Apresentação DSTs e Vulvovaginites final (2)

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Corrimento vaginal fisiológico e patológico 
Corrimento Vaginal
O corrimento vaginal é um dos problemas mais frequentes na prática diária do tocoginecologista. É definido como a perda líquida ou semilíquida pela vagina, que não seja sangue. 
Pode ser percebido pela mulher ou apenas ser evidenciado durante o exame ginecológico.
Geralmente está associado a uma processo inflamatório e/ou infeccioso da vulva, vagina ou colo uterino (vulvovaginite). 
Pode causar desconforto e também pode contribuir para aumentar a vulnerabilidade da mulher à infecção pelo HIV.
Corrimento Vaginal
Nem sempre a presença de corrimento vaginal significa necessariamente a presença de infecção.
Muitas vezes pode ser consequente a um aumento do conteúdo normal da vagina, ou estar relacionado a um processo inflamatório, porém não infeccioso da mesma (como as vaginites atróficas).
Características clínicas
De maneira geral as vulvovaginites se manifestam através do corrimento vaginal cujas características podem ser bastante variáveis quanto à: 
quantidade (escasso ou abundante);
cor (branco, amarelado, esverdeado, acinzentado)
textura (homogêneo, fluido ou grumoso).
Além disso, o corrimento pode apresentar-se associado a: prurido vulvovaginal, odor fétido, dor ou ardor ao urinar, dor às relações sexuais e sensação de desconforto pélvico. 
Esses sinais e sintomas são inespecíficos e ainda muitas infecções podem ser assintomáticas. 
Diagnóstico 
Uma rotina simples e sistemática durante a consulta ginecológica é importante para um diagnóstico correto e imediato da maioria dos casos. Com isso, todas a etapas da consulta ginecológica são necessárias, além do uso de alguns testes que complementam e reforçam o diagnóstico. 
Anamnese
Exame ginecológico
Medida do pH vaginal
Teste das aminas (“do cheiro”)
Bacterioscopia do conteúdo vaginal
Culturas
Citologia oncótica (Papanicolaou) 
Conteúdo vaginal normal
As secreções vaginais normais são compostas de: 
Secreções vulvares das glândulas sebáceas, sudoríparas, de Bartholin e de Skene;
Transudato da parede vaginal;
Células vaginais e cervicais esfoliadas;
Muco cervical;
Líquidos endometriais e do oviduto;
Microorganismos e seus produtos metabólicos. 
Conteúdo vaginal normal
A quantidade média diária é de aproximadamente 3 a 5 gramas, porém pode variar muito com a idade, excitação sexual, estado emocional (stress), fase do ciclo menstrual e temperatura ambiente.
Em geral, também ocorre um aumento do fluxo vaginal normal durante a gestação, devido às alterações gravídicas fisiológicas. 
O corrimento vaginal fisiológico é transparente ou branco, inodoro, de aspecto mucoide, homogêneo ou pouco grumoso.
O pH vaginal normal é menor que 4.5, mantido pela produção de ácido lático. 
O teste das aminas é negativo.
Conteúdo vaginal normal
A flora vaginal normal predominante é aeróbica com uma média de seis espécies diferentes de bactérias, das quais as mais comuns são os lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio.
A microbiologia vaginal é determinada por fatores que afetam a capacidade de sobrevivência das bactérias. Esses fatores incluem o pH vaginal e a disponibilidade de glicose para o metabolismo das bactérias. 
Observação: Utiliza-se o termo vaginose, em vez de vaginite, para destacar a discreta resposta inflamatória observada nessa infecção. A vaginose foi chamada de bacteriana devido à ausência dos fungos ou parasitas como fatores causais dessa síndrome. 
Candidíase Vulvovaginal
É a segunda causa mais frequente de vulvovaginites.
Estima-se que ¾ das mulheres adultas apresentam um episódio de candidíase vaginal.
A Candida albicans é responsável pela maioria dos casos, mas de 10-20% são causadas por Candida não albicans (ex. C. tropicalis).
A C. Albicans é um fungo de baixa virulência, que habita a vagina de forma comensal e é encontrado em 1/3 das mulheres assintomáticas. 
NÃO É CONSIDERADA UMA DST.
Fisiopatologia:
A gravidez, o uso de anticoncepcionais orais com altas doses de estrogênio e o diabetes propiciam aumento na concentração de glicogênio vaginal, com consequente acidificação do meio e proliferação da levedura. 
