Fisiologia Aula 3 Cardiovascular

Prévia do material em texto

PCI - Fisiologia do Sistema Cardio – Aula 3
Ciclo Cardíaco e Débito Cardíaco
Todo livro de Fisiologia tem esse gráfico da variação de pressão sanguínea do átrio (em verde) que é fácil de reconhecer porque sempre oscila em valores baixos. 
Gráfico:
Azul – Pressão do ventrículo
Verde – Pressão do átrio
Vermelho – Pressão
 da aorta
A pressão do ventrículo (em azul) também é fácil de reconhecer porque o ventrículo quando está em diástole tem uma pressão muito baixa. Como ele tem uma grande complascência, se destende muito facilmente, à medida que o sangue vai entrando, ele vai destendendo e acumulando sangue, sem aumentar a pressão. Enquanto ele está enchendo, a pressão não abaixa no ventrículo. Só quando ele entra em sístole, começa a contrair, é que a pressão aumenta de forma a suplantar o valor da pressão da artéria, para que a válvula se abra e o sangue saia para a .
É o que acontece no gráfico (primeiro ponto indicado): quando a pressão do ventrículo ultrapassa a pressão da artéria (em vermelho), há abertura da válvula e o sangue está fluindo para a artéria. Como o ventrículo continua em sístole, a pressão continua subindo. A artéria, ao receber sangue, tem a sua pressão também aumentada em paralelo à pressão do ventrículo. À medida que o ventrículo vai se esvaziando, embora ele continue em sístole, a pressão vai começar a cair, porque o ventrículo está com baixo volume. E quando termina a sístole, ele inicia a diástole. Logo, a pressão ventricular cai abaixo da pressão arterial e a válvula de saída volta a fechar. Quando a válvula fecha, a artéria continua com a pressão alta, que cai muito lentamente, à medida que o sangue vai fluindo para a periferia e a pressão do ventrículo cai de forma rápida, para valores baixos, próximos à zero. Quando ela cai abaixo da pressão do átrio, a válvula atrioventricular abre, e começa o enchimento ventricular. 
As linhas verticais subdividem o gráfico nas diferentes fases. A coluna estreita (2) consiste na fase de contração isovolumétrica. Contração comprime o sangue na câmara, aumentando a pressão dele. Logo, sempre que a pressão estiver aumentando no gráfico, isso representa sístole. Se estiver caindo de forma muito aguda, representa diástole. Coluna 2: início da sístole, fase de contração ventricular (observe a curva de pressão do ventrículo está subindo) isovolumétrica, porque no início da sístole, a quando aconteceu a contração ventricular, o sangue foi empurrado em direção à base ventricular, onde está à entrada a válvula mitral e à saída a válvula aórtica. A válvula aórtica estava fechada e a mitral estava aberta, mas quando o sangue subiu, ele forçou o fechamento da válvula mitral. Fechando a mitral, com a aórtica já fechada, o sangue está sendo comprimido sem variar volume: o volume está constante. O volume estará constante até a válvula aórtica abrir e o sangue começar a sair. Quando a pressão ventricular ultrapassou a pressão da artéria, abriu a válvula aórtica e começa a sair sangue, esvaziando o ventrículo. Essa é a fase de ejeção ventricular: fase em que está ocorrendo fluxo de sangue do ventrículo para a artéria. Essa fase tem uma etapa rápida (ejeção rápida) e uma etapa lenta (ejeção lenta). Essa ejeção termina quando encerrar a sístole e começar a diástole. No momento em que o ventrícuo começar a relaxar, a sua pressão cai abaixo da pressão da artéria e a válvula aórtica fecha (bem no ponto do gráfico em que se inicia a da fase 5). Então, o relaxamento também vai ocorrer de forma isovolumétrica, porque o volume que sobrou no ventrículo permanece constante (Fase 5- Relaxamento ventricular isovolumétrico). Então, a pressão ventricular cai abaixo da pressão do átrio, ocorre a abertura da válvula mitral e começa a fluir sangue do átrio para o ventrículo: inicia-se a fase de enchimento ventricular. O volume no ventrículo começa a subir. Esse enchimento tem um período inicial de enchimento rápido e um período lento. Isso está ocorrendo na diástole, pois para o ventrículo encher ele tem que estar dilatado, relaxado. Nessa organização do ciclo cardíaco, nós atribuímos o final da diástole ao momento de contração atrial, que contribui para o enchimento ventricular. A contração atrial em repouso contribui com menos do que 10% do volume final do ventrículo (contribuição muito pequena). Mas durante o exercício, onde a contração atrial se torna mais forte devido à estimulação simpática, ela se torna mais importante, passando a contribuir com uma fração maior do enchimento ventricular por o exercício aumenta a frequência cardíaca e duração do ciclo diminui, pois diminui o período em que há enchimento do ventrículo. A contração atrial então passa a contribuir com uma fração maior de volume final.
As válvulas tanto do lado esquerdo quanto do lado direito, quando fecham, vibram e emitem som, esse som é chamado de bulha cardíaca. Então quando há o fechamento das válvulas atrioventriculares, o som gerado pelas duas válvulas (mitral e tricúspide) é chamado de primeira bulha cardíaca. Isso ocorre no início da sístole. A bulha é fácil de ser identificada e o médico, ao examinar o paciente com o estetoscópio ele consegue auscultar se existe algum evento anormal durante a sístole (que ocorre entre a primeira e a segunda bulha) ou durante a diástole (entre a segunda e a próxima primeira bulha). Ele detectando algum evento, ele poderá identificar qual é a origem desse evento. O fechamento das válvulas semilunares (aórtica e pulmonar) é responsável pela segunda bulha cardíaca. A terceira bulha é muito rara, embora seja normal e pode ocorrer na fase de enchimento rápido. Quando a válvula atrioventricular abre, o sangue acumulado no átrio é despejado na câmara ventricular e o choque contra a parede pode fazê-la vibrar, gerando essa terceira bulha. A quarta bulha também é muito rara, embora seja considerada normal, ela quando ocorre é devido à contração atrial. Isso ocorre principalmente quando há hipertrofia do átrio. 
Essa figura mostra a mesma coisa, só que agora comparando as variações de pressão do lado esquerdo (coração esquerdo: átrio esquerdo, ventrículo esquerdo e artéria aorta), onde podemos ver que o pico de pressão que é atingido na sístole está em torno de 120mmHg. No coração direito (átrio direito, ventrículo direito e artéria pulmonar) podemos ver que a variação de pressão é menor, então o pico de pressão está em torno de 35mmHg. Essa pressão é menor porque a resistência da circulação pulmonar é cerca de cinco vezes menos que a resistência da circulação sistêmica. Então pra manter o mesmo fluxo do lado esquerdo, o lado direito gasta menos energia.
Podemos fazer a correlação entre os eventos elétricos e a resposta mecânica (contração, gerando variação de pressão). Então olhando o eletrocardiograma, que representa os eventos elétricos durante o ciclo cardíaco. A primeira onda representada no gráfico é chamada onda p: os potenciais de ação estão se propagando pelos dois átrios, o que causa a despolarização atrial. Quando há despolarização da célula muscular (miócito), a mesma se contrai. 
