves na mastigação ou deglutição. Alimentos devem ser excluídos da dieta especiarias e condimentos fortes, bebidas gaseificadas, hortaliças e legumes crus, Alimentos duros. Fracionamento cinco refeições por dia desjejum, almoço, lanche da tarde, jantar e lanche da noite.
Dieta pastosa: Dieta de transição entre a leve e a branda. Apresenta alimentos abrandados por cocção ou por ação mecânica, facilitando o trabalho digestores, deglutição e a mastigação. É indicada para pacientes com dificuldade de mastigação ou deglutição devido à inflamação, danos neurológicos, distúrbios neuromotores, alterações anatômicas da boca ou esôfago e uso de próteses dentárias. Alimentos bem cozidos e de fácil mastigação, sem alteração de nutrientes com textura macia, para que possam ser mastigados e deglutidos com pouco esforço. Alimentos que podem fazer parte desta dieta: Purês, legumes em pedaços,carnes desfiadas ou moída, massas bem cozidas, pães e biscoitos. Fracionamento: Cinco refeições por dia ,desjejum, almoço, lanche da tarde, jantar e lanche da noite.
Dieta líquida: Tem por finalidade favorecer a hidratação e facilitar o trabalho digestório. Indicada para pacientes com cirurgia de cabeça e pescoço, casos graves de infecção, pós-operatório, transtornos intestinais, preparo de exame e pacientes incapazes de tolerar alimentos sólidos ou com dificuldade de mastigação e deglutição, proporciona um mínimo trabalho digestório, por provocar pouco estímulo químico e mecânico, deve ser composta por alimentos na consistência líquida ou que liquefazem na boca. Alimentos, que podem ser incluídos na dieta: Leite, iogurte, mingau e vitaminas ralas, Chás, café, sucos de frutas, sopas na consistência líquida, gelatina e sorvete. 
Fracionamento: Seis refeições por dia ,desjejum, colação, almoço, lanche da tarde, jantar e lanche da noite.
Dieta pastosa liquidificada: Dieta de transição entre a cremosa e a pastosa, normalmente a avaliação para progressão da dieta é feita pela fonoaudióloga, indicada para pacientes que requeiram o mínimo de esforço na mastigação, para fornecer alimentos que estimulem a deglutição, em dieta nutricionalmente adequada e em consistência que evite a aspiração, evitando também a desidratação. Pacientes que sofreram acidente vascular cerebral (AVC), neoplasias, principalmente de cabeça e pescoço, miastenia grave, doença de Parkinson, degeneração cerebral. Todos os alimentos são liquidificados. Alimentos que podem ser incluídos na dieta: Mingau e vitaminas cremosas, cremes de frutas, sopas cremosas, carnes liquidificadas, legumes e verduras na consistência de creme. Fracionamento: Seis refeições por dia, desjejum, colação, almoço, lanche da tarde, jantar e lanche da noite.
Dieta líquida completa: É totalmente composta por preparações líquidas na temperatura corporal, ás quais são adicionadas substâncias que permaneçam dissolvidas. Objetiva fornecer nutrientes de uma forma que exija um mínimo de esforço nos processos digestivos e absortivos (pós-operatórios, casos graves de infecção, transtornos gastrintestinais, é indicada quando se deseja obter repouso gastrintestinal. A dieta líquida propicia pouca saciedade, por isso deve ser administrada de duas em duas horas com quantidade de açúcar mantida no mínimo para não provocar fermentação e flatulência. É fundamentalmente à base de leite, que é a maior fonte protéica líquida, e de bebidas à base de leite,é pobre em resíduos ,em casos de intolerância à lactose, provavelmente será mais difícil alcançar as necessidades calóricas e nutritivas do paciente, podendo então ser utilizados produtos isentos de lactose.
Dieta líquida restrita: Dieta restrita em nutrientes, geralmente empregadano pós-operatório, preparo para exames ou para pacientes que necessitem de repouso gastrointestinal, tem como finalidade a hidratação do paciente,é indicada para pacientes que necessitem de repouso gastrointestinal. Dieta constituída apenas de água ,chás claros com adoçante, gelatinas diet.
Fracionamento: Seis refeições por dia, desjejum, colação, almoço, lanche da tarde, jantar e lanche da noite.
Dieta laxativa: Dieta rica em alimentos formadores de resíduos intestinais, inclui alimentos ricos em fibras insolúveis, uma vez que estas não são digeridas, e agem aumentando o volume fecal e estimulando o peristaltismo intestinal,indicada para paciente com obstipação intestinal, em casos de hiperglicemia, hiperlipidemia e hipercolesterolemia, facilita o trânsito intestinal, alimentos indicados, integrais como pães, biscoitos, farinhas, frutas como ameixa, mamão, verduras, arroz, massas, estimular a ingestão de água.
Fracionamento: Cinco refeições por dia desjejum, almoço, lanche da tarde, jantar e lanche da noite.
Dieta Constipante ou laxativa: Érica em fibras que é indicado no tratamento da constipação intestinal (prisão de ventre), seu objetivo é regularizar o funcionamento intestinal, a fim de prevenir ou corrigir a constipação intestinal. o ideal é ter intervalos de 3 em 3 horas para cada alimentação. Alimentos indicados para a constipação: laranja, mexerica (sempre com o bagaço), mamão, ameixa preta, abacaxi, abacate, acerola que também são ricas em vitamina C; pão integral, iogurtes, bolachas integrais, geléia, farelo de trigo, podem ser acrescentado nos sucos de frutas gérmen de trigo ou linhaça, e recomendar para o paciente a injestão de água.
Dieta Enteral: Segundo a portaria nº337 (14/04/99) e da resolução 63 (06/07/00) da ANVISA, pode-se definir a nutrição enteral como: Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição química ou estimada, especialmente elaborada para uso por sondas ou via oral industrializados ou não, utilizado exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar ou domiciliar, usando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas.