O uso de antibióticos determina redução da população bacteriana vaginal normal, particularmente dos bacilos de Döderlein, diminuindo a competição por nutrientes, facilitando a proliferação da Candida.
Candidíase Vulvovaginal
Situações que favorecem a candidíase:
Uso recente de antibiótico;
Tratamento antimicótico deficitário;
Diabetes;
Gravidez;
Imunossupressão;
Fatores locais: calor, umidade, roupas e peças íntimas apertadas e de fibras sintéticas, falta de higiene íntima.
Candidíase Vulvovaginal
Sintomatologia:
Prurido vaginal;
O corrimento quando presente, apresenta-se em pequena quantidade, de cor branca, de aspecto semelhante ao do leite talhado. Pode variar de espesso a aquoso, de branco a amarelado. Ausência de odor característico.
São frequentes: irritação vaginal, ardor vulvar, dispareunia e disúria. O pH vaginal encontra-se entre 3.5 e 4.5, indicando acidez.
As manifestações clínicas são exacerbadas na semana anterior à menstruação.
Candidíase Vulvovaginal
Exame ginecológico:
Edema e/ou eritema vulvar, com presença de fissuras na vulva e no períneo;
As mucosas da vagina e do colo em geral estão hiperemiadas;
Aumento do conteúdo vaginal.
Candidíase Vulvovaginal
Diagnóstico:
Clínico;
Laboratorial: exame a fresco é de fácil realização. Retira-se material da cavidade vaginal, permitindo a visualização de elementos leveduriformes à microscopia direta.
Candidíase Vulvovaginal
Tratamento:
Medidas gerais: 
Vestuário adequado, hábitos higiênicos corretos, identificar e corrigir os fatores pré disponentes, alcalinização do meio vaginal com solução de bicarbonato de sódio (30-60g dissolvidos em 1L de água).
Tratamento específico:
fluconazol VO (150mg) dose única;
itraconazol VO (200mg) 12 em 12h por 1 dia;
cetoconazol VO (400mg/dia) por 5 dias
Gravidez: formulações tópicas - Clotrimazol creme à 1% - 5 g à noite (6 noites).
recorrentes: fluconazol 150mg a cada dois dias (total de 3 cp). Neste caso tratar o parceiro.
Vaginose Bacteriana
É a mais frequente das infecções genitais baixas 
(40-50% dos casos).
Vaginose x vaginite: para destacar a discreta resposta inflamatória (ausência de leucócitos no exame a fresco.) 
“Bacteriana” pela ausência de fungos ou parasitas como fatores causais. 
Infecção polimicrobiana 
Proliferação maciça de uma microbiota bacteriana mista (sinergismo entre Gardnerella vaginallis, uma anaeróbica facultativa e várias espécies de bactérias anaeróbicas obrigatórias, como Mobiluncus e Bacteroides)
Grande diminuição dos lactobacilos acidófilos produtores de peróxido de hidrogênio. 
Vaginose Bacteriana
As bactérias anaeróbicas produzem as enzimas que são responsáveis pelo odor de pescado. 
Desequilíbrio do ecossistema vaginal por um fator desencadeante → baixo pH vaginal → diminuição de lactobacilos → proliferação de G. vaginallis, micoplasmas, bacteroides e Mobiluncus → formação de aminopeptidases descarboxilases → produção de aminas → aminas voláteis → odor de peixe
A VB não é uma infecção benigna: índice elevado de infecções do trato urinário superior (endometrite, salpingite) e as várias complicações na gestação, como corioamnionite, endometrite pós-parto, ruptura prematura das membranas e parto prematuro, infecções pós-operatórias, displasia cervical.
Vaginose Bacteriana
Epidemiologia
	Geralmente afeta mulheres em idade reprodutiva, indicando um possível papel dos hormônios sexuais na sua patogênese. O maior fator de risco é o número de parceiros sexuais. O uso de métodos anticoncepcionais orais (promove proliferação de microbiota composta predominantemente por lactobacilos) e métodos de barreira. 
Vaginose Bacteriana
Quadro clínico
	Corrimento fluido/cremoso, 
branco-acinzentado, homogêneo, 
algumas vezes bolhoso, em pequena quantidade.