Na aula passada, durante a despolarização (fase 2), abre o canal de Ca+2 tipo L, principalmente túbulo T, o Ca+2 que entra irá estimular a liberação de Ca+2 pelo retículo sarcoplasmático e o Ca+2 liberado vai se ligar as troponinas, permitindo a interação actina-miosina, gerando contração. Então despolarizou, contraiu. Logo, despolarizando os átrios, provocará a contração atrial, portanto aumenta a pressão atrial. 
O formato padrão do eletrocardiograma (ECG) (figura acima) tem as seguintes ondas: onda P, complexo QRS e onda T. Onda P – Despolarização atrial, Complexo QRS – despolarização dos ventrículos e onda T – repolarização dos ventrículos. A repolarização atrial não aparece porque ela ocorre ao mesmo tempo da repolarização ventricular. Como o ventrículo tem maior massa, a repolarização dos ventrículos aparece no ECG e mascara a repolarização dos átrios. 
Durante a fase 2 ocorre um transiente de Ca+2 intracelular, gerando a contração do miócito.A despolarização é o estímulo para ativar a contração e o intermediário é o Ca+2. 
Então deve-se fazer uma correlação: a onda P, despolarizando os átrios, ocasionando a contração atrial, depois tem complexo QRS, quando ocorre a despolarização dos ventrículos (os dois ventrículos estão despolarizando), na seguinte sequência: os impulsos descem pelo feixe de His, no septo, passa pelas fibras de Purkinje na superfície endocárdica (na região apical) e vai se propagando do endocárdio para o epicárdio e do ápice para a base, por isso que aparecem várias ondas durante o registro, porque o impulso não está fazendo um único caminho. Ele faz um percurso em que ele vai para a ponta do coração e depois começa a subir.
No miócito, quando ele é excitado e diapara o potencial de ação, o potencial de ação do tipo rápido, na fase 0 há entrada de sódio (despolarização rápida); fase 1 saída de potássio (transitória), fase 2 entrada de Ca+2, fase 3 saída de potássio e fase 4, potencial de repouso. Durante a fase 2, quando os canais de Ca tipo ele são ativados, o canal abre e o Ca entra na célula, só que como esses canais estão densamente povoados na membrana do túbulo T, aquela membrana (invaginação do sarcolema) do túbulo T está próxima à mebrana do retículo. Nesse subcompartimento entre a membrana do túbulo T e do retículo, onde há uma variação do Ca+2 quando há entrada de Ca, via meio extracelular. 
Esse Ca+2 que entrou não vai interagir direto com os miofilamentos, com miosina-actina, ele vai interagir com os canais de Ca+2 do retículo sarcoplasmático, com
receptor de rianodina, que é sensível a Ca+2. Quando o Ca+2 liga nele, ele abre e aí o Ca+2 do retículo sarcoplasmático vaza para o meio intracelular, aumentando a concentração intracelular de Ca+2. Então com a entrada de Ca+2, aumenta a liberação de Ca+2 pelo retículo sarcoplasmático. Se essa corrente de Ca+2 for inibida, há inibição do transiente de Ca+2. Esse mecanismo é chamado de Mecanismo de Cálcio libera Cálcio, onde a entrada de Ca+2estimula a liberação de Ca pelo retículo, ativando a contração. Então, uma forma de regular a força contrátil do coração é regular essa corrente de Ca. Existem outras formas de regulação. Pode-se aumentar a quantidade de Ca armazenada no retículo, pois quanto mais Ca+2 estiver armazenado, mais será liberado para realizar contração. 
Voltando ao ECG, no momento de despolarização dos ventrículos ocorre a contração ventricular, à medida que os miócitos ventriculares vão despolarizando, eles vão contraindo. Onda T – repolarização ventricular e logo em seguida vem o relaxamento ventricular. 
Dentro do cíclo cardíaco também utilizar um gráfico relacionando a pressão sanguínea com o volume sanguíneo. Nesse caso, a pressão ventricular. Esse gráfico representa a pressão no ventrículo equerdo, j´aque está acima de 100mmHg. 
O que acontece durante a diástole em uma câmara ventricular? Estando relaxada, ela vai se encher de sangue, então o volume vai aumentando, como é mostrado no gráfico. Então essa é a fase de enchimento ventricular, que vai do ponto B até C. A pressão do ventrículo durante o enchimento não aumenta muito porque a câmara ventricular é muito complacente, muito distensiva e à medida que vai enchendo, vai destendendo a parede, sem aumentar muito a pressão. Em caso de doença em que apareça fibrose na parede ventricular ou em outras situações em que a rigidez da parede (na diástole) está aumentada, esse coração vai ter uma maior dificuldade para encher durante a diástole. Poratanto, ele vai ter menor volume disponível pra bombear durante a sístole. Então essa perda de complacência durante a diástole é característica de várias doenças cardiovasculares e é chamada de disfunção diastólica. Esse volume final de giro, que é o final da diástole, é chamado de volume diastólico final (VDF) – ponto C.
Começou a sístole, início da contração ventricular, fecha a válvula mitral, a pressão sobe a volume constante (fase de contração isovolumétrica), do ponto C ao ponto D. Quando a pressão ventricular se torna maior do que a pressão da artéria, a válvula aórtica abre (ponto D) e começa a ejeção ventricular: fluxo de sangue do ventrículo para a artéria: fase de ejeção sanguínea, que vai do ponto D até A. Terminou a sístole, começou a diástole, a pressão ventricular se torna menor que a da artéria, fecha a válvula aórtica e começa a fase de relaxamento isovolumétrico. A pressão cai rapidamente a volume constante (esse valor não chega a zero, porque o coração nunca se esvazia completamente – observe que é “x+0”, um volume relativo, que não chega a zero) até que a pressão ventricular se torne menor que a atrial e abra a válvula motral no ponto B. A diástole vai do ponto A a C e a sístole de C até A.
Quando as válvulas se fecham, elas vibram e geram um som chamado de bulha. A primeira bulha ocorre no início da sístole (fechamento das atrioventriculares) a segunda bulha é ocasionada pelo fechamento das semi-lunares e ocorre no início da diástole. Então quando o médico ausculta o paciente, ele pesquisa se há alguma evento diferente daqueles detectados como primeira e segunda bulha. Então se aparecer algum som entre a primeira e segunda bulha, esse som é gerado provavelmente por alguma anormalidade. É um som anormal, chamado de sopro cardíaco. Se está ocorrendo durante a sístole, vai ser um sopro sistólico ou se ocorrendo durante a diástole é chamado de sopro diastólico. A figura abaixo mostra quatro pontos nos quais o médico coloca o estetoscópio para auscultar os sons gerados pelo coração. Esses pontos são os locais pra onde as válvulas projetam o seu som quando elas vibram. 
Na região do apêndice xifóide, projeta-se o som da válvula tricúspide, mais pra esquerda, na região na região intercostal, projeta-se o som da válvula mitral; no segundo espaço intercostal (margem direita do esterno) o som da aórtica e do lado oposto o som da válvula pulmonar. 
Esses pontos são chamados de focos de ausculta cardíaca. Então o sopro cardíaco tem várias causas, mas a principal é o defeito de válvula cardíaca. 