Indicada para pacientes com ingestão menor que 60% das suas necessidades nutricionais, nos quais já tenham sido aplicadas diversas terapêuticas, ou com comprometimento parcial do trato gastrointestinal. Nos pacientes que necessitam de suporte nutricional por curto período (menos de 6 semanas), a sonda nasoenteral (SNE) é a mais utilizada, devido ao baixo custo e fácil aplicação. Já a gastrostomia e jejunostomia, são usadas em geral quando o paciente ficará com a terapia nutricional por mais de 6 semanas.
4 ACOMPANHAMENTO DAS PRESCRIÇÕES DIETÉTICAS
Segundo a Resolução CFN (N° 417/2008, p.4 e 5):
07.019 Prescrição Dietética atividade privada do nutricionista que compõe a assistência prestada ao cliente/ paciente ou usuário em ambiente hospitalar, ambulatorial, consultório ou em domicilio. Que envolva o planejamento dietético, devendo ser elaborada com base nas diretrizes estabelecidas no diagnostico nutricional, procedimento este que deve ser acompanhado de assinatura e número da inscrição no CRN do nutricionista responsável pela prescrição.
07.022 Prescrição de Suplementos Nutricionais visando complementar a dieta para atender as demandas especificas e/ou prevenir carências nutricionais.
07.024 Prescrição Dietética de Terapia Nutricional Enteral, é o estabelecimento da composição qualitativa, quantitativa, fracionamento e formas da apresentação de preparações nutricionais.
Durante as avaliações com a nutricionista foi possível constatar todo o processo de avaliação alimentar com as crianças do GACC/AM , a profissional de nutrição faz muitas perguntas para a mãe sobre a aceitação dos alimentos fornecidos pela instituição, pois alimentando-se corretamente o paciente irá se sentir melhor e mais forte, além de manter ou recuperar o peso, tolerar melhor os tratamentos e os efeitos colaterais, diminuir o risco de infecção e melhorar a cicatrização. 
A boa nutrição é fundamental durante o tratamento oncológico, pois ajuda o paciente a sentir-se melhor, manter peso adequado e passar pela quimioterapia, radioterapia, cirurgia ou pela combinação destas terapias com uma melhor qualidade de vida.
A terapia nutricional para pacientes com câncer é realizada de forma individualizada, levando-se em consideração as necessidades nutricionais, restrições dietéticas, tolerância, estado clínico do paciente e potenciais efeitos colaterais do tratamento. Com uma alimentação correta, o paciente poderá manter-se mais resistente e com menor risco de infecções.
A nutricionista orienta as mães para que converse com seus filhos quanto a essas regras na hora das refeições, que mastigue bem os alimentos, coma devagar; evite tomar líquido durante a refeição, fracione as refeições em no mínimo, seis  vezes ao dia e coma em pequenas porções, aumente a ingestão hídrica conforme sua tolerância, faça as refeições em ambiente agradável e calmo,experimente novos alimentos que não costumava comer, pois o paladar pode mudar durante o tratamento, higienize bem seus alimentos.
Sempre que necessário, o serviço de nutrição esta à disposição para auxiliar no suporte nutricional, tolerância, manejo de possíveis efeitos adversos que possam ocorrer durante o tratamento, organização alimentar e esclarecimento de quaisquer dúvidas. 
A avaliação e o acompanhamento nutricional do paciente é muito importante, pois ela irá definir a conduta nutricional a ser aplicada. Indicará a necessidade de prescrição de suplementos nutricionais orais , de nutrição enteral ou parenteral (WAITZBERG, 2008).
A realização da prescrição dietética deve considerar a avaliação nutricional, bem como todas as necessidades nutricionais que devem ser alcançadas, mesmo que, muitas vezes, não haja condição de efetuá-las corretamente devido a intercorrências próprias do tratamento. No caso da criança existe a necessidade de oferecer prazer e conforto, sendo essencial respeitar a vontade desta. Cabe ao profissional de nutrição também interferir junto a família para que entendam a situação nutricional em que a criança se encontra, e facilitar o entendimento sobre a terapia nutricional indicada, para que os familiares se aliem ao processo e, desta forma, tornem menos doloroso o tratamento.
5 CONTROLE DE QUALIDADE DOS ALIMENTOS
Quanto à exposição ao consumo do alimento preparado, a Resolução RDC-216 (ANVISA, 2004, p12) diz que:
4.10.1. As áreas de exposição do alimento preparado e de consumação ou refeitório devem ser mantidas e organizadas e em adequadas condições higiênico-sanitárias. Os equipamentos, móveis e utensílios disponíveis nessas áreas devem ser compatíveis com as atividades, em número suficiente e em adequado estado de conservação. 
4.10.2. Os manipuladores devem adotar procedimentos que minimizem o risco de contaminação dos alimentos preparados por meio da antissepsia das mãos e pelo uso de utensílios ou luvas descartáveis. 
4.10.3. Os equipamentos necessários à exposição ou distribuição de alimentos preparados sob temperaturas controladas, devem ser devidamente dimensionados, e estar em adequado estado de higiene, conservação e funcionamento. A temperatura desses equipamentos deve ser regularmente monitorada. 
4.10.4 O equipamento de exposição do alimento preparado na área de consumação deve dispor de barreiras de proteção que previnam a contaminação do mesmo em decorrência da proximidade ou da ação do consumidor e de outras fontes. 
4.10.5. Os utensílios utilizados na consumação do alimento tais como pratos, copos, talheres, devem ser descartáveis ou, quando feitos de material não-descartável, devidamente higienizados, sendo armazenados em local protegido. 
Em Unidades de Alimentação e Nutrição que atendem a coletividade, tanto sadias como enfermas, em que o objetivo é oferecerrefeições equilibradas em quantidade e padrões tanto nutricional quanto higiênico-sanitário adequados, a busca pela qualidade é um desafio.
O controle de qualidade de alimentos abrange toda ação que previne contaminação de alimentos, em todas as etapas do processo produtivo abate, colheita,transporte armazenamento e distribuição. Qualquer estabelecimento comercial que venda alimentos está sujeito às legislações para manipulação dos mesmos. 