	Odor: peixe podre (piora após relação sexual sem
preservativo e durante a menstruação). Isso ocorre porque em contato com pH alcalino do sangue e sêmen, os micro-organismos liberam aminas voláteis, como a putrecina e cadaverina. 
	Queimação ou ardor ao coito são sintomas raros.
Vaginose Bacteriana
Diagnóstico
	Clínico: odor vaginal tipo peixe, particularmente notável após o coito, presença de corrimento vaginal, secreções vaginais de cor cinza, pH maior que 4,5. 
	Laboratorial: No exame microscópico (citologia a fresco ou bacterioscopia da secreção vaginal), há ausência da flora vaginal normal (lactobacilos acidofílicos), poucos PMN, presença de cocobacilos, e a presença de Clue cells ("células pista"), considerado o achado mais característico da infecção. 
Vaginose Bacteriana
	As Clue cells são células epiteliais provenientes da descamação vaginal que ficam com os bordos obscuros, apagados devido ao grande número de cocobacilos de G. vaginallis agregadas.
Vaginose Bacteriana
São necessários 3 dos 4 critérios de Amsel para o diagnóstico de vaginose:
- presença de corrimento branco-acinzentado, com pequenas bolhas e odor fétido (teste amina +), que piora durante o coito e menstruação, aderente às paredes vaginais, apesar de facilmente removível;
- pH vaginal superior a 4,5, geralmente > 4,7. É o critério diagnóstico mais sensível, mas o menos específico, pois pode ser influenciado por sangramento, duchas e coito recente;
- presença de clue-cells no exame a fresco, quando a secreção vaginal é misturada à solução salina e examinada ao microscópio. É o exame mais sensível e específico para VB;
- aparecimento de odor fétido (peixe podre) quando adicionado KOH 10% à secreção vaginal colocada em lâmina de microscópio ou no espéculo (Teste das aminas positivo).
Vaginose Bacteriana
Aliviar a sintomatologia e restabelecer o equilíbrio do sistema vaginal. 
Como medidas gerais, preconizam-se a abstinência sexual, higiene local, calcinha de algodão e banho com sabonete neutro. 
A taxa de recorrência, mesmo na ausência de exposição sexual, é de 30%, devendo repetir o tratamento. 
Não existe vantagem em tratar simultaneamente os parceiros do sexo masculino, que sempre são assintomáticos; no entanto, algumas mulheres com doença recorrente podem se beneficiar se seus parceiros forem tratados. 
Vaginose Bacteriana
Tratamento sistêmico
		Derivados imidazólicos 
			Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 7 dias 
			Tinidazol/Secnidazol 2g/dose única VO. 
		Clindamicina 300 mg VO 12/12h por 7 dias
Tratamento tópico
		Clindamicina creme vaginal a 2% - 5g 1x/dia por 7 dias
		Imidazólicos - 500 mg/dia por 7 dias
Clamídia 
Causada pela bactéria Chlamydia trachomatis.
Doença sexualmente transmissível (DST) 
Afeta os órgãos genitais femininos e masculinos
Período de incubação de 15 dias 
 Existem três espécies patogênicas aos humanos: Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittace, Chlamydia pneumoniae.
A espécie Trachomatis causa cegueira e DSTs. A espécie Pneumoniae causa doenças respiratórias. A espécie Psitaci causa ornitose (doença respiratória nos pulmões)e é transmitida pelas aves. 
Epidemiologia
A C.trachomatis é uma das causas mais frequente de DST, causando aproximadamente 89 milhões de novos casos por ano no mundo. 
Segundo a OMS, a doença responde por 25% das causas de infertilidade, sendo 15% nas mulheres e 10% nos homens. 
No Brasil, cerca de 10% das jovens na faixa de 15 anos a 24 anos, atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), são identificadas com a doença.
Outras complicações inclui a doença inflamatória pélvica (DIP), gestação ectópica e dor pélvica crônica.
Epidemiologia
Tem afinidade pelas células do epitélio colunar, sendo a endocérvice o principal alvo deste microorganismo no trato genital feminino. 
Sua associação com a gonorreia é muito frequente.
Risco para a aquisição: 
Adolescência
União não estável 
Antecedentes de outras DSTs 
Multiplicidade de parceiros 
Fisiopatologia
O corpúsculo elementar (CE) e forma infectante da C.trachomatis liga-se à célula hospedeira através de receptores específicos, ocorrendo em seguida a fagocitose, incorporando-se ao citoplasma celular. 