(Problema na Válvula mitral causado por febre reumática – Qualquer infecção por bactéria pode causar infecção da membrana que reveste a válvula e isso destrói essa camada epitelial, formando a fibrose. Ao formar fibrose, a válvula fica rígida, tendo problema tanto de abertura quanto de fechamento). 
Então uma válvula defeituosa pode ser classificada como insuficiente, quando ela perde a capacidade de fechar de forma eficiente (insuficiência), ela perde eficiência no fechamento. Isso gera vazamento de sangue de um compartimento (de menor pressão) para outro (de maior pressão), gerando um fluxo retrógrado e turbilhonar, ou seja, em turbilhão, gerando ruído que é o sopro. Ou a válvula pode ter uma estenose, que é quando ela não abre adequadamente. O sangue passa por uma passagem estreitada e sempre que há fluxo por uma passagem muito estreita, esse fluxo turbilhonar gera vibração e ruído, que também é sopro.
Então, por exemplo, se eu descobri um sopro sistólico e descobri pelos pontos de ausculta que a válvula mitral está emitindo o sopro, qual o defeito dessa válvula: insuficiência ou estenose? 
Um sopro sistólico da mitral caracteriza insuficiência oue stenose? Durante a sístole, a válvula mitral está fechada, para o sangue de alta pressão do ventrículo não voltar para o átrio. Se tiver vazando sangue para o átrio, esse fluxo retrógrado gera um sopro. Então tudo isso indica que a válvula está com insuficiência. Um sopro sistólico da mitral indica insuficiência, pois ela devia fechar completamente e não está tendo eficiência nesse fechamento.
E se o sopro da mitral fosse durante a diástole, qual seria o defeito? Na diástole ela tem que abrir, para permitir o enchimento ventricular. Se ela não abrir completamente, ela gera um sopro diastólico e a causa é uma estenose da mitral. 
Se for um sopro sistólico da válvula aórtica, qual é o defeito? Na sistole, ela tem que abrir, para permitir a ejeçãode sangue na artéria, então é uma estenose aórtica. 
Se o sopro da válvula aórtica for durante a diástole, qual é o defeito? Na diástole ela deve estar fechada, para o sangue não voltar da artéria para o ventrículo, então seria uma insuficiência. 
Na figura abaixo temos vários exemplos de sopro sistólico e diastólico, com estenose da aórtica, deficiência na mitral...
Tem outro exemplo de causa de sopro, como por exemplo, o vazamento de sangue entre câmaras, quando há um defeito no septo. Se houver defeito no septo interventricular (na abertura), o sangue vai vazar da câmra de maior pressão para a de menor pressão, gerando sopro. 
Pode ser um sopro contínuo, por persistência do canal arterial. O canla arterial é aquele vaso que na circulação fetal, como os pulmões não são funcionais, o sangue bombeado pelo ventrículo direito que entra na artéria pulmonar é desviado para a aorta, atravésde um vaso, que é chamado canal arterial. Como os pulmões estão colabados, alta pressão, alta resistência, o sangue é desviado para a aorta. Quando a criança nasce, esse vaso sofre constricção, aumenta a pressão parcial de oxigênio (quando a criança começa a respirar o ar), o vaso fecha e depois é reabsorvido, passando a existir a circulação do padrão adulto, sem haver comunicação entre a pulmonar e aorta. Em certos indivíduos isso não acontece, por efeito congênito pode persistir o canal e haverá vazamento de sangue da artéria aorta para a pulmonar, durante todo o ciclo cardíaco. 
Então olhando a curva de volume ventricular, durante a sístole, na fase de ejeção, quando o sangue sai do ventrículo para a artéria, o volume diminui e durante a diástole, na fase de enchimento, o volume aumenta (Olhar a 4° linha do 2° gráfico deste resumo). O volume final na diástole (após a contração atrial) é chamado de Volume Diastólico Final (VDF). 
No final da fase de ejeção, o volume que sobra na câmara ventricular é o Volume Sistólico Final. A diferença entre os dois é o volume que foi ejetado na artéria, que é chamado de Volume Sistólico.
Então, por exemplo, se temos um copo com 100mL de água, se eu despejar metade desse copo, sobrarão 50mL. Quanto foi despejado? O ínício, que é equivalente ao volume diastólico final subtraído pelo que sobrou no final, que é o volume sistólico final. Então o volume sistólico será de 50mL.
O volume ejetado divido pelo volume inicial, nos dará a fração de ejeção, FE, como pode ser descrito pela relação abaixo:
FE = VS/VDF
 Então nesse exemplo, foi ejetado 50% do conteúdo do copo. Então a fração de ejeção é um parâmetro clínico para medir a eficiência da bomba cardíaca. A FE normal é maior ou igual a 55%. Um indivíduo que apresenta uma fração de ejeção menor do que esse valor já é classificado como tendo insuficiência cardíaca: o coração está perdendo força de contração. 
O que vai acontecer com um indivíduo que tem insuficiência cardíaca? Se o coração do indivíduo enche, mas devido à insuficiência, ele ejeta uma fração muito baixa, sobrará no coração um volume de sangue maior. No próximo ciclo, ao receber sangue, vai acumular sangue. O sangue vai sendo acumulado ao longo dos ciclos, o que vai destender a parede ventricular e o coração vai dilatando. O coração então compensa a perda de eficiência produzindo mais força, mas com o tempo esse coração vai ficando tão dilatado que ele perde eficiência no bombeamento, chegando a fase final desse processo cardíaco, em que o indivíduo tem que ser transplantado: ou ele recebe um coração novo, ou ele morre.
(A pressão nas paredes aumenta por causa da dilatação do ventrículo pelo excesso de sengue, mas essa pressão não causa abertura das válvulas).
Logo, essa sobrecarga de volume, vai gerando perda de eficiência no coração. No começo ele compensa, mais depois acaba não conseguindo mais. 
Tinha uma intervenção cirúrgica que foi divulgada na imprensa. Um médico fazia uma cirurgia em que ele alterava o diâmetro da câmara cardíaca. Na hemodinâmica existe um princípio chamado de Lei de La Place, que relaciona tensão da parede com a pressão dentro da cavidade. Quando o coração dilata, a geometria que ele adquire é desfavorável, de acordo com a Lei de La Place. Então esse médico fazia uma cirurgia para alterar essa geometria e torná-la favorável, melhorando a eficiência de bombeamento. Mas não obteve sucesso.
Atualmente, existem muitos estudos com células tronco. Tentam reparar a parede cardíaca injetando células com capacidade de se transformar em um miócito, para substituir fibrose, melhorando a função cardíaca. 
Então, a cada sístole o ventrículo ejeta na circulação, o chamado volume sistólico. Mas normalmente, ao invés de falar de volume, como o sangue está circulando, trata-se por fluxo. Onde fluxo é definido como o volume/unidade de tempo.
Então o coração em repouso tem um fluxo de 5L/minuto. A cada minuto, 5litros de sangue são lançados na Circulação Sistêmica. Esse fluxo que sai do ventrículo é chamado de Débito Cardíaco, DC.