A qualidade dos alimentos é entendida como um conjunto de fatores essenciais ao produto final, contendo as características nutricionais e a higiene dos alimentos.. O fator mais importante do controle de qualidade dos alimentos a partir da sua fabricação ou cultivo está em apresentar suporte à produção para alcançar um produto final que proporcione o nível de contaminação mínimo possível, de maneira a não colocar em risco a saúde do consumidor.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) são as mãos dos manipuladores, na hora de manusear os alimentos, os principais veículos de contaminação. Assim sendo, a empresa deve apresentar condições operacionais que oferecem satisfatoriamente às exigências de higiene necessárias.
Com o objetivo de manter a qualidade aos alimentos produzidos no GACC/AM e FCECON, são desenvolvidas ações de treinamentos a cada seis (6) meses, para todos os funcionários prestadores de serviços de alimentação das cozinhas.·.
A fiscalização quanto a qualidade e segurança alimentar é permanente por técnicas em nutrição e as nutricionistas em todas as áreas do setor , que abrange o recebimento, armazenamento, câmaras, açougue, cocção , distribuição e descarte das sobras,para garantir que os alimentos chegam ao consumidor final com qualidade.
Há um controle rigoroso de temperatura dos alimentos prontos em todos os horários, e são anotados em planilhas de controle. Em todos os horários são retiradas as amostra de todos os alimentos que são servidos nos dois estabelecimentos , e armazenados sobre refrigeração durante 72 horas.
O serviço de alimentação é feito por uma empresa terceirizada, o setor de alimentação é dotado de um refeitório, e promove o café-da-manhã, almoço e jantar,tendo como padrão de cardápio considerado médio e sua clientela são os funcionários e acompanhantes dos hospitais, sendo que os pacientes tem direito a alimentação a cada três horas.
Os alimentos prontos são acondicionados em cubas e colocados no balcão termino com monitoramento de temperatura. Os utensílios usados tanto para servir os alimentos quanto para prepará-los são muito bem higienizados e armazenados em locais em recipientes de plásticos com tampas.
6ACOMPANHAMENTO DAS REFEIÇÕES
No que concerne a este tópico, a Resolução RDC-216 (ANVISA, 2004, p 13):
4.12.1. O responsável pelas atividades de manipulação dos alimentos deve ser o proprietário ou funcionário designado, devidamente capacitado, sem prejuízo dos casos onde há previsão legal para responsabilidade técnica. 
4.12.2. O responsável pelas atividades de manipulação dos alimentos deve ser comprovadamente submetido a curso de capacitação, abordando, no mínimo, os seguintes temas: 
a). Contaminantes alimentares; 
b) Doenças transmitidas por alimentos; 
c) Manipulação higiênica dos alimentos; 
d) Boas Práticas. 
Ao nos referirmos às refeições, devemos salientar as Leis da Alimentação que Pedro Escudero definiu em 1937 (LANDABURE, 1968, p 1883-1889):
Lei da Quantidade – Corresponde ao total de calorias e de nutrientes consumido. A quantidade de alimentos deve suprir as necessidades do indivíduo. Dessa forma deve-se atentar para excessos e restrições, pois ambas as situações são prejudiciais ao organismo. 
Lei da Qualidade – Refere-se aos nutrientes necessários ao indivíduo. Uma alimentação completa inclui todos os nutrientes para formação e manutenção do organismo. As refeições devem ser variadas, contemplando todos os grupos de nutrientes para o bom funcionamento do corpo. 
Lei da Harmonia – É a distribuição e proporcionalidade entre os nutrientes, resultando no equilíbrio. Para que o nosso organismo consiga aproveitar os nutrientes, estes devem se encontrar em proporções adequadas nas refeições, uma vez que as substâncias não agem sozinhas, e sim em conjunto. 
Lei da Adequação – A alimentação deve se adequar às necessidades do organismo de cada indivíduo, às especificidades de quem está consumindo. Os ciclos da vida (infância, adolescência, fase adulta e idoso), o estado fisiológico (gestação, lactação), o estado de saúde (doenças), os hábitos alimentares (deficiência de nutrientes), e as condições socioeconômicas e culturais (acesso aos alimentos) são fatores que devem ser considerados, pois resultam em diferentes necessidades nutricionais.
O Serviço de Nutrição é responsável pelo planejamento, produção e distribuição de todos os alimentos servidos, atendendo tanto os pacientes quanto os acompanhantes e funcionários do hospital.
Atenta à importância da segurança alimentar, e para a garantia do controle de qualidade das refeições produzidas, a equipe de Nutrição segue as determinações do manual de boas práticas e exigências da Vigilância Sanitária.
O Serviço está dividido em duas frentes: Nutrição clínica e de Produção. Na nutrição clínica, é feito o acompanhamento do paciente no momento da sua internação, passando pelo registro dos prontuários, até a avaliação das dietas. As nutricionistas da área clínica priorizam, portanto, o cuidado com os pacientes, interagem com toda a equipe multidisciplinar. As dietas dos pacientes incluem desjejum, colação (lanche da manhã), almoço, lanche da tarde, jantar e ceia.
A área de produção é responsável pelas refeições dos pacientes, acompanhantes, visitantes e funcionários do hospital. O Serviço de Nutrição também planeja, elabora e confecciona cardápios para atender acompanhantes e colaboradores. Além da produção de refeições, o Serviço produz dietas enterais, que são fórmulas acondicionadas em frascos e administradas por sondas para pacientes que não conseguem se alimentar por via oral, para crianças e adultos, mais apenas o hospital da FCECON.
Todas as equipes do GACC/AM e FCECON são capacitadas e treinadas para suas respectivas funções. Sendo que no GACC/AM há duas nutricionistas que acompanham todo o processo na produção de alimentos, desde o planejamento das refeições servidas no local, como o treinamento dos manipuladores de alimentos do local, e também fiscalizam o recebimento e armazenamento de todos os gêneros alimentícios do setor.
Na FCECOM há duas nutricionistas, e três técnicas em nutrição por plantão, todas trabalham em parceria para que o trabalho flua dentro das normas,e que os alimentos sejam produzidos com total segurança.