Dentro do fagolisossomo, a bactéria diferencia-se no corpúsculo reticular (CR), sua forma ativa. 
Os CR reproduzem-se por divisão binária, então os CR recém-formados sofrem uma segunda metamorfose e se condensam para a forma CE, completando o ciclo. 
A célula hospedeira é lisada e os CE são liberados para infectar novas células. Esse ciclo completo demora de 2 a 3 dias. 
Sinais e sintomas 
70% dos casos assintomáticos 
Endocervicite – o colo do útero pode ser normal ou até extremamente inflamado, com erosões e secreção endovervical mucopurulenta (amarelo esverdeado). 
DIP- é a principal complicação (Dor abdominal intensa, perda de sangue pelo órgão genital feminino, náuseas, febre) 
Síndrome de Fitz-Hung-Curtis – processo inflamatório agudo peri-hepatico, levando a formação de fibrina na superfície anterior do fígado e no peritônio parietal, causando aderência entre o fígado e o diafragma (dor no hipocôndrio direito) 
Sinais e sintomas 
Síndrome uretral aguda- disúria, polaciúria e piúria. 
Bartolinite 
Relação Sexual dolorosa.
Dor de garganta (sexo oral).
Dor retal, secreções ou sangramento (sexo anal).
Transmissão
A forma mais frequente de transmissão é através do contato sexual.
A clamídia pode também ser transmitida ao recém-nascido durante o parto se a mãe estiver infectada (transmissão vertical). 
 Além disso, a ausência de tratamento durante a gestação pode ocasionar desfechos desfavoráveis, sendo importante causa de conjuntivite e pneumonia em lactentes.
Diagnóstico 
Cultura – o isolamento é o método ideal para o diagnostico da infecção e é considerado padrão ouro. 
Polimerase (PCR) – O teste consiste em amplificar milhões de vezes o determinante antigênico da C.trachomatis presente no material investigado. Pode ser utilizado urina ou mesmo secreção do intróito vaginal. 
Tratamento
Doxiciclina na dose de 100mg, VO, 2x/dia por 7 dias ou azitromicina 1g VO em dose única mais ceftriaxona. 
Tratar como clamídia e gonococo antes de fazer o exame. 
Gonorreia 
Sinônimos: BLENORRAGIA ou GONOCOCCIA
Uma DST
Agente etiológico: Neisseria gonorrhoaea
Diplococo Gram-negativo intracelular com pouca resistência às alterações do meio ambiente
Predileção pelo epitélio cilíndrico e pelo pH alcalino
Propagação superficial, planimétrica e ascendente
Incubação: 3 a 7 dias
Período de Incubação da Gonorreia Urogenital Feminina é mais variável do que no homem
Risco de contágio, para a mulher, após uma única relação sexual: 60 a 90%, ocorrendo Cervicite (assim como Clamidia) e Uretrite
Se sexo oral, relacionada à Faringite Gonocócica
FISIOPATOLOGIA
Os tecidos não cornificados do epitélio escamoso e as membranas mucosas constituídas por células colunares e cuboidais são sensíveis à infecção pelo gonococo
A AÇÃO PATOGÊNICA do gonococo é facilitada pelos pilli (prolongamentos proteicos que auxiliam a fixação nas células epiteliais e bloqueiam a fagocitose)
E pela PROTEÍNA II , que intervém na adesão intergonocócica e fixação dos mesmos nas células epiteliais
Na mucosa tubária, o gonococo elabora polissacarídeos, o que contribui para a destruição das células da mucosa, que se acompanha de intensa reação inflamatória.