(Obs: Nos dois átrios, a despolarização acontece ao mesmo tempo e a contração ocorre simultaneamente. As duas válvulas fecham e abrem ao mesmo tempo. Existem algumas manobras médicas que fazem com que uma válvula se atrase em relação à outra. Mas em geral, os eventos ocorrem simultaneamente. Em condições normais, o fluxo que sai do lado esquerdo é igual ao que sai do lado direito.Durante alguns ciclos pode ser diferente, mas logo eles se igualam.)
DC é demonstrado como o volume de sangue ejetado pelo ventrículo por unidade de tempo (volume/tempo). Então existe DC igual do lado direito e esquerdo na maior parte do tempo. O DC também pode ser expresso pelo produto da frequência cardíaca pelo volume sistólico:
DC = FC x VS
Se a cada ciclo o coração bombeia um volume sistólico, a multiplicação desse volume sistólico pelo número de vezes que o coração bate durante um minuto tem-se o DC.
Se for representado em um sistema muito simplificado a Circulação Sistêmica, o fluxo de sangue que está entrando na CS é o DC. Esse sangue vai ser distribuído pelos vários órgãos, dentro de cada órgão ele vai passar pela chamada Microcirculação, passando por arteríolas, capilares e vênulas, vai ser então captado pelas veias e vai ser trazido de volta ao coração.
Qual é o fluxo de sangue que retorna ao coração? Ele é maior, menor ou igual ao que entrou? Em condições de equilíbrio, o fluxo que saiu será igual ao que entrou. Esse fluxo que volta ao coração será chamado de Retorno Venoso. 
Quando o retorno venoso será menor que o DC? O que é necessário para que ele seja menor? Se o sangue for retirado na periferia, o que vai sair vai ser menor do que entrou. 
Como fazemos isso? Na microcirculação temos vasos que atuam como se fosse válvulas, regulando o fluxo. O fator que é regulado para determinar o fluxo na periferia é chamado de resistência vascular, controlada pelos vasos chamados arteríolas, que tem uma camada muscular maior, se comparada a outros tipos de vasos. Ao contrair, aumenta o tônus desse músculo, reduzindo o diâmetro do vaso, aumentando a resistência. Se aumentar a resistência, deixa passar menos sangue. Essa musculatura também pode relaxar, diminuindo o tônus desse músculo, aumentando o diâmetro do vaso, diminuindo a resistência, deixando passar mais sengue. 
Se aumentar a resistência periférica, o sangue que entrou na circulação ficará retido na parte anterior da circulação: nas artérias, aumentando a pressão arterial. O sangue que vai para o coração tem um fluxo menor (diminuição do retorno venoso).
(Na ateroesclerose, o aumento de resistência e da pressão arterial é devido à formação de placas, que vai diminuir a elasticidade das artérias (e a elasticidade é um componente importante no desempenho da função das artérias) e isso reduz a complacência da artéria, fazendo com que a pressão se torne mais elevada).
A função das arteríolas é regulada em resposta à fatores presentes na circulação. 
O fluxo de sangue que o coração lança na circulação vai ser subdividido entre os vários órgãos e cada óirgão recebe uma fraçãoque é proporcional à sua necessidade. Se a necessidade de um órgão aumentar, por exemplo, com exercícios, como podemos desviar sangue de um órgão para outro? Nós aumentamos a resistência em um órgão que não tem tanta necessidade naquele momento e relaxamos a musculatura de outro órgão, que irá receber mais sangue.
Em caso de necessidade de aumentar a atividade metabólica dos tecidos, deve-se que aumentar o fluxo sanguíneo para estes tecidos. A forma de aumentar o fluxo sanguíneo é aumentando o débito cardíaco e regulando a distribuição de sangue entre os vários órgãos. Como se pode aumentar o DC? Se o DC é diretamente proporcional à frequência cardíaca e volume sistólico, se pode aumentar o DC aumentando FC e VS.
Qual é a origem do estímulo para o coração bater? O marca passo ou nó sino-atrial. O Sistema Nervoso vai controlar a liberação do estímulo, mas a frequência intrínseca é determinada pelo nó sino-atrial. O SN emite um disparo dizendo ‘agora vc dispara em maior frequência’. A frequência cardíaca é estimulada quando ativa-se o Sistema Simpático, que vai emitir um estímulo para o nó sino-atrial, para que ele dispare em maior frequência. 
E como podemos aumentar o volume sistólico? Para entender o débito cardíaco, quanto de sangue o coração bombeia para a circulação, deve-se entender os fatores que determinam o débito cardíaco. Além da frequência cardíaca, existem três principais fatores determinantes do volume sistólico: a contratilidade do miocárdio (que determina o quanto de força o miocárdio irá produzir durante a sístole), a pré-carga (que determina o quanto de força o miocárdio produzirá durante a sístole) e a pós-carga, que também influencia o DC.
A regulação da FC e da contratilidade do miocárdio é efetuada pelo SN Autônomo. A figura abaixo mostra a inervação tanto para o Sistema Parassimpático (esquerda), através do nervo vago direito e esquerdo e para o Sistema Simpático, onde a inervação está presente sobre o nó sino-atrial o nó atrio-ventricular, o miocárido atrial e o miocárdio ventricular.
Na regulação do coração, os ramos simpático e parassimpático atuam sobre o coração de forma antagônica: quando o simpático é ativado, o parassimpático é inibido e vice-versa.
As células do nó sino-atrial, nó átrio-ventricular e os cardiomiócitos expressam receptores adrenérgicos do tipo beta 1. Qual a importância disso? Não basta que uma substância de ligue em um receptor. Depende do tipo de receptor. Para cada substância tem vários tipos de receptores e a resposta àquela substância depende do tipo de receptor. Por exemplo, os receptores adrenérgicos no vaso sanguíneo (musculatura lisa) respondem à estimulação adrenérgica simpática com vasoconstricção. Mas se for a musculatura da via aérea, do brônquio, aresposta é vasodilatação. Porque o receptor adrenérgico que tem na musculatura lisa do brônquio é diferente daquele quee stá no vaso sanguíneo.
Quando o Sistema Simpático é ativado, as terminações nervosas liberam noradrenaliana (principalmente) e adrenalina, que interagem com receptores beta-adrenérgicos das células do nó sino-atrial, causando um aumento da frequência cardíaca. O chamado efeito ionotrópico positivo. A FC é aumentada nesse caso porque o nó sino-atrial gera espontaneamente um potencial de ação e cada PA que ele dispara vai excitar inicialmente o miocárdio atrial e depois miocárdio ventricular, gerando contração atrial e contração ventricular.
(Obs- No coração, a expressão dos receptores beta 2 vai ser muito menor. No vaso tem o receptor alfa que responde com constricção e o beta responde com dilatação).
Então a estimulação simpática, pelos receptores beta-adrenérgicos vai aumentar a corrente If, aumenta também a corrente da Ca+2 tipo L (ICa, L) e vai aumentar a corrente de potássio Iks. 
Quais são as fases do pontencial de ação do nó sino-atrial? Potencial de ação do tipo lento: Fase 0 – corrente de Ca tipo L; Fase 3 – IKr e IKs; Fase 4 – If, tipo T. Sob a ativação simpática, a corrente If aumenta, acelerando a fase 4, atingindo o limiar mais rapidamente, aumentando a frequência de disparo. Então aumenta a frequência cardíaca devido ao efeito direto do Sistema Simpático sobre o marca passo nó sino-atrial. O chamado efeito ionotrópico positivo.