7ACOMPANHAMENTO DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Segundo a Resolução CFN (N° 417/2008, p.3 e 4):
07.007 Avaliação Nutricional: é a obtenção e analise de indicadores diretos (clínicos, bioquímicos, antropométricos) e indiretos (consumo alimentar, renda e disponibilidade de alimentos, entre outros) que tem como conclusão o diagnostico nutricional do indivíduo ou de uma população.
07.008 Avaliação Antropométrica: é a obtenção e analise de indicadores aferidos diretamente no individuo por meio de medidas, tais como circunferências, pregas cutâneas, peso, e suas relações com altura e idade.
07.009 Avaliação de Parâmetros Bioquímicos: solicitação e/ ou avaliação de exames laboratoriais complementares necessários à atenção dietética e nutricional.
07.013 Avaliação Nutricional do Paciente em Terapia Nutricional Enteral (TNE). Parenteral (TNP): realização de avaliação nutricional com objetivo de adequar a formulação da nutrição enteral e/ou parental a evolução do estado fisiopatológico do paciente e respectivamente a via de infusão da dieta (ex.: via oral, via sonda nasogástrica, nasoentérica, por ostomias dentre outras).
O câncer infantil corresponde a um grupo de várias doenças que têm em comum a proliferação descontrolada de células anormais em qualquer local do organismo.
O câncer na criança afeta ascélulas do sistema hematopoiético e os tecidos de sustentação, enquanto que, no adulto, afeta as células do epitélio que recobrem os diferentes órgãos (Guerra; Gallo; Mendonça, 2005).
Pacientes oncológicos, contudo, estão mais susceptíveis à desnutrição tanto pela doença quanto pelo tratamento, pois freqüentemente acarreta a perda de apetite por problemas gastrintestinais e/ou orais (Silva, 2006). Em crianças o tratamento influencia diretamente no estado nutricional, principalmente quando se encontra em fase de crescimento, fato inerente à infância (Garófolo, 2005). Geralmente o tipo de administração da terapia nutricional que será aplicada gera muitas dúvidas na equipe cuidadora.
A criança com câncer frequentemente apresenta sinais de má nutrição e, muitas vezes, se instala um processo de desnutrição grave. A desnutrição energético-proteica (DEP) é observada com frequência em crianças com câncer de alto grau de malignidade. (Garófolo, 2005).
O estado nutricional de baixo peso foi constatado durante as avaliações em consultório no GACC/AM e FCECON, e isso é um sinal de alerta para as nutricionistas , assim como para a equipe médica, pois se sabe que uma nutrição inadequada pode contribuir para aparecimento de complicações e tempo de permanência prolongado nos hospitais. Sintomas típicos da falta de apetite foram relatados pelas mães, principalmente em períodos de quimioterapia. As consultas são realizadas pelas pediatras em parceria com as nutricionistas, que frisam a importância do acompanhamento nutricional do paciente oncológico, pois tem como objetivo promover o desenvolvimento normal da criança, amenizar os sintomas gastrointestinais, melhorar a tolerância ao tratamento, melhorar o sistema imunológico e a qualidade de vida.
As consultas são bastante detalhadas, e demoram cerca de 40 minutos por cada criança, nesse momento há uma grande interação das mães com as profissionais da saúde, que as deixam bem a vontade para relatarem o dia-dia das crianças, e suas dificuldades. A pediatra vê todo o histórico da criança, verifica a necessidade de mudança no tratamento, e as nutricionistas passam orientações de estimulo a alimentação. Há uma grande preocupação da equipe que as mães sigam o tratamento correto e sem interrupções.
O acompanhamento no GACC/AM é bastante rigoroso, e é apenas com as nutricionistas, uma faz a triagem com a avaliação nutricional detalhada, e após outra nutricionista termina a consulta. Nesse momento a profissional faz alguns questionamento com a mãe da criança, se a mesma esta tomando a medicação, a frequência da quimioterapia, as consultas com a pediatria, quanto a questão da alimentação, o por que da rejeição dos alimentos oferecidos, e ensina varias formas de preparar o suplemento , para que seja atraente para a criança se alimentar. As mães recebem todo o suporte para cuidar da saúde se seus filhos, inclusive a cada 15 dias é disponibilizado todo o suplemento alimentar das crianças em tratamento, e a cada 30 dias uma cesta básica de alimentos também, mais para isso precisam seguir o tratamento direito.
8CONSULTA AOS PRONTUÁRIOS DOS PACIENTES
Segundo a Resolução RDC-63 (ANVISA, 2011, p.8):
Art. 24 A responsabilidade pelo registro em prontuário cabe aos profissionais de saúde que prestam o atendimento.
Art. 25 A guarda do prontuário é de responsabilidade do serviço de saúde devendo obedecer às normas vigentes. § 1º O serviço de saúde deve assegurar a guarda dos prontuários no que se refere à confidencialidade e integridade. § 2º O serviço de saúde deve manter os prontuários em local seguro, em boas condições de conservação e organização, permitindo o seu acesso sempre que necessário.
Art. 26 O serviço de saúde deve garantir que o prontuário contenha registros relativos à identificação e a todos os procedimentos prestados ao paciente.
Art. 27 O serviço de saúde deve garantir que o prontuário seja preenchido de forma legível por todos os profissionais envolvidos diretamente na assistência ao paciente, com aposição de assinatura e carimbo em caso de prontuário em meio físico.
Art. 28 Os dados que compõem o prontuário pertencem ao paciente e devem estar permanentemente disponíveis aos mesmos ou aos seus representantes legais e à autoridade sanitária quando necessário.
O prontuário médico é o conjunto de documentos padronizados e ordenados, onde devem ser registrados todos os cuidados profissionais prestados aos pacientes e que atesta o atendimento médico a uma pessoa numa instituição de assistência médica ou em um consultório médico. É também o documento repositário do segredo médico do paciente.
O principal objetivo do prontuário é facilitar a assistência ao paciente, constituindo-se em um meio de comunicação entre os diferentes profissionais da saúde, é um recurso indispensável para assegurar a continuidade do atendimento, tanto durante uma internação como no período entre as consultas de ambulatório. É também, uma fonte de dados e conhecimentos, além desses fins, o prontuário é um suporte para a área administrativa do hospital, em seus aspectos financeiros e legais. Seus registros são essenciais para a elucidação de questões jurídicas e éticas cada vez mais freqüentes, envolvendo pacientes, serviços de saúde e seus profissionais.