LOCAIS DE INFECÇÃO
NÃO GOSTA DE VAGINA
Endocérvice (ENDOCERVICITE): primeiro local desta infecção na mulher, mas uretra está comprometida em 70 a 90% das infectadas
Na Histerectomizadas: URETRITE
Comprometimento das Glândulas de Skene e de Bartholin (BARTOLINITE): mais raro na ausência da endocervicite gonocócica
MANIFESTAÇÕES
Apesar de alguns pacientes apresentarem infecção gonocócica subclínica ou assintomática (50%), as manifestações dessa patologia são didaticamente divididas em:
Infecção Local Assintomática 
Infecção Local Sintomática Não Complicada
Infecção Local Complicada
Infecção Gonocócica Disseminada
Manifestações Clínicas
10 dias após o contágio
SINTOMAS mais comuns: corrimento vaginal abundante e amarelo-esverdeado, disúria, sangramento intermenstrual e metrorragia (hemorragia uterina)
No COLO UTERINO, é frequente a presença de secreção mucopurulenta, eritema, friabilidade (sangra se encosta a gaze) e ectopia
DOR, despertada ao toque vaginal combinado, é sugestiva de infecção ascendente
DISPAREUNIA FINAL (se fosse inflamatório seria dispareunia de penetração)
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO:
Quadro clínico e Identificação do agente por exame microscópico, do material coletado da lesão, em esfregaço corado por Gram ou pela cultura
Diplococos gram-negativos (cora rosado) intracelulares
Cultura em meio seletivo em agar de Thayer-Martín ou New York City: método diagnóstico padrão para esta infecção 
COMPLICAÇÕES
DIPA (Doença Inflamatória Pélvica Aguda), assim como a Clamídia (mas nesta é assintomática). Mulher só engravidará com Fertilização in vitro)
PERIHEPATITE: SÍNDROME DE FITZ HUGH CURTIS: aderências em corda de violino. Dor no hipocôndrio direito (por gonococo e clamídia)
TRATAMENTO
Preferir Dose Única para facilitar Adesão
1 amp 250 mg CEFTRIAXONA IM dose única
+ 1 cp 500 mg CIPROFLOXACINO
Se associação com Clamydia trachomatis, tratamento concomitante com Doxicilina (100 mg, VO, 12/12h, por 10 dias), ou Azitromicina (1g VO dose única)
Sempre que possível, controlar a cura por cultura após 14 dias
Tratamento do parceiro é MANDATÓRIO
NA GESTANTE
Contraindicado Quinolonas (como Ciprofloxacino) e a Tetraciclina
Opção é Cefalosporina (Ceftriaxona ou Cefotaxima 1g IM dose única)
Tricomoníase
Trichomonas vaginalis
Protozoário aeróbico flagelado
Seres humanos únicos hospedeiros
É uma DST
Homens geralmente são assintomáticos 
Fator de risco: prática de atividade sexual
Tricomoníase
Teste de Whiff é positivo se pH maior que 5,0
Microscopia a fresco do fluído vaginal no qual revela protozoário móvel com seus 4 flagelos anteriores e aumento de leucócitos
Cultura em Meio de Diamond é mais sensível e específico, usada quando não confirmada com microscopia
Diagnóstico
Quadro Clínico 
Corrimento (35% dos casos) abundante com coloração amarelado ou amarelo-esverdeado (mais comum), mal cheiroso e bolhoso
Ph vaginal maior que 5 (normal entre 4 e 4,5)
Dispareunia superficial e prurido ocasional
Pode ocasionar uma ITU 
Observada no Teste de Schiller (altamente específico): colpite focal ou difusa caracterizada por um “colo em framboesa” ou “colo em morango”. 
Corrimento
Amarelo esverdeado+Bolhoso
tratamento
Tratamento dos parceiros e abstinência sexual durante tratamento são obrigatórios
Primeira escolha é Metronidazol 2g, VO, dose única ou 500mg 12/12h por 7 dias
Segunda opção é o Tinidazol 2g, VO, dose única
Deve ser orientado a abstinência alcoólica por até 24h após o término do tratamento com metronidazol e até 72h após tratamento com tinidazol pelo risco do efeito antabuse (interação do álcool com imidazólicos que caracteriza com mal-estar, náuseas e gosto metálico na boca
Complicações:
Gravidez e lactação:
Na gestação, o tratamento é com Metronidazol 2g VO dose única.
Na lactação, pode ser usada as duas drogas. No entanto, Metronidazol requer suspensão do aleitamento materno por 12h a 24h e o Tinidazol requer 72h.
Associada na gestação ou no puerpério podem resultar com Rotura prematura de membrana ovulares, Parto prematuro, Baixo peso ao nascer e Infecção puerperal
Referências 
Manual de Orientação Trato Genital Inferior - FEBRASGO 2010 - Capítulo 06 - vulvovaginites
 Artigo - Corrimento Vaginal : um guia prático para o manuseio - Prof. José Antônio Simões
Tratado de Ginecologia - Berek e Novak - Capítulo 16 - Infecções Geniturinárias e DST 
Obrigada!