Em um gráfico, teríamos concentrações mais estreitas, porque aumentar a corrente de Ca tipo L, acelera a fase 0 e aumentar IKs acelera a fase 3. Então primeiro ele despolariza e depois despolariza mais rapidamente, já que a frequência aumentou, esses eventos tem que ter a duração mais curta. 
(Obs – IKs é a corrente de potássio. Sempre que há estímulo de IKs, o gradiente elétrico do potássio favorece a saída de potássio, removendo carga positiva da célula, repolarizando a membrana, trazendo o potencial de volta ao valor de repouso ou ao valor do potencial diastólico máximo, que é o valor mais negativo atingido).
O SN Simpático também tem efeito na contratilidade miocárdica, que vai ter efeito sobre o volume sistólico. A ativação simpática através dos agonistas nodrenalina e adrenalina vai aumentar a contratilidade miocárdica. O chamado efeito ionotrópico positivo. Como aumenta a contratilidade? Agora não devemos pensar mais no marca passo, e sim no cardiomiócito, pois quem produz força é o tecido muscular. O agonista adrenérgico provocará contração nas células musculares cardíacas. O miócito também expressa receptores beta-adrenérgicos, que quando se liga a adrenalina e noradrenalina vai estimular várias correntes: 
O tipo de PA do cardiomiócito é do tipo rápido – Fase 0 (entrada de sódio); Fase 1 (corrente de saída potássio transitória); Fase 2 (entrada de Ca, tipo L); Fase 3 (saída de potássio IKL e IKS) Fase 4 (corrente do potássio, que mantém o potencial de repouso). 
Então a estimulação simpática aumenta corrente de Ca tipo L, aumenta corrente de potássio IKS. Nos cardiomiócitos, a corrente de Ca tipo L (fase 2) tem a função de estimular o canal de Ca do retículo, que se liga a troponina...contração. Então aumentando a corrente de Ca tipo L aumenta o estímulo para a liberação de Ca pelo retículo sarcoplasmático, aumentando o número de interações actina-miosina, aumentando a força contrátil. Efeito ionotrópico positivo. 
(Canal iônico – tem um poro na membrana e o íon se difunde por difusão facilitada. Transportador – Molécula uma ptn que se liga a um ou mais espécies iônicas para realizar o transporte. Esse transporte não é por difusão, é um transporte ativo, direta ou indiretamente.) 
Em situações em que o sistema simpático está ativado, como em reações de fuga, medo ou então durante o exercício, nosso coração bate mais forte por esse mecanismo. 
O ramo parassimpático tem uma ação antagônica ao simpático. Quando ele é ativado, ele libera acetilcolina nas terminações nervosas, que vai se ligar a receptores muscarínicos (coração e vasos) que tem 5 subtipos (M1 até M5), sendo que no coração a maior expressão é do receptor do subtipo M2. Quando a acetilcolina se liga, no nó sino-atrial, ela produzirá uma diminuição da frequência de disparo no marca passo, reduzindo a frequência cardíaca. Efeito ionotrópico negativo. O mecanismo é oposto do mecanismo de ativação pelo SN simpático. No caso do parassimpático, diminuirá a corrente If, portanto vai lentificar a despolarização na fase 4, diminuindo a frequência de disparo. Vai diminuir a corrente de Ca tipo L e vai diminuir IKs. Então essas fases ficam mais lentas, aumentando a duração desse potencial de ação. Então a estimulação parassimpática vai reduzir a contratilidade miocárdica. Porém, esse efeito ionotrópico negativo da acetilcolina é maior no miocárdio atrial do que no ventricular porque o miocárdio ventricular tem pouca inervação parassimpática, enquanto que o miocárdio atrial é ricamente inervado pelo SN Parassimpático. A redução da força contrátil pelo efeito parassimpático é devido à diminuição das correntes de Ca tipo L, que vão reduzir o estímulo de liberação de Ca do retículo sarcoplasmático.
Nós vimos que o SN Autônomo regula frequência cardíaca e contratilidadee também pode ser regulado pela pré-carga, que age positivamente ou pela pós-carga. 
Regulação pela pré-carga: Quando eu faço um gráfico relacionando o volume sistólico (volume ejetado) em função do VDF (Volume Diastólico Final). Quando se faz a relação entre o volume final na diástole (VDF) e o volume ejetado na sístole, temos um gráfico: 
Qual a informação que esse gráfico nos dá? Que o volume bombeado pelo ventrículo é proporcional ao volume de sangue na câmara. Quanto mais cheio estiver o ventrículo na diástole, maior será o volume bombeado na sístole. Esse fenômeno foi descrito pela primeira vez no século XIX, com Frank e depois foi descrito de uma forma mais detalhada por Starling no início do século XX e passou a ser descrito pela Lei de Frank-Starling, cujo enunciado é o seguinte: “O volume de sangue ejetado pelo ventrículo na sístole depende do volume de sangue presente no ventrículo ao final da diástole.”. Então dentro de certos limites, quanto mais cheio estiver o ventrículo na diástole, maior será o volume ejetado na sístole. Esse gráfico passou a ser conhecida como Curva de Frank-Starling e descreve a função cardíaca. 
Na curva abaixo há uma frequência de batimento de 60 e quando o VDF é igual a 100bpm, o volume sistólico (ou débito sistólico) é 1. Se aumentar o VDF para 150, há um aumento do volume sistólico.
Porque houve um aumento do volume sistólico? Porque agora o miocárdio contraiu com mais força. Se houver maior enchimento do ventrículo, ele contrai com mais força. Então se pode afirmar que ao destender a parede, aumenta-se a força produzida. Porque quanto mais cheia, mais destendida estará a câmara. Então, aumenta o volume dentro da câmara, fazendo estirar a parede muscular. Isso é verdade tanto para a musculatura cardíaca, quanto para a esquelética, na qual a força contrátil depende do comprimento do sarcômero. Se há estiramento do músculo esquelético, ele contrai com mais força. O gráfico abaixo mostra o estiramento do sarcômero e a tensão muscular produzida com esse estiramento:
Mostra que quando o sarcômero está muito encurtado, ele produz pouca força; conforme o sarcômero vai estirando, ele aumenta a força produzida. Mas se houver um subestiramento (ultrapassando o limite de estiramento do sarcômero), a força produzida será menor. Este fenômeno está relacionado à interação miosina-actina. A contração ocorre quando as cabeças de miosina se ligam aos sítios de actina próximos em um ciclo bioquímico que usa ATP. Então, quando a uma alteração passiva do comprimento da fibra, há uma alteração da área de interação entre miosina-actina. Quando há um subestiramento, não há sobreposição das interações actina-miosina. Portanto, não há mais aumento da força produzida, e sim diminuição. 