Por todos esses motivos, o prontuário não deve ser visto como um conjunto de formulários a serem preenchidos de rotina, mas sim como um depositário de importantes informações que merecem todo o empenho no sentido de se garantir sua qualidade, integridade e confiabilidade. 
Várias partes do prontuário de um paciente são consultadas pelos diversos profissionais que estão, direta ou indiretamente, envolvidos no atendimento ao paciente. A consulta aos documentos do prontuário do paciente tanto se dá para a análise da evolução da doença, como para fins estatísticos já que este relata, com minúcias e ordenamento, a marcha do paciente desde sua admissão até a sua alta (SOUNIS, 1973, p.54). 
Durante o meu periodo de estágio não tive acesso aos prontuários dos pacientes.
9ACOMPANHAMENTO DA DISTRIBUIÇÃO DAS REFEIÇÕES AOS PACIENTES 
Segundo a Resolução RDC-216 (ANVISA, 2004, p 13):
4.8.1. As matérias-primas, os ingredientes e as embalagens utilizados para preparação do alimento devem estar em condições higiênico-sanitárias adequadas e em conformidade com a legislação específica. 
4.8.2 O quantitativo de funcionários, equipamentos, móveis e ou utensílios disponíveis devem ser compatíveis com volume, diversidade e complexidade das preparações alimentícias. 
4.8.3. Durante a preparação dos alimentos, devem ser adotadas medidas a fim de minimizar o risco de contaminação cruzada. Deve-se evitar o contato direto ou indireto entre alimentos crus, semi preparados e prontos para o consumo. 
4.8.4. Os funcionários que manipulam alimentos crus devem realizar a lavagem e a antissepsia das mãos antes de manusear alimentos preparados. 
 Na Cozinha Dietética da FCECON, onde são produzidas as dietas especiais para pacientes, disponibiliza de seis funcionários, sendo uma Técnica em Nutrição e Dietética, duas copeiras, um copeiro , uma cozinheira, e uma copeira clinica que prepara a Nutrição Enteral. Os colaboradores se preocupam em atender os pacientes conforme suas necessidades, e seguindo as recomendações das nutricionistas do local.No setor há equipamentos novos como duas mesas e duas bancadas de aço inox, um freezer grande , uma geladeira , um balcão térmico, duas pias, um liquidificador industrial. Os carros utilizados para transportar os alimentos dos pacientes são higienizados com detergente líquido e depois com álcool gel em todos os plantões.
No setor tem álcool em gele detergente liquido para a assepsia das mãos, e todos os funcionários trabalham com uniforme e EPIS completos.
Os utensílios descartáveis que são usados para acondicionar os alimentos prontos dos pacientes, são guardados em caixas organizadoras de plásticos com tampas.
Após os alimentos prontos,os mesmos são acondicionados em cubas de aço inox e depositadasno balcão térmico,com a temperatura controlada, e em seguida são distribuídos em embalagens descartáveis de alumínio, todas identificadas pela Técnica em Nutrição conforme a prescrição da nutricionista.
As copeiras além de distribuírem as refeições para os pacientes, também auxiliam na produção, confeccionando refeições como colação, sucos e ceia. O contato direto com o paciente no momento da distribuição das refeições permite que as copeiras observem de perto a aceitação da alimentação, e reclamações quanto a qualidade dos alimentos servidos.
10 ACEITAÇÃO DO ALIMENTO X PACIENTE, ATENDIMENTO COZINHA
Segundo a Resolução CFN (N° 417/2008, p.3 e 4):
07.017 Diagnóstico de Necessidades Nutricionais Específicas: estabelecimento da quantidade de nutrientes e energia biodisponíveis nos alimentos que um indivíduo sadio ou enfermo deve ingerir para satisfazer as necessidades fisiológicas, prevenir sintomas de deficiências ou recuperar o estado de saúde em que as condições nutricionais se tornam fator principal ou coadjuvante do tratamento.
07.023 Monitoramento da Evolução Nutricional: avaliação de aceitabilidade da terapêutica nutricional pelo cliente / paciente ou usuário através do controle da ingestão, análise de intercorrências e avaliação nutricional periódica, com vistas a adequação da conduta dietética.
No hospital da FCECON as refeições da dieta normal e das dietas especiais são produzidas nos setores da cozinha geral e da cozinha dietética e contam com cardápios para cozinha geral e para a cozinha dietética . O porcionamento das refeições aos pacientes é realizado de forma bem organizada, em recipientes de alumínio.  A satisfação com a unidade que produz refeições é muito cedo para fazer essa análise, pois a empresa terceirizada que presta serviços ao hospital, está a apenas um mês, ainda estão em fase de adaptação.
A reclamação que pude constatar, foi com pacientes adultos da quimioterapia, que não aceitaram a alimentação ofertada no jantar, e pediram para substituir por frutas e sucos naturais, e logo foi providenciado.
Já no GACC/AM a aceitação dos alimentos servidos é excelente, visto que se trata de um número pequeno de refeições servidos , cerca de cinquenta refeições no almoço e dez no jantar. O alimento não é servido no leito para os pacientes, os mesmos juntamente com seus acompanhantes se alimentam no refeitório da instituição.
E o sabor de ambas as unidades de alimentação é de ótima qualidade.
Ao nos referirmos à Conceituação e Classificação dos alimentos, ORNELAS (2007) define:
1.3. Digestivos: Cada alimento representa uma fonte, em potencial, de nutrientes. Dependendo de sua estrutura, estado físico e composição química pode ser consumido in natura ou não. Por exemplo, o leite é um alimento livre de estrutura celular, em estado líquido e cujos nutrientes encontram-se em condições que permitem o ataque imediato dos sucos digestivos, ou seja, possui boa digestibilidade. Outros alimentos, como as frutas, necessitam geralmente que lhes removam as cascas e muitas vezes são necessárias subdividi-las, espremê-las, para obter o suco ou parte comestível, com métodos mecânicos que não alteram o conteúdo nutritivo do alimento. Há alimentos que, além de terem de ser descascados e subdivididos, precisam ser submetidos à cocção para tornarem-se comestíveis. Por ex.: batata, mandioca, carnes. A digestibilidade do alimento depende também das condições do aparelho digestório, que pode ser imaturo como: os das crianças, lesado como o do doente ou desgastado como o do idoso, sendo preciso antecipar os processos digestivos na cozinha. A subdivisão mecânica pode substituir a mastigação; a cocção e a ação enzimática podem substituir a ação dos sucos digestivos. Com o liquidificador podemos dar ao alimento a consistência do quimo gástrico e mesmo do quilo intestinal. A ação hidrolisante da cocção prolongada em meio ácido pode desdobrar o amido até a última etapa digestiva, que é a glicose. 
1.4. Sensoriais: Não basta a composição química dos alimentos, as modificações para facilitar sua digestão, nem é suficiente que lhes assegurem condições higiênicas e sanitárias, é necessário torná-los apetitosos para serem aceitos. 
Ao nos referirmos aos cardápios para os pacientes, ROBERTO (et al. 2011, p.8) afirma: 
A satisfação do cliente/paciente está diretamente relacionada à possibilidade de escolha do que lhe será servido, ao conhecimento que o paciente tem sua própria doença e da importância da sua alimentação em sua recuperação e inversamente relacionada ao tempo de internação. Vários estudos relatam que a quantidade de comida ofertada não é adequada aos seus costumes e que não são consideradas suas preferências e aversões. As melhorias sugeridas devem incluir a possibilidade de escolha de refeições considerando diferenças sociais, étnicas e religiosas; individualização e fracionamento de porções; criatividade na criação de cardápios. Lembrar que a palatabilidade se associa com a ativação dos quatro sentidos – odor, visão, textura e sabor – e que o indivíduo em ambiente hospitalar, na maioria das vezes, não tem preferência por elaborações requintadas e sim, por aquelas que tragam aconchego e conforto, lembrando as preparações que ele consome em sua própria casa.
11 HIGIENE DOS MANIPULADORES 
Segundo a Resolução RDC-216 (ANVISA, 2004, p.9):
4.6.1 O controle da saúde dos manipuladores deve ser registrado e realizado de acordo com a legislação específica. 
4.6.2. Os manipuladores que apresentarem lesões e ou sintomas de enfermidades que possam comprometer a qualidade higiênico-sanitária dos alimentos devem ser afastados da atividade de preparação de alimentos enquanto persistirem essas condições de saúde. 
4.6.3. Os manipuladores devem ter asseio pessoal, apresentando-se com uniformes compatíveis à atividade, conservados e limpos. Os uniformes devem ser trocados, no mínimo, diariamente e usados exclusivamente nas dependências internas do estabelecimento. As roupas e os objetos pessoais devem ser guardados em local específico e reservados para esse fim. 
4.6.4. Os manipuladores devem lavar cuidadosamente as mãos ao chegar ao trabalho, antes e após manipular alimentos, após qualquer interrupção do serviço, após tocar materiais contaminados, após usar os sanitários e sempre que se fizer necessário. Devem ser afixados cartazes de orientação aos manipuladores sobre a correta lavagem e antissepsia das mãos e demais hábitos de higiene, em locais de fácil visualização, inclusive nas instalações sanitárias e lavatórios. 
4.6.5. Os manipuladores não devem fumar, falar desnecessariamente, cantar, assobiar, espirrar, cuspir, tossir, comer, manipular dinheiro ou praticar outros atos que possam contaminar o alimento, durante o desempenho das atividades. 
4.6.6. Os manipuladores devem usar cabelos presos e protegidos por redes, toucas ou outro acessório apropriado para esse fim, não sendo permitido o uso de barba. As unhas devem estar curtas e sem esmalte ou base. Durante a manipulação, devem ser retirados todos os objetos de adorno pessoal e a maquiagem. 
4.6.7. Os manipuladores de alimentos devem ser supervisionados e capacitados periodicamente em higiene pessoal, em manipulação higiênica dos alimentos e em doenças transmitidas por alimentos. A capacitação deve ser comprovada mediante documentação. 
4.6.8. Os visitantes devem cumprir os requisitos de higiene e de saúde estabelecidos para os manipuladores. 
Os manipuladores de alimentos podem ser portadores de vários microrganismos que podem contaminar os alimentos e causar doenças aos consumidores (Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Salmonela typhi, Shigellaspp, Listeriassp, Streptococcusssp e vírus da hepatite).
Esses microrganismos estão presentes nas roupas e em diversas partes do corpo, mesmo quando o manipulador não apresenta sintomas de enfermidades. Assim, a higiene pessoal, bem como os comportamentos assumidos durante a manipulação dos alimentos devem ser frequentemente supervisionados e abordados em capacitaçõespara manipuladores de alimentos (PANETA, 1998; PANZA e SPONHOLZ, 2008).
Entre os critérios destacam-se uniformização e proteção completa para os cabelos; ausência de barba, de adornos, de maquiagem, de esmalte e perfume; uso de unhas curtas; técnica e frequência da higiene das mãos; e atitudes indesejáveis que não devem ser adotadas durante a manipulação dos alimentos (BRASIL, 2004; OPA, 2006).
Durante minhas observações as cozinhas do GACC/AM e FCECON seguem a legislação, haja visto que nos setores tem as Nutricionistas e Técnicas em Nutrição que cobram os procedimentos corretos, e supervisionam todos os setores.
Todos os manipuladores de todos os setores trabalham com o uniforme completo, e fazem uso dos EPIS , como luvas, toucas, máscaras , aventais de pano e de napa, botas e sapatos antiderrapantes.
Os setores são todos divididos por paredes, e na entrada das cozinhas há suportes com toucas, máscaras e luvas descartáveis de fácil acesso para os funcionários e visitantes.