Esse efeito na força (aumento na força devido ao estiramento da parede) é um efeito independente do efeito sobre contratilidade. Observando o gráfico anterior (Atenção: agora estamos falando do gráfico que relaciona débito cardíaco e VDF). A curva de Frank-Starling é esse efeito do aumento do volume, estirando a parede ventricular, aumentando força produzida. Se eu dobrar a frequência cardíaca, há um delocamento da curva para cima, mais ainda está valendo a Lei de Frank-Starling. Sobre estimulação simpática, em que há aumento da contratilidade miocárdica por ação da noradrenalina, a curva se deslocará ainda mais para cima, para a esquerda, e aqui não se aplica a lei de Frank-Starling porque este é um evento independente: mesmo em volume diastólico baixo, o volume sistólico aumenta. Entretanto, se eu aumentar VDF, estarei aumenta ainda mais o volume ejetado. Logo, aplica-se a Lei de Frank-Starling e o efeito da contratilidade. 
Qualquer fator que determina o estiramento da parede na diástole e resulta numa maior produção de força na sístole é chamado de pré-carga. Então VDF é a pré-carga. Quanto maior ele for, maior será o estiramento da parede do ventrículo, maior a força produzida, maior o volume ejetado. Logo:
↑ VDF = ↑Pré-carga = ↑Volume Sistólico (VS) = ↑Débito Cardíaco (DC)
Então, considerando a circulação sistêmica, o fluxo que sai do ventrículo esquerdo para a circulação sistêmica é o DC e o que retorna ao átrio direito é o Retorno Venoso (RV). Na maior parte do tempo, DC é igual à RV. Se subitamente, há uma diminuição do fluxo através dos tecidos (ocorrendo vasoconstricção e menos sangue flui da parte arterial para a parte venosa), há uma diminuição do RV. Nesse momento, o DC está maior do que o RV. Mas logo no ciclo cardíaco seguinte eles se igualam, pois haverá uma autorregulação, da seguinte forma: 
Quando retorna menos sangue ao coração, vai encher menos a câmara ventricular, que vai ejetar menos sangue, pela Lei de Frank-Starling (menor VS). Com um menor VS ejetado pelo ventrículo direito, chega menos sangue no átrio esquerdo, enchendo menos, fazendo com que o átrio esquerdo contraia com menos força (também pela Lei de Frank-Starling), reduzindo o DC até que ele se iguale com o retorno venoso (RV) que foi reduzido anteriormente. Como a circulação pulmonar é de baixa resistência, podemos entendê-la como uma comunicação direta. 
Se o indivíduo está com DC = 5L/minuto e começa a se exercitar, imaginemos que o SN Autônomo não foi ativado ainda. O coração deverá aumentar o fluxo sanguíneo para os tecidos, principalmente muscular. Como o coração faz essa regulação? No exercício, a contração da musculatura esquelética comprime as veias e acelera o retorno venoso. Com o aumento de RV, aumenta o enchimento da câmara ventricular direita, que contrairá com mais força, aumentando o DC do lado direito. 
Do ventrículo direito, retorno mais sangue ao átrio esquerdo, que enche mais o ventrículo esquerdo, que ao ser destendido aumenta a força de ejeção, aumentando o DC. Logo, observamos que há um DC tanto direito quanto esquerdo aumentado em função do aumento do retorno venoso. Esse é o mecanismo pelo qual a Lei de Frank-Starling regula a função cardíaca. 
(Quando há ativação simpática, há o efeito da resistência, paralelo ao efeito de autorregulação do coração. GALERA REPARE QUE A ATUAÇÃO DO SN AUTÔNOMO E O PROCESSO DE AUTORREGULAÇÃO CARDÍACA SÃO FENÔMENOS INDEPENDENTES, REGULADOS POR COISAS DIFERENTES!!)
Observem que no gráfico abaixo tem duas curvas de pressão: quando a câmara ventricular está relaxada (diástole) e está ocorrendo o enchimento, à medida que o sangue vai acumulando na câmara, a parede vai destendendo. A pressão vai aumentando muito lentamente. Então o gráfico mostra a pressão intraventricular de acordo com o aumento de volume da câmara. A variação da pressão é muito baixa e só irá ocorre um aumento significativo quando o volume for elevado.
Quando o coração entra em sístole contrai e aumenta a pressão (para cada VDF). Quanto maior o VDF, maior a pressão. Então a curva Pressão Ventricular Sistólica pelo VDF, tem-se o seguinte gráfico:
Essa diferença é a pressão efetiva que vai gerar a saída de sangue. A diferença(é representada por delta, mas não consegui inserir no gráfico) será a pressão desenvolvida pelo ventrículo. Se os valores dessa diferença for colocado em função de VDF temos a curva abaixo, na qual antes da linha tracejada é o trecho fisiológico, de autorregulação do coração (o trecho onde funciona a Lei de Frank-Starling) e o trecho após o tracejado é a parte patológica da curva. Na parte patológica temos a insuficiência cardíaca, por exemplo, o coração funciona nessa fase da curva, onde ele está funcionando dilatado, passando a produzir menos força do que o normal. Na parte fisiológica, se o coração enche pouco, ele produz mais força para compensar o volume. 
O quarto fator determinante do DC é a chamada pós-carga; um aumento na pós-carga produz redução no DC. 
No final da diástole, a pressão na artéria aorta é de aproximadamente 80mmHg. Durante a sístole, ao receber sangue ela vai a 120mmHg. Em média, a pressão arterial é de 100mmHg. O que é necessário para que o ventrículo bombeie sangue para a artéria? Se ela tem uma pressão média de 100mmHg,o ventrículo tem que elevar a pressão acima de 100mmHg para que haja um gradiente de pressão e o sangue flua para a artéria. O coração então tem um certo gasto de energia para criar esse gradiente e bombear o volume sistólico para a circulação. Agora, se a pressão média do indivíduo subir para 150mmHg? O coração tem que compensar ainda mais essa pressão, realizando mais trabalho pra gerar fluxo sanguíneo. Isso significa que a pós-carga (forças que se opõem à saída de sangue do ventrículo) aumentou. Pós-carga diminui DC e, pra compensar o DC, o coração terá que trabalhar mais. Então é por isso que tem que haver um controle da pressão. 
A hipertensão é perigosa porque é silenciosa (a pessoa só descobre que é hipertensa quando ocorrem lesões nos órgãos e tecidos) e porque a hipertensão ela sobrecarrega o coração. O coração trabalha em um regime de maior cargo energético para poder vencer a pós-carga produzida pela hipertensão. E quando o coração trabalha com sobrecarga, ele pode correr o risco de sofrer isquemia e infarto. Isso acontece porque a sobrecarga aumenta a demanda metabólica: o coração precisará de mais energia e nutrientes para produzir mais energia. Se o suprimento sanguíneo é inadequado e não atende essa demanda, o coração trabalha em isquemia e pode acontecer morte celular. Quando há morte de cardiomiócitos, tem-se um infarto do miocárdio, que além de diminuir a produção de força, ele pode causar arritmias ventriculares que podem ser fatais. Com o tempo, o tecido morto é substituído por fibrose, causando disfunção diastólica. Ou seja, vai dificultar o enchimento da câmara durante a diástole. 
Então a pós-carga são as forças que se opõem a retração do músculo cardíaco durante a sístole. O aumento da RPT e da Resistência vascular são um aumento de pós-carga. O gráfico abaixo tem a curva de Frank-Starling (pressão normal) na qual uma dada pré-carga tem certo DC e quando a pós-carga é aumentada, essa curva se desloca para a direita e para baixo, reduzindo o DC.