A respeito de treinamentos dos funcionários, todos os manipuladores de alimentos recebem treinamentos a cada seis messes. As responsáveis pelos estabelecimentos relataram que a rotatividade de funcionários nesta área é alta , mais mesmo assim todos são treinados para suas respectivas funções , sobre os temas higiene pessoal e manipulação de alimentos.
Para possibilitar que os colaboradores higienizem suas mãos na freqüência adequada , há POP (Procedimento Operacional Padrão) fixados próximos as pias indicando o modo correto de fazer a higienização das mãos, e a importância desse hábito.
12 HIGIENE DOS ALIMENTOS
Segundo CodexAlimentarius (CAC/RCP - OMS, 2003, p.12):
Adequação dos alimentos – garantia de que os alimentos são aceitáveis para o consumo humano de acordo com o uso a que se destinam.
Contaminação – a introdução ou a presença de contaminante nos alimentos ou no meio ambiente alimentar.
Contaminante – qualquer agente biológico ou químico, matéria estranha ou outras substâncias não intencionalmente adicionadas ao alimento que possam comprometer a segurança e a adequação dos alimentos.
Desinfecção – redução do número de microrganismos no meio ambiente, por agentes químicos e ou métodos físicos, em um nível que não comprometa a segurança ou a adequação do alimento. 
Estabelecimento – qualquer edificação ou área, na qual o alimento é manipulado, incluindo os arredores submetidos ao mesmo controle.
HACCP – sistema que permite identificar, avaliar e controlar os perigos que são significativos para a segurança do alimento.
Higiene dos Alimentos – todas as condições e medidas necessárias para garantir a segurança e a adequação dos alimentos em todas as etapas da cadeia de alimentos. 
Limpeza – remoção de terra, resíduos alimentares, sujidades, gordura ou outro material indesejável. 
Manipulador de Alimentos – toda pessoa que manipula diretamente os alimentos, embalados ou não, os equipamentos e utensílios utilizados nos alimentos, e as superfícies que entram em contato com os alimentos, da qual se espera que cumpra os requisitos de higiene dos alimentos.
Perigo – agente biológico, químico ou físico presente no alimento ou condição do alimento com potencial para causar efeitos adversos à saúde.
Produção Primária – etapas da cadeia de alimentos que incluem, por exemplo, a colheita, o abate, a ordenha e a pesca.
Segurança dos alimentos – garantia de que os alimentos não causem danos ao consumidor, quando preparados e ou consumidos de acordo com o uso a que se destinam.
Para ter uma alimentação saudável, não basta conhecer os nutrientes e o valor nutritivo dos alimentos. É necessário saber a melhor maneira de escolher, preparar, conservar e rotular todos os alimentos que vão ser consumidos. Os cuidados com a higiene pessoal, do ambiente e dos próprios alimentos também são essenciais. Todas essas informações são muito importantes para a nossa saúde e precisam ser usadas no nosso dia-a-dia.
Higiene representa asseio e principalmente limpeza, tendo uma relação direta com a saúde e o bem estar dos indivíduos. É um conjunto de ações que visa a proteção dos alimentos, inibição da multiplicação dos microrganismos,.
A higienização dos alimentos servidos no GACC/AM e FCECON seguem a legislação, pois os funcionários responsáveis pelo recebimento são treinados e supervisionados.
No GACC/AM o estoquista é quem recebe todos os produtos que são usados na cozinha. As frutas, verduras e legumes passam por uma seleção quanto a qualidade dos mesmos, e depois quem faz a higienização é a nutricionista do local, e em seguida acondiciona em sacos leitoso separadamente, e armazena sobre refrigeração com temperatura adequada.
As polpas de frutas são acondicionadas sobre refrigeração em uma geladeira na cozinha,e são retiradas duas hora antes da preparação dos sucos.
As proteínas seguem os mesmos cuidados, são entregues em embalagens de cinco quilos , e são armazenadas em freezer , e são retirados para descongelamento conforme a programação do cardápio, ou necessidades da cozinha. 
O controle quanto a todos os itens segue o mesmo cuidado e controles, validade, aparência, desde o recebimento até a distribuição e consumo.
Na área de recebimento, tem uma pia para pré-lavagem de frutas, verduras e legumes. Os produtos ficam em estrados limpos para que os alimentos nunca sejam colocados diretamente no piso, a balança é mantida limpa e aferida .
Os produtos de limpeza e descartáveis em geral, são todos acondicionados em outro estoque, que por sinal é muito limpo e organizado. Tudo que entra na instituição é colocado no sistema, portanto o responsável pelos estoques tem total controle de tudo o que entra e sai do setor.
As cozinheiras do GACC/AM seguem as normas, pois são treinadas, e fiscalizadas diariamente pelas nutricionistas do local. As mesmas seguem os procedimentos de higienização de frutas, verduras e legumes corretamente, assim também como o descongelamento de proteínas. 
Há um controle rigoroso de temperatura do balcão térmico, de todas as preparações, e amostras dos alimentos em todos os horários, tudo é anotado em planilhas especificas elaborada pelas nutricionistas da instituição.
Eu não pude acompanhar esses procedimentos de recebimento e armazenamento na FCECON , apenas a técnica me passou as informações de que seguem as normas. Na área de cocção eu pude verificar que há um controle quanto a qualidade dos alimentos produzidos, haja vista que tem duas técnicas só na supervisão de produção. 
13 HIGIENE DOS UTENSÍLIOS E EQUIPAMENTOS 
Segundo a Resolução RDC-216 (ANVISA, 2004, p.7 e 8):
4.2.1. As instalações, os equipamentos, os móveis e os utensílios devem ser mantidos em condições higiênico-sanitárias apropriadas. As operações de higienização devem ser realizadas por funcionários comprovadamente capacitados e com frequência que garanta a manutenção dessas condições e minimize o risco de contaminação do alimento. 
4.2.3. As operações de limpeza e, se for o caso, de desinfecção das instalações e equipamentos, quando não forem realizadas rotineiramente, deve ser registrado. 