O gráfico abaixo está mostrando a curva de função cardíaca que é a variação do DC em função da pré-carga. Podemos usar qualquer parâmetro determinante da pré-carga e comparar com o DC. Nesse caso, compararemos a pressão atrial, porque ela é que vai determinar o enchimento do ventrículo determinando, portanto, a pré carga. Nesse caso, é a pressão do átrio direito. Então para uma dada pré-carga tem-se um DC. O RV em condições normais o RV será igual. A curva de função vascular é a relação entre o RV e a pré-carga.
Essa curva mostra que quando há um acoplamento das duas funções, o DC é igual a RV. Mas eles voltam a se igualar. Tem medicamentos que tem ação ionotrópica sobre o miocárdio do coração. Quando o indivíduo tem insuficiência cardíaca, ele toma um medicamento que tenha ação ionotrópica positiva. Esse medicamento desloca a curva de função cardíaca para cima e para a esquerda, aumentando DC. Ele não tem ação sobre a função vascular, pois seu efeito é só sobre a função cardíaca. Mas ao aumentar o DC ele consequentemente aumenta o RV. 
Por outro lado, se for usada uma droga que tenha ação ionotrópica negativa, a curva de função cardíaca será deslocada para a direita e para baixo, reduzindo DC e o RV também se torna reduzido igual a DC. 
Pode-se ainda aumentar DC aumentando o volume sanguíneo. Quando o paciente toma soro, está aumentando o volume sanguíneo, que terá um efeito no RV. Aumentar volume sanguíneo desloca a curva de função vascular para a direita, aumentando RV e pela ação de Lei de F-S, DC aumentará para se igualar ao aumento de RV. Se a pessoa tem desisdratação, com diminuição do volume sanguíneo, a curva de função vascular de desloca para baixo e para a esquerda. Menor RV, menor DC.
Quando há alteração da resistência vascular, isso terá efeito na pós-carga. O aumento da resitência periférica vascular diminui o DC, a curva de função cardíaca é deslocada para direita e para baixo. E o retorno venoso vai deslocar a curva de função vascular para a esquerda e para baixo, gerando um ponto de equilíbrio de valor menor.
Um medicamento vasodilatador causaria diminuição da pós-carga, aumentando o DC para a esquerda e para cima e deslocaria a curva de função vascular para a direita e para cima, aumentando o RV. Isso ocorre devido à diminuição da resistência periférica.
Hemodinâmica
Um conjunto de vasos sanguíneos onde flui o sangue constitui o sistema vascular, que é um sistema fechado, onde os vasos sanguíneos estão dispostos alternandamente sucessivos e também dispostos em paralelo (a nível capilar temos os vasos todos em paralelo). Intercalado pelo coração que funciona como uma bomba, mantendo o fluxo sanguíneo através da circulação. 
Para gerar esse fluxo sanguíneo, a bomba deverá criar uma diferença de pressão. O fluxo sanguíneo que sai do ventrículo é proporcional a esse gradiente de pressão ao longo da circulação. Ao longo da circulação sistêmica, o sangue bombeado pelo ventrículo entra na artéria aorta e é distribuído pelas artérias derivadas da aorta, depois artérias menores, arteríolas e vênulas. Depois o sangue é recapturado pelo sistema venoso: veias, veias maiores até chegar à veia cava, trazendo o sangue de volta ao coração, agora pelo lado direito. 
Ao olhar o perfil da circulação sanguínea ao longo da pressão sistêmica, nota-se que a pressão média é praticamente constante ao longo dosistema arterial (conservação de energia). As artérias têm propriedades funcionais que tendem a manter a pressão média constante (há conservação de energia), mantendo um gradiente de pressão em relação ao sistema venoso. 
A pressão sanguínea média que era constante nas artérias tem uma queda nas arteríolas e também uma pequena queda nos capilares. A pressão cai nesses vasos porque para o sangue fluir, ele precisa se opor as forças que se opõem ao fluxo, que é chamada de resistências. Quanto maior a resistência, maior queda de pressão. Então onde há maior queda de pressão, é onde há maior resistência ao fluxo. Nas arteríolas é onde tem maior resistência. 
O sangue entra nos capilares com a pressão em torno de 30mmHg e sai com a pressão de 15mmHg. Depois o sangue irá fluir por todo o sistema venoso: pequenas veias, veias médias e grandes veias com um gradiente de pressão baixo (de 15 até próximo a 0mmHg). O fluxo que está passando nas veias é igual ao que está passando nas artérias. Se está passando um fluxo de 5L/minuto nas artérias, nas veias também. Só que na veia precisa de um gradiente menor, porque elas tem menor resistência, o que dispende menos energia para manter o fluxo. 
Ao longo da circulação, os diferentes tipos de vasos têm diferentes funções, que estão relacionadas com a estrutura da parede do vaso. Na figura temos exemplos de vasos: a grande artéria aorta, uma artéria média, arteríola, esfincter pré-capilar, capilar, vênula, veia e a maior veia que é a veia cava. Abaixo tem a composição da estrutura dos vasos. Observa-se que a maioria dos vasos tem 3 camadas de parede, sendo que a camada mais interna é uma camada epitelial, chamada de endotélio, que é contínuo ao longo de toda a circulação. Todos os vasos apresentam endotélio, por isso ele é considerado uma camada contínua ao longo de toda a circulação. 
A camada média possui tecido elástico e tecido muscular liso. Os capilares e vênulas não tem camada média. Nos vasos que a possuem, o que muda é a proporção de tecido elástico e tecido muscular. As grandes artérias tem mais tecido elástico do que muscular e essa propriedade elástica é importante para que a pressão durante a sístole não aumente muito quando a artéria se enche de sangue, amortecendo esse aumento de pressão. Da mesma forma, durante a diástole, quando ela vai se esvaziando, para que a pressão não caia muito drasticamente, ela vai se esvaziando lentamente, mantendo pressão sobre o sangue. Então a oscilação da pressão na sístole e na diástole é menor devido à elasticidade da artéria. Quando o indivíduo envelhece, as suas artérias perdem essa elasticidade. As artérias se tornam mais rígidase o indivíduo se torna hipertenso, devido à perda de capacidade tanto de aumento quanto de queda de pressão. Durante a sístole, a pressão aumenta muito e durante a diástole, a pressão cai muito, se comparada com a de um indivíduo jovem.
Arteríolas possuem proporcionalmente mais músculo liso do que tecido elástico. Enão elas têm mais característica muscular, de regulação de fluxo, regulando a resistência. Essa musculatura está disposta circularmente na parede. Ao contrair, reduz o diâmetro do vaso, aumentando a resistência e o fluxo. Então a musculatura tem o papel de regular o fluxo sanguíneo nos tecidos, ao regular o fluxo muscular. E essa regulação é tanto nervosa quanto local. 
Os capilares não têm a camada média nem a camada externa. Só tem a camada endotelial. São vasos com o menor diâmetro (micrômetros) e sua única camada endotelial favorece a troca de substância e gases entre o sangue e o espaço intersticial entre os tecidos. 
Com excessão dos capilares, todos os vasos tem a camada adventícia, que é constituída por tecido fibroso, que sustenta a estrutura do vaso.
As veias possuem mais tecido elástico e menos tecido muscular e eleas diferem em relaçãoàs artérias por terem maior capacidade de destensão. (DESTENSÃO é diferente de ELASTICIDADE). No caso das veias, por ter maior destensibilidade e complacência, elas conseguem acomodar um grande volume sanguíneo, mesmo em baixa pressão. Por motivo, as veias acumulam cerca de 60% do sangue de todo o nosso corpo. 
Princípios básicos da Hemodinâmica
A lei geral para fluxo de qualquer coisa é essa relação: o fluxo sanguíneo é diretamente proporcional à pressão sanguínea e inversamente proporcional à resistência vascular.
Essa relação é a Lei de Ohm, na qual o fluxo de elétrons é igual ao potencial elétrico dividido pela resistência elétrica. Temos a mesma relação, só que para fluxo de sangue.
Gradiente de pressão = Pressão Arterial Média – Pressão Venosa
A resistência vascular é oferecida principalmente pelas arteríolas. 
Fluxo sanguíneo é definido como volume de sangue em um determinado ponto em um determinado período de tempo. É expresso em L/minuto. A velocidade do fluxo sanguíneo é a distância percorrido por um certo volume por unidade de tempo. (Gente, observem que são duas definições diferentes!!!)
A velocidade do fluxo sanguíneo é diretamente proporcional ao fluxo sanguíneo e inversamente proporcional à área (seção trnasversal do vaso). Isso significa que se o fluxo sanguíneo for constante, quanto menor a área da seção transversal do vaso, maior a velocidade. Logo, se o fluxo está constante, quando o sangue passa de um vaso de maior calibre para um de menor calibre, acelera a velocidade do fluxo. Porém temos que imaginar que no momento que o vaso se ramifica, ele dá origem a dois vasos menores. Então a área de seção transversal do vaso é maior do que a área de seção transversal do seu ramo. Então o fluxo se subdivide por esses dois vasos. Então se antes ele estava passando uma vez por A1, agora ele está passando por duas vezes A2 e a soma dessas duas áreas A2 dará um resultado final maior do que a área A1(área inicial). Logo, a velocidade irá diminuir, porque aumentou a área da seção transversal. Se o fluxo tivesse passado em apenas um vaso, a velocidade aumentaria. 
O fluxo de sangue em um vaso normalmente é laminar, que é um fluxo silencioso, onde todos os componentes do sangue se deslocam na mesma direção. É como se fossem lâminas deslizando umas sobre as outras. Nesse caso, o fluxo tem esse perfil de parábola, onde a parte mais central do vaso tem mais velocidade do que na periferia devido ao atrito da parede do vaso com o sangue.
Em algumas situações, o fluxo laminar do sangue se torna turbulento. No fluxo turbilhonar, as partículas sanguíneas se movem em diferentes direções. Há o atrito do sangue com as paredes e o atrito entre as partículas e esse fluxo se torna ruidoso (caso do sopro cardíaco – o defeito da válvula gera uma passagem estreitada, que causa fluxo turbulento). 
Existem vários fatores que podem contribuir para tornar o fluxo laminar em fluxo turbulhonar, como a densidade do sangue, diminuição do diâmetro do vaso, aumento da velocidade do fluxo e diminuição da (...) do sangue. 
A pressão sanguínea é a força exercida pelo sangue contra a unidade de áreada parede do vaso. Expressa em mmHg. A relação entre fluxo sanguíneo e pressão foi determinada de forma empírica no século XIX, da seguinte forma: se eu tenho duas colunas de líquido comunicadas por um vaso e elas estão em movimento constante, se a coluna de líquido na coluna 1 for maior que 2, vai ter fluxo da coluna 1 para 2 (ex.:5mL/seg). Se a coluna 1 tiver a sua altura dobrada e a coluna 2 tivesse altura constante, o fluxo dobra(10mL/seg). No caso, está sendo considerada a pressão hidrostática, proporcional à altura da coluna. Se mantiver a altura da coluna 1 e dobrar a altura da coluna 2, gera-se um fluxo novamente de 5mL/seg. Se as colunas forem da mesma altura, o fluxo será 0. O que mostra que existe uma proporcionalidade direta entre fluxo e gradiente de pressão. 
Outro fator que determina o fluxo é a resistência vascular. No caso a resitência oferecida pelos vasos é friccional, devido ao atrito do sangue com os vasos. Ela é medida com uma relação entre pressão e fluxo e é expressa em urp (unidade de resistência periférica). Ao longo da circulação sistêmica, todo vaso oferece algum grau de resistência: as artérias oferecem pouca resistência, arteríolas são as mais resistentes. Se somar a resistência ao longo de toda circulação, tem-se a RPT (Resistência Periférica Total), que é a resistência total apresentada pela circulação sistêmica. 
Como é calculada? É medida com a relação entre pressão e fluxo. Se a PAM (Pressão arterial média) tem 100mmHg. E o DC em repouso tem 5L/minuto a Resistência Vascular da circulação Sistêmica será 100/5 =20urp. Se calcularmos para a circulação pulmonar, encontraremos um valor 5 vezes menor. 
A resistência vascular é determinada por vários fatores, como a viscosidade do sangue, que não se altera em condições normais. Ela está diminuída na anemia.
Outro fator que determina resistência vascular é o comprimento do vaso. Como este não se altera ao longo do tempo, esse fator também não é muito importante.
O terceiro fator é o raio do vaso. Se o vaso tem musculatura lisa na parede e o tônus muscular pode ser regulado, aumentando oudiminuindo o raio do vaso, dimuímos ou aumentamos a resistência vascular. Então esse é m fator importante para a regulação do fluxo. 
A relação entre resistência vascular e estes três parâmetros também foi determinada de forma empírica. 
Essa Equação é chamada de Lei de Poiseuille e relaciona fluxo, pressão sanguínea e resistência vascular. 
Na circulação, temos vasos dispostos tanto em série como em paralelo. Todos podem estar em série ou em paralelo, oferecendo graus diferentes de resistência, que quando somadas nos dão a RPT ou Resistência Vascular. Nos vasos em série, há o somatório das resistências em cada segmento da circulação. Porém quando consideramos a circulação a nível de cada segmento, eles estão em paralelo e, para somar as resistências em paralelo, temos: 
Req = (1/R1 +1/R2+1/R3...)
Se fizermos comparação da aorta com o capilar quem tem maior resistência? Quanto menor o raio, maior a resistência. A resistência de um capilar é infinitamente maior do que a de uma artéria. Mas em milhões de capilares que estão em paralelo. O volume de sangue que sai da artéria é dividido por esses milhões de capilares. A área do somatório desses capilares é muito maior que a da aorta e por este motivo, a velocidade do sangue se torna menor. Resumindo: individualmente o capilar seria mais resistente que a arteríola, mas como temos milhares de capilares e devemos considerar a área total de capilares pela qual o fluxo de sangue está passando, teremos uma resistência não tão grande, pois a soma desses capilares dará uma área maior que a área da aorta. 
As arteríolas são responsáveispor 80% da RPT, devido ao tônus muscular (Tônus muscular ou vascular, não se fala contração muscular.)