4.2.4 A área de preparação do alimento deve ser higienizada quantas vezes forem necessárias e imediatamente após o término do trabalho. Devem ser tomadas precauções para impedir a contaminação dos alimentos causada por produtos saneantes, pela suspensão de partículas e pela formação de aerossóis. Substâncias odorizantes e ou desodorantes em quaisquer das suas formas não devem ser utilizadas nas áreas de preparação e armazenamento dos alimentos. 
4.2.6. Os utensílios e equipamentos utilizados na higienização devem ser próprios para a atividade e estar conservados, limpos e disponíveis em número suficiente e guardados em local reservado para essa finalidade. Os utensílios utilizados na higienização de instalações devem ser distintos daqueles usados para higienização das partes dos equipamentos e utensílios que entrem em contato com o alimento. 
4.2.7. Os funcionários responsáveis pela atividade de higienização das instalaçõessanitárias devem utilizar uniformes apropriados e diferenciados daqueles utilizados na manipulação de alimentos. 
Depois de lavados, deve-se secar ao ar, em local adequado a fim de evitar a recontaminação. A higiene poderá ser feita em apenas uma operação, no caso de se utilizar detergentes que possuem cloro em sua composição química. Nesse caso, ao aplicar o produto, deixar agir por 10 minutos, em seguida enxaguar bem em água corrente. 
Todos os dias a limpeza do fogão é feita a cada final do turno, são retirados os aparadores e as grelhas e lavados com detergente líquido, as geladeiras são higienizadas toda quarta- feira.
Quanto aos outros utensílios, pude constatar que fazem a limpeza sempre que iniciam e quando finalizam um processo, a higienização de todos os utensílios é feita sempre com detergente líquido , e a higienização da cozinha é feita com sabão em pó e água sanitária todos os dias ao final do termino do trabalho.
A higienização do refeitório é feita pelas serventes da instituição ao final dos horários das refeições, assim como a limpeza do banheiro e do estoque da cozinha.
A coifa é limpa a cada trinta dias, o forno elétrico a cada quinze dias, as paredes da cozinha são lavadas uma vez na semana.
14DIFICULDADES ENCONTRADAS, OBJETIVOS PROPOSTOS E OBJETIVOS ALCANÇADOS 
Por intermédio da coordenadora do estágio a Prof.Eunália Rodrigues Sombra dos Santos Pinto tivemos acesso ao Serviço de Nutrição do GACC/AM e FCECON . Minha maior dificuldade foi durante a minha permanência no setor de nutrição da FCECON , por parte dos funcionários que foram resistentes a presença das estagiárias no setor, pois é necessária a compreensão dos colaboradores do local como condição para o aprendizado do futuro profissional em Nutrição.
À medida que as observações e questionamentos foram iniciados houve a aceitação por parte de alguns, mais a maioria foram resistentes até o final do estágio.
CONCLUSÃO
O estágio realizado no GAAC-AM atendeu minhas expectativas no que diz respeito à diversidade de procedimentos que o campo oferece. A receptividade da equipe e o ambiente acolhedor oportunizaram a sedimentação de conhecimentos, a interação com a equipe multidisciplinar e o atendimento digno aos pacientes.
	Tive a oportunidade de desenvolver diversos procedimentos, alguns que realizei pela primeira vez, busquei otimizar o tempo do desenvolvimento das atividades e conhecer a rotina administrativa que faz parte da unidade e os diferentes encaminhamentos dados às situações evidenciadas na equipe de trabalho e na unidade.
	No decorrer desse período de estágio foram vivenciados alguns desafios que contribuíram para a minha formação acadêmica, como por exemplo, é o caso da resistência dos técnicos e auxiliares em atender às atividades a eles delegadas, situação que me levou a refletir sobre a melhor maneira para abordá-los. No entanto, entendo que os desafios que me foram postos tiveram fundamental contribuição para a consolidação do meu conhecimento, permitindo assim que eu refletisse sobre diferentes situações e a melhor maneira de conduzi-las.
	Sendo assim, tive o máximo de aproveitamento das oportunidades disponíveis no campo de estágio, explorei o campo o máximo que pude em busca de aprendizado e vivências de situações inusitadas. 
 REFERÊNCIAS 
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 216, de 15 de setembro de 2004. D.O.U. - Diário Oficial da União; Poder Executivo, de 15 de setembro de 2004. Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/4a3b680040bf8cdd8e5dbf1b0133649b/RESOLU%C3%87%C3%83O-RDC+N+216+DE+15+DE+SETEMBRO+DE+2004.pdf?MOD=AJPERES>. Acesso em 01 de setembro de 2017, ás 16:30
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 63, de 25 de novembro de 2011. D.O.U. - Diário Oficial da União; Poder Executivo, de 25 de novembro de 2011. Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/3fcb208049af5f1e96aeb66dcbd9c63c/RDC+36+de+25_11_2011+Vers%C3%A3o+Publicada.pdf?MOD=AJPERES>. Acesso em 01 de setembro de 2017, as 16:12
CONSELHO FEDERAL DE NUTRIÇÃO (CFN). Resolução nº 417 de 13 de março de 2008. Dispõe sobre a definição das áreas de atuação do nutricionista e suas atribuições, estabelecimentos numéricos de referência, por área de atuação. Brasília, 2005. Disponível em: <http://www.cfn.org.br/novosite/pdf/res/2008/res417.pdf>. Acesso em 26 01 de setembro de 2017, as 17:15.
LANDABURE, P. B. Pedro Escudero: histhoughts, hisdoctrineandhisworks. Prensa Med. Argent. Buenos Aires, v. 55(41), p.1983- 1899, 1968.
Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/divulga/public/alimentos/codex_alimentarius.pdf>. Acesso em 01 de setembro de 2017, às 14:33.
SILVA, Sandra Maria CheminSeabra da; MARTINEZ Silvia.Cardápio: Guia prático para a elaboração. 2ª. Ed. São Paulo: Editora Roca, 2008, 279p.
 ANEXOS
1.Estoque de alimentos do GACC-AM
2.Local de refeições dos pacientes, acompanhantes e funcionários do GACC-AM
3.Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas – FCECON
4.Kit de alimentação suplementar doados pelo GAAC-AM
5.Freezer para acondicionamento de alimentos refrigerados
6.Coleta de amostra do arroz cozido